Интрастромальная тоннельная кератопластика в коррекции миопической анизометропии у детей Зафесова Аза Казбековна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Методы коррекции аметропии (обзор литературы) 13

Глава 2. Материал и методы 36

2.1. Экспериментальное изучение эффективности интрастромальной тоннельной кератопластики с применением имплантата на роговице кроликов 4-6 недель жизни 36

2.2. Материал и методы клинического исследования 42

2.3. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов

Глава 3. Результаты проведения экспериментальных исследований

3.1. Послеоперационное течение и оценка состояния роговицы кроликов после имплантации интрастромальных роговичных сегментов 67

3.2. Зависимость рефракционного эффекта от параметров имплантата

3.3. Патогистологический анализ имплантированного сегмента в строме роговицы кролика 73

3.4. Результаты эксплантации интрастромальных роговичных сегментов 76

3.5. Рефракция роговицы экспериментальных животных после эксплантации 78

Глава 4. Результаты клинических исследований

4.1. Анатомо-функциональное состояние роговицы после имплантации интрастромальной тоннельной кератопластики 81

4.2. Сравнительные данные изменения остроты зрения 85

4.3. Рефракционный эффект интрастромальной тоннельной кератопластики у детей с высокой миопической анизометропией

4.4. Рефракция роговицы после имплантации интрастромальных роговичных сегментов 90

4.5. Изменение анизометропии после имплантации интрастромальных роговичных сегментов 92

4.6. Бинокулярная функция у детей с миопической анизометропией высокой степени 93

4.7. Внутриглазное давление после имплантации

интрастромальных роговичных сегментов 95

4.8. Рефракция роговицы и глаза после эксплантации 96

4.9. Послеоперационное ведение пациентов

4.10. Оценка соответствия прогноза рефракционного эффекта 100

4.11. Осложнения после имплантации интрастромальных роговичных сегментов 102

4.12. Методика эксплантации интрастромальных роговичных сегментов 104

4.13. Основные показания к проведению интрастромальной тоннельной кератопластики у детей 113

Заключение 115

Выводы 125

Практические рекомендации 127

Литература 128

• Материал и методы клинического исследования
• Патогистологический анализ имплантированного сегмента в строме роговицы кролика
• Рефракция роговицы экспериментальных животных после эксплантации
• Изменение анизометропии после имплантации интрастромальных роговичных сегментов

Введение к работе

Актуальность темы и степень ее разработанности. Высокая степень анизометропии у детей является важным и актуальным вопросом в офтальмологии, а точнее офтальмохирургии, т.к. в данной ситуации, когда, один глаз, например, миопия в 14 дптр, а другой в 7 дптр, традиционные методы коррекции (очки и контактные линзы) становятся неэффективными.

Аномалии рефракции являются в настоящее время распространенной патологией зрительного анализатора, а анизометропическая амблиопия различной степени - важным признаком дезадаптации зрительной системы, приводящей к нарушению бинокулярного зрения, косоглазию, астенопии (Зуев В.К., 1995; Сидоренко Е. И., 2005; Куликова И. Л., 2011).

По данным ВОЗ, некорригированные аномалии рефракции сегодня служат первой причиной слабовидения и второй причиной слепоты в мире. Число лиц с рефракционными нарушениями, снижающими остроту зрения до уровня 0,3 и ниже, составляет 314 миллионов. Среди них 8 млн. являются слепыми. В России аномалии рефракции у слабовидящих и слепых детей наблюдаются в 98,9% случаев (Куликова И. Л., Паштаев Н. П., 2007).

Особое место в структуре детского слабовидения занимает анизометропия, которая наблюдается несколько чаще, чем изометропия. Частота встречаемости миопической анизометропии составляет 36,6% (Гончарова С. А., Пантелеев Г. В., 2006) и является одной из самых сложных групп среди рефракционных пациентов (Ходжабекян Н.В.,2005). Отмечено, что у лиц с анизометропией часто наблюдаются расстройства бинокулярного зрения и амблиопия, степень развития которых зависят от самой ее величины. Так, при высокой степени анизометропии, т. е. разнице рефракции между глазами в 4,0 дптр и более бинокулярное зрение практически отсутствует, что связано с явлением анизэйконией. Нормальная величина анизейконии, обеспечивающая бинокулярное зрение составляет 5-6%, при этом разница в рефракции 0,5 дптр соответствует 1% анизэйконии.

