Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .14
1.1 Увеальная меланома как социально значимая проблема офтальмоонкологии, современная классификация, факторы прогноза 14
1.2 Современные методы диагностики метастазов увеальной меланомы 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Общая характеристика обследованных больных 33
2.1.1 Характеристика больных проспективной группы .33
2.1.2 Характеристика больных ретроспективной группы 40
2.2 Общая характеристика методов исследования.. 43
2.2.1 Общее офтальмологическое обследование 43
2.2.2 Общеклиническое обследование 44
2.2.2.1 Методика ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в режиме обследования «всего тела». Методы анализа ПЭТ/КТ изображения .45
2.3 Статистическая обработка полученных результатов 52
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 53
3.1 Анализ данных инструментальных методов исследования в диагностике больных увеальной меланомой 53
3.1.1 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости в диагностике больных увеальной меланомой 54
3.1.2 Рентгенография органов грудной клетки в диагностике больных увеальной меланомой .57
3.1.3 Компьютерная томография в диагностике больных увеальной меланомой .59
3.1.4 ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике больных увеальной меланомой 62
3.1.4.1 Анализ метаболической активности первичного опухолевого очага по данным ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ .62
3.1.4.2 Возможности ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике отдаленных метастазов увеальной меланомы 65
3.1.4.3 Возможности ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике полинеоплазий .69
3.1.4.4 Возможности ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в диагностике сопутствующей патологии 72
3.1.5 Сопоставление результатов ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ и методов структурной визуализации .75
3.1.6 Анализ частоты метастазирования увеальной меланомы в проспективной группе 85
3.2 Ретроспективный анализ факторов риска метастазирования увеальной меланомы с учетом биометрических характеристик опухоли при первичном обращении больных 87
3.3 Анализ параметров метастатических очагов, визуализируемых различными методами исследования 93
3.4 Алгоритм комплексного обследования больных увеальной меланомой на этапе первичной диагностики и в ходе динамического наблюдения 107
3.5 Обсуждение результатов .113
Заключение .118
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы .130
- Увеальная меланома как социально значимая проблема офтальмоонкологии, современная классификация, факторы прогноза
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости в диагностике больных увеальной меланомой
- Сопоставление результатов ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ и методов структурной визуализации
- Обсуждение результатов
Увеальная меланома как социально значимая проблема офтальмоонкологии, современная классификация, факторы прогноза
Первые сведения об УМ появились в 1563г., когда G. Bartisch впервые описал глазное яблоко, удаленное по поводу «образования темного цвета» [34,39,57,95]. В 1819г. Laennec представил более подробные сведения об УМ, используя при этом термин «melanoses» [58,95]. УМ – опухоль нейроэктодермального происхождения [36,44,63], является одной из самых распространенных первичных злокачественных внутриглазных новообразований среди взрослого населения [8,10,14,30,32-34,52,57-59,63,73-75,85,93,105,138,145, 157,212,214]. УМ занимает второе по частоте место после кожной меланомы [30]. Частота заболеваемости УМ среди меланом других локализаций составляет порядка 12-15%, а от всех внутриглазных новообразований – 85-90% [7,10,34,57,59,73,75] и увеличивается с каждым десятилетием жизни [8,22,39,43,59]. Заболеваемость УМ в России варьирует от 6,23 до 8 человек на 1млн популяции [7,8,10,30,31,33,36,39,57,59,63,73-75], что близко к среднеевропейскому показателю 5-7,5 человек на 1 млн населения [39,59]. В Москве частота случаев этой опухоли составляет 10-13,3 случаев на 1 млн взрослого населения [8,10,13,30,33,34,73,75]. Пик заболеваемости (57%) УМ приходится на возрастные группы 50-60 лет [8,10,34,36,39,43,57-59,63,73,75,148, 186]. Заболевание несколько чаще встречается среди женщин, нежели у мужчин (1,32:1) [39,46,59,68,75].
