Стабилизация положения ИОЛ при факоэмульсификации катаракты сочетающейся с инволюционным подвывихом хрусталика первой степени Белоноженко Ярослав Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Имплантация ИОЛ при ФЭ в глазах с сочетанием катаракты и подвывиха хрусталика, нерешенные проблемы (обзор литературы) 13

1.1. Частота и структура подвывиха хрусталика инволюционного генеза у пациентов перед ФЭ 13

1.2. Интраоперационные трудности выполнения ФЭ катаракты в сочетании с исходным подвывихом хрусталика 17

1.3. Отдаленные результаты внутрикапсульной имплантации ИОЛ после ФЭ при наличии инволюционного подвывиха хрусталика 23

1.4. Современные методы предоперационной диагностики исходной слабости цинновой связки и капсулы хрусталика, их недостатки, негативные последствия невыявления 25

1.5. Современные методы фиксации «ИОЛ – капсульный мешок» при исходном подвывихе хрусталика, их недостатки 27

1.6. Отечественная ИОЛ модели РСП-3, ее оптическая и клиническая характеристики, возможности коррекции афакии при дефектах капсулы 33

1.7. Удаление задней капсулы хрусталика при ФЭ – обоснованность, причины, исходы 36

Глава 2. Материал и методы исследования 38

2.1. Общая характеристика клинического материала 38

2.2. Методы исследования 47

2.3. Методы статистической обработки материала 50

Глава 3. Отдаленные результаты диагностических пробелов при факоэмульсификации катаракты сочетающейся с инволюционным подвывихом хрусталика, возможности его предоперационного выявления 52

3.1. Частота и структура спонтанных дислокаций КИКМ после выполнения ФЭ катаракты, их причины и исходы 52

3.1.1. Частота, степени тяжести, клинические проявления спонтанных дислокаций КИКМ нетравматического генеза в послеоперационном периоде неосложненной ФЭ, их причины 52

3.1.2. Исходы спонтанной дислокации КИКМ после хирургической коррекции, интра- и послеоперационные осложнения 59

3.2. Изучение частоты ИПХПС у пациентов перед выполнением ФЭ и определение клинической эффективности его выявляемости методом предоперационной БМС 62

3.2.1. Частота предоперационной диагностики ИПХПС при использовании стандартных методик 63

3.2.2. Изучение клинической эффективности выявляемости ИПХПС методом БМС 64

3.3. Разработка диагностического алгоритма выявления у пациентов группы повышенного риска ИПХПС перед ФЭ с оценкой его клинической эффективности 67

3.3.1. Разработка и изучение диагностических нагрузочных проб на циннову связку с последующей оценкой их клинической эффективности 68

3.3.2. Формирование и обоснование углубленного диагностического алгоритма выявления ИПХПС у пациентов группы повышенного риска перед ФЭ 74

3.3.3. Оценка клинической эффективности разработанного диагностического алгоритма 76

Глава 4. Разработка технологии имплантации ИОЛ модели РСП-3 через малый доступ при ФЭ катаракты сочетающейся с ИПХПС, показания к его выполнению, оценка результатов 77

4.1. Технические трудности ФЭ катаракты при интраоперационном обнаружении ИПХПС, особенности раннего послеоперационного периода 77

4.2. Этапы разработки собственной методики имплантации и фиксации ИОЛ РСП-3 в ходе ФЭ катаракты сочетающейся с ИПХПС, особенности интраоперационной техники и раннего послеоперационного периода 84

4.3. Сравнительный анализ стабильности положения ИОЛ модели РСП-3 и внутрикапсульно имплантированной заднекамерной ИОЛ в отдаленном послеоперационном периоде ФЭ катаракты сочетающейся с ИПХПС 113

Заключение 119

Выводы 129

Практические рекомендации 130

Список сокращений 131

Список литературы 132

• Современные методы фиксации «ИОЛ – капсульный мешок» при исходном подвывихе хрусталика, их недостатки
• Частота, степени тяжести, клинические проявления спонтанных дислокаций КИКМ нетравматического генеза в послеоперационном периоде неосложненной ФЭ, их причины
• Разработка и изучение диагностических нагрузочных проб на циннову связку с последующей оценкой их клинической эффективности
• Этапы разработки собственной методики имплантации и фиксации ИОЛ РСП-3 в ходе ФЭ катаракты сочетающейся с ИПХПС, особенности интраоперационной техники и раннего послеоперационного периода

Введение к работе

Актуальность проблемы

Наиболее оптимальной методикой экстракции катаракты является
факоэмульсификация (ФЭ) через малый, самогерметизирующийся

тоннельный доступ с внутрикапсульной имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) (Buratto L., 1997; Малюгин Б.Э., 2007).

