Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Актуальные проблемы посттравматической глаукомы и их современные решения .12
1.2. Особенности патогенеза посттравматической глаукомы 13
1.3. Особенности клиники посттравматической глаукомы 14
1.4. Дренажная хирургия рефрактерной глаукомы, виды дренажей, вариантыопераций 18
Глава II. Материалы и методы исследования.
2.1.Материал и методы экспериментальных исследований 26
2.1.1.Общая характеристика экспериментальных исследований .26
2.1.2.Техника экспериментальных операций .28
2.1.3. Особенности морфологического изучения экспериментальногоматериала 30
2.2. Материал и методы клинических исследований .31
2.2.1. Общая клиническая характеристика больных 31
2.2.2. Методики хирургических вмешательств 36
2.3. Характеристика дренажа «Глаутекс» .39
2.4. Методы клинического и функционального обследования 40
Глава III. Экспериментальное изучение биопереносимости биодеградирующего материала «Глаутекс».
3.1. Результаты клинических наблюдений за экспериментальными животными .43
3.2. Результаты морфологических исследований .45
3.2.1.Результаты исследования первой серии эксперимента 45
3.2.2. Результаты исследования второй серии эксперимента .54
Глава IV. Разработка и оценка эффективности метода эксплантодренирования супрахориоидального пространства с использованием биодеградирующего материала из полилактида .
4.1. Разработка способа имплантации биодеградирующего материала в супрахориоидальное пространство .61
4.1.1. Предоперационная подготовка 65
4.1.2. Осложнения раннего и позднего послеоперационного периода 66
4.1.3 Непосредственные гипотензивные результаты .68
4.1.4. Отдаленные результаты 69
4.1.5.Оценка гипотензивной эффективности хирургического лечения посттравматической глаукомы в исследованных группах пациентов 76
4.1.6. Оценка динамики зрительных функций в результате выполненных антиглаукоматозных операций 78
4.2. Динамика состояния сформированных путей оттока после имплантации биодеградирующего дренажа в супрахориоидальное пространство .81
Заключение 88
Выводы 102
Практические рекомендации .104
Список литературы .
- Особенности патогенеза посттравматической глаукомы
- Особенности морфологического изучения экспериментальногоматериала
- Результаты морфологических исследований
- Непосредственные гипотензивные результаты
Особенности патогенеза посттравматической глаукомы
Для лечения РГ наиболее эффективным методом признана дренажная хирургия, принцип которых был предложен A. Zorab в 1912 г. [154]. По мнению большинства офтальмологов [11,45,63,65], она является практически единственным способом поддержания тока ВГЖ в условиях выраженной фибробластической активности тканей, приводящей к грубому рубцеванию и облитерации сформированных в ходе предшествующих операций путей оттока ВГЖ. Однако, по мнению ряда авторов, постоянные дренажи, являясь инородным телом для чувствительных тканей глаза, могут приводить к таким осложнениям при длительных сроках наблюдения, как пролежень, с последующим расплавлением склеры и образованием сквозных фистул [63,45,64]. В силу того, что в основе развития РГ лежат анатомические изменения дренажной системы глаза, медикаментозное и лазерное лечение несмотря на их широкие современные возможности в случае РГ занимают далеко не лидирующее положение [61,42].
В лечении РГ достаточно широко используют различные сочетания традиционных фистулизирующих операций и их модификаций. В настоящее время рассматриваются: 1) сетчатые дренажи из дигеля, коллагеновые импланты «Ксенопласт» и «Аллоплант», представляющие собой варианты дренажей-сетонов; Биодеструктивные дренажи( коллаген, I-Gen, имплант Healaflow, Glautex)[53,58,6,104,111,43] 2) трубчатые дренажи «Ex-PRESS» и силиконовые трубочки с дренированием в эписклеральное пространство за экватором [ 106,123,97] 3) дренажные устройства как клапанные (клапан Ahmed) [105,120,111,15,113], так и бесклапанные (дренаж Molteno) [126,127,84,19,4].
