Содержание к диссертации
Введение
1. История развития и инструментальное обеспечение торакоскопической хирургии 13
2 Современные возможности диагностики опухолевых поражений внутригрудной локализации 30
2.1.Возможности инструментальных методик в диагностике метастатического поражения органов грудной клетки и стадировании рака легкого (обзор литературы) 30
2.2. Возможности торакоскопии в диагностике опухолевого поражения легкого, средостения и плевры (анализ собственных наблюдений) 38
2.3.Методология выполнения диагностической торакоскопии 43
2.3.1. Диагностика новообразований плевры 44
2.3.2.Диагностика новообразований легкого 46
2.3.3.Диагностика новообразований средостения 51
3. Стартегия хирургического лечения больных с метастаическим поражением легкого 54
3.1.Выбор оперативного доступа в хирургическом лечении больных с метастазами в легкое (обзор литературы) 54
3.2 Торакоскопическая хирургия в лечении метастазов в легкие (собственные наблюдения) 62
3.3.Методологические аспекты торакоскопических вмешательств по поводу метастатического поражения легкого 69
3.4.Двусторонние одномоментные торакоскопические резекции легких по поводу метастазов 81
3.5.Непосредственные результаты хирургического лечения больных с метастазами в легкие 86
4. Современные подходы к хирургическому лечению опухолей средостения 94
4.1.Обзор литературы 94
4.2.Хирургическое лечение нейрогенных опухолей средостения (собственные наблюдения) 115
4.3.Хирургическое лечение тератом средостения (собственные наблюдения) 126
4.4.Хирургическое лечение тимом средостения (собственные наблюдения) 134
4.4.1.Характеристика больных оперированных по поводу тимомы средостения 134
4.4.2. Методологические аспекты торакоскопиченской тимэктомии 145
4.4.3.Непосредственные результаты хирургического лечения больных тимомами средостения 157
4.4.4.Отдаленные результаты хирургического лечения больных тимомами средостения 165
5. Современные возможности хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого i клинической стадии 173
5.1.Современное состояние проблемы (обзор литературы) 173
5.2. Методологические аспекты выполнения полностью торакоскопической лобэктомии 194
5.2.1.Оперативные вмешательства на левом легком 197
5.2.2. Оперативные вмешательства на правом легком 214
5.2.3. Торакоскопическая медиастинальная лимфодиссекция 236
5.3.Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 245
5.4.Непосредственные результаты хирургического лечения больных НМРЛ клинической I стадии 253
5.5.Отдаленные результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого после торакоскопических вмешательств 271
Заключение 279
Выводы 314
Практические рекомендации 317
Список литературы
- Возможности торакоскопии в диагностике опухолевого поражения легкого, средостения и плевры (анализ собственных наблюдений)
- Торакоскопическая хирургия в лечении метастазов в легкие (собственные наблюдения)
- Методологические аспекты торакоскопиченской тимэктомии
- Оперативные вмешательства на правом легком
Возможности торакоскопии в диагностике опухолевого поражения легкого, средостения и плевры (анализ собственных наблюдений)
В 1928, Cova опубликовал цветной атлас торакоскопической диагностики внутригрудной патологии [407].
Впервые в России торакоскопические вмешательства были выполнены К.Д. Есиповым в 1929 году для пневмолиза у больных с неэффективным лечебным пневмотораксом.
В 1929 году благодаря разработке немецкого гепатолога Kalk, был, достигнут значимый шаг, от перехода лапароскопии от диагностической процедуры влечебную [172]. Автор разработал троакар с дополнительным рабочим каналом для введения инструментов. Представляет большой интерес сообщение автора о выполнении 100 лапароскопий, с использованием оптической системы с обзором 135. Модифицированный лапароскоп Калька применяется и в наши дни, а его именем названы точки введения троакаров в брюшную полость.
Изобретение высокочастотной монополярной коагуляции немецким ученым Bosch в 1936 году, стало значимым достижением в развитии эндохирургии. Однако ее применение привело к увеличению числа хирургических осложнений, что было связано с выраженным ожогом смежных тканей.