Однако, стабильность правильного положения ИОЛ в течение длительного периода жизни обусловлена сохранностью цинновой связки, иначе высок риск спонтанной дислокации комплекса «заднекамерная ИОЛ – капсульный мешок» (КИКМ) в стекловидное тело (Сергиенко Н.М. с соавт., 2009; Stenevi U., 2009; Малюгин Б.Э. с соавт., 2010 – 2017). Между тем, исходно у 5-25% пациентов с катарактой, вследствие инволюционных изменений, ослаблена прочность цинновой связки. Причем, в большинстве случаев (до 76%) она представлена начальными, малозаметными проявлениями – инволюционным подвывихом хрусталика 1-й степени – (ИПХПС) (Паштаев Н.П., 1986, 2006; Иошин И.Э., 1998-2002; Тахчиди Х.П., 2006; Батьков Е.Н., 2010). Но именно эта малозаметность и создает достаточно серьезные трудности ее предоперационной диагностики. Зачастую ИПХПС выявляется лишь интраоперационно, когда хирургу вдруг становится очевидным, что внутрикапсульная имплантация заднекамерной ИОЛ весьма рискованна. До сих пор отсутствует убедительный ответ на то, какова должна быть тактика хирурга в подобной ситуации. Применение предварительной имплантации внутрикапсульного кольца не снижает риск спонтанной дислокации КИКМ в стекловидное тело в послеоперационном периоде; в долговременной перспективе также ненадежны и методики подшивания ИОЛ, поскольку любой доступный в России шовный материал со временем рассасывается. Поэтому хирург вынужден выбирать тактику, исходя из собственного опыта и имеющихся технических возможностей.

Таким образом, до сих пор отсутствуют эффективные методики профилактики послеоперационной спонтанной дислокации КИКМ при выполнении ФЭ в глазах с сочетанием катаракты и ИПХПС. Это значительно снижает благоприятные исходы зрительных функций у пациентов. Все вышеизложенное показывает высокую потребность в разработке технологии,

обеспечивающей надежное, долговременное, правильное положение

имплантируемых ИОЛ при ФЭ катаракты, сочетающейся с ИПХПС.

Цель настоящего исследования – стабилизация положения ИОЛ при
факоэмульсификации катаракты, сочетающейся с инволюционным

подвывихом хрусталика первой степени.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру спонтанных дислокаций комплекса «заднекамерная ИОЛ – капсульный мешок» после выполнения факоэмульсификации катаракты, их причины и исходы;

2. Исследовать частоту инволюционного подвывиха хрусталика первой степени у пациентов с катарактой перед выполнением факоэмульсификации, изучить клиническую эффективность его выявляемости методом предоперационной биомикроскопии (БМС);

3. Разработать диагностический алгоритм выявления у пациентов группы повышенного риска инволюционного подвывиха хрусталика первой степени перед факоэмульсификацией и оценить клиническую эффективность разработанного алгоритма;

4. Разработать методику имплантации ИОЛ РСП-3 через малый доступ 2,2 мм при факоэмульсификации катаракты сочетающейся с инволюционным подвывихом хрусталика первой степени, изучить клинико-функциональные результаты раннего послеоперационного периода;

5. Изучить стабильность положения ИОЛ РСП-3 в отдаленном послеоперационном периоде факоэмульсификации катаракты, сочетающейся с инволюционным подвывихом хрусталика первой степени, при использовании разработанной методики имплантации.

Научная новизна результатов исследования

6. Впервые изучены степени тяжести и исходы спонтанной дислокации КИКМ нетравматического генеза после выполнения неосложненной ФЭ, на основании которых предложена собственная клиническая классификация;

7. Изучена частота инволюционного подвывиха хрусталика первой степени у пациентов с катарактой перед выполнением ФЭ;

3. Разработаны технические приемы выполнения ФЭ при ИПХПС, защищенные патентом РФ на изобретение, изучены интра- и послеоперационные осложнения;

4. Разработаны показания к выполнению имплантации ИОЛ РСП-3 по собственной технологии, уточнены противопоказания к ее выполнению;

5. Изучена ближайшая и отдаленная эффективность стабильности правильного положения ИОЛ РСП-3 после выполнения ФЭ катаракты сочетающейся с ИПХПС.

Практическая значимость результатов исследования

1. Разработан диагностический алгоритм предоперационного выявления
ИПХПС перед выполнением ФЭ;

2. Разработана хирургическая методика имплантации ИОЛ РСП-3 через малый роговичный самогерметизирующийся доступ 2,2 мм, обеспечивающая стабильность правильного положения ИОЛ при ФЭ катаракты, сочетающейся с ИПХПС;

3. За счет стабильности правильного положения имплантируемой ИОЛ РСП-3 минимизировано число спонтанных дислокаций КИКМ в различные сроки послеоперационного периода ФЭ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Имплантация заднекамерной модели ИОЛ внутрикапсульно при выполнении ФЭ катаракты у пациентов с ИПХПС создает высокий риск спонтанной дислокации КИКМ в различные сроки послеоперационного периода;

2. Разработанный диагностический алгоритм предоперационного выявления ИПХПС у пациентов с катарактой группы повышенного риска перед выполнением ФЭ;

3. Разработанная хирургическая технология имплантации ИОЛ РСП-3 с предварительным удалением капсульного мешка хрусталика в ходе ФЭ катаракты, сочетающейся с ИПХПС при обнаружении явного дефекта цинновой связки.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены
на VI, VII и IX Всероссийских научных конференциях молодых ученых
«Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, МНТК, 2011, 2012, 2014);
на Межрегиональной научно-практической конференции: «Новые

технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в
Дальневосточном регионе» (Хабаровск, 2012); на Ежемесячной пятничной
научно-клинической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2012); на XIII, XIV,
XV и XVI Научно-практических конференциях: «Современные технологии
катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2012-2015) (в 2014 г. -
призовое место на интерактивной постерной сессии «Хирургия катаракты»);
на XV и XVI Конкурсах молодых ученых и аспирантов Хабаровского края.
Секция «Медицинские науки» (Хабаровск, 2013, 2014); на XXXI, XXXII и
XXXIV Конгрессах Европейского общества катарактальной и

