Введение к работе
Актуальность проблемы. По современным данным литературы, іатология сетчатой оболочки занимает одно из первых мест среди іричин слепоты и слабопидения.
В настоящее время в стране намечены пути реорганизации системы здравоохранения, в том числе и офтальмологической слуябы, готорые должны обеспечить население высокоэффективными методами шагностики и лечения глазных заболеваний. Разработка и шеврете в практику новых хирургических и медикаментозных способов ле-гения офтальмологических больных диктуют необходимость развития і совершенствования методов диагностики, среди которых вавная эоль принадлежит электрофязиологическим.
Электроретинография, как один из ведущих электрофизиологи-іеских методов, позволяет проводить рашпою диагностику патологии ;етчатки, определяя комплекс профилактических нероприятий. Выбор іатогенетически направленного лечения в каждом конкретном случае іазируется на знании локализации патологического процесса в сет-іатке и возможных механизмов его происхождения. В связи с этим ірименение электроретинографии направлено на раннее выявление сф-'альмопатологии, контроль ьа эффективностью применяемых методов іедикаментозного и хирургического лечения, прогнозирование сте-іени реабилитации больных и уровня инвалидизации населения.
Известно, что сетчатка является слояной полиморфной систе-юй как по клеточному составу, гак и по функциональной организа-аш. Регистрация биоэлектрической активности нейрональных эле-іентов сетчатой оболочки в виде ЭРГ используется в клинических [елях около полувека (А.И.Богословский, 1982, Кагре , 1945, Вги-letto , 1982, Carr, Siegel, 1982 И др.).
Однако, несмотря на широкое применение клинической электро-
ретинографии (ЭВ?) в комплексе обследования больных различными видами офтальмопатологш (наследственные, врожденные и приобретенные виды патологии сетчатки, сосудистые заболевания, травмы органа зрения, патология оптических сред и др.), многие вопросы, определяпцие тактику лечения, остаются нерешенными. Крайне ограничено использование электрофизиологических методов в ранней, доклинической пиагжх- ике патологии сетчатки, когда функциональные изменения в ней предшествуют клиническим проявлениям заболевания. В значительной степени это обусловлено отсутствием тонких методических приемов, которые позволили бы выявлять как самые ранние изменения биоэлектрической активности сетчатки в целом, так и проводить точную топическую диагностику поражения отдельных ее функциональных систем и морфологических структур.
В связи с этим .для решения клинических- задач важное значение приобретает проблема развития и совершенствования методов электроретинографии. До настоящего времени актуально звучат слова отечественных ученых-физиологов В.В.Парина и Е.Б.Бабского: "... изучение методов исследования имеет практическое значение, позволяя затем накапливать научно-обоснованные факты..." и "... физико-физический анализ метода исследования нередко выявляет ноше, не известные ранее проявления деятельности органа и может дать важные для теории результаты" (1965).
Таким образом, решение вопросов ранней и дифференциальной диагностики патологии сетчатки, определение топографии патологических изменений в ней неотделимы от решения методических проблем и составляют одно из звеньев в комплексе мероприятий, направленных на снижение уровня слепоты и слабовидения.
Изложенное выше определило цель и задачи данной работы.
Цель работы - разработать новую систему электрофизпологи-ческой .диагностики патологии сетчатки - топографическую злектро-ретинографиго, основанную на избирательном анализе биоэлектрической активности ее основных морфо-функциональных структур для раннего выявления и прогнозирования заболеваний сетчатки и получения новых данных о их патогенезе.
Для достижения поставленной цели были определены следуадие задачи:
-
Разработать научно обоснованные метода и критерии оценки состояния сетчатки в ее горизонтальном "функциональном срезе" -иакулярной, парамакулярной и периферической зонах.
-
Определить критерии, поЕьгаащие информативность ЭРГ о состоянии сетчатки в ее вертикальном "функциональном срезе" и оптимизировать методики исследования.
-
На основе разработанных методов и критериев определить комплекс электроретинографических тестов .для ранней и топической .диагностики патологического процесса в сетчатке при сахарном диабете и диабетической ретинопатии (ДР).
-
Изучить электроретинографлческиш методами распространенность патологического процесса в горизонтальном и вертикальном "функциональных срезах" сетчатки при центральной и периферической формах тапеторетпналъных абпотрофиН (ТРА).
-
Разработать электроретинографическнй метод с критериями для объективного исследования цветового зрения.
-
Разработать алгоритмы и программы автоматизированной обработки результатов электрофизиологических исследований с помощью электронно-вычислительной техники для внедрения их в клиническую практику.
Научная новизна. Термин "топографическая электроретинография" означает комплекс научно-обоснованных методических приемов, поз-
водящих раздельно исследовать и оценивать биоэлектрическую активность отдельных анатомо-функциональных систем сетчатки.
Разработанный метод зональной ЭРГ позволил проводить анализ функционального состояния раздельно трех зон сетчатки: макуляр-ной, парамакулярвой и периферической. В отличие от традиционных методик, зональная ЭРГ дала возможность селективного исследования колбочковой и палочковой систем в норме и при ее патологии.
На основании доказательства преимущественно фоторецептор-ной природы второго негативного компонента ЭРГ предложен новый критерий оценки активности наружного слоя сетчатки по амплитудно-временным параметрам "la" волны.
