Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 16
1.1.Общая характеристика гидродинамических процессов 16
1.2.Анатомо-физиологические особенности стекловидного тела 17
1.3. Гидродинамические блоки, участвующие в повышении ВГД 25
1.4. Рефрактерные формы глауком 28
1.5. Болящая форма глаукомы 30
1.6. Состояния, связанные с болью в глазу, имитирующие ГБС 30
1.7. Причины возникновения гипертензионого болевого синдрома 35
1.8. Рабочая гипотеза о причинах повышения ВГД и возникновения боли при терминальной стадии глаукомы, использовавшаяся в работе
1.9. Способы лечения рефрактерных форм глауком и устранения гипертензионного болевого синдрома
1.10. Паллиативные методы устранения гипертензионного болевого синдрома
1.11. Хирургические методы лечения ГБС с доступом со стороны заднего отрезка глаза
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Характеристика клинического материала 52
2.2. Использованные методы исследования 54
2.3. Предоперационная подготовка 66
2.4. Хирургические приёмы и оснащение 67
2.5. Ведение послеоперационного периода 67
ГЛАВА 3. Обоснование возможности дренирования витреальной полости при рефрактерных глаукомах
3.1. Концепция антиглаукомной операции, основанной на трансцилиарном дренировании витреальной полости
3.2. Пути устранения гипертензионного болевого синдрома 77
3.3. Роль ретрогиалоидного пространства в дренировании витреальной полости
3.4. Влияние гидродинамических блоков на дренирование витреальной полости 3.5. Предполагаемый механизм снижения ВГД 81
3.6. Требования, предъявляемые к операции трансцилиарного дренирования витреальной полости
ГЛАВА 4. Техника операции трансцилиарного дренирования витреальной полости
4.1. Показания для дренирования витреальной полости 85
4.2. Отток внутриглазной жидкости при трансцилиарном дренировании витреальной полости в условиях нарушения интраокулярной гидродинамики
4.3. Подготовка к операции 88
4.4. Методика выполнения трансцилиарного дренирования витреальной полости при терминальной болящей глаукоме
ГЛАВА 5. Результаты трансцилиарного дренирования витреальной полости
5.1. Послеоперационный период 98
5.2. Статистическая обработка материала 113
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 120
Список литературы
- Причины возникновения гипертензионого болевого синдрома
- Использованные методы исследования
- Роль ретрогиалоидного пространства в дренировании витреальной полости
- Отток внутриглазной жидкости при трансцилиарном дренировании витреальной полости в условиях нарушения интраокулярной гидродинамики
Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработанности
При глаукоме в терминальной стадии нередко возникает гипертензионный болевой синдром (ГБС), когда на фоне высокого внутриглазного давления (ВГД) в глазу возникают сильные ломящие боли, иррадиирующие в костные структуры одноименной половины головы.
ГБС, как правило, возникает при рефрактерных формах глаукомы, при которых, из-за высокой вероятности избыточного рубцевания хирургически сформированных путей оттока, в ближайшее время после операции возникает вторичный подъем ВГД и рецидив болей, что делает традиционные антиглаукомные операции с переднекамерным доступом малоперспективными (Еричев В.П., 2003). Помимо этого, для устранения ГБС используют многочисленные разновидности дренажей (Волков В.В., 1998, Бабушкин А.Э., 2013, Molteno A.C., 1980, Scott I., 2009), лазерную циклодеструкцию или криодеструкцию цилиарного тела (Хомчик О.В., Большунов А.В., 2012), однако и после проведения этих вмешательств, велика вероятность рецидива ГБС. По этой причине болящая глаукома занимает лидирующее положение среди причин энуклеации (Gnalp I., 1997). Описаны случаи, при которых для устранения ГБС производили операции с дренированием заднего отрезка глаза, в ряде случаев с одномоментной частичной витрэктомией (ВЭ) (Мовшович А.И., Батманов Ю.Е., Нестеров А.П., Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Сулеева Б.О.).
Авторы, предлагающие дренировать витреальную полость, объясняют механизм действия описанных операций облегчением доступа внутриглазной жидкости из витреальной полости к дренажному отверстию. Однако отток жидкости через сформированное склеральное отверстие может быть затруднен из-за механической обтурации отверстия волокнами стекловидного тела (СТ), а также из-за высокой гидрофильности гиалуронового геля СТ, который удерживает жидкость и затрудняет ее выход. Очевидно поэтому, подобные операции не нашли широкого применения.