В настоящее время выделяют 3 механизма развития УМ: 1) возникновение ее de novo; 2) на фоне существующего окулодермального меланоза; 3) на фоне предшествующего хориоидального невуса [8,20,29,34,39,73,75,133]. Наиболее часто меланомы (57%) локализуются постэкваториально, в зоне экватора располагается 26% и преэкваториально (включая и цилиарное тело) – до 17% [8,13,39,75]. УМ, как правило, растет в виде солитарного узла, мультицентрический рост встречается крайне редко [8,10,26,29,34,39,75,114]. В абсолютном большинстве случаев опухоль поражает один глаз, билатеральное поражение – весьма редкое явление [8,10,29,34,39,53,75].
Морфологически выделяют следующие типы УМ: веретеноклеточный (тип А и В) и эпителиоидноклеточный. Смешанноклеточный тип представляет собой их сочетание [29,34,39,73,75]. Прогноз при смешанной меланоме зависит от преобладания веретенообразных или эпителиоидных клеток [34,39].
В настоящее время для стадирования УМ применяется классификация, разработанная American Joint Committee on Cancer (AJCC), 8th Еdition, 2017г. По данной классификации УМ разделяется на 2 типа – опухоли передней (меланома радужки) и задней (меланома цилиарного тела и хориоидеи) локализации, которые отличаются не только анатомическим расположением, но и прогнозом [85]. В основу данной классификации положены, главным образом, размеры опухоли, наличие или отсутствие инвазии в цилиарное тело и / или экстрасклерального роста (таблица 1-3) [34,85,86,88].
Диагностика УМ включает в себя стандартное офтальмологическое обследование (визометрию, пневмотонометрию и тонометрию по Гольдману, периметрию, гониоскопию, диафаноскопию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, прямую и непрямую офтальмоскопию, биомикроофтальмоскопию, гистологическую верификацию) и комплекс дополнительных современных инструментальных методов исследования (ультразвуковую биомикроскопию (УЗБМ), двухмерную серошкальную эхографию (В-режим), цветовое допплеровское картирование (ЦДК), флюоресцентную ангиографию (ФАГ), оптическую когерентную томографию (ОКТ), ОКТ-ангиографию, в редких случаях – тонкоигольную аспирационную биопсию (ТИАБ)) [12,16,30,34,38,39,97,170].
На сегодняшний день существует два основных подхода к лечению УМ – органосохранное (лазерное лечение, брахитерапия – «золотой стандарт» [10], протонотерапия, блокэксцизия, эндорезекция) и ликвидационное (энуклеация, экзентерация). Выбор тактики лечения определяется стадией процесса, особенностями клинической картины, сопутствующими вторичными изменениями, возможностью проведения того или иного метода лечения, возрастом, соматическим состоянием и согласием больного [34,53,73].
К сожалению, несмотря на значительные успехи в лечении первичной УМ, половина больных погибает от метастатической болезни [2,3,13,30,52,63,73,75, 150,194,195]. Показатели 5- и 10-летней выживаемости больных с первичной меланомой хориоидеи и цилиарного тела представлены в таблице 4 [2,13,30,52,63,73,75,85,150,190,194,195].
Согласно данным COMS от 2001г. у 95% умерших больных с установленным диагнозом УМ были обнаружены метастазы, из которых у 87% имелись множественные метастазы в органы [8,36,144,161,194]. В отличие от кожной меланомы, при которой главным является лимфогенный путь метастазирования [8], УМ метастазирует преимущественно гематогенным путем [39,52,58,59,68, 73,85]. Наиболее частой первичной локализацией метастазов УМ является печень (90%) [32,39,52,58,73,83,85,101,105,138,145,207,211-213,215], реже – легкие (24-28%), кости (16-18%), кожа (12%), головной мозг, почки и другие органы [8,14,29,30,32,36,39,52,59,63,85,98,153,157,182,194]. Описан случай метастаза УМ в мягкие ткани и костные структуры малого таза у подростка 16 лет через 2 года после энуклеации по поводу первичной УМ [167]. В редких случаях (2-3%) опухоль метастазирует в регионарные (околоушные, поднижнечелюстные, шейные) лимфоузлы, что обычно характерно для УМ передней локализации с экстрасклеральным ростом [85,198].
