Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 .Определение глазной поверхности и влияние на нее рефракционных вмешательств 12
1.2 Показания и противопоказания к ЛАЗИК у пациентов
1.3. Первичная и повторная операция ЛАЗИК 17
1.4. Фармакологическое сопровождение современной рефракционной хирургии 19
1.5. Понятие система медикаментозной защиты в предоперационной подготовке, интраоперационной коррекции, послеоперационном периоде операций ЛАЗИК 25
1.6. Биосовместимость и ее оценка у пользователей контактными линзами до операции ЛАЗИК 27
1.7. Понятие об антиоксидантной защите глазной поверхности 30
1.8. Подходы к определению степени выраженности воспалительной реакции у пациентов до и после операции ЛАЗИК и общие принципы современной фармакотерапии последствий повторных операций ЛАЗИК 32
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика больных 34
2.2. Методы исследования
2.2.1. Анкетирование пациентов 37
2.2.2. Оценка биосовместимости у пациентов пользователей 37 контактными линзами до операции ЛАЗИК
2.2.3. Методы оценки стабильности прероговичной слезной пленки и 39 слезопродукции
2.2.4.Клинические методы исследования 41
2.2.5.Оценка степени выраженности воспалительной реакции 42
2.2.6. Система медикаментозной защиты глазной поверхности до и после двухэтапной операции ЛАЗИК
2.2.7.Методы анализа антиоксидантной активности слезной жидкости 43
2.2.8.Проведение оперативного вмешательства 45
2.3.Методика статистического анализа результатов исследования 46
Глава 3. Клинико-статистические показатели у пациентов с аметропией до операции лазик, факторы риска послеоперационных осложнений, выбор оптимальной предоперационной подготовки
3.1. Результаты анкетирования пациентов 1 группы 48
3.2.Оценка биосовместимости в 1 группе 51
3.2.1.Субъективная оценка биосовместимости у пациентов 1 группы (пользовтелей КЛ) 51
3.2.2. Объективная оценка биосовместимости у пациентов 1 группы 52
3.3.Состояние глазной поверхности у пациентов 1 группы 55
3.4. Оценка показателей толщины роговицы, рефракции и остроты зрения у пациентов в 1 группе 56
3.5.Оценка протеомного спектра слезной жидкости в 1 группе 57
3.6. Оценка показателей антиоксидантной активности слезы в 1 группе 59
3.7.Патогенетический подход к оптимизации состояния глазной поверхности у пациентов 1 группы 60
Глава 4. Клиническо-экспертная оценка результатов 1 и 2 этапов лазик у пациентов по состоянию глазной поверхности и антиоксидантного статуса слезы, выбор оптимального алгоритма послеоперационного ведения 69
4.1.Состояние глазной поверхности у пациентов 2 группы через сутки 69 после 1 этапа ЛАЗИК
4.2. Оценка степени выраженности воспалительной реакции во 2 группе через сутки после 1 этапа ЛАЗИК 70
4.3.Оценка показателей толщины роговицы, рефракции и остроты зрения у пациентов 2 группы на 10 сутки после 1 этапа ЛАЗИК 70
4.4.Оценка показателей антиоксидантной активности слезы во 2 группе в
первые сутки после 1 этапа ЛАЗИК 71
4.5.Патогенетический подход к оптимизации состояния глазной поверхности у пациентов 2 группы после 1этапа ЛАЗИК 73
4.6.Исследование зависимости антиоксидантных свойств глазной поверхности от анатомических параметров глаза у пациентов с миопией высокой, средней степени и астигматизмом до и после 1 этапа ЛАЗИК 81
4.7.Состояние глазной поверхности у пациентов 3 группы через сутки после 2 этапа ЛАЗИК 82
4.8.Оценка степени выраженности воспалительной реакции в 3 группе через сутки после 2 этапа ЛАЗИК 83
4.9.Оценка показателей толщины роговицы, рефракции и остроты зрения у пациентов 3 группы на 10 сутки после 2 этапа ЛАЗИК 85
4.10.Оценка показателей антиоксидантной активности слезы в 3 группе в первые сутки после 2 этапа ЛАЗИК 86
4.11.Патогенетический подход к нормализации состояния глазной поверхности у пациентов 3 группы после 2 этапа ЛАЗИК 88
4.12. Исследование зависимости антиоксидантных свойств глазной поверхности от анатомических параметров глаза у пациентов с миопией высокой, средней степени и астигматизмом до и после 1 этапа ЛАЗИК 95
Заключение 97
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Понятие система медикаментозной защиты в предоперационной подготовке, интраоперационной коррекции, послеоперационном периоде операций ЛАЗИК
- Система медикаментозной защиты глазной поверхности до и после двухэтапной операции ЛАЗИК
