Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Определение и причины неправильного астигматизма 13
1.2 Способы коррекции неправильного астигматизма
1.2.1 Нехирургическая коррекция неправильного астигматизма 20
1.2.2 Хирургическая коррекция неправильного астигматизма
1.2.2.1 Сквозная, передняя глубокая послойная и интрастромальная кератопластика 22
1.2.2.2 Эксимерлазерные методики коррекции неправильного астигматизма
1.3 Возможности построения персонализированного профиля абляции на современных эксимерлазерных установках и их применение в коррекции неправильного роговичного астигматизма 24
1.4 Фоторефрактивная кератэктомия в коррекции иррегулярного астигматизма при кератоконусе 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 41
2.1 Характеристика исследуемого материала 41
2.2 Методы офтальмологического обследования пациентов 44
2.3 Диагностический комплекс исследования состояния оптических свойств роговицы и качества зрения пациентов с неправильным роговичным астигматизмом з
ГЛАВА 3. Теоретическое и экспериментальное обоснование параметров технологии топографически ориентированная фрк: «кераскан-фрк» для коррекции иррегулярного астигматизма 56
3.1 Математическая модель абляции при однократном воздействии лазерным импульсом 57
3.2 Математическое моделирование предельных возможностей "Микроскан-Визум" точности вписывания в запланированную оптическую зону 61
3.3 Математическое моделирование предельных возможностей "Микроскан-Визум" точности абляции островков рефракционной операции 62
3.4 Математическое моделирование предельных возможностей "Микроскан-Визум" коррекции децентрации оптической зоны ранее проведенной операции 65
3.5 Определение целевой поверхности роговицы 67
3.6 Результаты экспериментального исследования точности
воспроизведения персонализированного профиля абляции 69
ГЛАВА 4. Клинико функциональные результаты топографически ориентированной фрк в коррекции неправильного астигматизма у пациентов с кератоконусом 73
4.1 Технология проведения трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК и методика расчета профиля абляции, рассчитанного по данным кератотопограммы в программе «Кераскан» 73
4.2 Визуальные и рефракционные результаты трансэпителиальной топографически-ориентированной ФРК у пациентов с кератоконусом, стабилизированным имплантацией роговичных сегментов и кросслинкингом роговичного коллагена 78
4.3 Сравнительный анализ результатов операции топографически ориентированной ФРК с результатами подбора ЖКЛ 85
4.4 Динамика морфометрических и офтальмоэргономических показателейпосле проведения операции топографически-ориентированной ФРК у пациентов с стабилизированным кератоконусом 86
4.5 Динамика данных конфокальной микроскопии после операции топографически-ориентированной ФРК 96
Заключение 104
Выводы 114
Список литературы 1
- Сквозная, передняя глубокая послойная и интрастромальная кератопластика
- Методы офтальмологического обследования пациентов
- Математическое моделирование предельных возможностей "Микроскан-Визум" точности абляции островков рефракционной операции
- Визуальные и рефракционные результаты трансэпителиальной топографически-ориентированной ФРК у пациентов с кератоконусом, стабилизированным имплантацией роговичных сегментов и кросслинкингом роговичного коллагена
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема эффективной коррекции аномалий рефракции является одной из актуальных задач офтальмологии. Значительные успехи в этой области были достигнуты благодаря бурному развитию керато-рефракционной хирургии. Во многом, успех этого направления связан с внедрением и постоянным совершенствованием эксимерных лазеров (Семенов А.Д., 1990; Корниловский И.М, 1995; ДогаА.В., 1997; Качалина Г.Ф., 1997; Карамян А.А. 2000; Балашевич Л.И., 2002; Trokel S.L. 1983; L' Esperance F., 1989; Mc'Donald M., 1989; Zadok D., 2000). На ранних стадиях развития эксимерлазерной хирургии применялись полноапертурные эксимерные лазеры с широким диаметром луча. Затем широкое применение получили лазеры, аблирующие поверхность в форме щели. В дальнейшем, появление сканирующих эксимерных лазеров, работающих по «механизму летающего пятна» значительно расширило возможности их клинического применения в том числе для персонализированной коррекции зрения (Дога А.В., 2004; Alpins N., 2007; Jankov M.R. 2006; Stojanovic A., 2005).