рефракционной хирургии (Congress of the ESCRS) (Амстердам, Голландия 2013; Лондон, Великобритания, 2014; Копенгаген, Дания, 2016); на Научной конференции «Современные технологии в офтальмохирургии» (Ларнака, Кипр, 2014); на Плановых заседаниях Приамурского научно-практического общества офтальмологов (Хабаровск, 2014, 2015); на 19-й Зимней сессии Европейского общества катарактальной и рефракционной хирургии (19 ESCRS winter meeting) (Стамбул, Турция, 2015); на X Съезде офтальмологов России (Москва, 2015); на Юбилейной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток – Запад 2016» (Уфа, 2016); на XI Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2016» (Москва, 2016); на 14-й Харбинской международной университетской конференции по офтальмологии и 4-м Китайско-Русском офтальмологическом форуме (14th Harbin International Academic Seminar on Ophthalmology and 4th Sino-Russian Ophthalmic Academic Forum) (Харбин, Китай, 2016).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, из них 5 статей в
журналах, рецензируемых ВАК РФ; 2 публикации в иностранных изданиях.
Получено 4 патента РФ на изобретения. Зарегистрировано 7

рационализаторских предложений.

Внедрение результатов работы

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность
Хабаровского, Иркутского, Новосибирского, Краснодарского,

Оренбургского, Чебоксарского филиалов ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 152 листах печатного текста и включает введение, 4 главы: 1 глава – обзор литературы, 2 глава – материал и методы, 3, 4 главы – результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 6 таблиц, 25 рисунков. Список литературы состоит из 170 источников, включающих 93 отечественных и 77 иностранных публикаций.

Современные методы фиксации «ИОЛ – капсульный мешок» при исходном подвывихе хрусталика, их недостатки

К хирургическому лечению врожденных эктопий хрусталика принято два подхода в мировой практике. Первый заключается в ленсвитрэктомии с имплантацией зрачковой модели ИОЛ, или линзы, имплантируемой в цилиарную борозду с дополнительной шовной фиксацией. Но, это создает риск отслойки сетчатки, синдрома Ирвина-Гасса. Второй подход предусматривает удаление хрусталика с сохранением переднего гиалоида стекловидного тела и капсульного мешка. При этом, стабильное положение ИОЛ во всех случаях достигается лишь путем шовной фиксации к радужке или склере [89]. Недостатками подшивания являются геморрагические и воспалительные осложнения, связанные с дополнительной травмой радужки или склеры. Кроме того, применяемый для фиксации ИОЛ шовный материал, с течением времени имеет тенденцию к разрушению, что приводит к дислокации ИОЛ в позднем послеоперационном периоде [159, 165].

Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 34-х пациентов (44 глаза) в возрасте от 4-х до 53-х лет с врожденными эктопиями хрусталика различной степени тяжести. При 1-й степени эктопии (хрусталик имеет полную зонулярную поддержку) авторы формировали смещенный в сторону от оптической оси капсулорексис, на 3,0-3,5 мм, и имплантировали ИОЛ модели Т-26. Дополнительную шовную фиксацию они не использовали. При имплантации ИОЛ в глазах со 2-й степенью эктопии (частичная зонулярная поддержка без грыжи стекловидного тела) второй опорный элемент, заведенный за радужку, фиксировался к ней одним узловым швом. Факоаспирация или факофрагментация проводилась после предварительного отсечения грыжи. При 3-й степени эктопии хрусталика (без зонулярной поддержки) проводилось неотложное удаление хрусталика с имплантацией зрачковых моделей ИОЛ (Т-19) или ИОЛ, фиксирующихся в цилиарной борозде, с обязательным подшиванием линзы. Применение вышеописанной тактики у 34 пациентов с врожденными эктопиями (44 глаза) позволило авторам достичь в 95,4% глаз стабильного, правильного положения ИОЛ в отдаленные сроки. В одном глазу с 1 степенью эктопии интраоперационно произошло выпадение стекловидного тела, потребовавшее частичной витрэктомии и подшивания ИОЛ за один опорный элемент [89].

Юсеф С.Н. с соавт. (2013), при выполнении ФЭ в глазах с подвывихом хрусталика использовали три методики ФЭК: применение крючков-ретракторов, внутрикапсульных колец и их комбинации. Выпадение стекловидного тела в ходе операции отмечалось от 1,3% до 9,7% случаев. Децентрация ИОЛ, потребовавшая ее дополнительной шовной фиксации, произошла в 7,1% случаев при сроке наблюдения до 10 лет [90].

Иванов Д.И. с соавт. (2012), при дефектах связочного аппарата хрусталика более 2/3 окружности, использовали на 50 глазах технологию интракапсулярной механической факофрагментации, с имплантацией ИОЛ, фиксируя ее к радужке, либо к склере. В 8% случаев произошло выпадение стекловидного тела [24]. Душин Н.В., Кумар В.К. (2002) сообщают, что при полном или частичном отсутствии задней капсулы, имплантация заднекамерных ИОЛ в капсульный мешок представляется трудновыполнимой задачей т.к. не способна обеспечить ее стабильное положение в глазу. Используемые в настоящее время модели зрачковых ИОЛ не лишены существенных недостатков, главным из которых является сама возможность ее дислокации. При полном или частичном отсутствии задней капсулы, во избежание дислокации заднекамерной ИОЛ в стекловидное тело, применяются различные виды шовной фиксации. Рекомендуется подшивание опорных элементов к радужке [34, 149]. Наиболее часто применяют транссклеральное подшивание линз через плоскую часть цилиарного тела [2, 14, 37, 95, 100, 109, 123, 126, 130, 136, 140]. Подобная техника фиксации заднекамерных ИОЛ, хотя и позволяет достичь намеченных результатов, но достаточно сложна, способствует дополнительной травматизации и нередко, сопровождается интра- и постоперационными осложнениями (гифема, частичный гемофтальм, выпадение стекловидного тела) [2, 34, 153]; транзиторной офтальмогипертензией в 11,9-18,8% случаев [2, 14]; послеоперационными иридоциклитами – до 14,3% [2, 160]. По мнению Аветисова С.Э. (2001), повышение уровня ВГД при фиксации опорных элементов ИОЛ в зоне цилиарного тела обусловлено умеренным реактивным повышением продукции внутриглазной жидкости [2].

