Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 33
2.1.Общая характеристика больных с лагофтальмом и трофической кератопатией 33
2.2. Методы исследования больных 35
2.3. Распределение на группы больных с лагофтальмом и трофической кератопатией 39
Глава 3. Офтальмологическая симптоматика и ее динамика у больных с лагофтальмом и трофической кератопатией в зависимости от этиологического фактора 43
3.1 Больные с невриномой слухового нерва 43
3.1.1. Общая характеристика 43
3.1.2. Офтальмологическая симптоматика дооперационного периода 45
3.1.3. Офтальмологическая симптоматика раннего послеоперационного периода 47
3.1.4. Офтальмологическая симптоматика позднего послеоперационного периода и методы коррекции трофической кератопатии и лагофтальма 51
3.2. Офтальмологическая симптоматика больных с менингиомой основания задней черепной
ямки 55
3.2.1. Общая характеристика 55
3.2.2. Офтальмологическая симптоматика дооперационного периода 57
3.2.3. Офтальмологическая симптоматика раннего послеоперационного периода 59
3.2.4. Офтальмологическая симптоматика позднего послеоперационного периода и методы коррекции трофической кератопатии и лагофтальма 63
3.3 Офтальмологическая симптоматика больных с невриномой тройничного нерва 66
3.3.1. Общая характеристика 66
3.3.2. Офтальмологическая симптоматика дооперационного периода 67
3.3.3. Офтальмологическая симптоматика раннего послеоперационного периода 68
3.3.4. Офтальмологическая симптоматика позднего послеоперационного периода и методы
коррекции трофической кератопатии и лагофтальма 71
Глава 4. Особенности офтальмологической симптоматики в зависимости от хирургического лечения 76
4.1. Сопоставление динамики развития лагофтальма и трофической кератопатии у пациентов с невриномой слухового нерва в зависимости от особенностей хирургического лечения 76
4.2. Сопоставление динамики развития лагофтальма и трофической кератопатии у пациентов с менингиомой основания задней черепной ямки в зависимости от особенностей хирургического лечения 80
4.3. Сопоставление динамики развития лагофтальма и трофической кератопатии у пациентов с
невриномой тройничного нерва в зависимости от особенностей хирургического лечения 83
Глава 5. Клиническая оценка различных методов коррекции лагофтальма и/или лечения трофической кератопатии 87
5.1 Кератопротекторная терапия 87
5.2 Индуцированный птоз 90
5.3 Хирургическая коррекция лагофтальма
5.3.1. Пациенты с кровавой блефарорафией 98
5.3.2. Пациенты с прочими хирургическими вмешательствами на веках 100
5.4. Пациенты с лечебными мягкими контактными линзами 103
Заключение 107
Выводы 118
Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы 120
Список сокращений 121
Библиографический указатель 122
- Методы исследования больных
- Офтальмологическая симптоматика раннего послеоперационного периода
- Сопоставление динамики развития лагофтальма и трофической кератопатии у пациентов с менингиомой основания задней черепной ямки в зависимости от особенностей хирургического лечения
- Пациенты с кровавой блефарорафией
Введение к работе
Актуальность темы
Основная причина развития лагофтальма и трофической
кератопатии – это нарушение функции лицевого и тройничного
нервов, которое в нейрохирургической практике часто встречается
при патологии задней черепной ямки. В первую очередь – это
опухоли мосто-мозжечкового угла: невриномы слухового нерва,
составляющие 85% опухолей мосто-мозжечкового угла (ММУ),
менингиомы основания задней черепной ямки (МОЗЧЯ),
составляющие 10% в группе всех интракраниальных опухолей
оболочечного ряда, а так же невриномы тройничного нерва,
являющиеся редкой патологией, но наиболее часто
сопровождающейся развитием трофической кератопатии
[Шиманский В.Н., Махмудов У.Б. с соавт., 2012; Коновалов А.Н., Калинин П.Л. с соавт., 2014].
В ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России в год оперируют более 200 больных с невриномами слухового нерва и более 100 больных с МОЗЧЯ. Большинство пациентов поступает с большими опухолями в стадии выраженных клинических проявлений [Шиманский В.Н., Таняшин С.В. с соавт., 2012; Godefroy W.P., van der Mey A.G. at al. 2010].
В ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России с 1998 года у пациентов с опухолями ММУ используется интраоперационный мониторинг функции лицевого нерва. Эта методика позволяет хирургу идентифицировать волокна лицевого нерва в операционной ране, тем самым предотвращать их повреждение, что является одним из оснований данной работы, обуславливающим актуальность исследования [Щекутьев Г.А., 1998; , et al., 1988; , , 1998; , et al., 2003].