При сравнительном изучении поведения различных компонентов ЭРГ у больных сахарным диабетом и диабетической ретішопатиєй полечены новые критерии доклинической диагностики ДР и критерии прогнозирования перехода ДР из стадии в ссадив (А.с. Ш38997, СССР, положительное решение по заявке на изобретение Л 4230042/30-14/062394 от 29.03.89).
Определены новые звенья патогенеза ДР и апробирован метод коррекции нарушений показателей обмена и электрогенеза сетчатки.
На основании электроретинографическшс проявлений изменения активности фоторецепторного слоя при сахарном диабете выделена функциональная стадшДР, которая отличается от доклинической отсутствием изменений сосудов сетчатки при флюоресцентной ангиографии.
Разработанная методика регистрации ранних рецепторних потенциалов (РРП) позволила выявить доклинические изменения в сетчатке у детей с наследственными талето-ретинальными абиотрофпя-ми (TEA), что указывает на необходимость проведения им раннего профилактического лечения.
Установлена вовлеченность в патологический процесс обоих видов фоторецепторов с доминированием поражения колбочкового или палочкового аппарата при центральной и периферической формах TEA, соответственно.
На основе теоретических предпосылок и клинико-эксперимен-тальных исследований разработан электроретинографический метод с критериями селективной оценки активности различных по цвето-восприятию рецепторов сетчатки (А.с. & I30I399, СССР).
Практическая значимость результатов исследования. Предложен новый критерий оценки состояния наружного слоя сетчатки ( «j^» волна), значительно расширяпций информативность клинической ЭРГ.
Разработаны электрофизиологическпе критерии ранней, доклинической .диагностики диабетической ретинопатии, а также прогностические критерии перехода ретинопатия из стадии в стадии.
Дополнена классификация ДР с выделением в ней функциональной стадии. При этом показана пршщипиальная возможность медикаментозной коррекции функциональных изменений в сетчатке и сочетающихся с ними нарушений показателей обмена.
Разработана объективная методика оценка состояния цветового зрения (А.с. & I30I399, СССР).
Разработан и внедрен в практику ретиностимулнтор типа ганц-фельд, соответствующий технико-методическому уровню, который может использоваться во всех электрофизиологических кабинетах и лабораториях офтальмологических учреждений.
Разработана и внедрена в практику электрофизиологических кабинетов линза-электрод.
Разработаны оригинальные программы и алгоритмы автоматизированной обработки результатов электрофизпологическпх исследований, как база перспективного внедрения персональных ЭШ в электрофизиологическую офтальмодиагностику.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработана научно-обоснованная новая система электрофизиологической диагностики - топографическая электроретиногра-фия, которая включает в себя комплекс методических при еыов, позволявдах получать "функциональные срезы" сетчатки по горизонтали и вертикали, и анализировать активность различных ана-томо-функциональных структур сетчатой оболочки.
-
Дня применения в клинической практике топографической электроретинографии разработаны новые методики, Еклшапдие зональную ЭРГ, в том числе макулярную хроматическую, регистрацию ранних рецепторних (PHI) и осцплляторшх потенциалов (ОП), а также анализ "la" волны ЭРГ. Создана материально-техническая база, позволяющая реализовать .данные методики.
-
На основании сопоставления результатов клинических, биохимических, апгиографических и электрофизиологических исследований определена топография и последовательность распространения патологических изменений в сетчатке при ДР и ТРА. Установлены доклинические признаки и локализация патологических изменений в сетчатке.
-
Разработана рабочая схема диагностических и прогностических признаков ранних стадий ДР, которая ориентирует клиницистов
в выборе тактики патогенетически направленного лечения и в организации .диспансерной службы больных сахарным .диабетом.
5. Разработан пакет прикладных программ (ШП), являющийся
основой для перспективного внедрения ПЭВМ в электрофизиологичес--
кие исследования.
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 6 в зарубежных изданиях. Имеется 2 авторсішх свидетельства на изобретения, на одну заявку на изобретение получено положительное решение. Имеется 8 рационализаторских предложений.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены на 17 съезде офтальмологов СССР (Киев, 1973), УІ Республиканской конференции офтальмологов ЛитССР (Каунас, 1974), научной конференции, посвященной 100-летию со .дня рождения акад.В.Р.Филатова (Одесса, 1975), Ш, 17, 7, 71 симпозиумах по сенсорной рецепции (Пущино на Оке, 1976, 1979, 1984, 1988), Ы вгослоЕСКО-советских днях медиков (СФРЮ, 1976), Всесоюзном симпозиуем "Патогенез и лечение наследственных тапето-ретинальных дистрофий" (Ленинград, 1977), ХУЛ и ХХП симпозиумах Международного общества по клинической электрофизиологии зрения /iscev/ (ГДР, 1979, Бельгия, 1Э85), У симпозиуме Международного общества клинического исследования сетчатки /іСЕГі/ (Нидерланды, 1982), Московском обществе офтальмологов (Москва, 1982, 1989), семинаре НТОРЭС игл.А.С.Попова (Москва, 1983), конференции "Патология глазного .дна" (Москва, 1986), П симпозиуме "їїогшаї and pathologic color vision " (ГДР, 1986), научно-практической конференции МНЖГБ им.Гельмголъна (Москва, 1987), 2-м Всесоюзном совещании "Медицинское приложение физиологии сенсорных систем" (Москва, 1988), на межотделенческой научной конференции проблемной комиссии по физиологии органа зрения МНИПБ им.Гельмгольца (1989).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, четыре их которых содержат исследования автора; заключения, выводов, указателя литературы и приложения.