Но наиболее многочисленны осложнения хирургии катаракты с исходным подвывихом хрусталика наблюдаются в отдаленном послеоперационном периоде. Самым частым является прорезывание фиксирующего ИОЛ узлового шва, требующее дополнительного хирургического вмешательства – до 73% [153]. До 36% составляют случаи дислокации, либо наклона ИОЛ [111, 144].

Так как ресничная борозда визуально недоступна хирургу, соответственно, не всегда удается правильно фиксировать в ней ИОЛ. Steiner et al. (1997) при проведении УБМ обнаружили правильное положение опорных элементов в цилиарной борозде лишь в 33% глаз [155]. В 50% случаев они находились кзади от нее, в 17% глаз – кпереди. К тому же, стабилизация положения ИОЛ целиком зависит от состояния фиксирующего шва, поэтому, при его ослаблении, либо деструкции со временем, увеличивается риск дислокаций ИОЛ в стекловидное тело. Удаление шва при подобной методике также нежелательно. Само подшивание ИОЛ занимает достаточно много времени, что создает нежелательное длительное токсическое воздействие интенсивного света операционного микроскопа на незащищенную макулярную сетчатку. Так, Lanzetta R. et al. (1998) при флуоресцентной ангиографии у 5,8-33,3% больных с шовной склеральной фиксацией ИОЛ обнаружили фототоксический отек макулярной области [126].

Ввиду несовершенства данных методик, продолжался поиск более совершенных технологий. Разработан ряд новых моделей ИОЛ, специально предназначенных для имплантации при ослабленной зонулярной поддержке хрусталика. К ним относятся: ИОЛ «поплавок», «float» из сополимера коллагена, сочетающая двойную фиксацию – на ареактивное стекловидное тело и в область зрачка [18]; заднекамерная ИОЛ «гимнаст», фиксирующаяся у корня радужки через две микроколобомы [68]. Модифицированная модель ИОЛ Т-26 с тремя опорными элементами, для фиксации на край капсулорексиса [54], была разработана для коррекции афакии при дефектах задней капсулы хрусталика. Но, общим недостатком этих моделей ИОЛ являются значительные технические сложности операции, неизбежно влекущие расширенный операционный разрез, интра- и послеоперационные осложнения.

До настоящего времени, за рубежом, до сих пор, при ослабленной зонулярной поддержке хрусталика имплантируют модель переднекамерной линзы – iris–claw lens, разработанную J.G.F. Worst в 1970 году [108, 115, 132, 146, 157, 163, 166]. Это линза клещевого захвата, с оригинальным способом бесшовного крепления на радужке. Ее недостатками является локализация в ПК, фиксация защипами к радужке (риск диализом ее корня, вялотекущих послеоперационных увеитов), частыми наклонами ИОЛ. Кроме того, значительные технические сложности имплантации повышают травматизм вмешательства со всеми вытекающими последствиями (кератопатия, подъем ВГД, выпадение стекловидного тела, наклон положения линзы и т.д.) Но главное – необходимость большого разреза, создающая проблему индуцированного астигматизма [39]. Проф. Малюгин Б.Э. с соавт. (2017) исследовали клинико-функциональные результаты иридокапсульной фиксации ИОЛ РСП-3 в 31-ом глазу с подвывихом хрусталика 2-й степени (по Паштаеву Н.П., 1986) и с сопутствующей далекозашедшей стадией оперированной глаукомы. Имплантация ИОЛ выполнялась с помощью системы доставки Viscoject-eco (Medicel, Швейцария). Предварительно, в капсульный мешок имплантировали внутрикапсульное кольцо. Заднюю часть ИОЛ РСП-3 заправляли за край непрерывного капсулорексиса; переднюю часть ИОЛ располагали на передней поверхности радужки. После имплантации ИОЛ, канюлю по Симко (соединенную с одноразовым шприцем с помощью гибкого переходника), заводили за одну из боковых сторон ИОЛ, в пространство между ее задней поверхностью и задней капсулой хрусталика. Полностью удаляли вискоэластик, оставшийся в капсульном мешке, затем накладывали один узловой шов на край сфинктера зрачка. Витреотомом 25G производили колобому радужки на 1м часе, вне зоны заднего элемента ИОЛ. По мнению авторов, подобная, смешанная иридокапсульная фиксация ИОЛ модели РСП-3 обеспечивает стабильное положение ИОЛ, капсульного мешка, высокие клинико-функциональные результаты в раннем послеоперационном периоде, при исходном подвывихе хрусталика. Но, при этом, ими дискутируется вероятность негативного воздействия гаптических элементов на отростки цилиарного тела, создавая риск офтальмогипертензии. Хотя период наблюдения был ограничен лишь одним месяцем [46].

