Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Эпидемиология и патогенез окклюзии ретинальных вен 14
1.2 Роль системы гемостаза в патогенезе тромбоза ретинальных вен 17
1.3 Исследование слезной жидкости 23
1.3.1 Характеристика слезной жидкости 23
1.3.2 Антикоагуляционная и фибринолитическая активность слезной жидкости 24
1.4 Неоваскулярные осложнения окклюзии ретинальных вен 28
1.5 Изменения макулярной области при тромбозе ретинальных вен 34
1.5.1 Лечение макулярного отека вследствие тромбоза ретинальных вен 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1 Клиническая характеристика пациентов .44
2.2 Распределение пациентов основной группы на подгруппы 52
2.3 Клинические и специальные методы исследования 56
2.4 Лабораторные методы исследования 60
2.5 Статистические методы обработки материалов 65
Глава 3. Результаты собственных исследований 66
3.1 Изучение системы гемостаза у пациентов с тромбозом вен сетчатки 66
Клинический пример №1 .74
3.2 Частота осложнений тромбоза ретинальных вен .79
3.3 Морфологические признаки различных типов макулярного отека 80
3.4 Характеристика различных типов макулярного отека 85
3.5. Результаты лечения пациентов основной группы 87
3.6 Алгоритм лечения пациентов с тромбозом ретинальных вен 96
Клинический пример №2 .98
Заключение 102
Выводы .108
Практические рекомендации .109
Список литературы .111
- Роль системы гемостаза в патогенезе тромбоза ретинальных вен
- Лечение макулярного отека вследствие тромбоза ретинальных вен
- Морфологические признаки различных типов макулярного отека
- Результаты лечения пациентов основной группы
Роль системы гемостаза в патогенезе тромбоза ретинальных вен
Гемостаз - физиологический процесс, включает ряд реакций, которые обеспечивают быструю остановку кровотечения при повреждении сосудистой стенки, восстановление целостности кровеносных сосудов и утилизацию сгустков крови, а также сохранение крови в жидком состоянии в сосудистом русле [31; 67;117]. В реакциях гемостаза участвует три основные системы: сосудистая, свертывающая, противосвертывающая. Реактивность сосудистой системы определяется состоянием клеток и компонентов стенки сосуда. За функции свертывающей системы отвечают клетки крови, прежде всего тромбоциты (кровяные пластинки), плазменные факторы свертывания и их ингибиторы.
Противосвертывающая система объединяет активаторы и ингибиторы фибринолиза (механизм лизиса сгустка фибрина) и компоненты системы протеина С, которая тормозит процесс свертывания крови.
Все системы гемостаза тесно связаны друг с другом. Жидкое состояние циркулирующей крови и ее свертывание обеспечивается функциональным взаимодействием всех трех систем. Врожденные или приобретенные нарушения структуры и функций компонентов систем, входящих в гемостаз, нарушения регуляции гемостаза приводят к его патологии. Патология гемостаза проявляется в тромбозах, прижизненном свертывании крови в сосудах, в геморрагиях, кровоточивости [31;71;111;117].
В процессе гемостаза выделяют два основных многоступенчатых этапа: первичный и вторичный. Первичный гемостаз, называемый тромбоцитарно сосудистым, - многостадийный процесс, начинается в первые секунды после повреждения сосуда с рефлекторного сужения сосуда и активации тромбоцитов. Вторичный гемостаз, собственно свертывание крови, начинается на поверхности активированных тромбоцитов, моноцитов, поврежденного сосуда и завершается образованием вторичной гемостатической пробки - сгустка фибрина, основы тромба. Далее происходит активация фибринолитической системы, которая обеспечивает растворение сгустка фибрина [31;122].
Свертывание крови в участке повреждения сопряжено с другим физиологическим ответом – воспалением. Процесс воспаления - первая стадия механизма репарации поврежденной ткани и заживления сосуда и раны. В начальной фазе воспалительного ответа активируются процессы свертывания крови, которые, при истощении или недостаточности регуляторных механизмов, стимулируют реакции воспаления, переводя их в хроническую форму. Таким образом формируется порочный круг воспаление-свертывание-воспаление, способный привести к гибели глаза как органа [31;67;111;117].
Нередко проявлением изменений в плазменно-коагуляционном и тромбоцитарном звеньях системы гемостаза является наследственная или приобретенная тромбофилия. [2; 37].