Настоящее исследование посвящено разработке новой, патогенетически обоснованной операции, направленной на дренирование витреальной полости (ДВП). В основу объяснения патогенетического механизма операции положена гипотеза (Ермолаев А.П., 2008-2011), согласно которой возникновение ГБС в глазах с терминальной стадией глаукомы сопряжено с накоплением в витреальной полости избыточного количества осмотически активных веществ (мочевины и, возможно, других веществ), которые на фоне деградации путей оттока не могут «покинуть» глазное яблоко. При превышении концентрации мочевины в витреальном содержимом над концентрацией в сыворотке крови возникает осмотический дисбаланс, который становится причиной избыточного проникновения жидкости из капилляров цилиарного тела в витреальную полость, гипергидратации витреального содержимого и стойкого повышения ВГД. В случаях, когда осмотический дисбаланс превышает критическую величину, в стенках цилиарных отростков возникает патологическое напряжение, что приводит к активации локализованных там болевых рецепторов и возникновению болевого синдрома.
Необходимо учесть, что при терминальной стадии глаукомы облигатным
признаком является витреосинерезис (Старков Г.Л. 1967, Пири А., ван
Гейнингем, 1968, Ермолаев А.П. и соавт. , 2010) - уплотнение вещества СТ со
смещением его кпереди (к основанию СТ) с одновременным возникновением
задней отслойки СТ (ЗОСТ) и ретрогиалоидного пространства, а также
витреосинхизис – участки локального разрежения центральных и задних слоев СТ. На основании этого был разработан подход к хирургическому лечению ГБС при терминальной стадии рефрактерных форм глаукомы, направленный на дренирование витреальной полости, в основу которого положено создание возможности для осмотически активных веществ, скопившихся в витреальной полости, свободно ее покидать, увлекая за собой связанную воду и устраняя причину ГБС. Таким образом, устранение основной причины ГБС позволяет рассматривать данный подход как патогенетически ориентированный. Кроме этого, при формировании оттока из витреальной полости можно пренебречь наличием гидродинамических блоков, связанных с изменениями в переднем отрезке глаза при рефрактерных глаукомах (Еричев В.П., Нестеров А.П.).
Цель исследования: обоснование и разработка антиглаукомной операции, основанной на трансцилиарном дренировании витреальной полости и направленной на устранение гипертензионного болевого синдрома при рефрактерных формах глаукомы в терминальной стадии, изучение результатов проведения данной операции.
Задачи исследования
1. Обосновать возможность трансцилиарного дренирования витреальной
полости (ДВП) при рефрактерных формах глаукомы в терминальной стадии
заболевания, опираясь на патогенетический механизм возникновения
гипертензионного болевого синдрома (ГБС).
-
Выработать показания и противопоказания для трансцилиарного ДВП при рефрактерных формах глаукомы.
-
Разработать методику трансцилиарного ДВП.
-
Оценить результаты практического применения разработанной операции трансцилиарного ДВП.
Научная новизна
В работе дано патогенетически обоснованное объяснение механизма действия микрохирургической операции, направленной на ДВП для устранения ГБС в глазах с рефрактерными формами глаукомы в терминальной стадии. В основу разработанной операции положена гипотеза (Ермолаев А.П., 2008-2011), согласно которой создание возможности для осмотически активных веществ свободно покидать витреальную полость, позволит устранить гипергидратацию глазного яблока, снизить ВГД, нивелировать аномальное осмотически обусловленное напряжение в стенках отростков цилиарного тела и ликвидировать болевой синдром.
На основании данной концепции разработана хирургическая методика
трансцилиарного ДВП (Патент РФ № 2500367), на достаточном клиническом
материале подтверждена эффективность предложенной операции. Выявлено,
что благодаря прямому ДВП наличие ангулярного, зрачкового и
циклохрусталикового гидродинамических блоков не является
противопоказанием для проведения трансцилиарного ДВП.
Подтверждено, что облигатным признаком для глаз с терминальной стадией глаукомы является наличие витреосинерезиса, клинически проявляющегося задней отслойкой СТ (ЗОСТ) и наличием ретрогиалоидного пространства.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработана антиглаукомная микрохирургическая операция, основанная на трансцилиарном ДВП и направленная на устранение ГБС при болящих формах глаукомы различного генеза в терминальной стадии.
На основании клинического материала выявлено, что при сроке наблюдения до 12 месяцев ВГД удалось снизить до 20 мм рт.ст. и ниже в 72,3% случаев, из них в 51,5% случаев - без добавления гипотензивной терапии. Установлено, что
в результате трансцилиарного ДВП исчезают боли характерные для ГБС, даже если ВГД остается умеренно повышенным.