В 1950-х годах антибактериальная терапия лечения туберкулеза преимущественно была заменена использованием торакоскопии в лечении этой патологии. В последующие 20 лет торакоскопия получила широкое применение в диагностике первичного и метастатического поражения легких и плевры. Ученые Sattler [345], Swierenga [376] и Brandt [62] в своих работах сообщили о более чем 1000 выполненных диагностических торакоскопий.
Несмотря на широкое применение метода в Европе, в Соединенных Штатах Америки методика получила развитие лишь с 1970-х годов, что было вызвано техническим прогрессом в сфере оптоэлектроники и медицинской техники. Развитие волоконной оптики и появление гибких эндоскопических видеокамер стимулировало интерес к развитию торакоскопии. Родоначальниками развития торакоскопии в Соединенных Штатах Америки являются Miller и Hatcher [254]. Изобретение гибких, мобильных видеохирургических устройств, привело к резкому росту их применения в желудочно-кишечной и легочной хирургии, отоларингологии, урологии и ортопедии. Разработка эндоскопических видеокамер и прогресс в области разработки хирургических инструментов для эндохирургии способствовали дальнейшему развитию торакоскопии. Lo Cicero [214] и Wakabayashi [393] продемонстрировали клиническую эффективность внедрения лазерной хирургии при торакоскопических операциях.
К 1980-м годам торакоскопия стала приобретать широкое применение не только с целью диагностики, но и как лечебная методика при разных патологиях органов грудной клетки. Торакоскопия по праву заняла свои позиции в хирургии опухолей вилочковой железы при выполнении тимэктомии, в кардиохирургии при аорто-коронарной реваскуляризации, при резекциях пищевода [88], для выполнения симпатэктомии, перикардиотомии и при всех типах резекций легкого которые ранее выполнялись из открытых хирургических доступов. Клинические преимущества торакоскопии заключаются в сокращении периода восстановления пациентов после оперативных вмешательств и снижении послеоперационного болевого синдрома [171, 189].
Первую успешную торакоскопическую симпатэктомию выполнил Иоффе Л.Ц. в 1982г., в последствие методика получила широкое практическое применение [3, 17, 19]. Первое применение торакоскопии для лечения спинальных болезней в Европе принадлежит Mack [221, 313], а в США Rosenthal [326]. Однако, истинный переворот, в истории развития торакоскопической хирургии свершился в 1986 году, после разработки цветной видеокамеры, которая позволила передавать изображение с объектива торакоскопа на монитор. Данное изобретение способствовало началу развития так называемой эндовидеоскопической хирургии. Новая видеосистема обладает неоспоримыми преимуществами, которые заключаются в следующем: при увеличении изображения, сохраняется его четкость и передача цвета, что облегчает оценку изучаемых объектов; благодаря изображению на мониторе, появилась возможность участия в оперативном вмешательстве ассистентов хирурга. В клиническую практику прочно вошло понятие «видеоторакоскопия» (ВТС). В настоящее время ВТС применяется при всевозможных патологиях органов грудной клетки: при атипической и анатомической резекции легких, иссечении булл, кист, ушивании и обтурации бронхиальных свищей, плевродезе, плеврэктомии, перикардиотомии, удалении опухолей и кист средостения, резекциях пищевода и оперативных вмешательствах на сердце [1, 9, 10, 11, 22, 27, 30, 32, 33, 35]. Новые технические достижения пробудили обоснованный интерес к изучению и развитию диагностических и лечебных возможностей эндохирургии в различных областях клинической медицины, особенно в онкологии.