Так известно, что наследственная тромбофилия может быть результатом мутации V фактора свертывания крови (мутация Лейдена), которая была обнаружена у 24,1% пациентов с окклюзиями вен сетчатки, не имеющих таких приобретенных факторов риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет и гиперлипидемия [111]. Эти данные свидетельствуют о патогенетической связи ТВС и наследственной тромбофилии у соматически неотягощенных пациентов. Согласно исследованиям Kuhli C. и др. наследственный дефицит XII фактора свертывания наиболее часто наблюдается у пациентов моложе 45 лет, перенесших ТВС [98]. У пациентов старше 45 лет, перенесших окклюзию ЦВС, распространенность дефицита XII фактора свертывания не отличалась от нормы. Можно предположить, что наличие окклюзии вены сетчатки у молодых пациентов может быть ассоциировано с дефицитом XII фактора свертывания крови.
По мнению ряда авторов, существенное повышение уровня VIII фактора свертывания крови у пациентов с тромбозом ЦВС указывает на наличие ишемического типа ретинальной окклюзии и острую стадию заболевания [34; 76; 81; 116].
J. Lahey показал, что гиперкоагуляция может играть роль в развитии тромбоза центральной вены сетчатки у пациентов моложе 56 лет. Среди возможных причин гиперкоагуляции были исследованы уровень гомоцистеина, активность протеина C и S, антифосфолипидных и антикардиолипиновых антител [99].
Сердечно-сосудистые заболевания, как правило, сопровождаются изменениями в фибринолитической системе и, как следствие, нарушением кровотока в сосудах. Плазминоген - является проферментом фибринолитической системы, активация молекулы которого тканевым активатором плазминогена или активатором урокиназного типа ведет к образованию плазмина. Основной физиологической функцией плазмина является протеолиз фибрина, в результате чего образуются продукты его деградации разной молекулярной массы, в том числе Д-димер. Поскольку D-димер является уникальным маркером деградации фибрина, в последние годы определение его содержания в плазме крови становится важным диагностическим и прогностическим тестом диагностики и мониторинга тромбозов различной этиологии [15].
В литературе широко обсуждаются данные, свидетельствующие о связи артериальной гипертонии и атеросклероза, которые сопровождаются нарушениями функций фибринолитической системы крови на фоне дисфункции эндотелия [16;26;27;29]. Имеются сведения об изменении концентрации тканевого активатора плазминогена и его ингибитора у пациентов с окклюзиями ретинальных вен. Было показано снижение концентрации тканевого активатора плазминогена у 28,4 % пациентов с тромбозом вен сетчатки [32]. Другие авторы обнаружили достоверное повышение активности ингибитора активатора плазминогена у пациентов как с ишемическим так и неишемическим типом ТВС [39]. При оценке фибринолитической активности крови и уровня фибриногена у пациентов с острой окклюзией центральной артерии сетчатки, с тромбозом ЦВС и с ишемической нейропатией было установлено снижение активности фибринолиза и повышение уровня фибриногена.
Таким образом, развитие ТВС сопряжено с изменениями в плазменно-коагуляционном и фибринолитическом звеньях системы гемостаза.
Есть основание полагать, что своевременное предупреждение развития тромбофилии возможно при раннем выявлении лиц с предрасположенностью к образованию тромбов, а медикаментозная коррекция с использованием тромболитиков и рекомбинантных активаторов плазминогена способствует снижению локальных проявлений окклюзии вен сетчатки.
В сосудистой стенке осуществляется синтез ряда факторов, поддерживающих циркулирующую кровь в жидком состоянии, а также факторов, обеспечивающих образование гемостатического тромба у места повреждения сосуда в результате активации системы гемостаза. К основным тканевым факторам относят тромбоксан А2, простациклин, АДФ, тканевой фибринстабилизирующий фактор, тромбомодулин и протеин S, а к плазменным -антитромбин III, VII фактор, 2- макроглобулин, протеин C и другие [40]. Интактный эндотелий обладает выраженной антитромбогенной активностью, что обеспечивается в основном синтезом простациклина, который препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов [1]. Тромбин-связывающая активность эндотелия обусловлена главным образом тромбомодулином, при взаимодействии с которым проявляется антикоагулянтный эффект тромбина за счет активации системы протеина С. При тромбозе вен сетчатки обнаружено снижение уровня таких плазменных факторов, как антитромбин III и протеин С, что свидетельствует о снижении активности антикоагулянтной системы гемостаза [43; 122].