По данным ряда авторов, у 46% больных печень является единственным пораженным метастазами органом и только у 11% больных с метастазами печень не поражена [63,139]. Возможно, данную тропность клеток УМ к гепатоцитам печени можно объяснить наличием на поверхности клеток УМ трех видов рецепторов, которые гиперэкспрессированы в первичной опухоли: IGF-1R (рецептора инсулиноподобного фактора роста), cMET (HGFR — рецептора фактора роста гепатоцитов) и рецептора хемокинов (CXCR4), основной функцией которых является контроль клеточной миграции, регулирование инвазии и пролиферации в опухолевых клетках [63,142,175].
Так или иначе, риск метастазирования является многофакторным и зависит от клинических, патоморфологических и генетических характеристик УМ [85]. По мнению ряда авторов, наиболее распространенными факторами риска, указывающими на неблагоприятный прогноз УМ, являются: 1) возраст больных; 2) большие размеры опухоли (высота более 6 мм, диаметр основания более 15мм); 3) локализация – преэкваториальная (с вовлечением цилиарного тела) или юкстапапиллярная (особенно постламинарная инвазия, так как повышается риск распространения опухоли по межоболочечному пространству); 4) клеточный состав (смешанноклеточная или эпителиоидноклеточная УМ); 5) наличие в паренхиме опухоли участков некроза, кровоизлияний; 6) экстрабульбарный рост; 7) степень пигментации и васкуляризации опухоли 8) моносомия хромосомы 3 [1,7,8,11-13,16,29,32,34,38,39,46,52,63,68,71,73-75,84, 85,94,97,100,107-109,118,122,127,157,158,160,162,165,166,190,194-196,214].
В настоящее время большое внимание уделяется выявлению факторов, имеющих прогностическое значение и играющих ключевую роль в процессах метастазирования УМ [3,6-8,18,30,32,34,35,63,73,110,117,121,124-126,134,163, 164,172,184,203,204,214].
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости в диагностике больных увеальной меланомой
Ультразвуковое исследование является одним из ведущих методов обследования пациентов со злокачественными новообразованиями, в том числе и больных УМ, в связи с высокой доступностью и широкой распространенностью в сети медицинских учреждений, отсутствием абсолютных противопоказаний, простотой и неинвазивностью данной методики. Экономическая выгодность данного метода исследования также играет немаловажную роль. Все это объясняет тот факт, что ультразвуковая томография нередко является методом выбора при динамическом наблюдении больных УМ.
Существует множество дополнительных технологий с применением ультразвука (допплеровское исследование, контрастное исследование, построение трехмерного изображения, эластометрия, эластография).
В данном клиническом исследовании больным выполнялось стандартное серошкальное УЗИ ОБП в режиме В-сканирования, позволяющее получить основную информацию. В ходе ультразвукового осмотра исследовались все органы (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки) и структуры (лимфатические узлы, мышцы, жировая клетчатка) брюшной полости.
Всем больным данное исследование проводилось по месту жительства: первичным больным – на догоспитальном этапе, повторным – в плановом порядке в ходе динамического наблюдения. Результаты УЗИ ОБП больных УМ представлены в таблице 10. Необходимо отметить, что в одном и том же случае могли быть одновременно выявлены две и более патологии.
В одном наблюдении был заподозрен вторичный характер поражения печени, однако при более углубленном обследовании (ПЭТ/КТ с 18F- ФДГ) очаг в печени был расценен как киста и вопрос о метастатическом характере процесса был снят [50,62,168]. В остальных случаях (n=10) очаговые поражения печени были расценены как кисты и гемангиомы [22,27,43,44,47,49,50,60,62,168]. В дальнейшем при детальном обследовании больных с очаговыми поражениями, у 3 из них были диагностированы метастазы (рисунок 9) [27,44,60].
На представленном УЗИ ОБП в печени выявлены образования пониженной эхогенности с гипоэхогенным ободком (гемангиомы). Патологические очаги выделены окружностью и обозначены стрелкой. Впоследствии по данным ПЭТ/КТ с 18F- ФДГ выявленные образования расценены как метастазы
В остальных наблюдениях данных за очаговую патологию по результатам УЗИ ОБП выявлено не было.