Частота, степени тяжести, клинические проявления спонтанных дислокаций КИКМ нетравматического генеза в послеоперационном периоде неосложненной ФЭ, их причины

Ретроспективный анализ клинических характеристик, тяжести, частоты и исходов дислокации КИКМ после проведения ультразвуковой ФЭ по поводу катаракты был основан на катамнестическом исследовании всех случаев дислокации КИКМ выявленных в клинике за 5 лет (подробная характеристика дана в параграфе 2.1 с.38).

Сроки дислокации КИКМ после выполнения неосложненной ФЭ широко варьировали, от 3 месяцев до 11 лет, составив, в среднем 5±2 года. Их градации: до 1 года – 2 глаза, от 1 до 3 лет – 2 глаза; от 3 до 5 лет – 15 глаз, от 5 до 7 лет – 18 глаз, от 7 до 9 лет – 4 глаза, от 9 до 11 лет – 2 глаза. Таким образом, в сроки до 5 лет дислокация КИКМ произошла в 19 глазах.

Поскольку, за исследуемый период (2006-2010 гг.) ФЭ была выполнена в 24547 глазах, соответственно, доля спонтанных дислокаций КИКМ не травматического генеза составила не менее 0,18%. Этот показатель в сроки до 5-ти лет составил 0,08%.

Среди отобранных 43-х пациентов оказалось 24 мужчины, 19 женщин. Их возраст варьировал от 61 до 89 лет, составив в среднем 75,6±7,4 года.

Структура стадий катаракты: 25 глаз – незрелая, 14 глаз – зрелая, 4 глаза – перезрелая.

Ни в одном случае при предоперационном осмотре не было выявлено наличия подвывиха хрусталика, хотя в 12-ти глазах имелась 3-я степень ПЭС, в 20-ти глазах – 2-я. Это свидетельствовало об отсутствии должной настороженности хирургов при предоперационном осмотре пациентов по данной патологии.

Во всех глазах ФЭ была выполнена запланировано, без осложнений, имплантированы следующие заднекамерные модели ИОЛ в капсульный мешок: Hanita (Hаnita Leneses) – 10 глаз; RSP-2 (НЭП «МГ») – 5 глаз; Hydro aspheric (Rumex) – 14 глаз; Rayner C-flex (Rayner) – 1 глаз; Acrysof Natural (Alcon) – 7 глаз; МИОЛ-2 (Репер-НН) – 3 глаза; МИОЛ Флекс (НЭП «МГ») – 2 глаза; Hydrowieve (Baush & Lomb) – 1 глаз. В 13-ти глазах имплантировалось внутрикапсульное кольцо КПВ-2 (ЭТП «Микрохирургия глаза», Россия).

На 2-7 сутки послеоперационного периода в 18-ти глазах имела место умеренная послеоперационная офтальмогипертензия (26-34 мм рт. ст.), купированная в 10-ти глазах с помощью гипотензивного режима, в 8-ми – самостоятельно.

В 8-ми глазах через 3-3,5 года после ФЭ развилась вторичная катаракта, по поводу чего пациентам была выполнена YAG – лазерная капсулотомия (19%). Это тоже могло повлиять на целостность цинновой связки, поскольку энергия YAG-лазера вызывает микровзрыв и гидродинамическую волну. При повторном осмотре, через 5 месяцев после YAG-лазерной капсулотомии в 6-ти глазах была выявлена дислокация КИКМ. В остальных 2-х глазах дислокация дебютировала позже 1 года.

Большинство пациентов (42 человека) обратились с жалобами на снижение остроты зрения. В 5-ти случаях это сопровождалось появлением «бликов», «ореолов» и «радужности», в 3-х случаях – чувством инородного тела, покалыванием в глазу при резком переводе взгляда, либо при колебательных движениях головы, а также изменением остроты зрения при определенных положениях головы.

При биомикроскопическом осмотре в большинстве случаев КИКМ был смещен книзу, в передние отделы стекловидного тела (38 глаз, 88%). Поэтому, как показано на рисунке 1, в просвете зрачка был виден край капсульного мешка с внутрикапсульно расположенной ИОЛ.

В 7-ми глазах сформировалась осложненная грыжа стекловидного тела, когда повреждение пограничной мембраны передне-кортикальных слоев стекловидного тела вызывало образование его тяжей, которые располагались в области зрачка, выступая на 1,0-1,5 мм в ПК. В 20-ти глазах сформировалась неосложненная грыжа стекловидного тела. Это выражалось в ее проминенции, однако в подавляющем большинстве – 16-ти глазах, она не выходила за пределы плоскости зрачка и лишь в 4-х глазах выстояла в ПК на 1-2 мм от зрачкового края радужки. Среднее значение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) составило 0,12±0,11, с коррекцией: 0,35±0,3.

Было решено систематизировать тяжесть данного состояния, разработать собственный вариант клинической классификации степеней дислокации КИКМ, т.к. это чрезвычайно важно для хирурга, поскольку помогает ему осмыслить и представить тяжесть дислокации конкретной ситуации, в соответствие с которой он может выбрать наиболее оптимальный метод ее хирургической коррекции (Рационализаторское предложение №448/1. Зарегистр. 10.11.2016 в Хабаровском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза»).