- Объективная оценка биосовместимости у пациентов 1 группы
- Оценка степени выраженности воспалительной реакции во 2 группе через сутки после 1 этапа ЛАЗИК
Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработанности. Методика
ЛАЗИК – универсальная технология рефракционной операции, позволяющая
достичь стабильных, прогнозируемых, высоких показателей остроты зрения
без коррекции вдаль и вблизи в отдаленные сроки наблюдения (Канюкова
Ю.В., 2010). В настоящее время отмечается увеличение количества
пациентов, которые предпочитают рефракционную хирургию
индивидуальной контактной коррекции, при этом ЛАЗИК нередко
осуществляется повторно. Чаще всего повторные лазерные операции
выполняют при наличии остаточных рефракционных аномалий, в частности
астигматизма, недостаточной или избыточной коррекции. Это может быть
обусловлено в том числе неоптимальным состоянием глазной поверхности
(ГП) до выполнения рефракционного вмешательства или нарушением
режима закапывания препаратов искусственной слезы в послеоперационном
периоде (Lipner M., 2010). По данным обзора мировой литературы,
касающегося качества жизни пациентов после ЛАЗИК, из 16300000
процедур, выполненных по всему миру в среднем 95,4% пациентов были удовлетворены их результатами после операции (Solomon K.D, Fernndez de Castro L.E., Sandoval H.P., Biber J.M., Groat B., Neff K.D., Ying M.S., French J.W., Donnenfeld E.D., Lindstrom R.L., 2009).
В настоящее время не разработано стандартов подготовки пациентов к рефракционному вмешательству на основе оценки биосовместимости у пользователей контактных линз (КЛ) и с учетом уровня соблюдения режима лечения, который основан на частоте возможного использования фармакологических агентов и их эффективности. Предлагаемый нами способ оптимизации состояния глазной поверхности позволит разработать патогенетическую модель профилактики и предоперационной подготовки при повторных операциях ЛАЗИК.
Цель исследования: разработать алгоритм медикаментозной защиты глазной поверхности с учетом биосовместимости и уровня антиоксидантной защиты до и после двухэтапных операций ЛАЗИК.
Задачи исследования
-
Исследовать зависимость состояния глазной поверхности от вида предшествующей оптической коррекции с учетом жалоб пациентов, биосовместимости, этапов проведения рефракционных операций, толщины роговицы, степени рефракционных нарушений у пациентов с миопией.
-
Разработать систему медикаментозной защиты глазной поверхности для предоперационной подготовки пациентов с миопией и астигматизмом к двухэтапной операции ЛАЗИК с учетом биосовместимости.
-
Обосновать способ оптимизации состояния глазной поверхности у пациентов на основе оценки степени воспалительной реакции перед, между этапами и после двухэтапной ЛАЗИК у больных с миопией и астигматизмом на основе определения уровня экспрессии пероксиредоксина 6 (PRDX6) в слезной жидкости.
-
Разработать порядок действий врача-офтальмолога при оценке состояния глазной поверхности и уровня антиоксидантной защиты больных миопией перед, между этапами и после двухэтапной операции ЛАЗИК на основе назначения фармакологической поддержки препаратами с высоким уровнем соблюдения режима лечения.
Научная новизна.
Впервые в офтальмологической практике выявлена зависимость состояния глазной поверхности от вида предшествующей оптической коррекции, биосовместимости контактных линз и растворов по уходу за ними, этапов проведения рефракционных операций, толщины роговицы, степени рефракционных нарушений, уровня экспрессии PRDX6 у пациентов с миопией и астигматизмом.
В работе впервые разработана система медикаментозной защиты глазной поверхности на основе предоперационной подготовки к двухэтапной операции ЛАЗИК пациентов с миопией и астигматизмом с учетом биосовместимости.
Обоснован оригинальный способ оптимизации состояния глазной поверхности молодых пациентов перед, между этапами и после двухэтапной операции ЛАЗИК у больных с миопией на основе определения уровня экспрессии PRDX6 в слезной жидкости.
Впервые разработан порядок действий врача-офтальмолога при оценке
состояния глазной поверхности больных миопией перед, между этапами и
после двухэтапной операции ЛАЗИК на основе назначения
фармакологической поддержки препаратами с высоким уровнем соблюдения режима лечения.