Таким образом, в данном клиническом исследовании, среди всех обследованных больных, УЗИ ОБП позволило выявить метастатическое поражение печени, определить локализацию и размеры патологических очагов в 2% (n=2) случаев [22,27,43,44,49,50,62,65,168].
Сопоставление результатов ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ и методов структурной визуализации
В данной главе будут сопоставлены результаты ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ и структурно-функциональных методов исследования (рентгенография ОГК, УЗИ ОБП, КТ) у больных с метастатической УМ.
Общие результаты по данным проведенных методов структурной (УЗИ ОБП, рентгенография ОГК, КТ) и метаболической (ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ) визуализации у больных с метастазами УМ представлены в таблице 17.
Проведен анализ частоты выявления отдаленных метастазов у больных УМ по результатам проведенных методов диагностики. Результаты представлены в таблицах 18-21. Таким образом, по данным УЗИ ОБП истинно положительные (ИП) результаты, свидетельствующие о наличии отдаленных метастазов у больных УМ, обнаружены в 2 из 99 случаев. Ложноотрицательные (ЛО) результаты получены в 7 из 99 наблюдений и указывают на случаи метастатического поражения, не обнаруженного по результатам данного метода исследования. В одном наблюдении получен ложноположительный (ЛП) результат, некорректно расшифрованный по данным УЗИ ОБП (раздел 3.1.1).
Согласно таблице 19, по данным рентгенографии ОГК ИП результатов выявлено не было. Однако ЛО данные, свидетельствующие о не выявленных метастазах в легких, получены в одном из 99 наблюдений. ИО результаты обнаружены в 98 из 99 случаев.
Учитывая то, что КТ ОБП была выполнена части больных УМ, то расчет производился только для данной группы пациентов (n=13). Частота выявления отдаленных метастазов у больных УМ по результатам КТ ОБП представлена в таблице 20.
Таким образом, по результатам КТ ОБП наличие отдаленных метастазов у больных УМ подтверждено (ИП) в 3 и исключено (ИО) в 4 из 13 случаев. ЛО результаты получены в 6 из 13 наблюдений, что свидетельствовало о не выявленных или некорректно интерпретированных результатах КТ ОБП.
Согласно таблице 21, данные за наличие отдаленных метастазов у больных УМ по результатам ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ получены (ИП) в 9 из 99 случаев и исключены (ИО) – в 90 из 99 наблюдений. ЛО и ЛП результатов по данным ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ не обнаружено.
С целью определения информативности современных методов исследования проведен ROC-анализ (Receiver-Operating Characteristic) с построением ROC-кривой, показывающей зависимость количества верно классифицированных положительных результатов (true positive rate, TPR, называемой чувствительностью алгоритма классификации) от количества неверно классифицированных отрицательных результатов (false positive rate, FPR, называемой специфичностью алгоритма классификации). Для получения численного значения клинической значимости метода исследования, используется показатель AUC (Area Under Curve). На рисунке 20 представлены ROC-кривые при различных методах исследования больных УМ.
По результатам, представленным в таблице 22, в случае применения рентгенографии ОГК у больных УМ величина AUC равна 0,5, что свидетельствует о ненадежности применения данного метода исследования с целью диагностики метастатического поражения. Значение площади под кривой при применении в клинической практике УЗИ ОБП составило 0,606, что указывает на среднюю дигностическую эффективность применения данного метода исследования у больных УМ. В случае возможности безошибочного предсказания наличия отдаленных метастазов у больных УМ величина AUC равна 1, что, как видно из таблицы 22, соответствует методу ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ.
С целью определения информативности рентгенографии ОГК у больных УМ также был проведен расчет диагностических показателей для оценки возможности выявления очаговых изменений в легких и определения частоты обнаружения патологических изменений по результатам данного метода исследования. Результаты представлены в таблице 23.