В качестве критериев наличия и степени тяжести дислокации КИКМ были взяты:

- визуальное выявление края КИКМ в просвете зрачка (метод БМС);

- наличие иридофакодонеза;

- наличие дислокации вглубь витреальной полости;

По данным критериям, вся совокупность глаз была распределена следующим образом (таблица 1):

I степень – 5 глаз (12%), 5-ти пациентов. Критерий: при БМС, как показано на рисунке 2, выявляются признаки смещения КИКМ, но края его не видны на не расширенном зрачке. Визуально определялся лишь край переднего капсулорексиса, не доходящий до оптической зоны, факодонез. По УБМ выявлялось смещение КИКМ относительно цилиарных отростков до 2,0 мм. Данное состояние было оценено как субклиническая дислокация КИКМ. Для этих пациентов была характерна высокая острота зрения (0,6-1,0); жалобы на наличие «бликов», «ореолов» и «радужности» при зрительном восприятии. Но, благодаря асферичности оптики ИОЛ острота зрения у них оставалась неизмененной. Уровень ВГД составлял 17-23 мм рт. ст. Поскольку, не выявлялось каких-либо осложняющих факторов, данной группе пациентов было рекомендовано лишь динамическое наблюдение за положением КИКМ, контроль уровня ВГД (через 1-3 мес.).

II степень – 11 глаз, 25% (11 пациентов). Критерий: при БМС, как показано на рисунке 3, виден край КИКМ при обычном диаметре зрачка, но особенно, в условиях медикаментозного мидриаза. Край ИОЛ с гаптическим элементом, либо ВК и фиброзно-измененным капсульным мешком, визуализировались либо в оптической зоне, либо выше или ниже нее на 1,0 мм. В просвете зрачка определялись также отдельные оторванные волокна цинновой связки. Поскольку дислокация комплекса захватывала оптическую зону, соответственно, она являлась причиной снижения зрительных функций. Кроме того, она создавала высокий риск развития осложнений (офтальмогипертензии, грыжи стекловидного тела, тракционной макулопатии). Данные случаи были отнесены к клинически значимой дислокации КИКМ. Эти пациенты предъявляли жалобы на снижение зрения. Острота зрения оказалась сниженной на 0,2 и более относительно исходных значений, составив от 0,05 до 0,3. Уровень ВГД находился в пределах 21-26 мм рт. ст.

Разработка и изучение диагностических нагрузочных проб на циннову связку с последующей оценкой их клинической эффективности

Убедившись в низкой эффективности выявляемости ИПХПС методом БМС у пациентов с катарактой, было принято решение разработать ряд собственных диагностических нагрузочных проб для его выявления у пациентов с повышенным риском его наличия (возраст свыше 75 лет, наличие ПЭС).

Проба №1.Транспальпебральная пальпаторная компрессия. При БМС переднего отрезка глаза и отсутствии признаков подвывиха хрусталика, была применена нагрузочная проба: кратковременная, транспальпебральная, пальпаторная трёхкратная компрессия глаза в верхне-наружном, либо в нижне-наружном его квадрантах. За счет колебательных движений глазного яблока четче идентифицировалось наличие факодонеза в различных квадрантах глаза (Рационализаторское предложение №439. Зарегистр. 15.08.2013 в Хабаровском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза»). Было подобрано 27 пациентов группы повышенного риска (27 глаз), у которых при стандартной БМС не было обнаружено случаев ИПХПС. При выполнении данной пробы было выявлено два случая факодонеза (7%).

Проба №2.БМС переносной щелевой лампой в горизонтальном положении. Был разработан способ определения подвывиха хрусталика первой степени (Патент РФ №2547075. Способ диагностики подвывиха хрусталика первой степени / Я.В. Белоноженко, Е.Л. Сорокин. – Опубл. 10.04.2015. Бюл. №10). Его суть заключается в следующем. Выполняется БМС переднего отрезка глаза в положении пациента сидя, без применения медикаментозного мидриаза. Признаки подвывиха хрусталика выяснялись при переведении взгляда в крайние точки верх – центр, низ – центр, влево – в центр, вправо – в центр (иридофакодонез, неравномерность глубины ПК). При их отсутствии выполнялся максимальный медикаментозный мидриаз (2-кратные инстилляции 1% р-ра Тропикамида, с интервалом в 15 мин.). Затем пациент укладывался в горизонтальное положение, лицом вверх и, как показано на рисунке 7, ему выполнялась БМС по вышеописанной методике.

При этом использовалась переносная щелевая лампа, например, как видно на рисунке 8, модель LED Slit Lamp XL-1 «SHIN-NIPPON», Япония. В положении лежа выяснялось появление: малейших признаков иридофакодонеза в любом из четырех квадрантов хрусталика; контралатерального углубления ПК; появление полоски полулунного розового рефлекса между экватором хрусталика и зрачковым краем радужной оболочки.

Проведено клиническое исследование диагностической ценности данной диагностической пробы №2. Дизайн сравнительного исследования требовал, чтобы в одной из групп имелся некий стандарт прочности цинновой связки, служивший бы впоследствии эталоном нормы.

Поэтому, критерием отбора данной группы явилось: отсутствие малейших биомикроскопических признаков подвывиха хрусталика и сопутствующей патологии глаза и организма. Впоследствии им всем была выполнена ФЭ, и планировалось тех, у кого в ходе операции будут выявлены проблемы со связочным аппаратом хрусталика, исключать из исследования. Однако таких случаев не было.

Данная группа (контроль) была сформирована из 38-ми пациентов с начальной стадией катаракты. Их возраст варьировал от 49-ти до 55-ти лет, в среднем 52±2 года. Мужчин было 18, женщин – 20.