Теоретическая и практическая значимость работы. В клиническую практику был внедрен оригинальный способ оптимизации состояния глазной поверхности перед, после 1 и 2 этапов ЛАЗИК у пациентов с миопией высокой, средней степени и астигматизмом, с учетом состояния глазной поверхности и уровня антиоксидантной защиты (PRDX6), наличия гамма-глобулина.
Методология и методы диссертационного исследования.
Методологической основой диссертационной работы явилось
применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Состояние глазной поверхности зависит от вида предшествующей оптической коррекции, биосовместимости у пользователей КЛ, толщины роговицы, этапов проведения рефракционных операций.
-
Защита глазной поверхности осуществляется при предоперационной подготовке к двухэтапной операции ЛАЗИК пациентов с миопией и астигматизмом с учетом биосовместимости.
-
В основе оптимизации состояния глазной поверхности пациентов перед, между этапами и после двухэтапной ЛАЗИК у больных с миопией и астигматизмом лежит определение уровня антиоксидантной защиты тканей глаза, а именно экспрессии PRDX6 в слезной жидкости
-
Защита глазной поверхности у пациентов с миопией средней, высокой степени и астигматизмом, при тонкой роговице, уменьшении содержания PRDX6 и увеличении содержания гамма-глобулина предполагает применение слезозаместительного и антибактериального препаратов. Личный вклад автора в проведенное исследование состоит в
проведении клинических исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме работы. Обработка и интерпретация данных выполнена лично автором.
Степень достоверности и апробация результатов. Оценка степени достоверности научных результатов в диссертации опирается на достоверность данных исследования, точность методик исследования и проведённых расчётов. Исследование проведено в стандартизированных условиях с помощью современного оборудования.
Основные положения работы доложены: 1) на Всероссийской
конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва,
2010, 2012), 2) на конференции – актуальные проблемы офтальмологии
“молодые ученые” (Москва, 2012), 3) на VII офтальмологической
конференции «Рефракция-2010» (Самара, 2010), 4) на научно-практической
конференции с международным участием «Современные технологии
катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2010), 5) на XII
международном офтальмологическом конгрессе “Белые ночи” (Санкт-
Петербург, 2011), 6) на Межрегиональной офтальмологической конференции
«Весна-Черноземье» (Воронеж, 2006 - 2012) и «Осенний калейдоскоп» (Воронеж, 2010, 2011), 7) на заседании межрегионального филиала ООР, ФГБУ “МНТК “Микрохирургия глаза” имени академика С.Н.Федорова” (Тамбов, 2012, 2015), 8) на Междисциплинарной научно-практической конференции (Воронеж, 2012).
Внедрение результатов работы. Исследования осуществлены на базе ГБОУ ВПО «ВГМУ им. Н.Н.Бурденко» Минздрава России. Результаты работы внедрены в работу кафедры офтальмологии университета и используются в профессиональном обучении ординаторов и аспирантов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе в 3-х патентах (№2468770; №2467728; №2467729), из них 5 работ в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, общих выводов, списка литературы, включающего 40 отечественных и 129 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 37 таблицами.
Понятие система медикаментозной защиты в предоперационной подготовке, интраоперационной коррекции, послеоперационном периоде операций ЛАЗИК
В настоящее время общеизвестно, что операции одномоментного и двухэтапного ЛАЗИК являются наиболее оправданными из-за низкого количества осложнений [35, 36]. Доказана эффективность и безопасность использования топографически поддержанной операции ЛАЗИК для коррекции сложного миопического астигматизма. Исследования подтверждают, что для определения и оценки зрительных функций, качества глазной поверхности, получения абберометрических и кератопахиметрических данных до и после операции необходимо использовать дополнительные параметры при аутокератотопографии, стереоскопии, кератопахиметрии, в том числе индексы поверхностной асимметрии (SAI) и поверхностной регулярности (SRI). В настоящее время применяется алгоритм эксимерлазерной коррекции, основанный на результатах аберрометрии – доказано эффективность оптимизированной рефракционной коррекции у пациентов с миопией слабой и средней степени при величине сферической аберрации, больше – 0,05 мкм, независимо от исходного уровня суммарных аберраций высших порядков[22]. Таким образом, именно при наличии аберраций большей значимости, независимо от исходного уровня суммарных аберраций высших порядков пациент будет испытывать неудовлетворенность результатом ЛАЗИК, а значит в большинстве случаев ему будет проводиться операция повторно. Большинство авторов научных исследований оценивают результаты двухэтапного метода лазерной коррекции в сравнении с проведением одноэтапного ЛАЗИК с учетом технических особенностей метода, пренебрегая оценкой состояния глазной поверхности, качества слезы и слезопродукции [6, 136, 154]. Актуальным является изучение нейротрофических факторов в повреждении роговицы, в частности нервных волокон, биохимических маркеров слезной жидкости до и после рефракционных вмешательств. При этом за маркеры принимались только факторы свертывания – плазмин и плазминоген, которые не являются показателями воспалительно-экссудативной активности [165, 151].