В патогенезе окклюзий вен сетчатки ведущую роль играют наследственные или приобретенные факторы риска, связанные с гиперкоагуляцией, гипофибринолизом, нарушением функциональной активности тромбоцитов и морфо-функциональными изменениями эндотелия сосудов [2; 37].
Установлено, что у 53,2% пациентов с окклюзией ЦВС значительно повышается уровень фактора Виллебранда, при этом самые высокие показатели наблюдали в группах с ишемическим тромбозом ЦВС и ее ветвей [2; 43].
При тромбозе ретинальных вен отмечалось повышение концентрации в крови факторов, стимулирующих адгезию и агрегацию тромбоцитов – тромбоксана А2 и -тромбоглобулина. У больных с тромбозами ретинальных вен концентрация -тромбоглобулина выше, чем у пациентов без окклюзии, что характерно для тромбозов, протекающих только с признаками капиллярной облитерации и/или с наличием неоваскуляризации [43; 46].
Лечение макулярного отека вследствие тромбоза ретинальных вен
Фотокоагуляция сетчатки. Ранее для лечения МО вследствие ТВС производили лазеркоагуляцию (ЛК) макулярной области по типу «подковы» или «решетки», однако макула, и, особенно фовеолярная зона остаются «запретными областями» для лазеркоагуляции в связи с опасностью необратимой утраты центрального зрения как непосредственно от коагуляции нейроэпителия, так и вследствие прогрессирования атрофии пигментного эпителия сетчатки вокруг зоны ожога. Авторами многоцентрового исследования CVOS (Central Vein Occlusion Study) была изучена эффективность фотокоагуляции сетчатки по типу «решетки» для лечения МО, возникшего на фоне тромбоза ретинальных вен. Кроме того, целью исследователей было определить, может ли ЛК сетчатки предотвратить неоваскуляризацию радужки в глазах с тромбозом ЦВС и признаками ишемии сетчатки. В этом проспективном исследовании было обследовано 728 глаз в течение 3 лет. Пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от степени нарушения капиллярной перфузии сетчатки и наличия снижения зрения, связанного с МО. Пациенты каждой группы были рандомизированы: часть пациентов наблюдали без лечения, другой части проводили лазеркоагуляцию сетчатки. Результаты оценивались с помощью фундус-ангиографии, фотографии радужной оболочки глаза и цветной стерео фотографии глазного дна.
Исследование показало эффективность фотокоагуляции в снижении ангиографических показателей постокклюзионного МО. Тем не менее, это не привело к существенному улучшению остроты зрения и достоверной разницы между пациентами, получающими лечение, и группой наблюдения не было [69]. Таким образом, динамика остроты зрения у пациентов с лазеркоагуляцией сетчатки по типу «решетки» не отличалась от таковой при естественном течении процесса в течение 3 лет наблюдения. В исследовании было также показано, что при неоваскуляризации радужки не менее 2ч и при выявлении неососудов в угле передней камеры необходимо выполнять панретинальную ЛК [69].
Внедрение в повседневную клиническую практику препаратов для интравитреального введения изменило подход к лечению пациентов с МО, обусловленным ОВС.
Кортикостероиды. Два основных клинических исследования показали эффективность кортикостероидов в лечении ОВС.
В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании SCORE изучали и оценивали клинические преимущества триамцинолона ацетонида в лечении МО, обусловленного ОВС [94]. В исследовании использовали препарат Триварис («Аллерган», США), который отличался от препарата Кеналог тем, что не имел в своем составе консервант бензалкония хлорид и тем самым безопасен для интравитреального введения. Результаты исследования показали, что при интравитреальном введении препарата Триварис пациентам с неишемическим подтипом ОВС отмечается значительное уменьшение МО и достоверно повышается острота зрения по сравнению с результатами контрольной группы, которой выполняли ЛК сетчатки.