Сегодня эксимерлазерная хирургия позволяет эффективно и с высокой степенью точности проводить коррекцию миопии, гиперметропии и различных видов правильного астигматизма. Однако, наиболее сложным вопросом остаётся коррекция неправильного астигматизма, встречающегося после перенесённых воспалительных или дистрофических заболеваний роговицы, травм и осложнений кераторефракционной хирургии. Такие состояния сопровождаются значительным снижением корригированной остроты и качества зрения, появлением у пациента нежелательных зрительных эффектов. (Слонимский Ю.Б. 1994; Дога А.В. 2001; Перший К.Б.2008; Балашевич Л.И., Качанов А.Б. 2008; Jankov M.R. 2006; Stojanovic А., 2005). Очковая и контактная коррекции данного вида аметропии часто неэффективны, что ограничивает способность выполнения пациентом различных видов зрительных
задач и снижает качество зрения и жизни. По данным работ ряда авторов, персонализированная эксимерлазерная коррекция является эффективным методом коррекции неправильного роговичного астигматизма (Gatinel D., 2002; Alio J.L., 2003; Alessio G., 2001; Holladay J.T., 2003).
Первой отечественной сканирующей эксимерлазерной установкой, разработанной Центром лазерной хирургии ГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. академика С.Н. Федорова совместно с Центром физического приборостроения Института общей физики АН РФ им. A.M. Прохорова, является эксимерный лазер «Микроскан». Совершенствование данной системы позволило создать лазер последнего поколения в серии «Микроскан» -«Микроскан Визум». Его технические характеристики - частота следования импульсов, диаметр пятна сканирования, схема сетки сканирования, система слежения за зрачком и другие параметры представляются перспективными в возможности в коррекции неправильного астигматизма.
Существуют различные эксимерлазерные установки и программное обеспечение зарубежного производства, позволяющие проводить коррекцию иррегулярности роговицы. Однако, приоритетным направлением является развитие отечественной продукции в медицинской сфере, что усиливает актуальность создания персонализированной технологии коррекции зрения на Российской эксимерлазерной установке. Кроме того, на сегодняшний день требуется дальнейшая оптимизация технологии проведения расчёта персонализированного профиля абляции и совершенствование точности персонализированной коррекции, а так же отсутствует единое мнение о методиках предоперационного обследования пациентов с неправильным астигматизмом.
Цель исследования: разработать технологию топографически ориентированной ФРК для коррекции неправильного астигматизма на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» и оценить ее эффективность в клинической практике.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
На основании математического моделирования определить технологические возможности и оптимизировать параметры воздействия эксимерлазерной установки «Микроскан Визум» для коррекции неправильного астигматизма.
-
В эксперименте оценить точность формирования установкой «Микроскан Визум» профиля абляции для коррекции неправильного астигматизма, рассчитанного по данным кератотопографии.
-
Разработать комплекс обследования для расчета параметров абляции и динамического наблюдения пациентов с неправильным роговичным астигматизмом.
-
Изучить влияние эксимерлазерной коррекции, рассчитанной по данным кератотопографии, на морфометрические, морфологические параметры роговицы и зрительные функции пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкингом.
-
Оценить клинико-функциональные результаты операции топографически ориентированная ФРК у пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкингом.
-
Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов подбора ЖКЛ и операции топографически ориентированная ФРК у пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкингом.
Научная новизна
1. На основании математического моделирования впервые
определены параметры воздействия отечественной эксимерлазерной установки «Микроскан Визум» для коррекции неправильного
роговичного астигматизма методом топографически ориентированной ФРК.