В послеоперационном периоде в 93,6% удалось сохранить правильное анатомическое положение сетчатки, что позволяет считать перспективным использование данной операции для попытки снижения ВГД в глазах с тяжелыми рефрактерными формами глаукомы с еще сохранными зрительными функциями.
Методология и методы диссертационного исследования
Основой диссертации является применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне отрытого проспективного сравнительного исследования с использованием клинических и аналитических исследований.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В глазах с рефрактерными формами глаукомы в терминальной стадии осложненных ГБС, для снижения ВГД и устранения боли обоснованным является применение трансцилиарного ДВП.
-
Предполагаемым патогенетически обоснованным механизмом действия операции, направленной на трансцилиарное ДВП, является создание возможности для осмотически активных веществ и связанной с ними жидкости свободно покидать витреальную полость, что позволит устранить гипергидратацию витреальной полости, снизить ВГД и купировать болевой синдром.
3. Во избежание обтурации дренажного отверстия (выполненного
трансцилиарно, под поверхностным склеральным лоскутом) волокнами СТ,
необходимо выполнить дозированную витрэктомию, что обеспечит
беспрепятственный отток жидкости из задних отделов витреальной полости к
дренажному отверстию.
-
Благодаря тому, что отток жидкости после проведения ДВП происходит непосредственно из витреальной полости, наличие ангулярного, зрачкового и циклохрусталикового гидродинамических блоков не препятствуют этому и не являются противопоказанием для операции.
-
Достижение нормализации ВГД при сроке наблюдения после операции до 12 месяцев в 72,3% случаев (из них в 51,5% случаев - без добавления гипотензивной терапии) и сохранение в послеоперационном периоде правильного анатомического положения сетчатки в 93,6% наблюдений (подтвержденное эхографически), позволяют предположить возможность использования (в перспективе) операции трансцилиарного ДВП для лечения пациентов с рефрактерными формами глаукомы с еще сохранными зрительными функциями.
Степень достоверности и апробация результатов
Работа выполнена с достаточным и репрезентативным объемом выборок. Методологическая часть работы выполнена по стандартизированному дизайну на материале, достаточном для выполнения поставленных задач. В работе использовано современное сертифицированное офтальмологическое оборудование. Анализ результатов работы выполнен с использованием современных методов сбора и обработки научных данных.
Личный вклад автора в проведенное исследование состоит в проведении клинических исследований, 22 первичных хирургических вмешательств (67%) и 5 реопераций, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме работы. Обработка и интерпретация данных выполнена лично автором.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» (Москва) и в Краснодарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
(Краснодар). По материалам работы сделаны сообщения на следующих
конференциях: Межрегиональной конференция, посвященной 80-летию
кафедры глазных болезней Нижегородской государственной медицинской
академии (Н.Новгород, 2012), Региональной краевой научно–практической
конференции (Второе (тематическое) заседание) Краснодарского
регионального отделения Общества офтальмологов России»:
«Офтальмоэндокринология. Сахарный диабет и орган зрения» (Краснодар, 2013), ХI международном конгрессе Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2013), Семинаре «Биомеханика 2014» (Институт механики, МГУ им. Ломоносова Москва, 2014), XII Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2013), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», приуроченной к всемирному дню борьбы с глаукомой (Краснодар, 2014), XII международной конференции офтальмологов Причерноморья «BSOS – XII» (Сочи, 2014), Научно-практической конференции ФГБУ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ (Москва, 2014), XXXIII Congress of ESCRS (Барселона, 2015).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из них - в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов. Получен 1 патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения рефрактерной глаукомы в терминальной стадии» № 2500367 (2013г.).
Структура и объем диссертации
Причины возникновения гипертензионого болевого синдрома
Кровь, циркулирующая в сосудах цилиарного тела, находится в гидродинамическом взаимодействии с внутриглазной жидкостью. Гидродинамическое давление крови на стенки сосудистой «рубашки» глаза (сосуды хориоидеи и сетчатки) участвует в формировании офтальмотонуса [7, 57, 103, 116, 117]. Известно, что в момент экспериментального прекращения кровообращения в сосудах глаза у собак, ВГД падает на 10-12 мм рт.ст. [7]. Выявлено, что среди пациентов, которые обращаются за специализированной помощью при остром приступе закрытоугольной глаукомы, у значительной части это произошло на фоне гипертонического криза, который привел к резкому избыточному кровенаполнению хориоидеи [129].