Таким образом, при высокой степени анизометропии и особенно при односторонней высокой аметропии с самого рождения ребенка бинокулярная функция является невозможной, т. к. нет условий для правильного ее развития в сенситивный период формирования.

Своевременная коррекция рефракционных нарушений у детей продиктована тем, что в это время формируется зрительная система на всех уровнях. При высокой анизометропии невозможно слияние несоразмерных ретинальных изображений двух глаз. Блокировка четкости изображения в худшем глазу приводит к угасанию его зрительных функций, с последующим развитием амблиопии, которая в свою очередь может стать причиной развития косоглазия и дисфункции бинокулярной системы зрительного восприятия (Розенблюм Ю.З., 2004; Аветисов С.Э., 2006 ) .

На сегодняшний день основными средствами коррекции анизометропии являются традиционные методы, т. е. очки и контактные линзы.

Коррекция очками является самым простым и доступным средством при аномалиях рефракции слабой и средней степени. При аномалиях рефракции высокой степени очки не позволяют добиться высокой остроты зрения.

С медицинской точки зрения, самым серьезным и неустранимым недостатком очков является их влияние на размеры ретинального изображения объекта (возрастающее по мере увеличения оптической силы линз). Этот факт существенно ограничивает назначение очков при высокой анизометропии. Другой важный аргумент, заставляющий прибегать к иным видам коррекции -это косметический недостаток, учитывая подвижный образ жизни ребенка (Аветисов С. Э., 2004) .

Контактные линзы свободны от присущих очкам косметических дефектов, составляя с глазом единую оптическую систему, практически не влияют на величину ретинального изображения.

Наиболее частой причиной отказа от использования контактной коррекции у детей с аметропиями высокой степени является непереносимость контактных линз. Термин “непереносимость контактных линз” собирательный:

он объединяет ряд субъективных ощущений и объективных симптомов, ограничивающих использование контактных линз (Киваев А. А., Шапиро Е. И., 2000). К субъективным ощущениям относятся жалобы на быструю утомляемость, периодическое слезотечение, резкое затуманивание зрения. К субъективным причинам можно отнести отсутствие времени у родителей на ежедневную процедуру надевания и снятия контактных линз, психологическую травму ребенка и его родителей, связанную с необходимостью проведения этих манипуляций, а также утомительность ухода за линзами и относительную дороговизну.

В офтальмологической клинической больнице Департамента здравоохранения г. Москвы за 1,5 года прослежено 28 случаев тяжелых кератитов и язв роговицы у носителей контактных линз. В 17 случаях возникновения инфекционного процесса было связано с нарушением рекомендованных правил ношения и ухода за контактными линзами (Слонимский А. Ю., Слонимский Ю. Б., Обрубов А. С., Курченко С. И., 2011).

Все перечисленные недостатки в использовании контактных линз у детей младшего возраста дополняются появлением негативной реакции ребенка при манипуляции с линзой в 95% случаев первые две недели, которые в дальнейшем уменьшаются до 43% и через месяц до 25% (Павлова Т. В., Лобанова И. В., 2009) .

Таким образом, при неэффективности традиционных методов коррекции, следуя основной задаче - сохранению бинокулярного зрения, позволительно расширить показания к хирургической коррекции строго по медицинским показаниям (Аветисов С. Э., Карамян А. А., Гаджиева Д. З., Зеленина Е. В., 2005) .