Торакоскопическая хирургия в лечении метастазов в легкие (собственные наблюдения)
Диагностическая торакоскопия, как правило, применяется с целью уточнения результатов не инвазивных инструментальных методов исследования, таких как рентгенологическое исследование, мультиспиральная компьютераная томография (МСКТ), магнитно резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Выявленные не инвазивными методиками узловые образования в легком и средостении требуют морфологического уточнения характера изменений в них, для чего на сегодняшний день применяются такие современные методики как: трансторакальная пункционная биопсия, трансбронхиальная пункция, трансэзофагеальная пункция, трансбронхиальная пункция под контролем рентгенографического или компьютерно-томографического исследования. Однако, даже использование такого арсенала диагностических возможностей, не всегда позволяет добиться морфологического подтверждения диагноза. Данную проблему успешно решает биопсия под контролем видеоторакоскопии.
Особую сложность представляют интрапаренхиматозные образования легкого, которые могут вызвать определенные трудности. По данным японских ученых [374], предоперационная разметка очагов в легких показана всем больным, у которых образование не превышает 10мм и располагается на глубине более 5мм от висцеральной плевры. Существуют разнообразные подходы для решения этой проблемы. Например, для визуализации интрапаренхиматозных образований небольших размеров в легких применяется интраоперационное ультразвуковое исследование [319]. Однако для акустической проницаемости легкого необходимо его коллабирование на период не менее 40 минут, что значимо удлиняет продолжительность оперативного вмешательства. Вследствие этого предпочтительна предоперационная разметка. Прежде всего, необходимо отметить применяемый в клинической практике метод предоперационной разметки небольших образований в легких якорной иглой под контролем РКТ [350]. Как альтернативный способ маркировки интрапаренхиматозно расположенных очагов в легких применяется введение адгезивных веществ рядом с опухолью под контролем РКТ. Для этого используют агар и гистоакрил, которые после введения в паренхиму легко образуют доступные для пальпации плотные сферы, тем самым ориентировочно указывая локализацию патологического очага [437].
С аналогичной целью используется коллаген, окрашенный метиленовым синим, который в отличие от свободного красителя, сохраняется в легочной паренхиме до 10 дней [278]. Однако введенные в ткань легкого адгезивные вещества маскируют опухоль, тем самым не позволяя при необходимости ее дифференцировать в ходе оперативного вмешательства. Так же, для предоперационной маркировки небольших очаговых образований в легких используется радиоактивный препарат 99mTc, который вводится за 2 часа до хирургического вмешательства непосредственно в опухоль, а интраоперационная визуализация образования проводится с применением датчика гамма-излучения [57]. Наряду с этим данная методика требует использование специального дополнительного оборудования и особых условий для применения радиоактивных веществ. В этой связи очевидна актуальность изучения возможностей диагностической торакоскопии с предварительной разметкой и разработкой интраоперационных методик визуализации глубоких очаговых образований в легких, что и является предметом нашего исследования.
Мы провели анализ результатов диагностической торакоскопии у 101 больных оперированных в торакальном отделении ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в период с 2006 по 2015 годы по поводу очаговых образований легких, средостения и плевры (таблица 3). Средний возраст пациентов составил 45,3 года и варьировал от 18 до 75 лет. Из них мужчин было 56 (55,4%), женщин – 45(44,6%). Таблица 3 — Распределение больных по локализациям 25(24,8%) пациентам диагностическая торакоскопия выполнялась по поводу опухолевого поражения переднего средостения, 19(18,8%) оперированы по поводу новообразований заднего средостения, 10(9,9%)- по поводу образования плевры и почти у половины больных 47(46,5%) диагностическая торакоскопия с целью морфологического подтверждения диагноза выполнялась по поводу очаговых образований в легких.
Что касается анамнеза и клинической картины изменений в легком и средостении, необходимо отметить, что у 80(79,2%) пациентов течение заболевания было бессимптомным, лишь у 21 больного (20,8%) выявленные изменения сопровождались симптомами болезни. Все пациенты относились к группе с опухолевым поражением средостения и преобладали в основном местные симптомы опухолевого процесса, такие как одышка, боли в грудной клетке, слабость, кашель и повышение температуры тела.