Большой практический интерес представляет сравнительная
характеристика офтальмологической симптоматики у пациентов с
невриномой слухового нерва, невриномой тройничного нерва и с
МОЗЧЯ. В литературе не найдено ответов о течении трофической
кератопатии и лагофтальма в раннем и отдаленном
послеоперационном периоде в зависимости от данных нозологий. Кроме того, нет сведений о зависимости развития лагофтальма от результатов интраоперационного мониторинга функции лицевого
нерва. Все вышеперечисленное обусловливает актуальность изучаемой проблемы.
Для предотвращения и лечения трофической кератопатии
обычно применяют медикаментозную терапию, включающую
различные виды кератопротекторов. Неудовлетворительные
результаты медикаментозной терапии, прогрессирование
трофической, а так же выраженность лагофтальма делают необходимым проведение его коррекции различными методами. Среди них выделяют хемоденервацию – получение временного медикаментозного птоза путем введения ботулотоксина А (БТА) в проекцию musculus levator palpebri superioris; частичную кровавую блефарорафию; вживление утяжеляющих имплантов в верхнее веко, пластические операции на веках и слизистой [ , 2010; , 2007; al., 1999].
Таким образом, все вышесказанное диктует необходимость получения собственного опыта в применении различных методов профилактики и лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма. Это позволит выработать дифференцированный подход к различным методам лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма у больных с нейрохирургической патологией.
Степень разработанности темы
По проблеме опухолей задней черепной ямки у
нейрохирургических больных (этиологии, клинике,
хирургическому лечению) существует обширная литература. Автор анализировал фундаментальные работы ведущих российских и зарубежных ученых [Гайдар Б. В., Хилько В. А., Парфёнов В.Е. и др., 2002; Махмудов У.Б,1981; Шиманский В.Н., 2005; Шиманский В.Н., Махмудов У.Б., Таняшин С.В., Пошатаев В.К., 2012; , , , 2010; Godefroy W.P., van der Mey A.G. at al., 2010; Goel A., Muzumdar D, 2003; Konovalov A.N., Spallone A., Mukhamedjanov D.S., Tcherekajev V.A., 2007].
В ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России активно используется интраоперационный мониторинг функции лицевого нерва. В исследовании впервые оценена динамика лагофтальма в позднем послеоперационном периоде в зависимости от сохранности n.facialis и результата интраоперационной нейрофизиологической идентификации. Автор
опирался на труды отечественных и зарубежных ученых: Неробеев А.И., Сомова М.М., Доманский В.Л. и др., 2012; Щекутьев Г.А., 1998; Щекутьев Г.А., Шиманский В.Н., Огурцова А.А. и др.,2009; , , аt al., 1988; , ,1998; Delgado T.E., Buchheit W.A., Rosenholtz H.R.,1979; , , аt al., 2003.
Несмотря на значительный объем работ, посвященных лечению трофической кератопатии и коррекции лагофтальма, следует признать, что большинство исследований не выходит за рамки применения одного вида лечения. Имеющиеся научные труды по этому вопросу можно сгруппировать по следующим направлениям:
-
Медикаментозное лечение. Это следующие труды: Бржеский В.В., Прозорная Л.П., Радхуан М.Р.,2001; ,2003; Gheorghe O.,2007.
-
Применение ботулотоксина А для получения индуцированного птоза. К этому направлению могут быть отнесены следующие работы: Орлова О.Р.,2011; Плисов И.Л., Атаманов В.В.,2009; , , , at.al. (2008); , ,2007; , (2001); , (2007); , , , at.al., 2008; , , аt al.,2011; , ,2010; Ycel O.E., Artrk N. (2012).
-
Хирургическая коррекция лагофтальма: Агафонова Е.И.,2012; Агафонова Е.И., Груша Я.О.,2010; Груша Я.О.,2013; Груша Я.О., Новиков И.А., Агафонова Е.И.,2012; Иванченко Ю.Ф.,2011; Собкова О.И.,2013; , , , 2012; Illig K.M.,1980; Kasparova E., Voloshilova N.2007; , , at.al., 2000; ,1999; , , , at al.,1995; Nazzi V., Marras C., Broggi G.,2006; Terng S.C., Rijnders W., Kon M.,2000; , , at.al.,2011; , ,2006.
-
Использование мягких контактных линз в качестве лечебных. К этому направлению относятся следующие работы: Комарова М.Г., Клюева Т.Ю., (2006); Мак-Моннис Ч.В., 2008; Новиков С.А. (2001, 2012); , , аt al.,2012; , , , 2013.