Транслимбальный дренаж, или сетон, представляет собой монолитный линейный имплантат, предотвращающий адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу и тем самым поддерживающий интрасклеральное щелевидное пространство, по которому и осуществляется отток ВГЖ. Впоследствии в качестве сетонов использовались различные материалы: магниевая проволока, танталовая фольга, благородные металлы, полимерные материалы [26,56]. В качестве аутоимплантов, располагавшихся между слоями склеры, использовали радужку, сумку хрусталика, десцеметову оболочку, склеру, мышечную ткань. К аллопластическим имплантатам относятся дренажи из биоматериала «Аллоплант», амниотическая мембрана, обладающая антиангиоидными и противовоспалительными свойствами и тормозящая избыточное рубцевание. Среди дренажей из гетерогенных материалов наибольшее распространение получили глаукомные дренажи из лиофилизированного коллагена свиной склеры. Это обеспечивается их высокой биосовместимостью и гидрофильностью. После полной резорбции такого дренажа в течение 6-9 месяцев он замещается новообразованной рыхлой соединительной тканью. При этом в склере сохраняется туннель, по которому осуществляется ток ВГЖ .В последующем был разработан коллагеновый дренаж «Ксенопласт» из высокоочищенного коллагена I типа животного происхождения, насыщенный сульфатированными гликозоаминогликанами. Данный пористый материал по гистологической структуре аналогичен строению трабекулярной ткани и способствует восстановлению оттока ВГЖ [44,42,107,91]. Небиологические дренажи - эксплантодренажами так же нашли свое применение такие как капроновые и мягкие полиуретановые дренажи, эксплантодренажи из силикона, благородных металлов, тефлоновые дренажи, лекосапфировые, дренажи из ванадиевой стали, химически чистого углерода [20]. В последние годы достаточно широко используются гидрофильные дренажи из гидрогеля на основе нерассасывающегося монолитного полиакриламида с 90%-ным содержанием воды [86,87,108], а также сочетания гидрогеля с антиметаболитами, дексазоном, гликозаминогликанами, бетаметазоном. Разрабатываются и внедряются дренажи из полимера-дигеля, обладающие гидрофобными и гидрофильными свойствами одновременно.
Отток ВГЖ из глаза происходит не только через дренажную систему УПК, но и по увеосклеральному тракту. УСО, открытый в середине XX столетия A.Bill et al., обеспечивает в норме эвакуацию 4-27% камерной влаги, и в начальных стадиях глаукомы при резком угнетении оттока по дренажной системе УПК компенсаторно увеличивается. В случае увеита экспериментально доказано увеличение УСО в 4 раза под воздействием эндогенных простогландинов . Эти работы способствовали клиническому использованию методов активации УСО в лечении глаукомы. Гусев Ю.А. с соавт. сообщают об успешном применении вискоангулореконструкции с эксплантодренированием супрахориоидального пространства дренажами, изготовленными из гидрогеля, размером 2х6 мм. [31]. Завгородняя Н.Г. сообщает о хороших результатах операции активации УСО с помощью коллагеновых дренажей. Однако работ по активации УСО в случаях ПТГ нет в доступной литературе.[39,2]
Основными достоинствами глаукомных дренажей является простота конструкции, легкость имплантации, низкий процент осложнений, невысокая стоимость. Однако нередко установка дренажа заканчивается неудачей из-за фиброза, развивающегося вокруг его дистального края. Проблемы, связанные с фиброзированием созданного канала, миграция сетона и эрозия конъюнктивы над ним с обнажением дренажа ограничивают их применение как при РГ, так и при ПТГ. В нашей стране в последние годы получил распространение дренаж Глаутекс, используемый для профилактики послеоперационного рубцевания фильтрационной подушечки (ФП) при СТЭ [32,16,69].