В настоящее время большое внимание уделяется проблеме применения рефракционных операций в педиатрической практике (Шелудченко В. М.,1999; Рыбинцева Л. В., 2000; Сидоренко Е.И., Маркова Е.Ю., 2009). Спорным для коррекции остается возраст пациента, т. к. незавершенный рефрактогенез может нарушить предполагаемый результат. Исходя из этого, основным

требованием к хирургической технике является, кроме безопасности, возможность моделирования, комбинации и в последующем докоррекции изменяющейся рефракции растущего глазного яблока у детей. (Аветисов С.Э. 2004)

Общепризнано, что именно анизометропическая амблиопия, которая наиболее тяжело поддается лечению, служит основным показанием для проведения рефракционных операций у детей. Первый Всемирный конгресс по детской офтальмологии и косоглазию прошел в 2009 году, где все участники единодушно пришли к выводу, что рефракционная хирургия является перспективным методом коррекции зрительных функций в случаях, когда лечение с использованием традиционных методов не дает желаемых результатов. Целью операции у детей является не эмметропия, а достижение симметричной рефракции, с последующим назначением, если это необходимо, переносимой очковой коррекции и применением консервативных способов лечения амблиопии и восстановления бинокулярных функций. Развитие рефракционной офтальмохирургии показало преимущество ее перед другими способами коррекции аметропий ( Куренков В.В., 2002; Тяжев М. В., Щуко А. Г., Малышев В. В., 2009).

Положительный опыт применения хирургической коррекции аномалий рефракции у взрослых значительно снизил возрастную планку оперируемого контингента, поскольку во многих случаях проведение рефракционной операции является кардинальным решением проблемы борьбы с амблиопией (Бикбов М. М., Бикбулатова А. А., Фархутдинова А. А., 2009).

Положительные результаты применения интрастромальной тоннельной кератопластики у взрослых пациентов (Беляев В.С., Фролов М.А., 1990; Мороз З. И., Калинников Ю. Ю., 2009) и отсутствие исследований по применению данной методики в детской офтальмологической практике побудили нас апробировать данную методику при анизометропии высокой степени у детей.

Цель работы

Устранение или уменьшение миопической анизометропии высокой степени с помощью интрастромальной тоннельной кератопластики для достижения переносимой очковой коррекции у детей, где невозможна коррекция зрения контактными линзами.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Доказать безопасность и эффективность интрастромальной тоннельной кератопластики на экспериментальном материале и в клинической практике.

2. Изучить в эксперименте гистоморфологические изменения роговицы после имплантации и удаления ИРС. Оценить в эксперименте на молодых неполовозрелых кроликах эффективность проведения интрастромальной тоннельной кератопластики.

3. Исследовать в эксперименте кератометрические показатели после эксплантации интрастомальных роговичных сегментов.

4. Провести клинические исследования и изучить эффективность интрастромальной тоннельной кератопластики для коррекции высокой миопической анизометропий у детей.

5. Изучить возможность докоррекции рефракционного эффекта после эксплантации путем замены на аналогичные сегменты другого параметра.

6. Изучить особенности течения послеоперационного периода после интрастромальной тоннельной кератопластики у детей и характер возможных осложнений.

Научная новизна

1. Доказана клиническая эффективность интрастромальной тоннельной кератопластики в детской офтальмохирургии в случае непереносимости контактных линз.

2. В эксперименте на молодых кроликах изучена безопасность искусственного материала и эффективность интрастромальной тоннельной кератопластики имплантатом с последующим гистологическим контролем.

3. Разработаны показания и противопоказания по применению ИРС для

достижения условий переносимой очковой коррекции у детей. 4. Доказана возможность эксплантации интрастромальных сегментов роговицы и их замены на сегменты другого параметра для докоррекции рефракции глаза.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Предложен метод имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) для коррекции миопической анизометропии у детей, в случаях, где неприменима коррекция контактными линзами.

2. Разработаны показания и противопоказания по применению ИРС у детей.

3. Определена тактика ведения послеоперационного периода в детской офтальмохирургии.

4. Выявлены возможные осложнения и разработаны методы профилактики их устранения.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертации явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного и открытого сравнительного исследования с использованием клинических, аналитических и статических методов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экспериментально доказана возможность применения имплантата из
гидрофильного сополимера для интрастромальной тоннельной
кератопластики в детской офтальмохирургии и определена безопасность
метода.

2. Рефракционный эффект интрастромальной тоннельной кератопластики имплантатом прогнозируется в зависимости от заданных параметров.