Кроме того, ряд исследователей доказали влияние на уровень воспаления тканей глаза мочевины и активности -амилазы слезы [25]. Выбор показателей биохимического тестирования слезы пациентов является ограниченным, несмотря на обобщение авторами факторов энергетического и белкового обмена. Комплексный анализ слезной жидкости - определение всех составляющих или маркеров биологической жидкости до и после рефракционного вмешательства и детальная оценка возникших изменений.
Имеются единичные исследования по непереносимости контактных линз. В случае их длительного использования определяли коэффициент К, но при этом авторы не указывали степень биосовместимости – контактная линза – раствор – глазная поверхность[23]. Все это связано с использованием дорогостоящего оборудования, а в случае с оптической когерентной томографии переднего отрезка – дополнительного оснащения уже имеющегося прибора узко-профильным программным обеспечением.
Показано влияние состояния мейбомиевых желез, век, стабильности слезной пленки на развитие послеоперационных осложнений [37]. Известно, что дисфункция мейбомиевых желез сопровождается развитием блефарита, который является относительным противопоказанием к проведению ЛАЗИК [163]. Изменение топографии роговицы влияет на качество слезы и нарушает антиоксидантные механизмы глазной поверхности [49,93,125]. При повторной операции объем абляции меньше, значит степень выраженности признаков ССГ после повторных операций ЛАЗИК слабее [88].
Нельзя считать только механические факторы основной причиной неудовлетворительного функционального результата одномоментного ЛАЗИК. Таким образом, изучение состояния глазной поверхности, а также способов ее оптимизации до и после повторных операций ЛАЗИК является актуальным. Необходимо уделять должное внимание выбору медикаментозного сопровождения ЛАЗИК. При достоверном анализе осложнений ЛАЗИК нельзя использовать данные пациентов при наличии относительных противопоказаний к проведению операции.
Современное фармакологическое сопровождение рефракционной хирургии носит формальный подход и не до конца учитывает состояние глазной поверхности до и после рефракционного вмешательства. Особое значение придается носителям КЛ. Так пациентам, пользовавшимся КЛ и планировавшим проведение кераторефракционной операции, было отменено ношение КЛ. Выраженный отек стромы купировали препаратами с антиоксидантным действием («Эмоксипин» или «ВитА-ПОС») [18].
При различных нарушениях цитоархитектоники роговицы применяли средства репаративной терапии («Корнерегель» - при преимущественном поражении эпителия роговицы, «Баларпан» или «Оквис» - при нарушении структуры стромы)[31].
В случаях наличия клеток Лангерганса и «активных» кератоцитов пациентам назначали стероидные противовоспалительные средства («Офтан-дексаметазон» или «Дексапос»). Пациентам со снижением количественной слезопродукции рекомендовали слезозаместители низкой вязкости («Хило Комод» или «Систейн», или «Хилабак»). При нарушении стабильности слезной пленки - слезозаместители высокой вязкости («Видисик» или «Визмед-гель», или «Офтагель») [16].
Некоторые авторы определяли иммунологические негативные признаки возможного развития осложнения операции ЛАЗИК (снижение содержания лимфоцитов с хелперно-индукторным потенциалом, повышение числа лимфоцитов с супрессорно-цитотоксическим потенциалом, снижение иммунно-регуляторного соотношения СД4/СД8 , повышение концентрации ЦИК, повышение IgA на 92% в плазме и на 19% в слезной жидкости, повышение уровня аутоантител к антигенам н.ДНК и д.ДНК) и на основе этого предлагали схему иммунокорригирующей терапии пациентам с близорукостью с выявленным снижением иммунного статуса до и после операции ЛАЗИК. Терапия включала Вобэнзим (как препарат с иммуномодулирующим, противоотечным и противовоспалительным действием) по 5 таблеток 3 раза в день 10 дней до операции и 3 недели после, Тимоген (иммунокорректор) по 1,0 мл внутримышечно 10 дней до операции и 3 недели после. Местно назначали Суперлимф (иммунотропный препарат комплекс цитокинов) по 1 капле 3 раза в день 5 дней до операции и 10 дней после [26].