УСО филогенетически более древний, чем дренажная система глаза. У животных он является основным. Строение и взаиморасположение циллиарного тела, гребенчетой связки и склеральной шпоры у животных таково, что ВГЖ из передней камере легко проникает в супрахориоидальное пространство. [68,95,115,118,135].
Особенности морфологического изучения экспериментальногоматериала
Все хирургические вмешательства выполнялись с применением операционного микроскопа фирмы «Carl Zeiss» с видеоадаптером и стандартным набором микрохирургического инструментария.
Имплантация БДД «Глаутекс» выполнена по собственной авторской методике, представленной в главе 4. Использовали модель DD (15 глаза) и DDA – (5 глаза) (рис.1). Размеры дренажа составляли ширина 5,2 и длина 2,0 мм, общая толщина муфты 0,15 мм. Принципиальным отличием этих моделей друг от друга является наличие наносеребра в структуре DDA. (рис.3). ЦР производили по методике, предложенной А.В.Степановым [70]. Суть её заключалась в следующем.
Под местной анестезией формировали поверхностный склеральный лоскут размером 5х5 мм. Под ним выполняли синусотрабекулэктомию (СТЭ). Однако зону синусотрабекулэктомии размером 1х5 мм, выполненной в глубоких слоях склеры параллельно лимбу не иссекали, а формировали из неё с помощью Н-образного разреза две полоски склеры на ножках в латеральной части разреза, как представлено на рис. 4А. Циклодиализ проводился в направлении от лимба к вершине склерального лоскута в зоне его ложа. В диализную щель заправляли сформированные из трабекулярной ткани полоски и фиксировали их к склере ложа поверхностного лоскута в углах вблизи его вершины (основания лоскута) узловыми швами (Рис. 4Б). Рис.4. Схема операции: А – этап выкраивания поверхностного склерального лоскута (1), он откинут, произведен сквозной Н-образный разрез в области синуса и сформированы склеральные ножки (3), в зоне синусотрабекулотомии обнажился корень радужки и цилиарное тело (4). Б – этап выполнения циклодиализа в зоне ложа склерального лоскута (2), введения в сформированную диализную щель склеральных ножек (3) и фиксация их к глубоким слоям склеры узловыми швами у основания лоскута.
Имплантация клапана Ahmed выполнялась по методике предложенной Степановым А.В.. Использовали модели FP7 и FP8 в зависимости от размера глазного яблока. ( Рис.5). Выполнялся разрез конъюнктивы, обнажение склеры. Активация клапана, при помощи физ. раствора. Введение между прямыми мышцами под тенонову капсулу дренажа и его подшивание к склере в 8-10 мм от лимба 2 узловыми швами 8-00. Укорочение трубки дренажа косым срезом до длины передне - камерного отрезка в 3 мм. Иглой 23 G в 2 мм от лимба прокол склеры, доведение иглы до зоны УПК. Введение через сформированный канал в переднюю камеру трубки дренажа. Фиксация пломбы размером 5x6 мм в зоне вмешательства к склере 4-мя узловыми швами. Покрытие сверху клапана Ахмеда и пломбы теноновой капсулой. Герметизация конъюнктивы непрерывным швом. Рис.5. Слева клапан Ahmeda- модель FP7. Введение клапана под тенонову капсулу в карман между прямыми мышцами.
Разработанный ООО ХайБиТек (Россия) и Российским химико технологическим университетом им. Д.И. Менделеева биорезорбируемый дренаж «Глаутекс» представляет собой композитный биоматериал на основе полилактида. Он выполнен в прямоугольной форме в виде муфты (замкнутого кольца) 2,5х5,5 мм в сложенном виде с толщиной 150 мкм, диаметр пор 30-5-мкм. За счет менее прочных связей в химической структуре обладает короткими сроками резорбции – в среднем 4-5 месяцев.