3. Доказана малотравматичность имплантации ИРС методами эндотелиальной микроскопии, крато-пахиметрическими исследованиями и контролем динамики внутриглазного давления.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется количеством экспериментальных и клинических наблюдений. В работе использовано сертифицированное офтальмологическое оборудование. Анализ результатов исследования и статистическая обработка выполнены с применением современных методов сбора и обработки научных данных.

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии » (Москва, 2008);

IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010); IX Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием « Федоровские чтения-
2011» (Москва,2011); XII Научно-практической конференции « Современные
технологии катарактальной и рефракционной хирургии -2011» ( Москва, 2011);

X съезде офтальмологов России ( Москва, 2015).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании

Морозовской детской клинической больницы и кафедры офтальмологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета (протокол №46 от 20.06.14 ) и на заседании проблемной комиссии в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно–исследовательском институте глазных болезней» Российской академии медицинских наук ( от 01.12.14).

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в подготовке и проведении всех клинических исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме работы. Вся обработка и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.

Внедрение результатов работы в практику

Интрастромальная тоннельная кератопластика внедрена в клиническую практику и включена в учебную программу на кафедре офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации

Материал и методы клинического исследования

Данный вид коррекции имеет ряд преимуществ перед очковой, поскольку позволяет сохранить поля зрения и приблизить к естественной величину изображения на сетчатке [10]. Контактные линзы образуют с глазом единую оптическую систему и значительно повышают остроту зрения по сравнению с очками. Они не меняют размеров изображения на сетчатке и увеличивают его четкость за счет компенсации аберраций роговицы. Сочетание адекватной контактной коррекции с плеопто-ортоптическим лечением позволило Р.С. Сорокиной сделать вывод, что контактные линзы являются эффективным средством реабилитации детей с врожденной миопией и миопической анизометропией, осложненной амблиопией и косоглазием [94-96]. Кроме того, у контактных линз нет призматического эффекта, они уменьшают степень анизейконии и способствуют восстановлению бинокулярных функций у детей. Контактные линзы используют и у детей раннего возраста для коррекции остроты зрения [47,66,116]. В то же время функциональные результаты контактной коррекции при анизометропии высокой степени малоудовлетворительны, основной причиной чего является отказ от ношения линз. В отличие от взрослого населения, среди которого контактная коррекция получила широкое распространение, у детей младшего возраста ежедневная процедура надевания и снятия линз сопровождается негативной реакцией, вызывая психологическую травму. Дети школьного возраста часто сталкиваются с проблемой, когда в течение дня, если случайно что-то попало под линзу и нет возможности ее промыть, выраженный корнеальный синдром с дискомфортом вынуждают ее просто выкинуть, лишая ребенка коррекции зрения на целый день.

Объективные симптомы, ограничивающие использование контактной коррекции, могут быть признаны как реакция организма на воздействие контактных линз или материала, из которого они изготовлены. К объективным симптомам относятся: гиперемия конъюнктивы, увеличение ее сосочков, шероховатость и отек эпителия роговицы, эрозии и язвы роговицы, расширение краевой петлистой сети сосудов и появление неоваскуляризации роговицы, связанные с гипоксическим состоянием [40, 58,64,80].

Подводя итог вышеизложенному, можно сказать, что оптические способы (очки, контактные линзы) в настоящее время не решают полностью проблему коррекции миопической анизометропии высокой степени у детей.

Методы хирургической коррекции Миопическая анизометропия высокой степени является медицинским показанием к проведению хирургической коррекции, что продиктовано неэффективностью традиционных методов лечения. Основным критерием выбора рефракционной операции, учитывая растущее глазное яблока ребенка, служит обратимость метода. Создание эмметропии не является главной задачей в хирургической коррекции анизометропии высокой степени. Первостепенно важным условием стоит формирование симметричной рефракции обоих глаз для предотвращения дисбинокулярных расстройств и амблиопии. М.Т. Азнабаев считает, что детям с простой и сложной миопической анизометропией высокой степени показано выполнение хирургической коррекции в возрасте 6-15 лет при условии непереносимости очковой и контактной коррекции [13]. Основным противопоказанием к вмешательству является тяжелая соматическая и офтальмологическая патология. В 1995 г. В.К. Зуев и соавторы отметили: ”Непереносимость традиционных методов коррекции в детском возрасте повышает социальную и медицинскую значимость разработки хирургических методов коррекции высокой миопии у детей для профилактики развития ранней глубокой амблиопии, косоглазия и, соответственно, нарушения бинокулярного зрения” [48].