Однако однозначного мнения к применению того или иного
вида коррекции лагофтальма и трофической кератопатии у
нейрохирургических больных в литературе нет. Хемоденервация
дает временный эффект [Орлова О.Р., Артемьев Д.В. 1998].
Применение методик, утяжеляющих верхнее веко, позволяет
успешно предотвратить развитие трофической кератопатии или
улучшить состояние роговицы, кроме того обеспечивает
максимально возможную косметичность, но не лишено осложнений [Груша Я.О., 2010; Berghaus A., Neumann K., Schrom T. 2007; Nunes T.P., Sardinha M., Pereira I.C., 2007].
Таким образом, недостаточная степень разработанности состояния и усовершенствования большого количества методик коррекции лагофтальма и лечения трофической кератопатии свидетельствует об актуальности этой проблемы.
Цель работы
Оптимизировать методы лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма у нейрохирургических больных.
Задачи исследования
-
Определить оптимальный объем офтальмологического обследования у нейрохирургических больных с лагофтальмом и/или трофической кератопатией (составить протокол исследования, включающий оценку степени лагофтальма и трофической кератопатии по степеням).
-
Изучить офтальмологическую симптоматику и ее динамику у нейрохирургических больных с лагофтальмом и/или трофической кератопатией и провести анализ в зависимости от нозологии: невринома слухового нерва, МОЗЧЯ, невринома тройничного нерва.
-
Выделить группы пациентов в зависимости от проводимого лечения: медикаментозная терапия, хемоденервация, хирургическая коррекция лагофтальма, назначение мягких контактных лечебных линз для выработки алгоритма лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма у нейрохирургических больных.
-
Оценить результаты интраоперационного мониторинга лицевого нерва и их роль для тактики ведения нейрохирургических больных с лагофтальмом и трофической кератопатией.
Научная новизна результатов исследования
1. Впервые дана сравнительная характеристика динамики лагофтальма и трофической кератопатии в зависимости от
нозологии: у пациентов с невриномой слухового нерва, невриномой
тройничного нерва, МОЗЧЯ в дооперационном и
послеоперационном периодах.
-
Установлена зависимость динамики лагофтальма и трофической кератопатии от результатов показателей интраоперационной электрофизиологической идентификации лицевого нерва.
-
Расширены показания к созданию индуцированного птоза, получаемого путем введения ботулотоксина А в проекцию мышцы, поднимающей верхнее веко в сравнении с Reddy U.P., Woodward J.A.(2010).
-
Оценено влияние индуцированного птоза на течение трофической кератопатии на самой большой группе нейрохирургических больных, в сравнении с группами, описываемыми в литературе [, .,1998; , , 2001; , 2007].
-
Разработан алгоритм лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма у нейрохирургических больных.
Теоретическая и практическая значимость
Нейрохирургическим пациентам с лагофтальмом и/или трофической кератопатией необходим оптимальный объем офтальмологического обследования, включающий разработанную автором классификацию степеней лагофтальма по степеням, проведение теста Ширмера и пробы по Норн.
Анализ результатов интраоперационного мониторинга
функции лицевого нерва позволяет судить о динамике лагофтальма в зависимости от сохранности n.facialis и результата его интраоперационной нейрофизиологической идентификации.
Апробирован и внедрен в практику метод получения
временного лечебного птоза, путем введения ботулотоксина А в
проекцию мышцы, поднимающей верхнее веко, у
нейрохирургических больных с лагофтальмом и трофической кератопатией, что расширяет возможности коррекции лагофтальма и оказания ургентной помощи при трофических эрозиях и язвах роговицы.
Даны практические рекомендации по ведению данной категории больных. Предложенный алгоритм лечения может быть использован во всех нейрохирургических отделениях пациентам с лагофтальмом и трофической кератопатией.
Методология и методы исследования
Методологической основой данной диссертационной работы
явился системный подход и системный анализ. Работа выполнена в
дизайне проспективного сравнительного исследования.
Эмпирические методы включали в себя наблюдение, анкетирование с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выявлены особенности офтальмологической симптоматики до- и послеоперационного периодов у нейрохирургических больных трех нозологических групп, заключающиеся в том, что динамика лагофтальма и трофической кератопатии зависит от анатомического взаиморасположения тройничного и лицевого нервов и объемного образования, что дает возможность разработать тактику ведения больных данной категории.