Сроки пребывания пациентов в стационаре зависели от характера вмешательства. В случае если вмешательство ограничивалось диагностической торакоскопией (биопсией опухоли средостения, резекцией легкого, биопсией опухоли легкого и плевры, медиастинальной лимфаденэктомией) период пребывания пациента в стационаре в послеоперационном периоде не превышал 4 дня. В случаях, когда после верификации диагноза приходилось расширять объем оперативного вмешательства эти сроки соответственно удлинялись, на срок, зависящий от объема хирургического вмешательства и типа оперативного доступа
Методологические аспекты торакоскопиченской тимэктомии
Одной из актуальных проблем современной клинической онкологии является метастазирование злокачественных опухолей. Наиболее часто, большинство из них, метастазирует в легкие. При комплексном обследовании метастазы в легкие обнаруживают от 6 до 30% пациентов с опухолями любой локализации, преимущественно при раке почки, молочной железы, хорионэпителиоме, опухолях яичка, саркомах, реже при других локализациях [4, 23, 26, 34, 110, 123, 150].
История хирургического лечения метастазов в легкое насчитывает более 100 лет. В 1882 г. Weinlechner удалил метастаз из легкого во время операции по поводу саркомы грудной стенки. Годом позже Kronlein (1883 г.) сообщил о больном, которому была выполнена резекция грудной стенки, по поводу рецидива саркомы и удаление метастаза из легкого.
В нашей стране впервые хирургическое вмешательство по поводу метастатического поражения легких выполнил Б.Э. Линберг в 1948 г. Пионерами хирургии метастазов в легкое, в СССР были А.А. Вишневский (1950 г.), Е.С. Лушников (1959 г.), А.Н. Фокин (1961 г.), А.И. Пирогов, И.А. Максимов (1963 г.).
В 1982 году в мировой литературе имелись сообщения о 2649 операциях по поводу легочных метастазов, что свидетельствовало о растущем интересе к данной проблеме.
В 1997 году, были опубликованы результаты кооперированного исследования из 18 крупнейших торакальных клиник Европы и Северной Америки, насчитывавшего 5206 операций по поводу метастазов в легкие [297]. Наиболее часто метастазы в легкие выявляются у больных саркомами. Хирургическое лечение легочных метастазов сарком, как основной метод, а так же в комбинации с химиотерапией, было признано эффективным в группе пациентов с изолированными и резектабельными легочными метастазами [309]. Поскольку основная масса пациентов с легочными метастазами сарком молодого возраста и не имеет сопутствующей функциональной патологии, летальность и риск послеоперационных осложнений после резекции легкого у них крайне низка, а средняя 5-летняя выживаемость колеблется между 20% и 40%, в зависимости от патологического типа опухоли, количества легочных метастазов, поражения одного или обоих легких, величины метастазов, поражения внутригрудных лимфатических узлов, и безрецидивного интервала до повторного метастазирования в легкие [52, 298]. Большинство исследований показало, что выживаемость в группе пациентов с метастазами в легкие после хирургического и комбинированного лечения превышает таковые после химиотерапии в моно-варианте, и в случаях, когда операция невыполнима. Это побудило к активному хирургическому подходу в лечении пациентов с легочными метастазами сарком [52,309].
За прошедшие годы хирургический метод в лечении сарком, особенно при саркомах костей нижних конечностей, приобретал все менее инвазивный характер, шире применяются консервативные методики лечения с органосохранным хирургическим лечением, с целью избежать ампутацию. Тем временем, ранее хирургическое лечение легочных метастазов, состояло из резекции легких с использованием таких травматичных доступов, как торакотомия и стернотомия [52]. Данный подход основывался на том, что любые патологические метастатические изменения в легких должны быть удалены, а выше, указанные хирургические доступы, дают возможность полноценной пальпации легкого и позволяют выявить метастазы, не визуализируемые с использованием современных диагностических методик. Однако, на наш взгляд, и, по мнению ряда авторов, можно рассмотреть применение в хирургическом лечении легочных метастазов сарком менее инвазивных хирургических методик, принимая во внимание следующие особенности течения болезни у данной группы пациентов: (1) примерно у 40% из них, в дальнейшем будут выявлены рецидивы в легком [65]; (2) многие из этих пациентов будут повторно прооперированы, в среднем 2 операции на одного пациента и (3) резектабельность легочных метастазов уменьшается в пропорции к количеству торакотомий, следовательно, некоторым пациентам отказывают в хирургическом лечении после двух -трех повторных вмешательств. Таким образом, отказ от торакотомии в пользу малоинвазивной хирургии, при первом оперативном вмешательстве по поводу легочных метастазов сарком, имеет право на существование в определенной подгруппе пациентов.