Из всего многообразия хирургических методов коррекции анизометропии высокой степени наиболее предпочтительной для детского возраста является ИТК, так как отвечает ряду требований: возможности эксплантации (т.е. обратимости процедуры), сохранения прозрачности роговицы в оптическом центре, что позволяет в последующем применять другие хирургические методы (в том числе и лазерные), отсутствия абляции [89, 90,92, 112,113]. Изменения рефракции растущего глазного яблока ребенка исключают возможность проведения тех операций, которые с успехом применяют среди взрослого контингента больных.

На протяжении последних десятилетий активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику разнообразные рефракционные операции на роговице. Это связано с тем, что роговица является самой сильной преломляющей средой глаза (40 дптр). Очень незначительные изменения в ее кривизне и толщине приводят к большим изменениям рефракции глаза. К тому же данные операции не являются полостными, следовательно, риск возникновения серьезных осложнений значительно ниже.

Впервые хирургическое вмешательство на прозрачной роговице с целью изменения рефракции глаза было предложено в 1949 г. J. Barraquer. Им же было введено понятие "рефракционная кератопластика". Впоследствии в литературе получил также распространение термин "кераторефракционная хирургия", который, как и определение J.Barraquer, объединяет операции, направленные на ослабление рефракции роговицы (увеличение радиуса кривизны или уплощение ее передней поверхности) для коррекции миопии и усиление рефракции роговицы (уменьшение радиуса кривизны или укручение ее передней поверхности) для коррекции гиперметропии. При этом все кераторефракционные операции могут быть условно разделены на две группы: 1) нетрансплантационные методы, предусматривающие нанесение неперфорируюших разрезов, различного типа резекции или коагуляцию ткани роговицы; 2) вмешательства, основанные на ауто- и гомотрансплантации роговицы или использующие пересадку небиологических материалов - эксплантацию [4,14].

Патогистологический анализ имплантированного сегмента в строме роговицы кролика

Подобные осложнения, несмотря на достигнутые успехи, требуют дополнительных исследований для выявления отдаленных последствий и совершенствования методики. Во избежание подобных последствий как один из вариантов применяют фемтосекундный лазер, так как с заданными параметрами возможно формирование тоннеля на рассчитанную глубину залегания сегмента [146-150,156,171].

В настоящее время появилась новая методика имплантации колец, которая является этапом совершенствования данной технологии. По мнению доктора Альберта Даксера, введение имплантата в строму роговицы является безопасным и эффективным методом лечения сфероцилиндрических аномалий рефракции. Операция начинается с формирования закрытого интрастромального кармана, для которого используется новый микрокератом «Покетмейкер». Затем через маленький тоннельный разрез имплантируется гибкое замкнутое кольцо, выполненное из ПММА (Миоринг, Австрия). Позиционированное в строме кольцо вызывает уплощение роговицы, оптимизируя ее форму и устраняя центральные аберрации. Точность рефракционного результата находится в пределах одной диоптрии [140-142].

Таким образом, можно сказать, что интрастромальная кольцевая кератопластика с использованием искусственного материала становится перспективным методом в рефракционной хирургии кератоконуса. Широкое использование имплантата у взрослых пациентов при лечении кератоконуса подтвердило безопасность и эффективность данной методики. Отсутствие научных работ на эту тему в педиатрической офтальмологии побудило нас провести данное исследование. Большим преимуществом имплантации интрастромальных сегментов является минимальное количество тяжелых осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, а главным - обратимость вмешательства [53,54]. Заключение