Система медикаментозной защиты глазной поверхности до и после двухэтапной операции ЛАЗИК
Забор слезы осуществляли до и после 1 этапа и до и после 2 этапа ЛАЗИК. Исследование слезной жидкости производили методом иммуноферментного анализа. Слезную жидкость замораживали сразу после взятия при 20С и хранили без повторного размораживания не более 14 дней. Проводили PAAG электрофорез (рис. 5), среднюю концентрацию белка в пробах определяли спектрофотометрически с использованием спектрофотометра Nano-Drop 1000 (рис. 6).
Для дальнейшего иммуноферментного анализа использовали Western – блот. Мажорные белки слезы анализировали методом MALDIOF триптического гидролиза белка в полиакриламидном геле, надгелевый раствор использовали для получения MALDI-масс-спектров. Подготовку образцов для масс-спектрометрии проводили смешиванием на мишени раствора образца и раствора 2,5-дигидроксибензойной кислоты, масс спектры получали на MALDI-времяпролетном масс-спектрометре Ultraflex II BRUKER (Германия), оснащенном УФ лазером (Nd) в режиме положительных ионов с использованием рефлектрона. Идентификацию белков осуществляли при помощи программы Mascot (www.matrixscience.com). Поиск проводили в базе данных NCBI среди белков всех организмов с указанной точностью с учетом возможного окисления метионинов кислородом воздуха и возможной модификации цистеинов акриламидом.
Определение пероксидазной активности в отношении пероксида водорода. Пероксидазную активность РRDX6 определяли согласно Kang S.W. et al. с небольшими модификациями [93]. Реакционная смесь (150 мкл) содержала 7 мМ фосфатный буфер рН 7.3, 150 мМ NaCl, 2 мМ ДТТ, 100 мкМ пероксид водорода и фермент в различных концентрациях. Реакцию проводили в течение 10 мин при 37С и останавливали, добавляя 50 мкл 0.6 М НCl. Затем добавляли 100 мкл 10 мМ Fe(NH4)2(SC 4)2 и 50 мкл 2.5 М KSCN, что приводило к образованию комплексного соединения железа красного цвета. Концентрация пероксида пропорциональна интенсивности окраски, которую измеряли при длине волны 492 нм на приборе Multiscan Plus (Labsystems, Финляндия). Полученные результат изображали в виде графика (рис. 7). Рис. 7. Количество разрушенного пероксида водорода за 10 мин при 37С.
Активность РRDX6 рассчитывали как количество наномоль пероксида водорода разрушаемого 1 мг фермента за 1 минуту.
Всем 72 пациентам производили операцию ЛАЗИК. Для этого использовали двух кратное закапывание Проксиметакаина 0,5% (Алкаин) в качестве анестезии. После фиксации век векорасширителем конъюнктивальная полость промывалась сбалансированным солевым раствором BSS. С помощью механического кератома формировали поверхностный лоскут роговицы (флэп) планируемой толщиной 120 мкм, диаметром около 8,5 мм. Срез проводили неполный, сохраняя с носового края флэпа «ножку» шириной 2-3 мм. Роговичный лоскут поднимали микрошпателем и отворачивали в сторону. Лазер центрировался и фокусировался непосредственно на строме роговицы, после чего проводилась эксимерлазерная абляция по заранее рассчитанным параметрам. Строма и подлоскутное пространство промывались сбалансированным солевым раствором BSS, после укладывания флэпа на ложе. После полной адгезии лоскута, происходило однократное закапывание Моксифлоксацина 0,5% с целью предупреждения инфекционных осложнений.
Второй этап операции ЛАЗИК проводили в среднем через 3 месяца после первого. Перед операцией производилось стандартное обследование. Поверхностный лоскут роговицы (срезанный на 1 этапе) поднимался с помощью микрошпателя, сохраняя с носовой стороны «ножку» около 2-3 мм или повторно срезался микрокератомом по решению хирурга. Роговичный лоскут поднимали микрошпателем и отворачивали в сторону. Лазер центрировался и фокусировался непосредственно на строме роговицы, после чего проводилась эксимерлазерная абляция по заранее рассчитанным параметрам. Строма и подлоскутное пространство промывались сбалансированным солевым раствором BSS, после укладывания флэпа на ложе. После полной адгезии лоскута, происходило однократное закапывание Моксифлоксацина 0,5% с целью предупреждения инфекционных осложнений.
Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием прикладных программ «STSTISTICA, version 6.1» (StatSoft) и BIOSTST. Количественные данные при нормальном распределении признака представлены в виде M±, где M — выборочное среднее, — стандартное отклонение. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, данные представлены как Ме (медиана), размах показателей (min, max) и интерквартильных размах 25% и 75% процентилей (25%; 75%).