Таким образом, по результатам рентгенографии ОГК очаговые изменения в легких получены (ИП) в одном из 99 случаев и исключены в 77 из 99 наблюдений, тогда как количество не выявленных очагов по результатам данного метода исследования составило 21 из 99 случаев.
Проведен анализ исходных характеристик больных УМ в зависимости от результатов ПЭТ/КТ исследования (ПЭТ-негативных и ПЭТ-позитивных). Основные характеристики больных, стратифицированные в зависимости от
Проанализирована взаимосвязь между частотой получения ПЭТ-позитивных результатов в зависимости от пола и возраста больных УМ. Распределение больных по возрасту и полу представлено в разделе 2.1 (рисунок 1). Анализируемые группы статистически значимо не отличались по полу и возрасту (р = 0,710 и р = 0,407). В обеих группах в целом, как среди больных с наличием отдаленных метастазов УМ, так и без них, наблюдалось преобладание лиц женского пола трудоспособного возраста (в среднем 50,3 – 53,8 лет). Однако статистически достоверной взаимосвязи между получением ПЭТ-позитивных результатов и такими параметрами, как возраст и пол выявлено не было (р = 0,744 и р = 0,410).
Среднее значение высоты и диаметра первичной опухоли в обеих группах составило 5,9 ± 3,1 мм (1,0-14,2 мм) и 13,1 ± 3,9 мм (4,3-22,0 мм). В группе ПЭТ-позитивных больных эти показатели составили 7,7 ± 2,3 и 14,1 ± 2,4 мм, что статистически значимо не отличалось от аналогичного показателя группы ПЭТ-негативных больных – 5,8 ± 3,1 и 13,1 ± 3,9 мм (р = 0,075 и р = 0,437 соответственно).
Проанализирована взаимосвязь между локализацией первичной опухоли и частотой получения ПЭТ-позитивных результатов. Стоит отметить, что в анализируемых группах в целом преобладала постэкваториальная локализация УМ: в I группе – в 62 из 90 случаев, во II группе – в 7 из 9 случаев. Преэкваториальная локализация, в том числе с вовлечением цилиарного тела (ЦТ), преобладала в I группе – 28 из 90 наблюдений. Вероятность получения ПЭТ-позитивных результатов в группе больных с наличием метастатического поражения (II группа) в зависимости от локализации первичной опухоли следующая: при постэкваториальной локализации – 10%, при преэкваториальной (в том числе, с вовлечением цилиарного тела) – 6,7%. Полученные данные свидетельствуют о том, что вероятность получения ПЭТ-позитивных результатов у больных с преэкваториальной локализацией (в том числе с вовлечением ЦТ) достоверно не отличалась по сравнению с пациентами с постэкваториальной локализацией УМ (р = 0,719). Однако доказать наличие статистически достоверной взаимосвязи между локализацией первичной опухоли и частотой получения ПЭТ-позитивных результатов не удалось (р = 0,467).
Проанализирована взаимосвязь между частотой получения ПЭТ-позитивных результатов и стадией опухолевого процесса. Распределение больных в зависимости от стадии УМ в анализируемых группах представлено в разделе 2.1. (рисунок 3, таблица 6). Из полученных данных следует, что вероятность получения ПЭТ-позитивного результата не определяется при I стадии опухоли, составляет 10,9% при II стадии, 9,7% при III стадии, однако доказать наличие статистически достоверной взаимосвязи между вероятностью получения ПЭТ-позитивных результатов и стадией опухолевого процесса не удалось (р 0,05).
Проанализирована взаимосвязь между частотой получения ПЭТ-позитивных результатов и характеристикой УМ (категория Т по TNM классификации). Во II группе преобладали больные с опухолями категории Т3, однако, наличие отдаленных метастазов УМ встречалось и при категориях Т2 и Т4. Из полученных данных следует, что вероятность получения ПЭТ-позитивных результатов составляет 0% при Т1 категории опухолевого процесса, 6,3% – при Т2, 16,7% – при Т3 и 6,7% – при Т4 категориях. Однако подтвердить статистическую достоверность взаимосвязи между частотой получения ПЭТ-позитивных результатов и Т категорией опухоли не удалось (р = 0,513). Возможно, это связано с малой выборкой больных во II группе.