Таким образом, глазное яблоко можно рассматривать как совокупность объемных пространств, объединенных в единую гидродинамическую систему, в которой существует упорядоченное движение жидкости [111, 112]. При нарушении физиологической циркуляции жидкости между полостями глазного яблока развиваются гидродинамические блоки [112, 141], которые можно классифицировать следующим образом (по Нестерову А.П.): поверхностный склеральный блок, заключающийся в нарушении тока крови по эписклеральным венам; блок, при нарушении оттока по выпускникам шлеммова канала, отводящим жидкость от его внутренней стенки; коллапс шлеммова канала, при котором на фоне высокого давления в передней камере глаза происходит смещение трабекулярной стенки шлеммова канала в сторону его склеральной стенки, сплющивание шлеммова канала и функциональное слипание его внутренней и внешней стенок и как результат - невозможность для жидкости попасть в склеральные выпускники; ангулярный блок, при котором, в результате функционального или органического закрытия бухты УПК глаза корнем радужки, нарушается доступ жидкости к трабекулярному и увеосклеральному путям оттока; зрачковый блок, при котором в результате плотного контакта (функционального или органического) радужной оболочки с поверхностью хрусталика нарушается движение водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Зрачковый блок может приводить к возникновению бомбажа радужной оболочки, что выступает дополнительным фактором, участвующим в блокировании УПК корнем радужки; хрусталиковый блок, при котором происходит смещение хрусталика в сторону передней камеры в результате его набухания или под воздействием давления со стороны содержимого витреальной полости; циклохрусталиковый блок, при котором, в результате увеличения объёма отростков цилиарного тела происходит ущемление экватора хрусталика в «кольце» цилиарного тела [112, 141].
Как отдельная разновидность нарушения гидродинамики глазного яблока, при некоторых формах глауком рассматриваются, связанные друг с другом, передний и задний витреальные блоки, возникающие в результате патологических изменений в СТ. Предполагается, что одной из причин таких блоков может быть образование дополнительных камер в пределах СТ [111], однако убедительных доказательств существования истинных полостей с четко ограниченным пространством не имеется. Возможно, что те пустоты, которые рассматриваются как полости, на самом деле являются зонами разрежения, возникшими в результате витреосинхизиса (когда речь идет о средней части витреального пространства), а в его задних отделах - иллюзию существования независимой полости может создавать ретрогиалоидное пространство, отграниченного задней гиалоидной мембраной. Основой для данного утверждения является предположение об облигатном существовании задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) при поздних стадиях глаукомы [55, 61]. Именно формирование ЗОСТ, при которой происходит скопление жидкости в ретрогиалоидном пространстве, может быть причиной возникновения витреального блока, о чем более подробно будет сказано ниже.
Помимо этого, избыточное скопление жидкости в ретрогиалоидном пространстве может стать причиной «злокачественной» глаукомы, при которой прогрессирующий подъем давления в витреальной полости приводит к весьма значительному смещению кпереди иридо хрусталиковой диафрагмы, к формированию зрачкового блока и к стойкому закрытию УПК корнем радужной оболочки [12, 105, 110, 141]. Существует классификация А.И.Мовшовича, в которой заболевания, различные по этиологии, объединены на основе существования общего патогенетического звена – витреального блока [105]. Глаукомы с витреальным блоком можно подразделить на факичные и афакичные. Среди факичных выделяется злокачественная глаукома, глаукома с дислокацией хрусталика и глаукома с повышенным риском возникновения циклохрусталикового блока. При афакии, механизмом возникновения гидродинамического блока является обтурация просвета зрачка или блокада шлеммова канала стекловидным телом (чего, как правило, не происходит при артифакии).
Как отдельную нозологическую форму выделяют злокачественную глаукому. [105, 111, 124, 137]. Злокачественная факичная глаукома характеризуется стойким прогрессирующим нарастанием ВГД и уменьшением глубины передней камеры, вплоть до ее исчезновения. Такая форма глауком может быть разделена на эссенциальную и увеальную формы.
Использованные методы исследования
В лечении открытоугольных форм первичной глаукомы к настоящему времени выработались определенные стандарты, позволяющие достаточно эффективно снижать ВГД, что многократно описано в литературе. При попытке проведения оперативного лечения болящих глауком в терминальной стадии (которые, как правило, имеют рефрактерное течение) с переднекамерным доступом вероятность успеха намного меньше. Это связано с тем, что гипотензивный эффект антиглаукомных операций с традиционным, переднекамерным доступом, при болящей форме терминальных рефрактерных глауком весьма нестойкий [15, 51, 72]. Рецидив болей происходит в ближайшее время после проведения операции из-за того, что хирургически сформированные пути оттока жидкости быстро рубцуются и облитерируются [47, 97, 155]. Ситуация еще более осложняется при наличии зрачкового, циклохрусталикового, витреального гидродинамических блоков, которые препятствуют перемещению жидкости из заднего отрезка глазного яблока в переднюю камеру к зоне сформированного дренажного отверстия для оттока жидкости или к зоне естественной фильтрации [22, 73, 137, 141].