Вышеприведенный обзор литературы показывает, что, несмотря на достигнутые успехи в развитии кераторефракционной хирургии, вопрос коррекции миопической анизометропии высокой степени остается открытым. На сегодняшний день не существует точного алгоритма лечения пациентов с данной патологией. Долгое время консервативные методы оставались ведущими, но с усовершенствованием лазерного воздействия (LASIK, FEMTOLASIK) появилась дополнительная возможность решения этой сложной задачи [69]. К достоинствам операции следует отнести небольшие сроки реабилитации пациентов (что немаловажно, так как дети находятся в непрерывном процессе обучения), точный рефракционный эффект, техническую простоту и безопасность вмешательства. Ряд авторов [21-24,59-61] отмечают положительные результаты применения LASIK при миопической анизометропии высокой степени у детей при непереносимости ими традиционных методов (очковой и контактной коррекции) для повышения остроты зрения и благотворного влияния на его бинокулярный аппарат. Конечно, сиюминутные успехи обнадеживают, но не следует забывать о дальнейшем росте глаза и связанной с этим необходимости его докоррекции в последующем. Несмотря на множество достоинств, существует также и “оборотная сторона медали”. Необратимость метода и LASIK абляция оптического центра ограничивают повторное воздействие на роговицу, поэтому основным критерием выбора техники метода, учитывая детский возраст, является возможность докоррекции растущего глазного яблока ребенка.

В качестве альтернативного метода можно предложить ИТК, которая была разработана В.С. Беляевым и его учениками [15-21, 106-110]. Благодаря заслугам наших соотечественников, был разработан хирургический инструментарий для проведения этой операции. К преимуществам ИТК относятся: обратимость исходного состояния роговицы после удаления сегмента, возможность замены на другие сегменты с иными параметрами (толщина, ширина, диаметр), а также интактность оптической зоны. Совершенствование метода, появление новых инструментов, замена донорского материала на искусственный позволили применять его в лечении кератоконуса среди взрослого населения.

Данная операция первоначально была предложена для коррекции миопии высокой степени [53], но, в силу несоответствия полученных результатов ожидаемым, основной областью ее применения на сегодняшний день является лечение кератоконуса. Таким образом, требование к точности рефракционного эффекта в коррекции миопической анизометропии у детей не является первостепенной задачей. Более того, данный метод рассматривается как альтернативный, когда традиционные методы неэффективны, и применяется строго по медицинским показаниям. Главной задачей ИТК становится создание симметричной рефракции для предотвращения дезадаптации зрительной системы.

Рефракция роговицы экспериментальных животных после эксплантации

Осмотр кроликов после ИТК осуществляли на следующий день. У 6 животных отмечали блефароспазм и светобоязнь, которые купировались на 3-й день. Эпителизация роговицы (в проекции разреза) завершалась на 2-е сутки. Отек стромы роговицы сохранялся в первые 2 дня. Роговица была прозрачной в оптической и параоптической части. Имплантаты занимали симметричное положение без признаков перифокального воспаления. После проведенной интрастромальной кератопластики отмечали изменение роговицы с уплощением оптического центра и утолщением парацентральной зоны на величину толщины имплантата ( рис. 25)..Оптический срез роговицы кролика после имплантации интрастромальных сегментов (биомикроскопия).

Во всех случаях при проведении ИТК имплантатом получено ослабление рефракции глаза, которое при постоянном диаметре циркулярного тоннеля (5 мм) и основании имплантата 0,6 мм зависело от толщины роговичных сегментов. В связи с этим данная серия опытов была разделена на 3 группы в зависимости от толщины имплантатов 0,15, 0,2 и 0,25 мм.

В 1-й группе использовали имплантаты толщиной 0,15 мм (табл.2 ). Таблица 2. Рефракция роговицы экспериментальных животных до и после имплантации сегментов толщиной 0,15 мм Кролик, № Результаты кератометрии, дптр до имплантации ИРС сфероэкви-валент послеимплантацииИРС сфероэкви-валент через 3 мес сфероэкви-валент

В этой группе кролики наблюдались до 6 мес. Отмечена хорошая переносимость имплантатов. Не зафиксировано ни одного случая отторжения. Дооперационные кератометрические данные в среднем составляли 39,77+0,16, а после проведения имплантации ИРС 37,19+0,14, спустя 3 мес наблюдалось ослабление рефракции до 36,69+0, 15. Окончательная стабилизация рефракционного эффекта происходила через 1,5-2 мес. При этом средняя величина рефракционного эффекта составляла 3,08 + 0,62 дптр. Цилиндрический компонент рефракции во всей группе уменьшался на 0, 53 +0,15, и лишь у 1 кролика был выявлен рост астигматизма на 1,75 +0,17.