Галлер с соавторами [84] изучали эффективность и безопасность имплантируемого дексаметазона (DEX) -устройства для лечения посттромботического МО. DEX-имплантат состоит из биоразлагаемого сополимера молочной кислоты и гликолевой кислоты, содержащей микронизированный DEX. Препарат сополимер-комплекс постепенно высвобождает суммарную дозу DEX в течение нескольких месяцев после введения в глаз. Результаты исследования GENEVA [84] показали, что введение 0,35 мг и 0,7 мг дексаметазона у пациентов с МО на фоне окклюзии ЦВС и ее ветвей (смешанная группа) приводит к быстрому достоверному дозозависимому повышению остроты зрения и уменьшению толщины сетчатки в фовеолярной зоне. В настоящее время используется дозировка дексаметазона 0,7 мг (разрешенный к применению в РФ препарат «Озурдекс», Allergan Inc., Irvine, California, США). Максимальный эффект наблюдается через 2 месяца после интравитреальной инъекции препарата. Затем наступает фаза постепенного снижения терапевтической активности с достижением исходного уровня остроты зрения к 6-му месяцу после инъекции. Данные исследования GENEVA доказали, что более раннее начало лечения приводит к лучшим функциональным и анатомическим результатам: острота зрения была выше у тех пациентов, которым Озурдекс вводили в течение первых 90 дней после выявления кистовидного МО, по сравнению с результатами при более позднем начале терапии [8; 84]. При применении дексаметазона в качестве активного вещества авторами отмечено значительно меньшее количество побочных эффектов по сравнению с таковым при использовании триамцинолона [94].
Результаты этих двух исследований показывают положительное терапевтическое действие кортикостероидов в лечении ОВС, однако описаны случаи возникновения ряда побочных эффектов при терапии кортикостероидами, таких как развитие катаракты и вторичной стероидной глаукомы [84; 94]
Анти-VEGF- терапия. При ОВС функциональные и структурные изменения в сетчатке, в том числе и снижение кровотока в ретинальных капиллярах, приводят к гипоксии, которая, в свою очередь, приводит к усилению активности фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Экспрессия VEGF осуществляется преимущественно эпителиальными пигментными клетками, эндотелиальными клетками и клетками Мюллера [123]. VEGF нарушает сосудистый барьер сетчатки, стимулирует рост эндотелия сосудов и повышает сосудистую проницаемость [96]. У пациентов с ОВС было обнаружено повышение концентрации этого фактора во внутриглазной жидкости, при этом отмечалась корреляция концентрации VEGF с тяжестью макулярного отека [105; 106].
В связи с ведущей ролью гиперпродукции VEGF в развитии отечной макулопатии и неоваскуляризации при постокклюзионной ретинопатии, антиангиогенная терапия в настоящее время является патогенетически ориентированным методом лечения [5]. Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF)- представляет собой белок, который инициирует сигнал ангиогенеза и васкуляризации в ответ на ишемическое состояние. Повышение уровня VEGF играет важную роль в патофизиологии ОВС и МО. С появлением анти-VEGF- препаратов многие потенциальные клинические испытания показали эффективность и безопасность анти-VEGF-терапии при лечении ОВС.
Бевацизумаб. Первые исследования в этой сфере были направлены на изучение препарата «Авастин» («Genentech Inc»).
S.A.Pai, R. Shetty с соавт. в 2007 году группе больных с окклюзией ЦВС и ветви ЦВС с целью лечения кистозного макулярного отека интравитреально вводили «Авастин» в дозе 1,25 мг/0,05 мл [107]. Эффективность лечения оценивали с помощью ФАГ, ОКТ, электрофизиологических исследований (ЭФИ), визометрии и офтальмоскопии. Результаты показали, что однократное введение данного препарата приводит к значительному, но кратковременному улучшению зрения и уменьшению толщины сетчатки в среднем на 280 мкм. Максимальный терапевтический эффект наблюдался на второй неделе после инъекции и в ряде случаев удерживался до восьми недель. Затем отек сетчатки вновь увеличивался, что требовало повторных инъекций. В нашей стране «Авастин» официально не зарегестрирован, в связи с чем его использование является проблематичным [36].
Ранибизумаб. Препаратом, разрешенным в РФ при МО, обусловленным ОВС, является препарат «Луцентис» (Novartis Pharma, Швейцария), содержащий 2,3 мг ранибизумаба. Ранибизумаб относится к группе ингибиторов VEGF и является фрагментом мышиного моноклонального антитела к эндотелиальному фактору роста. Имея вес всего 48 кДа, он значительно легче, чем бевацизумаб [52].