Для попытки оптимизировать проведение антиглаукомных операций с доступом со стороны передней камеры были предложены многочисленные модификации антиглаукомных операций с использованием дренажей разных конструкций и различными вариантами их имплантации [1, 5, 7–9, 11, 12, 15–19, 25, 28–30, 34–36, 39, 40, 46, 49, 49, 51, 63, 64, 66, 71, 72, 74–76, 79, 82, 87, 88, 92, 95, 115, 122, 134, 138, 140, 146, 148, 151, 162, 169, 171–173, 175–177, 179, 182–184, 186–188, 191, 192, 194, 200, 201]. Модели дренажей предлагалось выполнять из различных материалов (силикон, тефлон, латекс, специально обработанная кость, коралл, стекло, золото, платина, нержавеющая сталь, никелид титана, коллаген и др.). Дренажные устройства представляли собой пластинчатые и трубчатые приспособления различной конфигурации, а так же комбинированные конструкции с использованием клапанов и без, различные субстанции, помещавшиеся в различные естественные и сформированные хирургически пространства для уменьшения рубцевания. При этом жидкость из передней камеры отводилась под конъюнктиву (в различной удаленности от лимба, в зависимости от конструкции дренажа), в субтеноново и в супрахориоидальное пространства.
Несмотря на то, что во многих глазах с рефрактерными формами глауком данный подход позволяет снизить ВГД, в значительной части случаев не удается достичь гипотензивного эффекта или устранить ГБС. Помимо этого, в данной группе пациентов к традиционным осложнениям, характерным для антиглаукомной хирургии, связанным с отслойками сосудистой оболочки, воспалительной реакцией и с избыточным рубцеванием, при дренажной хирургии добавляются специфические осложнения, связанные с применением дренажных имплантов. В случаях с бесклапанными трубчатыми дренажами это может быть стойкая послеоперационная гипотония, которая является самостоятельной причиной серьезных проблем [52, 201]. Наличие клапанного механизма в дренажах Ахмеда и Мольтено позволяет свести эту проблему до приемлемого минимума, однако данные дренажи весьма громоздки, что влечет за собой определенные трудности в их имплантации [74, 162, 169]. Несмотря на наличие движения жидкости по трубке, сохраняется высокая вероятность рубцевания вокруг его платформы, которая в какой-то момент может быть полностью заблокирована. [162, 169, 171, 188]. Кроме этого, нередко встречается противоположная крайность, когда над дренажом в области его дистальной части происходит формирование пролежней конъюнктивы, что чревато вероятностью протрузии дренажного устройства и проникновения инфекции вдоль поверхности дренажа. Помимо этого, в случае существования контакта силиконоподобных материалов с эндотелием роговицы существует вероятность развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы [52, 99].
В качестве медикаментозной поддержки антиглаукомной хирургии, которая позволяет замедлить рубцевание в зоне дренажного отверстия произведенного хирургически, используются препараты из группы протеолитических ферментов, цитостатиков и ингибиторов васкулогенеза [5, 8, 97, 175]. Использование данных подходов позволило значительно улучшить прогноз при хирургическом лечении первичных глауком, однако при лечении рефрактерных глауком, вероятность гиперрубцевания и вторичного подъема ВГД все так же остается высокой.
Энергетическое воздействия на цилиарное тело Одним из подходов для снижения ВГД и устранения болевого синдрома при рефрактерных глаукомах в терминальной стадии является энергетическое воздействие на отростки цилиарного тела с целью формирования дегенеративных очагов, что в результате приводит к уменьшению секреции внутриглазной жидкости. С этой целью используют лазерную и фотокоагуляцию, криодеструкцию, а так же радиоволновую деструкцию цилиарного тела [1, 40, 45, 45, 66, 73, 80, 85, 89, 90, 174, 178, 190, 193, 202].
Лазерная циклодеструкция (циклофотокоагуляция) С появлением и повсеместным распространением лазеров основным способом деструктивного воздействия на цилиарное тело стала лазерная циклодеструкция: контактная и бесконтактная [1, 40, 45, 45, 66, 73, 80, 85, 89, 90, 174, 178, 190, 193, 202]. Данное воздействие нашло широкое применение благодаря своей относительной безопасности, а так же благодаря тому, что для пациента психологически легче пойти на лазерное вмешательство по сравнению с хирургическим. Проблемным моментом при лазерной циклодеструкции является сложность дозирования эффекта воздействия. Нередки случаи, когда циклодеструктивное вмешательство не достигает успеха, ВГД остаётся высоким, а боли не проходят, что заставляет повторять процедуру неоднократно, что, впрочем, не дает гарантии стойкого снижения ВГД и устранения болей. Обратной стороной медали являются ситуации, при которых в результате лазерной циклодеструкции возникает субатрофия глазного яблока. Помимо этого, благодаря высокой насыщенности цилиарного тела болевыми рецепторами, сам момент нанесения лазерного ожога на цилиарное тело для пациента является весьма болезненным. Нередко после проведения данной операции встречаются и другие офтальмологические осложнения (увеит, кератит, осложнения катаракта и др.).