-
Впервые в эксперементе методом интерференционной микроскопии на микроскопе Zygo определена точность воспроизведения эксимерлазерной установкой «Микроскан Визум» персонализированного профиля абляции, рассчитанного по данным кератотопографии на пластинах из ПММА.
-
Впервые методом конфокальной микроскопии были выявлены особенности морфологии роговицы в отдаленые сроки после комплексной стабилизаци кератэктазии. Описаны характерные черты репаративного ответа роговицы после последовательного проведения интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов, кросслинкинга роговичного коллагена и трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК.
Практическая значимость
-
Разработана и внедрена в клиническую практику технология коррекции неправильного роговичного астигматизма методом трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан Визум».
-
Доказанная эффективность и безопасность трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК позволяет применять данный вид эксимерлазерной операции для коррекции неправильного роговичного астигматизма у пациентов со стабилизированным кератоконусом.
-
Разработаный диагностический комплекс, включающий анализ данных различных видов топографических и элевационных карт передней и задней поверхностей роговицы и показателей аберрометрии, конфокальной микроскопии, пространственной контрастной чувствительности, позволяет определить оптимальные параметры
персонализированного профиля абляции при проведения операции трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК, а так же провести полную динамическую оценку морфометрических, морфологических параметров роговицы и зрительных функций пациентов с неправильным роговичным астигматизмом.
Положения выносимые на защиту
-
Разработанная технология трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан визум» позволяет эффективно и прогнозируемо провести коррекцию неправильного роговичного астигматизма и может применяться в поэтапной зрительной реабилитации пациентов с начальными стадиями кератоконуса, после стабилизации эктазии методами интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена.
-
Разработанный диагностический комплекс позволяет провести отбор пациентов с кератоконусом, стабилизированным методами интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена для операции ФРК, а так же оптимизировать расчет топографически ориентированного профиля абляции.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2012, 2013, 2014), на Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения» (Москва, 2014), Всероссийской научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2012), международной научно-
практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2012, 2013, 2014), на ежегодных конгрессах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов - ESCRS (Амстердам, 2013, Лондон 2014), зимних съездах ESCRS (Варшава, 2012, Стамбул, 2015), ежегодных конгрессах Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов ASCRS (Сан-Франциско, 2013, Бостон, 2014), ежегодном конгрессе Европейского общества офтальмологов -SOE (Копенгаген, 2014), ежегодном конгрессе Американского общества офтальмологов (Чикаго, 2014), на еженедельной научно-клинической конференции ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва, 2014).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, из них - 4 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ, в иностраных изданиях - 11. Получено 3 решения о выдаче патентов на изобретение.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России. Материалы работы включены в курс обучающих лекций Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова» Минздрава России.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 132 листах текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 16 таблицами. Библиографический указатель
содержит 182 источника, из них 41-а публикация отечественных и 151 -зарубежных авторов.
Сквозная, передняя глубокая послойная и интрастромальная кератопластика
К нехирургическим способам коррекции неправильного астигматизма относится коррекция жесткими контактными линзами. На сегодняшний день одной из наиболее частых причин назначения жестких газопроницаемых контактных линз является начальная и развитая стадия кератоконуса [10, 11, 36, 65, 70, 169].
Принцип действия жестких газопроницаемых контактных линзы основан на создании новой преломляющей поверхности. По типу фиксации различают линзы корнеальные, склеральные, минисклеральные, гибридные и линзы с обратным геометрическим дизайном [70, 169, 179].