Надо отметить, что полимеры на основе молочной кислоты были одобрены Агентством по контролю лекарствами и продуктами питания США, как первые безопасные материалы для тканевой инженерии. Обладают основными критериями биологической совместимости – отсутствие цитотоксичности, отсутствии воспалительных реакций, достаточная механическая прочность, биорезорбируемость обычными метаболическими путями. Имеется разрешение на использование данного дренажа в медицине. Токсикологические испытания выполнены в Национальном Научном Центре Токсикологической и Биологической безопасности медицинских изделий, испытательная лаборатория «Токсиколог»: санитарно-химические испытания, токсико-гигиенические испытания, испытания на стерильность и пирогенность, биосовмистимость. Дренаж антиглаукоматозный резорбируемый «Глаутекс» отвечает требованиям предъявляемым к медицинским изделиям, длительно контактирующим с внутренними тканями глаза (рис.6).
Все наблюдаемые больные в предоперационном периоде и в различные сроки после оперативного вмешательства были обследованы. Им проводили комплекс офтальмологических обследований, включавший общепринятые клиническими и специальными методами обследования.
Результаты морфологических исследований
В послеоперационном периоде проводилось стандартное клиническое обследование, дополненное ультразвуковой биомикроскопией (УЗБМ). В сроки до 24 месяцев удалось отследить всех оперированных пациентов в первой основной группе. В контрольной группе с ЦР прослежены 12 пациентов, в группе с ИКА прослежены 15 пациентов.
При выписке из стационара (5-7-й день после операции) полный гипотензивный успех был достигнут на всех глазах основной группы (БДД) и контрольной группы ИКА, а также на 19 глазах контрольной группы ЦР. Однако у части пациентов, в связи с развитием реактивной гипертензии, указанной выше (см. табл. 4-1), для этого потребовалась дополнительная гипотензивная терапия (см. табл. 4-2). Во всех группах отмечалось достоверное снижение среднего уровня ВГД от исходного (р 0,001).
Вместе с тем, различия в уровне ВГД между группами несущественно (p 0,1). Таким образом, при схожести гипотензивных результатов третья группа значительно отличается необходимостью использования дополнительной гипотензивной терапии. При этом у почти половины пациентов этой группы потребовалось применение препаратов двух групп: -блокатора и ингибитора карбоангидразы.
Через 1-3 месяца после операции в основной группе (БДД) и в контрольной группе после ЦР отмечается формирование фильтрационной подушечки конъюнктивы в зоне операции, в глубине которой просвечивает контур поверхностного склерального лоскута. При этом после имплантации БДД по краям склерального лоскута, благодаря наличию краев муфты дренажа, просматриваются ходы сообщения из сформированных интрасклеральных пространств с полостью фильтрационной подушечки конъюнктивы (см. рис. 4-7). [Степанов А.В., Тедеева Н.Р., Гамзаева У.Ш. [76]]. Рис.4-7. Зона оперативного вмешательства через 1 месяц после имплантации БДД
Зона оперативного вмешательства через 1,5 месяца после ИКА. Во второй контрольной группе после имплантации клапана Ahmed ФП конъюнктивы формируется в зоне локализации пластины клапана в 8-12 мм от лимба. Ближе к лимбу под конъюнктивой просматривается биопломба, уложенная поверх трубочки клапана на склеру (см. рис. 4-10 и 4-11). [Степанов А.В. и соавт. [77]].
В отдаленные сроки до 2 лет в основной группе (БДД) в 12 случаях нормализация ВГД сохранялась на уровне 15,3±2,67 мм рт.ст (в пределах 14-20 мм рт.ст.) без какой-либо гипотензивной терапии. В 8 случаях для поддержания этого уровня ВГД потребовалось назначение дополнительного медикаментозного лечения: инстилляции -адреноблокаторов в сочетании с ингибиторами карбонгидразы.