В течение длительного времени считалось, что механизм снижения ВГД при лазерной циклодеструкции связан с формированием участков дегенерации в цилиарных отростках, что приводит к уменьшению секреции внутриглазной жидкости и снижению ВГД. В последние годы появился принципиально другой взгляд на механизм действия лазерной энергии: в зоне лазерного вмешательства (плоская часть цилиарного тела – склера) возникают комплексные изменения в оболочках глазного яблока, благодаря которым формируются участки более высокой проницаемости для внутриглазной жидкости, что облегчает транссклеральную эвакуацию жидкости и снижение ВГД [20, 147].
Роль ретрогиалоидного пространства в дренировании витреальной полости
Прежде чем приступить к изложению концепции предлагаемой антиглаукомной операции необходимо сказать об изменениях в СТ, которые наблюдаются у больных в терминальной стадии глаукомы.
СТ является брадитрофной тканью с отсутствием кровеносных сосудов, обменные процессы в котором осуществляются только за счёт циркулирующей жидкости. На фоне стагнации нормального трансбульбарного движения жидкости, возникшей из-за выраженной блокады путей оттока при терминальной стадии глаукомы, в брадитрофных тканях глаза, не имеющих других источников питания, возникают дегенеративные изменения [119, 135]. Комплекс изменений в СТ, возникающих на фоне стагнации носит название «витреосинерезис» [152, 159].
Процесс витреосинерезиса морфологически характеризуется контракцией фибриллярных или псевдофибриллярных структур остова СТ, что приводит к его уплотнению. Помимо этого, происходит процесс, известный в физической и коллоидной химии как «старение геля» (синерезис), при котором в результате фрагментации длинных цепочек гиалуроновых протеогликанов стекловидного тела происходит снижение гидрофильных свойств гиалуронового геля, его уплотнение и потеря им жидкости [119, 135].
Процесс витреосинерезиса, как правило, сопровождается витреосинхизисом – разрыхлением центральных и задних слоев СТ, что проявляется формированием зон разрежения и пустот внутри массива центральной части СТ, а также разрыхлением в задних слоях СТ [119, 135].
На макроморфологическом уровне совокупность уплотнения вещества СТ и потеря им жидкости проявляется уплотнением СТ (иногда весьма значительным), с подтягиванием уплотнённого СТ кпереди, к зоне его переднего основания. Одновременно с витреосинерезисом развивается задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) и формируется ретрогиалоидное пространство, объем которого тем больше, чем сильнее уплотнено СТ. На сегодняшний день известно, что ЗОСТ является результатом нормальных инволюционных процессов и встречается в глазах большинства людей в возрасте старше 60 лет [158, 165]. Помимо того, что ЗОСТ сопровождает инволюционные изменения глаза, предполагается, что ЗОСТ и возникновение ретрогиалоидного пространства так же является облигатным состоянием при терминальной стадии глаукомы, что выявляется эхографически и морфологически [61, 68].
Всем 33 пациентам в процессе предоперационной подготовки проводилось УЗ В-сканирование пораженного глаза, при котором одной из поставленных задач было изучение состояния СТ и выявление признаков ЗОСТ. Во всех исследованных глазах (100%) была выявлена полная или практически полная ЗОСТ и ретрогиалоидное пространство различной высоты. Мы не ставили своей задачей проведение классификации ЗОСТ. Для нас принципиальное значение имело подтверждение наличия ретрогиалоидного пространства, что имело значение для проведения дренирования витреальной полости
Сонограмма. Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) (выполнена на приборе VOLUSON 730 Pro). Линия ЗОСТ контурирована маркерами. Уточнение термина « витреальное содержимое» Учитывая то, что в СТ при терминальной стадии глаукомы имеются весьма значительные облигатные изменения, в результате которых вещество СТ уплотняется в передних слоях и одновременно может быть разрыхленным в задних слоях, а кроме того происходит смещение уплотненного СТ кпереди с формированием ретрогиалоидного пространства, заполненного жидкостью (иногда в весьма значительном количестве), мы сочли необходимым в дальнейшем, при описании субстанции, заполняющей витреальную полость, использовать в тексте термин «содержимое витреальной полости» или «витреальное содержимое» вместо привычного - «стекловидное тело». Перемещение жидкости под влиянием разницы осмотического давления
В основе предлагаемого метода хирургического лечения ГБС при рефрактерных формах глауком в терминальной стадии заболевания положена концепция, предложенная А.П. Ермолаевым (2008-2011), которая предполагает, что причиной стойкого подъёма ВГД и возникновения ГБС является возникновение осмотического дисбаланса между жидкими средами витреального содержимого и сывороткой крови.