Одними из наиболее часто применяемых видов контактной коррекции при кератоконусе являются корнеальные линзы малого диаметра и линзы с обратным геометрическим дизайном [179, с. 103] Минисклеральные и склеральные линзы применяются чаще при развитой стадии кератэктазии. Большой диаметр линзы позволяет ей оставаться на склере при минимальном касании роговицы, при этом резервуар слезной жидкости под линзой обеспечивает адекватную гидротацию роговицы. Линзы с обратным геометрическим дизайном имеют сложный дизайн с двумя радиусами кривизны: меньший радиус кривизны для более крутой центральной зоны и больший радиус кривизны для периферической более плоской зоны. Линзы с обратным геометрическим дизайном (например набор McGuire) имеют различные диаметры (8.1, 8.6 и 9.1мм) и 3 оптические зоны (5.5 , 6.0 и 6.5 мм). Максимальное значение кератометрии, на которое рассчитана посадка линзы при кератоконусе 60.63 дптр [169, 179].
К преимуществам контактной коррекции относятся ее неинвазивность и обратимость, однако существуют и некоторые недостатки. Со временем у некоторых пациентов (до 65% пациентов в течение 5 лет ношения) развивается непереносимость контактной коррекции [10, 11, 33, 36, 179].
Исследование CLEK (Collaborative Longitudial Evaluation of Keratoconus), 1988-2004гг показало, что в течение 8-й лет у 20% из 1209-ти пациентов, использовавших жесткие контактные линзы, развивалось поверхностное помутнение роговицы, что чаще встречалось у молодых пациентов и, как правило, было связано с плоской посадкой контактной линзы [54, 70, 169].
К хирургическим методикам коррекции неправильного астигматизма можно отнести сквозную и переднюю послойную кератопластику, интрастромальную кератопластику с имплантацией роговичных сегментов, эксимерлазерную рефракционную хирургию. 1.2.2.1 Сквозная, передняя глубокая послойная и интрастромальная кератопластика
Долгое время сквозная кератопластика (СКП) была единственным хирургическим способом коррекции неправильного астигматизма высокой степени [2, 3, 10, 11, 36, 132]. Несмотря на то, что до сих пор сквозная кератопластика остаётся наиболее часто используемым видом кератопластики, методы передней послойной кератопластики (ПКП) и в, особенно, передняя глубокая послойная кератопластика, продолжают активно развиваться [2, 11]. Данное обстоятельство связано с тем, что при проведении ПКП, в отличии от СКП, отсутствует риск эндотелиального отторжения, благодаря сохранению собственной десцеметовой мембраны (ДМ) и эндотелия роговицы реципиента, вследствие чего значительно снижается потеря эндотелия в раннем и позднем послеоперационном периодах, повышается возможность прозрачного приживления трансплантата и возрастает срок его жизни ( Jones, М. N., 2010; Borderie, V. М., 2008, 2011). Сквозная и передняя послойная кератопластики применяются в тех случаях, когда попытки восстановления регулярности и прозрачности оптической поверхности собственной роговицы пациента нецелесообразны: при глубоких стромальных помутнениях, наличии далекозашедшей стадии кератэктазии, эндотелиальной дисфункции [2, 10, 11,33,36].
Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в глубокие слои парацентральной стромы роговицы изначально разрабатывалась как метод хирургической коррекции миопии высокой степени и миопического астигматизма. Однако в последние годы эта методика получила большее распространение в зрительной реабилитации пациентов с кератэктазиями. Имплантацию роговичных сегментов таким пациентам проводят с целью остановки прогрессии эктазии и частичной коррекции аметропии, в том числе неправильного астигматизма из-за асимметрии поверхности роговицы[11, 28, 38, 42, 47, 60].
Рефракционный эффект прямо пропорционален толщине импланта и обратно пропорционален его внутреннему диаметру и достигается в большей степени за счёт влияния на передние и задние слои роговицы -уплощения центральной зоны роговицы [11, 55, 64, 71].