Ранибизумаб имеет лишь один эпитоп связывания, однако обладает в 100 раз большим сродством, чем бевацизумаб, и способен нейтролизовать все активные изоформы VEGF-A, а также биологически-активные продукты разложения [70; 77; 108]. Кроме того, ранибизумаб имеет более короткий период полураспада [119; 120] Биологически - активные концентрации ранибизумаба могут быть обнаружены в сетчатке глаза в течение месяца после однократной инъекции [80].
Морфологические признаки различных типов макулярного отека
По данным ОКТ были определены и описаны клинико-морфологические признаки различных типов макулярного отека, развившегося на фоне ТВС.
Патогенетически макулярный отек возникает при изменении гематоретинального барьера, в результате чего жидкость по закону Старлинга накапливается во внеклеточных пространствах наружных слоев сетчатки (так называемый вазогенный отек) [59]. Был отмечен тот факт, что образующиеся при этом цистоидные пространства в области фовеа располагаются в радиарном направлении, по-видимому, за счет большого скопления в этой области клеток Мюллера. Как правило, вазогенный отек фокальный и не выходит за зону перифовеа. Может наблюдаться невысокая (в среднем 84±26 м) и непротяженная (в среднем 1,02±0,3 мм) отслойка нейроэпителия. При адекватном лечении отек быстро резорбируется, однако могут оставаться остаточные кистозные изменения в толще сетчатки, а также формироваться эпиретинальный фиброз. Без лечения цистоидные пространства могут увеличиваться и сливаться, приводя к необратимому грубому повреждению сетчатки. Вазогенный отек и его последствия представлены на Рисунках 24,25, 26 и 27.
Цитотоксический (внутриклеточный) отек формируется за счет изменения клеточного ионного распределения и накопления внутри клетки ионов Na+. Отек может возникать как непосредственный результат ишемии, травмы или токсического повреждения клеток и вызывается путем накопления возбуждающих нейротрансмиттеров, таких как глутамат, или за счет чрезмерного накопления молочной кислоты. Внутриклеточный отек поражает в основном внутренние слои сетчатки. Отек более протяженный по площади, чем вазогенный. Может выходить за пределы перифовеа и достигать сосудистых аркад. По данным ОКТ обращает на себя внимание гиперрефлективность внутренних слоев сетчатки, тень экранирует наружные слои сетчатки. Цитотоксический отек зачастую подвергается спонтанной резорбции и встречается, как правило, при окклюзии центральной артерии сетчатки (ЦАС), либо при комбинированной артериально-венозной окклюзии с поражением крупных ветвей и при ишемическом типе венозной окклюзии, а также при окклюзии цилиоретинальной артерии или макулярной ветви ЦАС (Рисунок 28).
При адекватном своевременно- начатом лазерном лечении периферических отделов сетчатки у пациентов, имеющих цитотоксический макулярный отек, происходит атрофия сетчатки, преимущественно за счет внутренних слоев (Рисунок 29).
При сочетании признаков кистозного отека и ишемии сетчатки макулярный отек был отнесен к смешанному (Рисунки 30 и 31). Этот тип отека наблюдали преимущественно у пациентов, имеющих ишемический тип ретинальной окклюзии.
Таким образом, при неишемическом типе ретинальной венозной окклюзии по данным ОКТ можно диагностировать только вазогенный макулярный отек. При ишемическом типе тромбоза возможно развитие любого из 3-х видов макулярного отека, в зависимости от степени ишемии макулярной области.
Результаты лечения пациентов основной группы
При разделении всех пациентов на 2 подгруппы в зависимости от лечения были получены следующие результаты: у пациентов, которым производили лечение ингибиторами ангиогенеза в ранние сроки от начала заболевания (Iа подгруппа) выявлено достоверное повышение остроты зрения в среднем почти в 2 раза и составляла через 1-2 недели после интравитреального введения (ИВВ) препарата ранибизумаб в среднем 0,22±0,04 (при исходной 0,10±0,05; р=0,003). Во Iб подгруппе также наблюдалось улучшение остроты зрения с 0,12±0,06 до лечения до 0,14±0,07 в течение первых 2-х недель после инъекции ингибиторами ангиогенеза (Таблица 14), однако это улучшение было статистически не достоверно (р 0,05). У пациентов, получающих консервативную терапию, не наблюдалось достоверного улучшения зрительных функций на фоне лечения (р 0,05).