Изучена взаимосвязь между частотой получения ПЭТ-позитивных результатов и характера пигментации первичной УМ. Вероятность получения ПЭТ-позитивных результатов при выраженной пигментации первичной опухоли составляет 13,6%, тогда как при слабопигментированном или беспигментном варианте УМ – 5,5% (р = 0,473). Данные показатели статистически значимо не отличалось от аналогичных показателей группы ПЭТ-негативных больных (р = 0,180).
Обсуждение результатов
Точная оценка наличия метастатического поражения, распространенности патологического процесса играет важнейшую роль в диагностике больных УМ, так как позволяет определить последующую тактику ведения, выбор метода лечения и прогноз у данной группы больных.
В настоящее время основными методами скрининга больных УМ являются УЗИ ОБП и рентгенография ОГК [4,22,30,41,43,44,47,50,60,84,102,105,123,138, 182,211,213,215].
Исходя из полученных данных, следует, что, несмотря на широкую доступность, диагностическую эффективность и специфичность УЗИ ОБП в диагностике метастатической УМ, интерпретация результатов ультразвукового изображения носит субъективный характер и, по большей части, зависит от технических характеристик ультразвуковой аппаратуры и квалификации врача, выполняющего исследование. На сегодняшний день в литературе отсутствуют сведения о достоверности выявления метастатического поражения печени по данным УЗИ ОБП у больных УМ. Результаты настоящего исследования коррелируют с ранее опубликованными данными работ зарубежных авторов, которые подчеркивают низкую чувствительность УЗИ ОБП в диагностике метастазов у больных УМ, что также является недостатком данного метода. [30,105,136,138,181,211,212]. Отсутствие единой методики выполнения УЗИ в комплексе с другими ультразвуковыми технологиями не позволяет в полной мере оценить данный метод исследования в диагностике больных УМ.
На сегодняшний день рентгенография ОГК также является довольно распространенным скрининговым методом при многих патологиях грудной полости (пневмония, туберкулез, пневмоторакс, гидроторакс, интерстициальные заболевания легких, сердечная недостаточность, переломы ребер). Однако, учитывая низкую специфичность и чувствительность данного метода исследования в диагностике метастатической УМ [30,105,116,136,138,181,182, 211,212], рентгенография ОГК имеет недостаточную диагностическую ценность, что требует применения дополнительных, более точных и информативных методов исследования (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ). Вопрос о целесообразности применения данного метода в диагностике метастазов у больных УМ многими авторами ставится под сомнение в связи с недостаточной информативностью данного метода исследования [30,116,138,181,182].
При подозрении на очаговое или метастатическое поражение органов мишеней по результатам методов скрининга, больным в ряде случаев рекомендуется выполнение КТ для уточнения характера патологического процесса [30,84,102,105,211,213,215]. Однако, несмотря на все преимущества применения КТ в диагностике злокачественных процессов, данный метод имеет и недостатки в виде больших доз облучения, обследования, в большей степени, какой-либо локальной области. Отсутствие возможности оценки физиологических и патофизиологических процессов в анализируемых структурах также является значительным недостатком метода, так как известно, что при развитии заболевания биохимические нарушения (изменение метаболизма) всегда предшествуют морфологическим изменениям.
Соответственно, выполнение ПЭТ/КТ, позволяющей одновременно оценить метаболические и структурные изменения в органах и тканях, дает возможность диагностировать заболевания на более ранних стадиях, в отличие от методов структурной визуализации [5,30,37,41,45,122,138,157,208,211,213-216,218].
Таким образом, анализируя полученные данные, в целом, именно результаты ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ позволили подтвердить в 5 (5,1%), впервые выявить в 4 (4%) и исключить в 90 (90,9%) случаях наличие отдаленных метастазов УМ в органах-мишенях (печень, легкие, кости), в отличие от методов структурной визуализации (УЗИ – n=2, КТ – n=3). Полученные данные доказывают информативность применения ПЭТ/КТ исследования в качестве метода выбора в ранней диагностике метастатической УМ [4,22,27,30,43,44,47, 49,50,60,62,138,141,168,210-213,215].