Группу сравнения составили 40 пациентов с явными биомикроскопическими признаками подвывиха нативного хрусталика 1-й степени (биомикроскопически чётко выявлялись: иридофакодонез, контрлатеральные изменения глубины ПК). Их возраст составил от 75 до 89 лет, в среднем 80,7±3,9 года. Мужчин – 18, женщин – 22. В 31 глазу имела место незрелая стадия катаракты, в 9 глазах - зрелая. Сопутствующая патология глаза – ПЭС 2-й и 3-й степени, 32 и 8 глаз соответственно.

Критерии сравнения групп – 1) наличие визуально выявляемой разницы глубины ПК в положениях сидя/лежа, 2) появление факодонеза в положении лежа, 3) появление полулунной полоски розового рефлекса между экватором хрусталика и краем медикаментозно расширенного зрачка.

Во всех 38-ми глазах группы контроля, независимо от положения пациента сидя или лежа не было отмечено биомикроскопически определяемой разницы изучаемых параметров и признаков подвывиха хрусталика (стабильность глубины ПК, отсутствие признаков иридофакодонеза).

В группе сравнения в положении лежа было выявлено углубление ПК во всех 40 глазах, в 33 случаях – усиление факодонеза (его дополнительное появление в нижнем квадранте – в 22 глазах, в боковых квадрантах – в 11 глазах); в 7 глазах отмечено появление полулунной полоски розового рефлекса между экватором хрусталика и краем медикаментозно расширенного зрачка. То есть, биомикроскопические признаки ИПХПС определялись во всех 40 глазах (100%). Поскольку визуальная биомикроскопическая оценка состояния прочности цинновой связки все же является достаточно субъективной, требует определенного клинического опыта, вполне целесообразным является стремление исследовать прочность цинновой связки с помощью дополнительных более объективных методов. С этой целью была применена диагностическая проба №3 Сравнительное измерение глубины передней камеры А-сканом при изменении положения пациента.

Суть усовершенствованной, диагностической пробы №3: методом А-сканирования переднего отрезка глаза (ультразвуковой датчик 10 МГц) проводится последовательное измерение глубины ПК в положении лежа, рисунок 9а, затем сидя – рисунок 9б. Исследование осуществлялось в центральной оптической зоне роговицы. Критерий наличия ИПХПС – появление разницы показателей глубины ПК в положения сидя/лежа (Рационализаторское предложение №444. Зарегистр. 11.01.2016 в Хабаровском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза»).

Для исключения погрешности сравнения брались в расчет только те ультразвуковые измерения А-скана, где совпадали показатели передне-задней оси (при их разнице не более 0,01 мм). Предполагалось, что при равномерной прочности цинновой связки показатель глубины ПК не должен изменяться, соответственно, погрешность измерения отпадёт, так как показатели передне-задней оси глаза практически совпадают.

Для выяснения количественного критерия разницы показателей в положениях сидя/лежа были взяты те же 2 группы, которые принимали участие в исследовании эффективности диагностической пробы №2 (страница 70).

Критерии наличия ИПХПС: появление разницы показателей глубины ПК в положениях сидя/лежа. Выяснялась их градация по степени выраженности (мм).

Оказалось, что в группе контроля глубина ПК в положении сидя составила от 2,89 до 3,84 мм, в среднем 3,25±0,26 мм. В положении лежа она значимо не изменилась (в среднем составив 3,29±0,25 мм, р 0,05). В группе сравнения глубина ПК в положении сидя составила от 2,94 мм до 3,89 мм, в среднем 3,27±0,25 мм. В положении лежа она варьировала от 3,17 до 4,1 мм, в среднем составив 3,51±0,24 мм (значимое отличие от глубины ПК в положении сидя, p 0,05), т.е. углубилась от 0,16 до 0,33 мм. Степень углубления ПК составила, в среднем 0,24±0,04 мм. Полученные данные отражены в таблице 3.

Поскольку во всех глазах группы сравнения в положении лежа отмечено увеличение глубины ПК не менее, чем на 0,16 мм, данное значение и было взято в качестве минимального клинически значимого показателя наличия ИПХПС.

Проведенное исследование, на клиническом материале группы контроля из 38 глаз с отсутствием подвывиха хрусталика и 40 глаз группы сравнения с наличием подвывиха хрусталика, подтвердило целесообразность выполнения и диагностическую ценность разработанных проб №1 – Транспальпебральная пальпаторная компрессия, №2 – БМС переносной щелевой лампой в горизонтальном положении и №3 Сравнительного измерения глубины передней камеры А-сканом при изменении положения пациента.

Этапы разработки собственной методики имплантации и фиксации ИОЛ РСП-3 в ходе ФЭ катаракты сочетающейся с ИПХПС, особенности интраоперационной техники и раннего послеоперационного периода

Целью данного раздела явилась разработка оптимальной методики проведения ФЭ и имплантации с фиксацией ИОЛ РСП-3 (ООО «НЭП Микрохирургия глаза», Россия) в ходе ФЭ катаракты сочетающейся с ИПХПС. Традиционно, ИОЛ РСП-3 имплантировалась через разрез 4,5 мм и более. Однако, учитывая современные тенденции уменьшения разрезов и бесшовной технологии экстракции катаракты, была поставлена задача возможности сокращения операционных доступов до тоннельных 2,2 мм (в 2 раза меньших), при обнаружении несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика, предотвращающая спонтанную послеоперационную дислокацию КИКМ.