Сравнение количественных показателей двух связанных выборок при соблюдении условии нормальности распределения проведено с использованием парного t-критерия Стьюдента, двух не связанных между собой выборок — t-критерия Стьюдента. Если распределение не являлось нормальным, для анализа связанных выборок использовали критерий Уилкоксона, не связанных выборок – U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения нескольких независимых групп при нормальном распределении использовали дисперсионный анализ, в случаях, когда распределение не было нормальным — критерий Краскела-Уоллиса. Исследование выборки на предмет нормальности распределения проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для установления наличия связи между изучаемыми признаками применяли коэффициент корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спиремена. Силу функциональной связи между признаками оценивали по шкале Чертока: при коэффициенте корреляции менее 0,1 считали, что связь отсутствует, при r = 0,1-0,3 — слабая связь, 0,3-0,5 — умеренная связь, 0,5-0,7 — связь средней силы, 0,7-0,9 — сильная связь, более 0,9 — очень сильная связь. При проверке статистических гипотез уровень значимости принимался равным 0,05. Статистически значимыми считались различия при p 0,05, высоко достоверными при p 0,01.
Объективная оценка биосовместимости у пациентов 1 группы
На основании детального исследования показателей состояния глазной поверхности, качества и количества слезы у пациентов до 1 этапа ЛАЗИК нами было патогенетически обосновано назначение слезозаместительной терапии.
Так тест Липкоф в 1 группе пациентов показал наличие двух складок у 63 (88,3%) пациентов и одной складки у 9 (12%). При окрашивании роговицы витальными красителями отмечали появление окрашивания средней интенсивности преимущественно в нижнем квадранте роговицы у 37 пациентов, в височном квадранте у 23 пациентов, в носовом – у 4, равномерное точечное во всех квадрантах роговицы – у 8 пациентов. Отмечали 1 степень тяжести ССГ.
В 1 группе до 1 этапа ЛАЗИК у пациентов с миопией высокой, средней степени и астигматизмом назначали препарат, содержащий гидроксипропилгуар и сорбитол (Систейн-Ультра). Гидроксипропилгуар позволяет улучшить защиту глазной поверхности от лазерного вмешательства и способствует реэпителизации дефектов роговицы. Его патогенетической точкой воздействия является тест Липкоф [158]. Он способствует уменьшению параллельных конъюнктивальных складок, а
Сорбитол позволяет препарату дольше задерживаться на глазной поверхности. Данный препарат назначали по 1 капле 4 раза в день 15 дней, при этом отмечали средний уровень соблюдения режима лечения. После лечения улучшились показатели теста Липкоф до 1,22±0,30 мм (стадия 1), снизилась интенсивность окраски роговицы до 2,51±0,52 баллов (средней интенсивности) [167]. В нашем исследовании для подготовки пациентов к эксимерлазерному вмешательству согласно уровню соблюдения режима лечения можно было применить только препараты двух групп: гидроксипропилгуара, гидроксипропилгуара и сорбитола. Впервые мы приводим сравнительную характеристику слезозаместителей указанных групп. Глазные капли гидроксипропилгуар и сорбитол (Систейн-Ультра в монодозах) не содержат консерванта в отличие от гидроксипропилгуара (Систейна), в состав которого входит поликвад. Отсутствие консерванта способствует более быстрому восстановлению роговицы после ношения КЛ [20]. Глазные капли гидроксипропилгуар и сорбитол (Систейн-Ультра в монодозах) открывают новые технологии в защите глазной поверхности от травмирующих агентов, так как отличаются от обычных слезозаместителей тем, что их состав обеспечивает многофазный механизм действия механической структуры. Препарат представляет «интеллектуальную» полимерную систему: полиэтиленгликоль (ПЭГ) и пропиленгликоль (ПГ), гелеобразующий полисахарид природного происхождения гидроксипропилгуар и буферную систему на основе борной кислоты, поликвад. Новизна действия фармакологического агента заключается в исключении двухвалентных ионов кальция и магния, добавлении сорбитола и изменении рН состава. Эти изменения являются основными факторами, обусловливающими свойства препарата непосредственно при инстилляции и в глазу (см гл.1). Сравнение с другими препаратами линейки Систейна не проводилось, так как были исключены препараты повышенной вязкости, густой консистенции (Систейн баланс и Систейн гель) из-за снижения остроты зрения при длительном применении и противопоказании при ношении КЛ. Кроме того, результаты ЛАЗИК должны давать высокий эффект по зрительным функциям. Таблица 10.