-
Доказано, что восстановление функции лицевого нерва и динамика трофической кератопатии зависит от результатов показаний интраоперационного электрофизиологического мониторинга, что обуславливает необходимость проведения данного исследования.
-
Установлено, что алгоритм лечения трофической кератопатии и лагофтальма у нейрохирургических больных определяется состоянием роговицы и функцией лицевого нерва и включает четыре варианта: медикаментозную терапию, индуцированный птоз, хирургические методы коррекции лагофтальма, использование лечебных мягких контактных линз, или их комбинации, что дает возможность подобрать оптимальный вид коррекции.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности проведенных результатов
исследования определяется достаточным и репрезентативным
объемом выборок исследования и обследованных пациентов с
использованием современных инструментальных методов
исследования.
Проведение диссертационного исследования одобрено
Комитетом по этике научных исследований.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на
XII и XIII всероссийских научно-практических
нейроофтальмологических конференциях (Москва 2011, 2012), на
I, II и III Национальных конгрессах пластической хирургии, (Москва 2011, 2012, 2013), на X Съезде офтальмологов России (Москва 2015).
Апробация работы состоялась на расширенном заседании диссертационного совета ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Министерства Здравоохранения Российской Федерации 20.11.2015 (протокол № 11).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, рецензируемых ВАК.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику 5 и 6-го
нейроонкологических отделений, отделения реанимации и
интенсивной терапии ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Минздрава России.
Структура и объем диссертации
Методы исследования больных
Хирургическое лечение опухолей задней и средней черепной ямки – неврином слухового нерва, петрокливальных менингиом, неврином тройничного нерва сопряжены с риском развития дисфункции тройничного и лицевого нервов. Это является причиной развития трофической кератопатии, эрозии, язвы роговицы [72, 73, 161].
Как правило, повреждение роговицы происходит в оптической зоне, поэтому страдают зрительные функции – снижается острота зрения. Кроме того, лагофтальм приводит к эстетическому дискомфорту пациента и к ухудшению качества жизни. Пациент с нарушением мимических движений лица лишён одного из основных коммуникативных средств – свободы мимики и эстетической привлекательности [42, 148, 160].
Поражение n.trigeminus, n. facialis и n. petrosus major в составе последнего приводит к изменению чувствительности роговицы, нарушению слезоотделения – синдрому «сухого глаза» (ССГ) и лагофтальму [24, 127, 157]. Наиболее часто поражение этих нервов наблюдается при невриномах слухового нерва и тройничного нерва, а так же при менингиомах основания задней черепной ямки (МОЗЧЯ).
Невриномы слухового нерва встречаются у пациентов двух различных групп. Односторонние опухоли возникают спорадически, не наследуются и не связаны с другими новообразованиями ЦНС. Двусторонние невриномы слухового нерва ассоциированы с нейрофиброматозом II-го типа. У людей с данным заболеванием имеется семейная предрасположенность. У больных нейрофиброматозом II-го типа так же возникают и другие внутричерепные и спинальные опухоли [17, 60].
Невриномы слухового нерва составляют 1/3 всех опухолей задней черепной ямки. У женщин встречаются в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. Частота неврином слухового нерва относительно общего числа опухолей головного мозга составляет от 4,9 % (3 % у мужчин и 6 % у женщин) до 10 %. Ежегодно эти опухоли выявляются у 1 человека на 100 тысяч населения [24, 73, 98, 107]. Симптомы заболевания могут проявляться в любом возрасте, но обычно встречаются в возрасте 30-60 лет [2].
Вестибулярные шванномы в процессе роста деформируют, сдавливают и растягивают на своей поверхности расположенные рядом черепные нервы. По частоте вовлечения в процесс на первом месте стоит вестибуло-кохлеарный нерв, затем в порядке убывания частоты следуют лицевой и тройничный нервы [46]. Ближе всего к невриноме слухового нерва располагается лицевой нерв, поэтому развитие опухоли приводит к значительному воздействию на последний и изменению его топографии. Клинические признаки поражения лицевого нерва встречаются у 15 % больных. Симптомы поражения тройничного нерва отмечаются у 16% пациентов, проявляются при распространении опухоли за пределы внутреннего слухового прохода и свидетельствуют о большом размере опухоли [73].
Лечение неврином слухового нерва состоит либо в хирургическом удалении, либо в их облучении. В ряде случаев новообразование требует лишь динамического наблюдения. Прогноз во многом зависит от размеров опухоли. При небольших размерах её облучение на радиохирургических установках приводит к прекращению роста в 95 %. При микрохирургическом удалении в преобладающем количестве случаев новообразование удаётся удалить полностью [37].