Во 2-й экспериментальной группе использовали имплантаты толщиной 0,2 мм. Эта группа кроликов находилась под наблюдением в течение 6 мес. Отмечена хорошая переносимость имплантатов.

Дооперационные кератометрические данные в среднем составляли 37,91+0,13, а после проведения имплантации - 33, 71+0,12, спустя 3 мес, наблюдали ослабление рефракции до 33,03+0,08.

Окончательная стабилизация рефракционного эффекта происходила через 1,5-2 мес. При этом средняя величина рефракционного эффекта составляла 4,21 + 0,11 дптр. (табл.3). Таблица 3. Рефракция роговицы экспериментальных животных до и после имплантации сегментов толщиной 0,2 мм Кролик, № Результаты кератометрии, дптр до имплантации ИРС сфероэкви-валент послеимплантацииИРС сфероэкви-валент через 3 мес сферо-эквивалент

Окончательная стабилизация рефракционного эффекта происходила через 1,5-2 мес. При этом его средняя величина составляла 5,94 + 0,02 дптр. (табл.4). Патогистологический анализ имплантированного сегмента из гидрофильного сополимера в строме роговицы кролика В межстромальном пространстве располагался поперечно срезанный имплантат из гидрофильного сополимера без признаков биодеградации (рис. 27).

Расположенный в межстромальном пространстве поперечно срезанный имплантат из гидрофильного сополимера. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 250. Сегмент плотно прилежит к центральной части интрастромального пространства, тогда как периферические отделы этого пространства формируют клиновидную полость, в пределах которой не происходит смыкания стромальных пластин (рис. 28).

. Сформированная клиновидная полость (указано стрелками) в строме роговицы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 125. Наличие имплантата в интрастромальном пространстве увеличивает толщину роговицы, причем в большей степени за счет ее выбухания кпереди, практически в 2 раза по сравнению с толщиной соседних неизмененных участков роговицы. Толщина в месте наибольшего выпячивания роговицы составляет 650 мкм, тогда как в центральных отделах она соответствует обычным размерам - 350 мкм. В области максимального выбухания стромы над имплантатом из гидрофильного сополимера отмечается уменьшение количества слоев эпителия до 2-3 по сравнению с таковым в неизмененной части роговицы, где эпителий состоит из 4-5 слоев.

Следует отметить, что в переходной зоне от интактной роговицы до участка имплантации интрастромальных сегментов количество эпителиальных слоев увеличивается до 8-10, нивелируя тем самым градиент утолщения роговицы за счет имплантации сегментов (Рис. 29). Рис.29. Увеличение количества эпителиальных слоев (указано стрелками) . Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 250. На периферии имплантата из гидрофильного сополимера, особенно с проксимальной стороны, отмечается увеличение плотности кератоцитов, нарушение их пространственной ориентации в виде параллельно расположенных клеток по отношению к поверхности имплантата. Исходя из этого, можно говорить о формировании фиброзной капсулы вокруг имплантата из гидрофильного сополимера. Это обычная тканевая реакция на инородное тело с низкими иммуногенными свойствами. В клеточном инфильтрате отсутствуют клетки воспаления и новообразованные сосуды.

Изменение анизометропии после имплантации интрастромальных роговичных сегментов

Клиническая практика показывает, что аномалии рефракции у детей являются одной из важнейших проблем офтальмологии. При снижении зрения нередко нарушаются социальная адаптация ребенка и формирование психоэмоциональной здоровой личности.

Традиционные методы коррекции аномалий рефракции очки и контактные линзы - в ряде случаев не могут полностью решить все проблемы, с которыми сталкиваются дети, вынужденные ими пользоваться. Вместе с тем некорригированные вовремя сложные виды аномалии рефракции являются причиной нарушения функционирования зрительного анализатора, что не только приводит к появлению неподдающейся лечению амблиопии (поскольку изменение оптической системы в этих случаях является пусковым механизмом для ее развития), косоглазию, стойким астенопиям, но и влияет на формирование детского организма в целом. В связи с этим понятна необходимость создания эффективной методики лечения данной патологии у детей, которая позволит исправить оптику глаза в раннем детском возрасте для достижения переносимости очковой коррекции и предотвращения развития амблиопии.