С точки зрения большинства исследователей, предположительный механизм действия интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов базируется на том, что каркас роговицы составляют коллагеновые волокна, натянутые от лимба до лимба. При формировании тоннеля для имплантации сегмента происходит разрыв сетки фибрилл, что приводит к сокращению поврежденных волокон, в результате чего на периферии роговицы на границе тоннеля и интактной зоны отмечается ее утолщение, а в центральной зоне - уплощение оставшейся части каркаса под тракционным действием освобожденных фибрилл. Имплантированные интрастромальные сегменты так же формируют каркас, выполняющий роль «второго лимба» [11, 28, 38, 66, 71, 74, 103]. Так же в последнее время получила широкое распространение и показала свою эффективность в снижении степени аметропии и коррекции асимметрии поверхности роговицы имплантация одного роговичного сегмента при асимметричных кератэктазиях [11, 28, 42].
Методы офтальмологического обследования пациентов
Из стандартных общеофтальмологических методов применялись: Офтальмометрия, рефрактометрия, визометрия, проверка остроты зрения с диафрагмой 1.5мм, кератопахиметрия, пневмотонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия.
Офтальмометрию и рефрактометрия проводили на автоматизированном рефрактометре "Торсоп" (Япония). Определение остроты зрения без и с максимальной очковой коррекцией (в обычных условиях и при медикаментозной циклоплегии - трехкратная инстилляция цикломеда 1%), а так же проверку остроты зрения с диафрагмой 1.5мм (для уменьшения влияния неправильного астигматизма на зрительные функции) проводили с использованием офтальмологического комбайна "MR-Combi" («Rodenstock», Германия). Для измерения внутриглазного давления безконтактным методом использовали пневмотонометр Reichert (США). Биомикроскопию проводили с использованием щелевой лампы "10-SL" ("Opton", Германия). Офтальмоскопию проводили с трехзеркальной линзой Гольдмана («Keeler», США). Специальные методики обследования. Нами была разработана методика обследования пациентов с неправильным роговичным астигматизмом (Диагностический комплекс исследования состояния оптических свойств роговицы и качества зрения пациентов с неправильным роговичным астигматизмом) описанный в разделе 2.3, включающая в дополнение к стандартным методикам обследования проведение кератотопографии, исследования переднего отрезка с помощью Scheimpflug камеры - проекционный кератотомограф Pentacam (Oculus, Германия), аберрометрии на аберрометре OPD-scan ARK-10000 (NIDEK, Япония), конфокальной микроскопии роговицы конфокальный микроскоп Confoskan-4 (NIDEK, Япония), исследования качества зрения (пространственной контрастной чувствительности и остроты зрения в различных условиях освещения) - прибор для исследования качества зрения Optec 6500 (Stereo Optical Company,CIIIA);
Периодичность проведения обследования. Стандартные методики обследования проводили для верификации стабильности зрительных функций через 3,6 и 12 месяцев после кросслинкинга роговичного коллагена, непосредственно перед операцией, а так же в сроки 1,3,6 и 12 месяцев после операции пациентам проводили стандартные методики обследования и разработанный диагностический комплекс специальных методик обследования. На 1-е 4-е сутки (снятие контактной линзы) после операции проводили осмотр за щелевой лампой, на 1, 2 недели после операции - биомикроскопию, авторефрактометрию, безконтактную тонометрию и проверку остроты зрения.
Статистический анализ результатов исследований проведен с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, представляли в виде средней арифметической величины - М (Mean) и стандартного отклонения - о (Standard Deviation). Для сравнения средних и оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента для независимых случаев. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.
Кератотопографию проводили на отражающем кератотопографе на основе колец Пласидо «TMS-4», Tomey, Япония. Устройство топографа -наличие конуса с кольцами Пласидо, приближающегося к глазу пациента -позволяет получить качественный снимок поверхности роговицы, при отсутствии теней от надбровных дуг и носа. Приближающийся конус имеет 25 кольцо, на каждом кольце в среднем анализируется 256 точек, таким образом прибор позволяет оценить преломляющую способность роговицы в 6400 точках (TMS-4 руководство пользователя). Диаметр внутреннего кольца составляет 0,46мм, наружнего - 8,8мм, после наведения на фиксационную метку время получения снимка составляет 3Змеек.