Следует отметить, что радиологическое лечение невриномы слухового нерва позволяет предотвратить дальнейший рост новообразования, избежать оперативного вмешательства, что особо актуально у лиц с сопутствующей соматической патологияей. [27, 28,140]. При лечении больных с большими невриномами слухового нерва увеличивается риск развития послеоперационного неврологического дефицита. Сохранение функции лицевого нерва достигается лишь в 65% случаев [54, 73, 110].
Махмудов У.Б. (1981) отмечает, что наряду с механической травмой в патогенезе нарушения функции лицевого нерва играет роль нарушение кровообращения как в стволе самого нерва, так и в области его ядер, а также парабиотическое состояние ствола лицевого нерва в ответ на операционную травму.
Доступность методов нейровизуализации, улучшение качества диагностики и развитие генетической медицины позволяют диагностировать двусторонние вестибулярные шваномы, асстоциированные с НФ – 2 на ранних стадиях клинических проявлений. Основными методами лечения данной группы пациентов является хирургическое удаление опухоли и/или радиотерапия и/или радиохирургия. Используется и сочетание нескольких этих методов в зависимости от клинического проявления заболевания, однако, роль именно хирургического лечения является ведущей в связи с постоянным ростом опухолей. Нейрофизиологическое обеспечение операций позволяют хирургу производить манипуляции на нейроваскулярных структурах, не повреждая их, что значительно снижает инвалидизацию пациентов в послеоперационном периоде. Интраоперационная возможность регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов и потенциала действия черепномозговых нервов при удалении опухолей слухового нерва позволяет идентифицировать волокна как лицевого, так и слухового нервов. Это привело к изменению тактики лечения пациентов данной группы, целью которой становится максимально длительное сохранение качества жизни больных [60].
Если в течение 6-8-10 месяцев не наблюдается признаков восстановления функции лицевого нерва, то рекомендуется пластическая операция для восстановления иннервации мышц лица. Вместе с тем, по мнению Пшенисного К.П. с соавт. (2012), Шургая Ц.М. с соавт. (1995), Щекутьева Г.А. (2009) и более длительный период - свыше 1 года - прошедший с момента травмы лицевого нерва, не является противопоказанием к пластике и не исключает возможности удачного исхода операции.
Офтальмологическая симптоматика раннего послеоперационного периода
Все 165 больных были осмотрены после операции в сроки от 2 месяцев до 10 лет (медиана – 11 месяцев). Катамнез до года собран у 70 больных, в промежутке от 1-го до 2-х лет – у 48 пациентов, от 2-х до 3-х лет – у 18 пациентов, от 3-х до 10-ти лет – у 29 больных.
Динамика функции тройничного нерва, определяемая степенью изменения корнеального рефлекса была следующей: улучшение отмечено у 24 больных, что составило 14.5%: у 15 больных корнеальный рефлекс появился при отсутствии его в раннем послеоперационном периоде, у 9 больных корнеальный рефлекс полностью восстановился при его снижении в раннем послеоперационном периоде. При восстановлении корнеального рефлекса у всех пациентов выявлено улучшение состояния эпителия роговицы в виде уменьшения степени трофической кератопатии.
Ухудшение отмечено у девяти пациентов (4%) в виде снижения корнеального рефлекса при исходно нормальном рефлексе у одного больного, у восьми пациентов в позднем послеоперационном корнеальный рефлекс отсутствовал при снижении его в раннем послеоперационном периоде. У пациентов с ухудшением функции тройничного нерва выявлен продолженный рост опухоли.
Уменьшение степени лагофтальма в отдаленном послеоперационном периоде выявили у 55 (33.4%) пациентов. Еще у девяти больных улучшилась степень смыкания век после установки утяжеляющего импланта. У остальных больных функция лицевого нерва восстановилась спонтанно. У 43 из этих 64 пациентов трофическая кератопатия была стабильна или степень ее уменьшилась, а у 21 – выявили усугубление кератопатии или ее волнообразное течение.
При неизменной степени лагофтальма у 88 больных (53.3%) стабильное состояние роговицы или уменьшение трофической кератопатии отметили у 49 пациентов, а волнообразное течение кератопатии или отрицательную динамику выявили у 30 больных.
У 13 больных степень лагофтальма увеличилась (7.9 %) , увеличилась и степень трофической кератопатии у восьми из этих пациентов, у пяти больных она оставалась стабильной.
Лагофтальм отсутствовал у трех больных (1.8%), степень трофической кератопатии в позднем послеоперационном периоде у них уменьшилась.