За последние годы было опубликовано несколько исследований посвященных применению торакоскопической хирургической методики в лечении легочных метастазов [188, 265, 270, 366]. Малоинвазивная грудная хирургия утвердилась и стала общепринятой методикой во многих клиниках, как метод лечения пациентов с ограниченным метастатическим поражением легких (как правило, менее 2-х метастазов) [266]. Такой подход основан на снижении послеоперационных осложнений и более быстрой социальной реабилитации пациентов, перенесших торакоскопические вмешательства, в сравнении с открытыми операциями, не в ущерб отдаленным результатам лечения [265, 271].
Однако не все авторы рекомендуют выполнять торакоскопические операции при метастазах сарком в легкие, число приверженцев малоинвазивных методик достаточно небольшое. В трех последних исследованиях посвященных лечению легочных метастазов сарком все пациенты были оперированы из торакотомии и стернотомии, несмотря на количество метастазов в легких [149, 305, 315]. По мнению других авторов, торакоскопические вмешательства могут стать методом выбора исключительно у пациентов с солитарным поражением легкого, которое резецируется в диагностических целях. Если метастатическая природа поражения подтверждена, то торакоскопия должна конвертироваться в торакотомию [76, 132].
Основной причиной, по которой предпочтение отдается открытым методикам оперирования легочных метастазов сарком, является тот факт, что данная методика оперирования позволяет провести полноценную пальпацию легочной паренхимы и повышает тем самым возможность выявления мелких метастазов, не визуализируемых при компьютерной томографии и с использованием других современных цифровых диагностических методик [176].
Kayton и коллеги [176] проанализировали 54 больных, которым была выполнена торакотомия с резекцией легкого по поводу метастазов сарком. Всем пациентам, в среднем за 20 суток до операции, выполнялась компьютерная томография органов грудной клетки. В 35% наблюдений были выявлены метастазы, которые не диагностировались при КТ-исследовании. Авторы считают, что торакотомия с ручной пальпацией должна являться единственно верной методикой оперирования данной группы пациентов.
Оперативные вмешательства на правом легком
Послеоперационные осложнения Основными характеристиками эффективности хирургического лечения пациентов является оценка частоты послеоперационных осложнений. Мы провели сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений, которые были разделены на два типа – терапевтические, к которым были отнесены пневмония, тромбоз вен нижних конечностей, нарушения сердечного ритма, сепсис и тромбоэмболия легочной артерии и хирургические - летальность, нагноение операционной раны и послеоперационное кровотечение.
Общее число послеоперационных осложнений в группе пациентов перенесших торакоскопическую тимэктомию составила 2(6%), что было достоверно ниже в сравнении с осложнениями у пациентов, оперированных в объеме тимэктомии из стернотомного доступа, у которых общая частота осложнений составила 75%. Полученные различия статистически достоверны (p 0,01).
Частота терапевтических послеоперационных осложнений в группах пациентов перенесших торакоскопические и открытые хирургические вмешательства в объеме тимэктомии представлены в таблице 33. При сравнительном анализе общего числа терапевтических осложнений отмечено их достоверное снижение в группе пациентов перенесших торакоскопическую тимэктомию в сравнении с больными, оперированными из стернотомии. В группе торакоскопических операций частота терапевтических осложнений составила 6% против 50% в группе открытых операций (p 0,05).