В ходе данного экспериментально-клинического исследования была проведена оценка эффективности ИТК для коррекции миопической анизометропии у детей.

Экспериментальная часть работы была направлена на изучение реакции роговицы молодых кроликов на ИТК, зависимости рефракционного эффекта от параметров имплантата и возможности его эксплантации. Проведен гистологический контроль роговицы неполовозрелых кроликов после операции. Выявлена зависимость рефракционного эффекта ИТК от параметров роговичных сегментов. Отмечено, что при толщине имплантата 0,15; 0,2 и 0,25 мм рефракционный эффект в среднем составил соответственно 3,08; 4,21 и 5,94 дптр. С целью возможной докоррекции рефракционного эффекта изучены возможность эксплантации ИРС и особенности динамики рефракции глаза после удаления имплантата. Установлено, что при необходимости докоррекции, а также в случае осложнений (помутнение стромы роговицы, неудовлетворенность рефракционным эффектом) удаление имплантата приводит к возвращению рефракции глаза к исходному уровню без каких-либо дефектов и последствий для роговицы, что доказывает полную обратимость предлагаемой методики. С целью изучения репаративных и адаптационных изменений было проведено гистологическое исследование роговицы глаз кроликов после имплантации ИРС. Результаты гистологических исследований показали, что имплантация ИРС с заданными параметрами в слои роговицы не вызывает реакций воспаления, появления новообразованных сосудов, что подтверждает биосовместимость имплантируемого материала и отсутствие нарушения трофики слоев роговицы.

Успешные экспериментальные исследования на молодых кроликах допубертатного возраста позволили приступить к лечению больных детей.

Интрастромальная тоннельная кератопластика в клинике была проведена 17 пациентам (17 глаз) в возрасте от 5 до 13 лет с высокой миопической анизометропией. У всех пациентов была выявлена амблиопия. Острота зрения без коррекции на худшем глазу варьировала от 0,01 до 0,04, с коррекцией на худшем глазу - от 0,01 до 0,8; сферический компонент рефракции составлял от -7,0 до -15,0 дптр, цилиндрический - от - 0,25 до -4,0 дптр.

Поскольку операции проводились на здоровой прозрачной детской роговице, был изучен ряд характеристик роговицы после имплантации ИРС для оценки сохранности этих параметров. Для определения травматичности операционного вмешательства изучены показатели пахиметрии центральной зоны роговицы глаза, количество эндотелиальных клеток и внутриглазное давление. Исследования толщины роговицы до и после операции показали, что толщина центральной зоны роговицы на оперированном и неоперированном глазу до операции существенно не различалась. Толщина роговицы до операции составляла 559,07+ 19,29 мкм, спустя 12 мес 563,87+ 18,91 мкм.

Различий между до- и послеоперационной толщиной центральной зоны роговицы выявлено не было, так как эта зона не травмируется, что является одним из преимуществ данной операции.

Что касается плотности эндотелиальных клеток заднего эпителия, то она существенно не изменилась, что доказывет малую травматизацию ИТК. Максимальное значение плотности эндотелиальных клеток составляло 3888 кл/мм, которое после операции несколько уменьшилось - 3880 кл/мм. Минимальное значение плотности эндотелиальных клеток составляло 3654 кл/мм, после операции это значение снизилось до 3644 кл/мм. В среднем до операции количество эндотелиальных клеток составляло 3799,00+89,22, кл/мм, после ИТК это значение уменьшилось до 3788,60+92,45 кл/мм, т.е. получено незначительное снижение этого показателя, что и доказывает безопасность проведенной методики.

Внутриглазное давление оперированного глаза до операции составляло 16,94+0,27 мм рт. ст., после операции - 17,18+0,18 мм рт.ст. Внутриглазное давление неоперированного глаза до и после операции было 16,56+0,27 и 17,7+0,29 мм рт.ст. соответственно.