Шесть (3.6%) пациентов были с ремитирующим течением лагофтальма, степень которого нарастала сразу после операции и уменьшалась в отдаленном послеоперационном периоде, и нарастала вновь после повторного хирургического вмешательства. Степень трофической кератопатии у четырех из них наросла, у двух больных – осталась неизменна.
В таблице 6 приведены данные о динамике функции тройничного нерва, лицевого нерва и трофической кератопатии. Данные таблицы свидетельствуют, что при улучшении функции тройничного и лицевого нервов у всех пациентов улучшается состояние роговицы. При неизмененной функции тройничного нерва, определяемой корнеальным рефлексом, состояние роговицы зависит от функции лицевого нерва. Так при восстановлении функции лицевого нерва уменьшается степень трофической кератопатии, что объясняется восстановлением числа мигательных движений век и, следовательно, уменьшением времени обнажения роговицы.
Таблица 6 Зависимость трофической кератопатии от динамики функции тройничного и лицевого нервов в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов после удаления невриномы слухового нерва Функциятройничногонерва Функция лицевого нерва Трофическая кератопатия Кол-во больных лучше лучше/ без дин. лучше/ без дин. хуже/ ремитир. хуже/ волнообр. 0 без динамики лучше/ без дин. лучше/ без дин. хуже/ ремитир. хуже/ волнообр. лучше/ без дин. лучше/ без дин. 1 ухудшение хуже/ ремитир. хуже/ волнообр. 8 всего 165 Таким образом, несмотря на то, что большое значение в развитии трофической кератопатии имеет функция n.trigeminus, тем не менее, состояние роговицы зависит и от функции n.facialis.
Обращает на себя внимание тот факт, что улучшение состояния роговицы, то есть уменьшение степени трофической кератопатии после первичного или повторного удаления невриномы слухового нерва происходит в сходном проценте случаев: 29.8 и 27.4% соответственно. В то время как уменьшение степени лагофтальма чаще встречается после первичной операции (37.5%), а после повторной операции – в 27, 4% случаев.
У семи пациентов время пробы по Норн в позднем послеоперационном периоде возросло, что соответствует уменьшению проявлений ССГ. В результате чего произошел регресс трофической кератопатии.
Следует отметить, что у 18 пациентов развилось бельмо в промежуток от 5 месяцев до 10 лет после операции. Можно высказать несколько причин усугубления трофической кератопатии и развития бельма роговицы – это несвоевременная и неполная коррекция назначений врачом; нечеткое выполнение рекомендаций больными; продолженный рост опухоли. В послеоперационном периоде поэтапно применяли различные методы коррекции трофической кератопатии и лагофтальма: кератопротекторную терапию назначили 93 пациентам, инъекцию БТА сделали 43 больным, 29 пациентам выполнили кровавую блефарорафию. Однако ряду пациентов были предложены иные методы коррекции вследствие недостаточности эффекта от предложенного изначально метода коррекции.
В позднем послеоперационном периоде девяти больным установили утяжеляющие импланты в ФГБНУ «НИИ ГБ», пяти больным были назначены ЛМКЛ (см. главу 5, стр. 87).
Таким образом, у пациентов с невриномой слухового нерва наиболее часто выявляли снижение чувствительности роговицы, как признак нарушения функции первой ветви тройничного нерва. Следует отметить, что в раннем послеоперационном периоде снижение или отсутствие корнеального рефлекса наблюдали практически у всех больных. Дисфункция лицевого нерва в раннем послеоперационном периоде возросла втрое, по сравнению с осмотром пациентов до операции. Увеличился процент пациентов с трофической кератопатией после операции, что связано с усугублением дисфункции тройничного и лицевого нервов.
В отдаленном послеоперационном периоде восстановление функции тройничного нерва отметили у 14.5%, степень лагофтальма у этих больных уменьшилась или оставалась стабильной, уменьшилась и степень трофической кератопатии. У 80,6% больных функция тройничного нерва была неизменно низкой, но у 2/3 из них уменьшилась степень лагофтальма и трофической кератопатии, а у 1/3 – степень лагофтальма и трофической кератопатии возросла. Усугубление нарушения функции тройничного нерва с увеличением степени трофической кератопатии произошло у 4,9% больных, степень лагофтальма у них наросла.
Сопоставление динамики развития лагофтальма и трофической кератопатии у пациентов с менингиомой основания задней черепной ямки в зависимости от особенностей хирургического лечения
Еще одной особенностью этой группы больных было вовлечение в патологический процесс глазодвигательного нерва (3 больных), экзофтальм на стороне опухоли – у двух больных, что объяснялось прорастанием опухоли в кавернозный синус и в глазницу через верхнюю глазничную щель.