Сравнительная характеристика препаратов гипромеллозы , гиалуроновой кислоты и гидроксипропилгуара . Дефислез Хилабак Блинк интенсив Систейн Систейн ультра в монодозах Состав Гидроксипропи лметилцеллюл оза (гипромеллоза) Гиалуронат натрия 0,15% Гиалуронатнатрия0,2% Гидрокси-пропилгуар Гидрокси-пропилгуар+Сорбитол Наличие консерванта Бензалкония хлорид Нет. АБАК система Есть. Хлоритнатрия(OcuPure) Есть.Поликвад,0,001% Нет Удобство применения Удобный факон привычного размера Удобный факон привычного размера Удобный факон привычного размера Удобный факон привычного размера Тюбик-капельница 0,7 мл Длительность использования после вскрытия 2 месяца 2 месяца 2 месяца 6 месяцев 24 часа Уровень соблюдения режима лечения 4-8 раз в сутки (низкий 20%) 7 раз и более(низкий 20%) 5 раз и более (низкий 20%) 4 раза (средний комплаенс 70%) 1(2) раза (высокий 80%) дополнено Сергеевой М.И. В 1 группе достаточно было назначить Систейн-Ультра в монодозах по 1 капле 4 раза в день в течение 15 дней – средний уровень соблюдения режима лечения – 75% (n=72). Традиционно – хило-комод по 1 капле 5 раз и более, дополнительно корнерегель 2 раз в день – т.е. пациент должен применять указанные средства 7 раз в день, что соответствует низкому уровню соблюдения режима лечения ( 12%). За счет применения препарата, содержащего гидроксипропилгуар и сорбитол достигается следующий результат – нормализация качества и продукции слезы. Более высокий рН слезной пленки у пациентов с ССГ (в пределах 7,8) еще более укрепляет связи гидроксипропилгуара с боратами. На большом клиническом материале доказано, что Систейн и Систейн ультра в монодозах, содержащие гидроксипропилгуар и гидроксипропилгуар и сорбитол, статистически значимо влияют на тест Липкоф, значения которого повышены в 1 группе [158].
Оценка степени выраженности воспалительной реакции во 2 группе через сутки после 1 этапа ЛАЗИК
от оксидативного стресса, значит этим пациентам После 2 этапа операции основной терапией в 3 группе являлся гидроксипропилгуар (Систейн), т.е. слезозаместительный препарат, способствующий удержанию смягчающих компонентов на глазной поверхности для длительного смазывания и защиты, что приводит к хорошей профилактике послеоперационных осложнений. Кроме того, определяется высокое содержание PRDX6 и наличие гамма-глобулина. Высокое содержание PRDX6 способствует антиоксидантной защите глазной поверхности не требуется реэпителизации дефектов роговицы, а необходимо обеспечить стабильность слезной пленки. Для этого достаточно использовать гидроксипропилгуар. Препарат назначали по 1 капле 4 раза в день 15 дней. Отмечали средний уровень соблюдения режима лечения.
После лечения в 3 группе заметно изменилась проба Норна (до лечения - 6,30 ± 1,32)и ее результат увеличился в 1,6 раз и достиг уровня до выполнения ЛАЗИК – 10,31±1,38 сек. (норма), окраска флюоресцеином роговицы 3,56±0,41 балла (средней интенсивности). В 3 группе после лечения отмечали снижение показателей теста Липкоф (табл. 32). Таблица 32. Изменение показателей теста Липкоф в 3 группе до и после лечения. группа показатель 3 группа группа контроля лечение до после X (мм) 1,84±0,40 1,54±0,37 n=72 n=25 статистически значимые различия между 3 группой и группой контроля (p 0,05) Отмечается повышение показателя пробы Норна с 6,30 ± 1,32 сек. до 10,31±1,38 сек. (табл. 33). Таблица 33. Изменение показателей пробы Норна в 3 группе до и после лечения. группа показатель 3 группа группа контроля лечение до после X (сек.) 6,30 ± 1,32 10,31±1,38 11,3±1,22 п п=72 п=25 статистически значимые различия между 3 группой и группой контроля (p 0,05) Показатели теста Ширмера в 3 группе значительно не отличались от группы контроля после операции - 17,43±1,39 мм (табл. 34). Таблица 34. Изменение теста Ширмера в 3 группе до и после лечения. группа показатель 3 группа группа контроля лечение до после X (мм) 17,43±1,39 17,79±1,82 15,6±1,4 n=72 n=25 статистически значимые различия между 3 группой и группой контроля (p 0,05) После лечения в 3 группе отмечали снижение степени окраски роговицы (табл. 35). Таблица 35. Изменение показателей окраски роговицы в 3 группе до и после лечения. группа показатель 3 группа группа контроля лечение до после X (баллы) 4,21±0,39 3,56±0,41 0,5±0,23 n=72 n=25 статистически значимые различия между 3 группой и группой контроля (p 0,05) Интенсивности окраски в 3 группе (3,56±0,41 балла) была в 7 раз больше группы контроля (0,5±0,23 балла). Таким образом, способ оптимизации состояния глазной поверхности включает патогенетические, функциональные, клинические, физиологические составляющие, оценку необходимости комбинированной терапии, обеспечивающие его достоверную эффективность.