Данные Рисунка 33 свидетельствуют, что при лечении ингибиторами ангиогенеза в ранние сроки от начала заболевания у пациентов отмечается также улучшение морфологического состояния сетчатки в макулярной зоне: уменьшение отека по всем квадрантам, преимущественно за счет уменьшения толщины наружных слоев сетчатки.
Была проведена также оценка изменений морфологического состояния сетчатки у пациентов I б подгруппы. В результате лечения через 1-2 недели наблюдалось улучшение морфологического состояния сетчатки в макулярной области также за счет уменьшения толщины наружных слоев сетчатки (Рисунок 34).
При дальнейшем наблюдении был отмечен тот факт, что у пациентов Iб подгруппы через некоторое время после лечения ранибизумабом толщина макулярной области быстро возвращалась к изначальной, в то время как во Iа подгруппе сохранялся более длительный эффект от лечения и выявлялось небольшое увеличение толщины макулярной области через месяц после лечения.
После 2 инъекции препарата ранибизумаб у 12 пациентов Iа подгруппы длительное время сохранялась нормальная толщина макулярной области и они не нуждались в повторной инъекции анти-VEGF препарата. Динамика изменения толщины макулярной области в области фовеа у пациентов I подгруппы представлена на Рисунке 36.
Данные таблицы 16 показывают, что при раннем лечении ингибиторами ангиогенеза (Iа подгруппа) происходит достоверное уменьшение объема макулярной области по всем областям. После проведенного лечения у пациентов Iб группы также зарегистрировано достоверное уменьшение объема сетчатки по всем показателям (р 0,05), кроме общего объема внутренней сетчатки (р=0,07).
Динамика внутриглазного давления не показала достоверно значимых изменений на фоне лечения у пациентов всех групп (Таблица 17).
При дальнейшем ежемесячном наблюдении в течение 1 года у 4 пациентов из 16, относящихся к подгруппе Iа, отмечалась стабилизация процесса и не потребовалось дополнительных инъекций препарата ранибизумаб. Остальным 12 пациентам Iа подгруппы потребовалось дополнительные инъекции ингибиторов ангиогенеза для стабилизации процесса. Половине пациентов Iа подгруппы (8 человек) была проведена лазерная коагуляция сетчатки, показаниями для проведения которой было наличие ишемических зон по данным ФАГ. В среднем лечение ингибиторами ангиогенеза у этих пациентов составляло 2 инъекции. Был отмечен тот факт, что если при тяжелом ишемическом тромбозе с изначально низкой остротой зрения лечение ингибиторами ангиогенеза не дает улучшения состояния, то и дальнейшие инъекции препарата ранибизумаб проводить нецелесообразно. Тактика ведения таких пациентов сводится к одному ИВВ и дальнейшему проведению курса лазерного лечения для профилактики развития неоваскуляризации.
Несмотря на уменьшение отека, у 10 пациентов Iб подгруппы острота зрения не изменилась и осталась низкой, что можно объяснить выраженными дегенеративными изменениями ретинальной ткани и давностью заболевания. По данным ОКТ у таких пациентов определяется уже кистозная макулопатия, которая тяжело поддается лечению. Лечение анти- VEGF препаратом составляло от 1 до 5 инъекций, составляя в среднем 3 инъекции. Практически всем пациентам Iб подгруппы (17 человек из 18) потребовалось проведение лазерной коагуляции сетчатки для стабилизации процесса. Одному пациенту потребовалось 5 инъекций ранибизумаба и 2 лазерных лечения для стабилизации процесса.
Пациентам II группы, помимо консервативного медикаментозного лечения, производили также лазерную коагуляцию сетчатки, если по данным ФАГ определяли ишемические зоны. Всего лазерное лечение было проведено 33 пациентам II группы. У 8 пациентов II группы наблюдалась регрессия макулярного отека только на фоне проводимого консервативного лечения и не потребовало дополнительного лечения. Это было связано с наличием у этих пациентов неишемического тромбоза ветви ЦВС с невысоким отеком в макулярной области, легко поддающимся медикаментозной терапии, а также ранним обращением в стационар. Отдаленные результаты (через 1 год) представлены в Таблице 18.