В группе с ЦР из 12 прослеженных больных только в 2 случаях нормализация ВГД сохранялась без дополнительной гипотензивной терапии. При этом ВГД составило 17,2±3,09 мм рт.ст. В 4 глазах нормализация ВГД достигнута благодаря назначению дополнительного медикаментозного лечения: -блокатора на 2 глазах и комбинации его с ингибиторами карбонгидразы в 2 других случаях. Среднее ВГД на день последнего осмотра составило 16,8±2,84 мм рт.ст. В 6 случаях на фоне максимальной гипотензивной терапии через 2-7 месяцев отмечалось повышения ВГД до уровня субкомпенсации, в среднем, 29,3±3,51 мм рт.ст. Различия в частоте гипотензивного эффекта между этими подгруппами статистически достоверно (p 0,01). В группе с ИКА в 3 случаях с рубцеванием фильтрационной подушечки, приводящим к функциональной несостоятельности клапана Ahmed, выявлено повышение ВГД до 30-42 мм рт.ст. При этом назначение гипотензивной терапии не обеспечивало его нормализации. Среднее ВГД составило 34,1±4,65 мм рт.ст. при полной неэффективности гипотензивной терапии. Это потребовало повторного хирургического вмешательства.
В 12 глазах с клапаном Ahmed из 15 прослеженных в отдаленные сроки среднее ВГД составило 14,7±2,44 мм рт.ст. При этом только в 3 случаях проведенная операция позволила полностью отказаться от гипотензивной терапии.
Благодаря выявленной неоднозначности гипотензивного эффекта в контрольных группах, отмечено тенденция к увеличения ВГД в отдаленные сроки, что отражено на рис. 4-12. При последнем осмотре среднее ВГД в основной группе (БДД) составило 15,3±2,67 мм рт.ст., как уже указывалось ранее. В то же время в контрольных группах этот показатель значительно выше: после ЦР – 23,1±6,14 мм рт.ст., после ИКА – 18,7±4,21 мм рт.ст. Различие этих показателей является статистически достоверным (р 0,001). 401 R Л г _ 35 + I —— —
При анализе динамики ВГД в течение всего срока наблюдения (до 2 лет) четких различий между группами в первый месяц наблюдения не выявлено. Но уже через 3 месяца отмечается статистически достоверное повышение среднего ВГД в группе после ЦР, в сравнение с основной группой: в основной – 14,7±2,32 мм рт.ст., а в контрольной группе (ЦР) – 22,1±5,41 мм рт.ст. (р 0,001).
Непосредственные гипотензивные результаты
Следовательно, при схожести гипотензивных результатов третья группа значительно отличается необходимостью использования дополнительной гипотензивной терапии. Через 1-3 месяца после операции в основной группе (БДД) и в контрольной группе после ЦР отмечается формирование фильтрационной подушечки конъюнктивы в зоне операции, в глубине которой просвечивает контур поверхностного склерального лоскута. При этом после имплантации БДД по краям склерального лоскута, благодаря наличию краев муфты дренажа, просматриваются ходы сообщения из сформированных интрасклеральных пространств с полостью фильтрационной подушечки конъюнктивы. После обычной ЦР таких ходов нет, края склеральных разрезов хорошо адаптированы. Во второй контрольной группе после имплантации клапана Ahmed ФП конъюнктивы формируется в зоне локализации пластины клапана в 8-12 мм от лимба. В отдаленные сроки до 2 лет в основной группе (БДД) у всех пациентов нормализация ВГД сохранялась на уровне 15,3±2,67 мм рт.ст (в пределах 14-20 мм рт.ст.), причем, в 12 случаях без какой-либо гипотензивной терапии. В 8 случаях для этого потребовалось назначение дополнительного медикаментозного лечения.