В норме, в формировании осмотического давления в витреальной полости участвуют гиалуроновые соединения СТ (осмотическая активность которых весьма велика), что является важным фактором в поддержании тургора СТ и всего глазного яблока [119]. Концентрация других осмотически активных веществ (белки, мочевина, электролиты) в сыворотке крови всегда выше, чем в СТ.
В совокупности это поддерживает нормальный осмотический баланс между жидкими средами витреальной полости и сывороткой крови.
В соответствии с вышеупомянутой концепцией, на фоне деградации путей оттока в глазах при терминальной стадии глаукомы, в замкнутой витреальной полости может происходить депонирование избыточного количества осмотически активных веществ (в первую очередь мочевины), что было подтверждено лабораторными биохимическими исследованиями [62]. (Мы допускаем, что в витреальной полости больных глаукомой происходит накопление и других осмотически активных веществ, однако, это нуждается в дальнейшем изучении).
Механизм накапливания мочевины в витреальном содержимом пока не имеет однозначного толкования. Существует мнение, что это может быть результатом процессов распада белковых структур внутри витреальной полости [135]. По другой точке зрения, это может быть результатом субклинических подъемов концентрации мочевины в крови, которая медленно диффундирует внутрь глазного яблока, но из-за деградации путей оттока, не может его покинуть [59]. Тем не менее, несмотря на отсутствие возможности однозначно сказать о путях возникновения высокой концентрации мочевины внутри глазного яблока, подобный феномен был зафиксирован [62].
При некоторых формах рефрактерных глауком концентрация мочевины в СТ может превышать ее концентрацию в сыворотке крови, что по определению, является аномальным явлением (отрицательный градиент концентрации мочевины). Результатом этого становится вероятность превышения осмотического давления внутри витреальной полости над осмотическим давлением в сыворотке крови капилляров цилиарного тела. Это активирует избыточное перемещение жидкости сквозь стенки капилляров цилиарных отростков внутрь витреальной полости, что приводит к развитию стойкой гипергидратации содержимого витреальной полости и к устойчивому повышению ВГД.
Отток внутриглазной жидкости при трансцилиарном дренировании витреальной полости в условиях нарушения интраокулярной гидродинамики
Представленная операция, направленная на дренирование витреальной полости с трансцилиарным доступом, позволила устранить гипертензионный болевой синдром во всех 33 прооперированных глазах с терминальной болящей глаукомой. В отдаленном послеоперационном периоде (12 месяцев) в 51,5% случаев удалось получить стойкое снижение ВГД до значений общепринятой нормы (ВГД тонометрическое менее 21 мм рт.ст.) без использования дополнительных гипотензивных препаратов что, учитывая тяжесть прооперированного контингента больных, по нашему мнению, необходимо рассматривать как хороший результат. Вторичный подъем ВГД в послеоперационном периоде отмечен в 48,5% случаев. В 21,2%, на фоне назначения гипотензивной терапии (инстилляции В-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы), ВГД удалось снизить до уровня 20 мм рт.ст. и ниже. В остальных 27,3% на фоне использования тех же гипотензивных препаратов ВГД находилось в интервале от 20 до 34 мм, болевой синдром при этом не возобновлялся. Ни в одном из описанных случаев необходимости удалять глазное яблоко не возникло.
В предыдущие годы проводились немногочисленные попытки использования дренирования заднего отрезка глаза для борьбы с рефрактерными формами глауком. Часть из них была сориентирована на дренирование задней камеры глаза [70, 77, 136, 143] и лишь незначительное количество - на дренирование витреальной полости. Наиболее известной из таких операций является фильтрующая склерцикловитрэктомия, схема которой представлена выше (Рис №3) [12]. Авторы вышеназванной операции в качестве своей задачи рассматривали формирование пространства (полости), освобожденного от СТ, что позволило бы жидкости оттекать туда из остальных отделов витреальной полости и через отверстие в цилиарном теле выходить наружу.