На керототопографе диагностика неправильного астигматизма может быть осуществлена с использованием различных видов карт: сагиттальной и тангенциальной. Их отличие состоит в том, что для расчета преломляющей силы роговицы используются различные радиусы кривизны. Для расчета сагиттальной карты используется радиус кривизны роговицы, привязанный к зрительной (сагиттальной) оси, а для расчета тангенциальной карты используется мгновенный радиус кривизны, который не привязан к зрительной оси. Сагиттальная карта является более информативной в отношении рефракции роговицы, а тангенциальная в отношении ее формы и локальных неровностей [3, с. 16].
За основные параметры оценки оптических свойств роговицы пациентов основной группы были выбраны следующие показатели кератотопографа TMS-4: Kmax - показатель максимального значения кератометрии.
SAI (Surface Asymmetry Index) является мерой разницы оптической силы роговицы между противоположными точками, находящимися на 180 на одном и том же кольце миры кератотопографа. В норме коэффициент SAI обычно ниже 0,5.
SRI (Surface Regularity Index) индекс отражает регулярность роговицы внутри центральной зоны диаметром 4,5мм. Внутри этой зоны сравнивается оптическая сила каждой точки со всеми точками, располагающимися вокруг нее. Индекс SRI хорошо коррелирует со зрительными функциями. В норме индекс SRI обычно не превышает 1,0.
Перепад рефракции в проекции зрачка - это максимальная разница рефракции между двумя точками на поверхности роговицы, расположенными в проекции зрачка (рис. 6). Перепад рефракции в проекции зрачка определяли по сагиттальной карте.
Математическое моделирование предельных возможностей "Микроскан-Визум" точности абляции островков рефракционной операции
В данной главе изложена разработанная технология коррекции неправильного астигматзма методом трансэпителиальной ФРК на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» с применением профиля абляции, рассчитанного по данным кератотопографии в программе «Кераскан». Программа «Кераскан» является разработкой Центра Физического Прибогостроения Института Общей Физики РАН. Программа предназначена для использования на отечественной эксимерлазерной установке «Микроскан Визум». В главе представлены технология расчета профиля абляции по данным кератотопографии и технология операции трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК, клинико-функциональные результаты трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК в коррекции неправильного астигматизма у пациентов с кератоконусом, стабилизированным имплантацией роговичных сегментов и кросслинкингом роговичного коллагена. Срок наблюдения до 2.5 лет. Проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов подбора ЖКЛ и операции топографически ориентированная ФРК у пациентов исследуемой группы.
Технология проведения трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК и методика расчета профиля абляции, рассчитанного по данным кератотопограммы в программе «Кераскан»
Для проведения расчета персонализированной операции необходимо получение качественного снимка поверхности роговицы на кератотопографе. При наличии иррегулярности роговицы высокой степени получение достоверных данных кератотопографии часто является затруднительным по ряду таких причин как: нестабильность слезной пленки, выраженная чувствительность пациентов к засветам (от светящихся колец Пласидо), неспособность пациентов четко фиксировать центральную метку прибора. Выполнение обследования для получения снимка используемого при расчете должно проводиться хорошо обученным специалистом.
На кератотопографе Tomey TMS-4 при оценке качества полученного снимка, используемого для расчета персонализированного профиля абляции, особое внимание уделяли следующим моментам представленным нарис. 23: 1) Отсутствие смещения взора пациента от фиксационной метки- данный параметр проверяется по значению «Offsets». При наличии выраженного смещения взора данный параметр автоматически выделяется компьютером красным цветом . 2) Получение качественного изображения колец Пласидо. Основным критерием является отсутствие разрывов колец в пределах центральной зоны, соответствующей по диаметру планируемой оптической зоне. Получение качественного и некачественного изображения дисков Пласидо и их влияние на данные кератотопографии представлено на рисунке 19. При наличии разрывов колец Пласидо положение сильного меридиана астигматизма в центральной 3-х мм зоне отличается на 30.