Восьми больным осуществлялось радиологическое лечение после операции. Шунтирующих операций у пациентов с невриномой тройничного нерва не проводили. Из всего вышесказанного можно заключить, что интраоперационная электростимуляция лицевого нерва у пациентов с невриномой VIII нерва имеет существенное прогностическое значение для оценки динамики лагофтальма в позднем послеоперационном периоде у пациентов с невриномой слухового нерва и, следовательно, выбора метода коррекции лагофтальма: улучшение функции лицевого нерва, проявляющееся уменьшением степени несмыкания век или стабилизация лагофтальма в большинстве случаев наблюдались при получении «+» ответа при его электрофизиологической идентификации и анатомической сохранности n.facialis. При отрицательных значениях электростимуляции и анатомическом обрыве n.facialis степень несмыкания век увеличивалась или оставалась стабильной.
Как известно, лицевой нерв сопровождают слезоотделительные волокна, начинающиеся из секреторного ядра вблизи двигательного ядра VII нерва. Эти волокна в составе большого поверхностного каменистого нерва направляются в составе слезного нерва из системы тройничного нерва к слезной железе и к добавочным слезным железам Краузе и Вольфринга. Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит парасимпатическим волокнам, входящим в состав лицевого нерва.
Тройничный нерв, содержит двигательные и чувствительные волокна, переходит из средней черепной ямки в заднюю черепную ямку и может повреждаться при росте невриномы слухового или тройничного нерва, а так же МОЗЧЯ. В норме физиологическое состояние роговицы регулируется сочетанной работой указанных нервов. По этой причине необходима прицельная оценка функции V нерва в дооперационном периоде.
Таким образом, восстановление функции n. facialis и n. trigeminus при их анатомической интраоперационной сохранности в виде уменьшения степени лагофтальма объясняется топографо-анатомическим расположением опухоли: невринома слухового нерва – инкапсулированная опухоль, исходящая из внутреннего слухового прохода. Близость волокон лицевого нерва к невриноме, интимное расположение растянутого лицевого нерва на капсуле являются причинами возможного повреждения нерва при удалении опухоли, либо его дисфункции при анатомической сохранности. Кроме того, дифференцировать корешки VII и VIII нервов часто не представляется возможным. Эти анатомические особенности объясняют достаточно частое стойкое нарушение функции лицевого нерва. Корешок тройничного нерва в значительном числе случаев также прилегает к капсуле и тесно с ней спаян, деформирован.
Вместе с механической травмой в патогенезе нарушения функции лицевого и тройничного нервов играет роль нарушение кровообращения как в стволе самого нерва, так и в области его ядер, поэтому диффузное активное кровотечение из стромы или матрикса опухоли может привести к невосстанавливаемой утрате функции нервов.
Особенность МОЗЧЯ состоит в том, что опухоль, находясь в области ММУ, как правило, не врастает во внутренний слуховой проход. Опухоль смещает, деформирует акустико-фациальную группу нервов и тройничный нерв, но интраоперационно целостность этих нервов остается сохранной чаще, чем при невриноме слухового нерва.
Невриномы различных отделов тройничного нерва принципиально отличаются в клинических проявлениях: при поражении корешка доминируют проявления со стороны ММУ, в том числе и поражение лицевого нерва; при развитии опухоли в области гассерова узла – симптоматика поражения медиальных отделов СЧЯ, нарушение чувствительности в зоне иннервации; при поражении ветвей – возникает наиболее полиморфная симптоматика. Именно при невриноме тройничного нерва превалирует нарушение функции V нерва в виде отсутствия корнеального рефлекса, следовательно, при невриноме тройничного нерва у большего количества больных выявляется трофическая кератопатия наибольших степеней. Нарушение функции лицевого нерва объясняется большим объемом опухоли и расположением.
Пациенты с кровавой блефарорафией
Кроме того, наряду с механической травмой в патогенезе нарушения функции лицевого и тройничного нервов играет роль нарушение кровообращения как в стволе самого нерва, так и в области его ядер, поэтому диффузное активное кровотечение из стромы или матрикса опухоли может привести к невосстанавливаемой утрате функции нервов (Махмудов У.Б., 1981).
Особенность МОЗЧЯ состоит в том, что опухоль, находясь в области ММУ, как правило, не врастает во внутренний слуховой канал. Опухоль сдвигает акустико-фациальную группу нервов и тройничный нерв, часто смещая и сдавливая их, но интраоперационно целостность этих нервов остается сохранной чаще, чем при невриноме слухового нерва.