В группе с ЦР из 12 прослеженных больных нормализация ВГД в эти же сроки на уровне 16,8±2,84 мм рт.ст. сохранялась только в 6 случаях, причем в 4 из них с применением гипотензивной терапии: -блокатора на 2 глазах и комбинации его с ингибиторами карбонгидразы в 2 других случаях. В 6 случаях на фоне максимальной гипотензивной терапии через 2-7 месяцев отмечалось повышение ВГД до уровня субкомпенсации, в среднем, 29,3±3,51 мм рт.ст. Различия между этими подгруппами статистически достоверно (p 0,01). В группе с ИКА в 3 случаях с рубцеванием фильтрационной подушечки, приводящим к функциональной несостоятельности клапана Ahmed, выявлено повышение ВГД до 34,1±4,65 мм рт.ст. при полной неэффективности гипотензивной терапии. Это потребовало повторного хирургического вмешательства. В 12 глазах с клапаном Ahmed из 15 прослеженных в отдаленные сроки среднее ВГД составило 14,7±2,44 мм рт.ст. При этом только в 3 случаях проведенная операция позволила полностью отказаться от гипотензивной терапии.
Благодаря выявленной неоднозначности гипотензивного эффекта в контрольных группах, средние показатели тонометрического ВГД в отдаленные сроки оказались в них значительно выше: в основной группе (БДД) – 15,3±2,67 мм рт.ст.; после ЦР – 23,1±6,14 мм рт.ст.; после ИКА – 18,7±4,21 мм рт.ст. (р 0,001).
При анализе динамики ВГД в течение всего срока наблюдения (до 2 лет) четких различий между группами в первый месяц наблюдения не выявлено. Но уже через 3 месяца отмечается статистически достоверное повышение среднего ВГД в группе после ЦР, в сравнение с основной группой: в основной – 14,7±2,32 мм рт.ст., а в контрольной группе (ЦР) – 22,1±5,41 мм рт.ст. (р 0,001). Через 6 месяцев подобная разница выявляется и во 2-й контрольной группе (ИКА): в основной – 14,9±2,78 мм рт.ст. , а в контрольной группе (ЦР) – 18,2±4,07 мм рт.ст. (р 0,001).
Таким образом, разработанная операция с имплантации БДД в супрацилиарное пространство, в отличие от контрольных групп, обеспечивает стойкий гипотензивный эффект у всех исследованных пациентов. Вместе с тем, анализ усредненных показателей свидетельствует о достаточно высокой эффективности антиглаукоматозных вмешательств в контрольных группах, хотя и не обеспечивающего однозначной нормализации ВГД у части больных: 6 из 12 пациентов в группе ЦР и 3 из 15 в группе ИКА. По данным тонографических исследований, проведенных в основной группе (БДД) у 8 пациентов, в первой контрольной группе (ЦР) у 6 пациентов, во второй контрольной группе (ИКА) у 10 пациентов, отмечено достоверное снижение истинного ВГД во всех группах за весь период наблюдения по сравнению с исходными показателями (р 0,001).
При этом коэффициент легкости оттока, значительно сниженный до операции резко увеличивался во всех группах при обследовании через 1 месяц после операции (см.табл. 4-11). Однако уже через 6 месяцев в группе ЦР он достоверно снижался до уровня близкого к исходному: отличие от исходного статистически недостоверно (p 0,1). В то же время в группах с эксплантодренажами (БДД и ИКА) он сохранялся на достоверно более высоком уровне, что свидетельствовало о хорошем функционировании дренажей (р 0,001). Хотя в группе с клапаном Ahmed коэффициент легкости оттока через 2 года был достоверно ниже, чем через месяц после операции (р 0,001).
Максимальное снижение продукции камерной влаги отмечалось во всех группах в первый месяц после операции. Со временем продукция камерной влаги возрастала, достигая в контрольных группах исходного уровня через 6-12 месяцев после операции. В сравнение с этим, в основной группе даже к концу наблюдения продукция влаги оставалась достоверно ниже по сравнению с предоперационными данными.
При оценке гипотензивной эффективности полным успехом, в соответствии с данными литературы [19] мы считали ВГД менее 25 мм рт. ст., частичным – ВГД менее 25 мм рт. ст. при применении не более 2-х гипотензивных средств.