После оценки качества полученного снимка, кератотопограмма в формате tms-файла переносится в программу кераскан. Пример дооперационной кератотопограммы представлен на рис. 20, рассчитанный профиль абляции представлен на рис. 21. Во всех случаях за целевую поверхность выбирали эллипсоид. Далее вводили данные рефракции пациента, при этом профиль абляции рассчитывали таким образом, чтобы максимальная глубина абляции не превышала 50 мкм и зона абляции не проецировалась на зону имплантированного сегмента.
Коррекция аметропии осуществлялась проведением операции ФРК оптимизированной по кератотопограмме с помощью программы «КераСкан». Кератотопограмма снималась на кератотопографе Tomey TMS-4 (США), сохранялась в формате tms-файла и переносилась на компьютер с установленной программой «Кераскан». Профиль абляции рассчитывался в программе «Кераскан» с задаваемой целевой поверхностью - эллипсоидом. Основные параметры: сферический и циллиндрический компоненты аметропии, диаметр оптической зоны и общей зоны абляции задавались таким образом, чтобы максимальная глубина абляции не превышала 50мкм, а общая зона абляции не превышала 5мм в диаметре (что соответствует внутреннему диаметру имплантированного сегмента). Ось цилиндра определялась программой автоматически исходя из заложенной кератотопограммы. Операция проводилась на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» («ООО Оптосистемы», Россия) (рис. 22). После поверхностной анестезии и наложения векорасщирителя первым этапом проводилась топографически ориентированная абляция (этап ФРК), затем проводилась абляция плоским фронтом (этап ФТК) глубиной 50 - 60 мкм в пределах центральной зоны диаметром 5мм. При этом зона абляции не проецировалась на зону имплантированного сегмента. После завершения операции проводилась инстилляция антибиотика и накладывалась бандажная контактная линза. Медикаментозная коррекция не отличалось от стандартной при ФРК и включала инстилляций антибиотика до завершения эпителизации (на 3-й сутки), а в дальнейшем: стероидные противовоспалительные средства по снижающейся схеме с 6 до 1 раза в течение 2,5 месяцев с профилактическим назначением инстилляций гипотензивных препаратов и слезозаместителей.
Визуальные и рефракционные результаты трансэпителиальной топографически-ориентированной ФРК у пациентов с кератоконусом, стабилизированным имплантацией роговичных сегментов и кросслинкингом роговичного коллагена
Результаты эксперимента показали, что точность воспроизведения установкой «МикросканВизум» профиля абляции, рассчитанного по кератотопограмме, сопоставима по глубине и диаметру зоны абляции со стандартным миопическим профилем. При этом качество формируемой абляционной поверхности не хуже чем у эксимерлазерных офтальмохирургических систем ведущих мировых фирм, а параметры создаваемой поверхности роговицы предсказуемы с высокой точностью.
В литературе (Дога А.В., 2004; Семенова Н.А., 2005) имеются данные о формировании эксимерлазерной установкой «Микроскан» стандартного миопического и гиперметропического профиля абляции, однако оценки профиля абляци рассчитанного по данным кератотопографии не проводилось.
Результаты теоретической и экспериментальной части исследования подтвердили предварительные предположения о возможности коррекции иррегулярного астигматизма при помощи установки «Микроскан-Визум» с частотой генерации импульсов 500 Гц. Что обусловило переход к клинической части работы.
Клинические исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 50 глаз 47-ми пациентов с кератоконусом, стабилизированным методом имплантации роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена в возрасте от 21-го до 39-ти лет, которым проводили в начале проверку зрительных функций при подборе ЖКЛ, а затем выполняли операцию трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК.