Невриномы различных отделов тройничного нерва принципиально отличаются в клинических проявлениях: при поражении корешка доминируют проявления со стороны ММУ, в том числе и поражение лицевого нерва; при развитии опухоли в области гассерова узла – симптоматика поражения медиальных отделов СЧЯ, нарушение чувствительности в зоне иннервации; при поражении ветвей – возникает наиболее полиморфная симптоматика. Именно при невриноме тройничного нерва превалирует нарушение функции тройничного нерва в виде отсутствия корнеального рефлекса, следовательно, при невриноме тройничного нерва у большего количества больных выявляется трофическая кератопатия наибольших степеней. Нарушение функции лицевого нерва объясняется большим объемом опухоли и ее расположением.
Для определения алгоритма лечения трофической кератопатии и коррекции лагофтальма в процессе работы было выделено 4 группы пациентов в зависимости от методов коррекции. Это пациенты, получающие кератопротекторную терапию; больные, которым создавали индуцированный птоз; пациенты с хирургической коррекцией лагофтальма; больные с лечебными мягкими контактными линзами. Были выработаны показания к каждому методу.
10% больных получали последовательно несколько методов коррекции. В связи с этим общее количество анализированных больных превышает 220.
Первая, основная группа больных состояла из 119 пациентов, которым назначалась кератопротекторная терапия в раннем послеоперационном периоде.
При выборе средств терапии ССГ у наших пациентов неприемлема шаблонная лечебная тактика. Динамика лагофтальма и кератопатии требовала коррекции терапии в процессе лечения. Нашей задачей был подбор оптимального кератопротекторного средства, пока пациент находился в стенах Института.
При наличии 1-2 степеней трофической кератопатии и лагофтальма назначались препараты с низкой вязкостью. В иных случаях использовали метаболические средства для стимуляции поврежденного эпителия роговицы и протектор роговичного эпителия, содержащий витамин А. Выбранная тактика согласуется с другими исследованиями (Сомов Е.Е., Павлова Ю.А.,2007; Allen VD, Malinovsky V., 2003; Gheorghe О.,2007).
Таким образом, показанием к назначению кератопротекторной терапии является синдром «сухого глаза», развившийся вследствие нарушения функции n.facialis и/или п. trigeminus: при наличии лагофтальма без признаков трофических нарушений роговицы, вследствие нарушения акта моргания и быстрого разрыва слезной пленки, при возникновении трофической кератопатии как признака дефицита функции п. trigeminus, при неизмененном акте моргания, при развитии лагофтальма и трофической кератопатии 1-2 степени в условиях отсутствия ее усугубления, в сочетании с иными методами коррекции трофической кератопатии 3-4 степени.
Во вторую группу вошли 64 больных, которым создавался индуцированный лечебный птоз, путем введения ботулотоксина А в проекцию мышцы, поднимающей верхнее веко.
Показанием к применению БТА явилось наличие лагофтальма трофической кератопатии средней/тяжелой степени при отсутствии положительной динамики от адекватной кератопротекторной терапии либо усугубление трофических изменений в роговице. Начало действия БТА отмечено на 1-7 сутки после инъекции (медиана - 2 сутки). Тогда же развивался полный медикаментозный птоз и сохранялся в течение 6- 150 суток (медиана - 25 суток). Далее следовал период остаточного полуптоза. Окончание действия ботулотоксина наблюдалось на 18-182 сутки после инъекции (медиана - 46 суток). У 17 пациентов развился полуптоз. Медиана длительности полуптоза составила 30 суток. У трех пациентов выявили резистентность к препарату. У 97% больных был достигнут желаемый эффект в виде птоза или выраженного полуптоза. Это привело к регрессу трофических изменений в роговице. Наши данные совпадают с исследованиями Costa P.G., Saraiva F.P., Pereira I.C., at.al., 2008; Reddy UP., Woodward J.A.,2010; Ycel O.E., Artrk N., 2012.
Таким образом, получение медикаментозного птоза являлось адекватной помощью при развитии «острых состояний роговицы», вызванных трофическими нарушениями в ней при недостаточности только кератопротекторной терапии, причем трофические изменения в роговице являлись главным показанием к проведению данной инъекции, хотя наличие выраженного лагофтальма с минимальными ксеротическими роговичными изменениями так же требовало получения индуцированного птоза, что являлось средством профилактики развития более грубых и глубоких изменений в роговице.