Следует также отметить, что выявление метастатического поражения в органах-мишенях в 9 (9,1%) случаях среди всех обследованных больных УМ, свидетельствует о высокой отрицательной прогностической ценности полученных результатов, что, в свою очередь, указывает на отсутствие клинически значимого процесса у 90 (90,9%) больных.
Однако необходимо отметить, что для оценки первичного опухолевого очага (T) у больных УМ ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ малоинформативна, в сравнении со стандартными офтальмологическими клинико-инструментальными методами исследования, и применяется для стадирования (NM) опухолевого процесса [17,138,188,214].
Выполнение ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в объеме обследования «всего тела» у больных УМ, помимо обнаружения отдаленных метастазов в органах-мишенях, позволило выявить сочетанную патологию, в том числе первично-множественные злокачественные опухоли (синхронные / метахронные полинеоплазии), и своевременно провести оптимальное лечение [21,22,23,27,41, 43,44,47,49,50,60,62,168].
Диагностика полинеоплазий у больных УМ заслуживает особого внимания, поскольку риск развития второй злокачественной опухоли у них выше, чем в популяции здоровых лиц [41,141,183,211,213]. Обнаружение первично-множественных образований у больных УМ по результатам применяемых методов диагностики зачастую происходит на поздней стадии заболевания [41,141,183,213]. Современный метод радионуклидной диагностики – ПЭТ/КТ, за счет возможности одномоментного обследования в режиме «всего тела», в отличие от методов структурной визуализации (рентгенография, УЗИ, КТ), в настоящем исследовании позволил выявить сопутствующие злокачественные опухоли на более ранних стадиях [41].
В литературе имеются единичные данные о возможности применения ПЭТ/КТ в выявлении вторых злокачественных опухолей у больных УМ, которые наблюдались в 3,3 – 4,3% обследованных больных. Наиболее часто локализация второй злокачественной опухоли отмечалась в легких и толстой кишке [21,41,141,183,213]. Важно отметить, что как в опубликованных работах, так и в нашем исследовании, вторая злокачественная опухоль выявлена случайно, при отсутствии у больных каких-либо жалоб или клинической симптоматики, а также отрицательных данных по результатам других инструментальных методов визуализации [41,183,213]. Данный факт заслуживает особого внимания и подчеркивает необходимость раннего и наиболее полного комплексного диагностического обследования больных УМ с целью раннего выявления злокачественных процессов и определения дальнейшей тактики ведения и лечения больных [41].
Кроме того, как было показано в данном исследовании, правильная интерпретация результатов ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ может быть затруднена при наличии выраженных воспалительных изменений в органах и тканях, что может быть причиной выявления ложноположительных результатов и затруднять диагностику как доброкачественных, так и злокачественных процессов [22,37,44,45,47,49,60,61,62,77,138]. В соответствии с вышесказанным, в случае затруднения расшифровки результатов ПЭТ/КТ исследования, следует направить больных к соответствующим специалистам для проведения более углубленного обследования с учетом локализации патологических изменений и подтверждения характера патологического процесса.
Ошибочная интерпретация результатов ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ возможна также при выполнении исследования больным УМ с метастатическим поражением после ранее проведенного полиморфного лечения (ПХТ). Формирование патологических очагов (уплотнений) с повышенной метаболической активностью и нетипичной для метастатической УМ локализацией, возможно, является следствием воздействия химиотерапевтических препаратов, механизм действия которых до конца не изучен.
По результатам выполненного анализа между вероятностью получения ПЭТ-позитивного результата и исходной клинической картиной больных, статистически достоверной взаимосвязи выявлено не было, что, возможно, связано с ограниченным размером выборки пациентов с метастатической болезнью (n=9). Однако обнаружено, что вероятность получения ПЭТ-позитивного результата выше при II и III стадиях опухолевого процесса (T3-категории), выраженной пигментации и васкуляризации первичной опухоли, что доказывает исходно агрессивный характер течения УМ и коррелирует с данными ряда авторов [121,141,211,214,215].