Операция, представленная нами, с технической точки зрения направлена на дренирование задних разрыхленных слоев отслоенного СТ и ретрогиалоидного пространства. Однако, мы рассматриваем механизм представленной операции по-другому. С нашей точки зрения, в основе механизма операции лежит сложный физико-химический процесс, основанный на том, что в первую очередь создаются условия для беспрепятственного выхода из витреальной полости скопившихся там осмотически активных веществ, создающих условия для гипергидратации СТ, стойкого повышения ВГД и развития ГБС. Ранее было выявлено [62], что в глазах с глаукомой в терминальной стадии заболевания осложненных ГБС, в содержимом витреальной полости имеется повышенная концентрация мочевины, которая превышает ее концентрацию в сыворотке циркулирующей крови. Известно, что мочевина, за счет своей высокой осмотической активности, обладает способностью связывать и удерживать значительное количество воды [81]. На основании этого ранее была построена теория (А.П. Ермолаев, 2008-2011), предполагавшая то, что на фоне деградации путей оттока внутриглазной жидкости при поздних стадиях глаукомы, молекулы осмотически активных веществ, не имеющих возможности покинуть витреальную полость, формируют осмотический дисбаланс между жидкими средами витреальной полости и кровью, циркулирующей в капиллярах отростков цилиарного тела. Мочевина, в силу своей высокой осмотической активности, является фактором, приводящим к трансмембранному перемещению воды из крови капилляров, локализованных в отростках цилиарного тела, в пространство витреальной полости, что приводит к связыванию и удерживанию избыточного количества воды, гипергидратации витреальной полости и к стойкому повышению ВГД (Рис. №17). Помимо этого, в соответствии с вышеназванной теорией, в случаях, когда превышение концентрации мочевины в витреальной полости (по сравнению с концентрацией в крови) достигает критического значения, это приводит к формированию аномального напряжения в мембране, разделяющей данные жидкие среды (в нашем случае - в стенках цилиарных отростков) и к раздражению болевых рецепторов ресничного тела. Результатом данных патологических изменений становится формирование гипертензионного болевого синдрома. Данное состояние может быть ликвидировано путем устранения осмотического дисбаланса, что может быть достигнуто снижением концентрации осмотически активных веществ в витреальной полости.
Исходя из этого, можно предположить, что если для осмотически активных веществ, накопившихся в витреальной полости, обеспечить возможность свободного выхода из глазного яблока, это позволило бы одновременно с ними вывести из витреальной полости и избыточное количество связанной жидкости, что необходимо для устранения осмотического дисбаланса и купирования ГБС.
В предложенной операции трансцилиарного дренирования витреальной полости методический упор делается на формирование дренажного колодца в измененном стекловидном теле, который позволил бы жидкости беспрепятственно перемещаться из ретрогиалоидного пространства или от разрыхленных задних слоев стекловидного тела по направлению к трансцилиарному дренажному отверстию. Обоснованием для такой постановки вопроса является то, что во всех глазах с терминальной стадией глаукомы, независимо от возраста и от этиопатогенеза заболевания, имеются явления витреосинерезиса [61, 68, 119] которые клинически проявляются формированием ЗОСТ и образованием ретрогиалоидного пространства. Для устранения ГБС на слепых глазах с терминальной стадией глаукомы ранее предлагалось дренировать витреальную полость с формированием дренажного отверстия максимально близко к ретрогиалоидному пространству [55]. В качестве причины такого расположения отверстия рассматривалась его близкая локализация к зоне проекции ретрогиалоидного пространства, которое, как было подтверждено в нашей работе, облигатно существует на всех глазах с терминальной глаукомой. [61, 68]. Данная операция, основанная на преэкваториальном дренировании витреальной полости при терминальной болящей глаукоме, ранее хорошо себя зарекомендовала благодаря стойкому купированию ГБС. Дополнительным фактором, позволившем достичь стойкой гипотонии при дренировании витреальной полости, является отсутствие необходимости для оттекающей жидкости проходить транзитом через переднюю камеру глаза, а следовательно, отсутствие зависимости оттока жидкости от наличия органических изменений, которые могли бы привести к развитию гидродинамических блоков и препятствовать перемещению жидкости. При преэкваториальной локализации дренажного отверстия важную роль играло то, что благодаря особенностям изменений СТ в глазах с терминальной глаукомой, вероятность тампонирования отверстия волокнами стекловидного тела весьма низкая. Однако, такая операция могла быть использована только на глазах с полностью утраченными зрительными функциями, поскольку техника операции требует запланированного локального разрушения сетчатки и хориоидеи, что неприемлемо в тех случаях, когда зрительные функции еще не утрачены