В группе пациентов оперированных из открытых доступов доминировали такие осложнения, как пневмония в 10,8%, тромбоз вен нижних конечностей в 10,8% и нарушения сердечного ритма в 14,2% наблюдений из общего числа наблюдений данной группы. Однако при сравнении частоты терапевтических осложнений в зависимости от их характера в сравниваемых группах достоверных различий не выявлено.
Так же проведен сравнительный анализ хирургических осложнений у пациентов, оперированных в объеме тимэктомии в зависимости от типа выполненной операции, который представлен в таблице 34.
В группе пациентов оперированных, из открытых хирургических доступов, у 2(7,1%) послеоперационный период осложнился кровотечением, и у такого же количества пациентов нагноением послеоперационной раны. Летальным исходом сопровождалось 3 операционных вмешательства выполненных из стернотомии. В группе пациентов оперированных торакоскопически, послеоперационная летальность и хирургические осложнения отсутствовали. Полученные различия не являлись статистически достоверными. При анализе общего количества хирургических осложнений, в группе пациентов оперированных из малоинвазивных доступов в сравнении с открытыми доступами, общее количество хирургических осложнений составило 0% против 25% соответственно, различия приближались к достоверности (p=0,08).
Особенности течения послеоперационного периода у больных после торакоскопической тимэктомии.
Важными критериями течения послеоперационного периода у больных перенесших оперативные вмешательства по поводу опухолей органов грудной клетки и средостения являются помимо послеоперационных осложнений такие показатели, как длительность стояния плевральных дренажей, продолжительность нахождения пациентов в реанимационном отделении, длительность применения наркотических анальгетиков, а так же продолжительность нахождения в стационаре после выполненного хирургического вмешательства. Все эти факторы влияют на сроки реабилитации больного и восстановления дооперационных функций органов и систем, а так же на сроки проведения послеоперационного консервативного лечения при показаниях к нему. Мы провели сравнительную оценку всех вышеперечисленных параметров в группе больных перенесших торакоскопические и открытые тимэктомии. Продолжительность применения наркотических анальгетиков исчислялась в сроки с момента прекращения эпидуральной анальгезии, несмотря на то, что многие пациенты, перенесшие открытые оперативные вмешательства, несмотря на эпидуральное обезболивание, так же нуждались в системном обезболивании с применением наркотических анальгетиков и сильнодействующих препаратов. Продолжительность стояния плевральных дренажей, длительность пребывания в реанимационном отделении и продолжительность нахождения в стационаре исчислялись со дня оперативного вмешательства. Для оценки статистической достоверности полученных различий в двух сравниваемых группах, применялся непараметрический статистический анализ сравнения двух независимых групп с использованием Mann-Whitney U test. После торакоскопической тимэктомии, у основной массы проперированных пациентов плевральная полость дренировалась одним дренажем, который устанавливался парамедиастинально в купол плевральной полости. Исключение составили 5 пациентов, у которых был выявлен спаячный процесс и выполнялся пневмолиз. У этой группы пациентов плевральная полость была дренирована 2 дренажами, в купол плевральной полости и синус. Продолжительность стояния плевральных дренажей у группы пациентов после торакоскопического вмешательства составила от 2 до 7 дней, что в среднем составляло 3,6 дней.
У всех пациентов, перенесших тимэктомию из стернотомии, дренирование плевральной полости проводилось двумя дренажными трубками, которые устанавливались в синус и купол плевральной полости. Один дренаж традиционно устанавливался в средостение, в ложе удаленной опухоли, парастернально до уровня яремной вырезки. При вскрытии обеих плевральных полостей, выполнялось их дренирование. Продолжительность стояния дренажей составила от 4 до 10 суток, что в среднем составило 5,4 дня. При сравнительном анализе выявлено достоверное снижение продолжительности стояния послеоперационных дренажей, в группе больных оперированных из малоинвазивных доступов (p 0,001). Диаграммы продолжительности послеоперационного стояния дренажей в обеих группах представлены на рисунке 66.
Вторым критерием, по которому оценивались преимущества торакоскопического и открытого доступов при выполнении тимэктомии, явилось продолжительность нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии после выполненной операции.