Всем пациентам проведен комплекс стандартных общеофтальмологических и специальных диагностических методов обследования на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова». Из стандартных общеофтальмологических методов применялись: биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, проверка остроты зрения с диафрагмой 1.5мм, офтальмометрия, рефрактометрия, кератопахиметрия, пневмотонометрия. Так же всем пациентам проводили разработанный диагностический комплекс исследования состояния оптических свойств роговицы и качества зрения пациентов с неправильным роговичным астигматизмом включающий в дополнение к стандартным методикам обследования проведение кератотопографии, исследования переднего отрезка с помощью Scheimpflug камеры - проекционный кератотомограф Pentacam (Oculus, Германия), аберрометрии на аберрометре OPD-scan ARK-10000 (NIDEK, Япония), конфокальной микроскопии роговицы конфокальный микроскоп Confoskan-4 (NIDEK, Япония), исследования качества зрения (пространственной контрастной чувствительности и остроты зрения в различных условиях освещения) - прибор для исследования качества зрения Optec 6500 (Stereo Optical Company,США).
Во всех случаях операция прошла без осложнений. На четвертые сутки во всех случаях отмечена полная эпителизация, снята мягкая контактная линза. Уже на 1-е сутки после операции на 37-ми глазах (74%) отмечено выраженное снижение роговичного синдрома, что на наш взгляд, связано с меньшей зоной абляции.
В послеоперационном периоде ни в одном случае не наблюдалось инфекционных осложнений, замедленной эпителизации, ухудшения показателей гидродинамики глаза, состояния хрусталика, стекловидного тела, сетчатки. Был отмечен один случай аллергического конъюнктивита в сроки 5 месяцев после операции. На 6-ти глазах (12%) отмечена эпителиопатия, с сопутствующими жалобами на сухость глаз, в этих случаях пациентам было рекомендовано увеличение инстилляций слезозаменителей.
В 10% случаев (5 глаз) в сроки 3 месяца после операции отмечено развитие краевой субэпителиальной фиброплазии (степени 0.5 по классификации Durrie), не приводящей к снижению остроты зрения.
Стабилизация остроты зрения отмечалась на 2-3 месяц после операции. К 3-м месяцам и в последующем до 12-ти месяцев после операции ни в одном случае не наблюдалось потери строк МКОЗ, что говорит о безопасности операции. На 18-ти глазах (36%) и 24-х глазах (48%) отмечена прибавка одной и двух строк МКОЗ соответственно, на 8-ми глазах (16%) прибавки строк МКОЗ не наблюдалось.
Средняя НКОЗ повысилась с 0.08±0.04 до 0.52±0.18 (р 0,05), а КОЗ с 0.46±0.15 до 0.64±0.19 (р 0,05). После операции наблюдалось увеличение процента глаз с глаз с КОЗ 0,5 и выше. Так, до операции КОЗ 0,5 и выше была отмечена в 28% (14 глаз). К 1-му году после операции корригированная острота зрения 0,5 и выше была получена в 36-ти (72%) случаях, что подтверждает эффективность операции.
В послеоперационном периоде отмечено значительное снижение сферического эквивалента (СЭ) рефракции с -6.47±2.71 дптр до -1.79±0.89 дптр. После стабилизации рефракции (в срок 3 месяца операции) в период наблюдения до 12-ти месяцев изменений средних значений СЭ рефракции и сферического компонента рефракции более, чем на 0,5 дптр не отмечено, что говорит о стабильности данных рефракции.
В большинстве случаев целевой рефракцией была слабая миопическая рефракция -1.0 дптр. В двух случаях целевой рефракцией была сферическая миопия -5.0 и -6.0 дптр поскольку операция проводилась с целью снижения анизометропии и устранения неправильного астигматизма. Через 12 месяцев после проведения операции ФРК на 43-х глазах рефракция находилась в пределах ±1,0 Дптр от запланированной. В 5-ти случаях (10%) отмечена недокоррекция по цилиндрическому компоненту рефракции составила 3 дптр и более. На 2-х глазах отмечена гиперкоррекция на 2 дптр по сферическому компоненту рефракции.