Кроме того, предложенный нами способ оптимизации состояния глазной поверхности регистрирует наиболее достоверные пробы на этапах предоперационной подготовки к рефракционным вмешательствам. На основе предлагаемой предоперационной подготовки пациенту проводится оптимизация состояния глазной поверхности с учетом характера нарушения качества слезы, толщины роговицы, степени нарушения рефракции, а также содержания PRDX6 и фрагментов гамма-глобулина слезы, необходимости комбинированной терапии. Таблица 36. Способ оптимизации состояния глазной поверхности после повторных рефракционных вмешательств показатель проба Норна снижение интенсивность окраски роговицы высокой интенсивности толщина роговицы тонкая наличие PRDX6 высокое содержание гамма-глобулин наличие терапия Гидроксипропилгуар (Систейн) Моксифлоксацин 0,5% (Вигамокс) Уровень соблюдения режима лечения Средний уровень Таким образом, заявленная оптимизация заключается в следующем: - у пациента с миопией высокой степени, пробе Норна – снижение, интенсивности окраски роговицы – высокой интенсивности, толщине роговицы - тонкая, астигматизме слабой степени, высоком уровне экспрессии PRDX6, увеличении содержания гамма-глобулина, а также среднем уровне соблюдения режима лечения, оптимизацию состояния глазной поверхности осуществляют путем приема препарата, содержащего гидроксипропилгуар, и препарата, содержащего моксифлоксацин 0,5%; Резюме:
В группе 3 терапия включала два препарата разнонаправленного действия (Систейн и Вигамокс). Такой выбор связан с объемом патогенетической терапии, необходимой для оптимизации глазной поверхности после 2 этапа ЛАЗИК. Так, наличие продуктивного воспаления в 3 группе, повышает степень риска бактериальных осложнений, а значит предполагает назначение антибактериальной терапии. Снижение пробы Норна в 3 группе и интенсивное изменение окраски роговицы требует наиболее длительного назначения слезозаместительной терапии. Таким образом, в этой группе можно говорить о среднем уровне комплаенса и посещении врача после операции не менее 3 раз. Пример 3:
Пациент С, 20 лет, ДЗ - OU Миопия высокой степени, слабая степень астигматизма. Ношение контактных линз около 4 лет. Проведен 1 этап операции ЛАЗИК. Назначено лечение по стандартной методике. При обследовании правого глаза после лечения: проба Норна 7,3 сек (снижение), окраска флюоресцеином роговицы 3,0 балла (средней интенсивности), толщина роговицы - 465 мкм (тонкая), рефрактометрия -миопия слабой степени, астигматизм слабой степени sph concave -1,0 cyl concave -1,25 axl76. При обследовании левого глаза после лечения: проба Норна 6,8 сек (снижение), окраска флюоресцеином роговицы 3,0 балла (средней интенсивности), толщина роговицы - 459 мкм (тонкая), рефрактометрия -миопия слабой степени, астигматизм слабой степени sph concave -1,5 cyl concave -1,75 ах171. Содержание PRDX6 в слезе 19,89 (среднее содержание), PRDX6 ч гамма-глобулин в слезе + (наличие). Проведен второй этап операции ЛАЗИК. При обследовании правого глаза после 2 этапа ЛАЗИК: проба
Норна 5,8 сек (резкое снижение), окраска флюоресцеином роговицы 4,5 баллов (высокой интенсивности), толщина роговицы - 458 мкм (тонкая), рефрактометрия - миопия слабой степени, астигматизм слабой степени sph concave -0,5 cyl concave -0,5 axl74. При обследовании левого глаза после 2 этапа ЛАЗИК: проба Норна 5,9 сек (резкое снижение), окраска флюоресцеином роговицы 4,5 балла (высокой интенсивности), толщина роговицы - 457 мкм (тонкая), рефрактометрия - миопия слабой степени, астигматизм слабой степени sph concave -0,75 cyl concave -0,75 ax169. Содержание PRDX6 в слезе 37,11 (высокое содержание), гамма-глобулин в слезе ++ (увеличение содержания).