Клинический материал составил 24 глаза 24-х пациентов с предоперационно выявленным ИПХПС, где исследовались технические трудности ее выполнения, отрабатывалась методика имплантации ИОЛ РСП-3, оптимизировались способы ее фиксации. Возраст пациентов составлял от 71-го до 88-ми лет, в среднем 72±1,7 года с катарактой. Стадии катаракты: незрелая 18, зрелая – 6. Женщин – 10, мужчин – 14. ВГД составляло 19-22 мм рт. ст., в среднем 20,3±1,5 мм рт. ст. При БМС у всех определялся легкий факодонез при перемене взора и транспальпебральной компрессии, что характеризовало наличие ИПХПС. Его значение для стабильности положения КИКМ окончательно могла быть определена лишь в ходе ФЭ и на заключительных этапах операции экстракции катаракты. В 10-ти глазах имел место ПЭС 1-й степени, в 8-ми глазах – 2-й степени.

При выполнении данной хирургической технологии были выявлены ряд технических трудностей. Одной из них, в частности, являлось формирование переднего капсулорексиса при ИПХПС. После предоперационного достижения медикаментозного мидриаза, более 4,5 мм, выполнялся стандартный тоннельный роговичный доступ 2,2 мм на 9 ч., ПК заполнялась дисперсионным вискоэластиком. Но, обычно применяемый для формирования надрыва передней капсулы способ, в данных случаях оказался неэффективным (установка цистотома, либо бранш пинцета для капсулорексиса на переднюю поверхность капсулы хрусталика и их последующее тракционное движение). Вместо разрыва передней капсулы, при их выполнении формировалось смещение хрусталика с образованием складок передней капсулы (рисунок 11). Подобная ситуация наблюдалась в 5-ти глазах с наличием ПЭС 2-й степени. Без значительного механического усилия ни в одном случае не удалось выполнить надрыв (вскрытие). Это было обусловлено явным несоответствием между прочной, неповрежденной и легко смещаемой передней капсулой и сопутствующим ИПХПС. Формирование надрыва передней капсулы подобным образом сопровождалось вращением хрусталика, а механическое давление на него было опасно из-за риска усиления подвывиха и его люксации.

Наработав определенный опыт, для исключения механического давления на хрусталик и его инерционной ротации при формировании переднего капсулорексиса, было принято решение придерживаться следующей тактики. Для осуществления «надрыва» передней капсулы стали использовать пинцет для капсулорексиса. Его сомкнутые бранши устанавливались на поверхность передней капсулы, по центру хрусталика. Но, надрыв достигали не обычным тракционным движением, а путем их одномоментного деликатного размыкания. Требуемый надрыв передней капсулы легко выполнялся, без дополнительного механического давления на хрусталик и соответственно, на циннову связку. Он формировался, как видно на рисунке 12, между расходящимися браншами, благодаря одновременному, равномерному натяжению ткани передней капсулы в противоположные стороны (Рационализаторское предложение №405. Зарегистр. 15.04.2011 в Хабаровском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза»).

Кроме того, выявилась и другая трудность выполнения переднего капсулорексиса при ИПХПС. Так, после формирования надрыва передней капсулы, при попытке кругового тракционного движения, захватывая край направляющего лоскута пинцетом для капсулорексиса, было обнаружено во всех 24-х глазах, что хрусталик выполняет соответственное ротационное вращение. Подобная инерционная круговая ротация хрусталика крайне опасна (более 1,5 мм или более 2-х часовых квадрантов условного циферблата), т.к. создает высокий риск надрыва волокон цинновой связки. Было необходимо выработать более атравматичную технику. К тому же, такое смещение хрусталика вследствие ИПХПС могло способствовать нежелательному уменьшению диаметра планируемого размера переднего капсулорексиса, что создало бы сложности выполнения последующих этапов раскола и фрагментации ядра хрусталика. Сочетание маленького диаметра капсулорексиса и значительной смещаемости капсульного мешка на фоне ИПХПС были сопряжены с высоким риском ятрогенного непреднамеренного повреждения передней капсулы хрусталика, с последующей миграцией разрыва передней капсулы при манипуляциях на экватор и переходом разрыва на заднюю капсулу. При этом, могло произойти выпадение стекловидного тела, люксация хрусталиковых фрагментов в витреальную полость.

Учитывая эти многочисленные риски, непрерывный круговой передний капсулорексис заданного диаметра: 5,0-5,5 мм выполнялся следующим образом. Стабилизация его положения, для профилактики смещения хрусталика, выполнялась, как показано на рисунке 13а и 13б с помощью шпателя, введенного через парацентез на 1 ч с последующим его упором в передние кортикальные слои (для фиксации хрусталика и предупреждения ротации). Лишь после этого продолжалось выполнение переднего капсулорексиса.

Подобная техническая особенность позволяла выполнять планируемый диаметр капсулорексиса, избежать непрогнозируемого уменьшения его диаметра. На начальных этапах освоения методики, при выполнении гидродиссекции и гидроделинеации, из-за выраженных колебательных лентикулярных движений, обусловленных ИПХПС, не всегда удавалось достичь полного отделения хрусталика от капсульной сумки. Это создавало риск дополнительного повреждения цинновой связки, вплоть до полного отрыва капсульного мешка по завершении удаления ядра хрусталика. Такая ситуация имела место в одном глазу, где, за счет полного разрушения цинновой связки на этапе эмульсификации произошло выпадение капсульного мешка и стекловидного тела в ПК. При удалении факоиглы из роговичного доступа произошло вставление и выпадение всего капсульного мешка в основной разрез роговицы, что было обусловлено его механическим выдавливанием потоком жидкости из ПК, устремившейся в тоннельный разрез.

Поэтому, впоследствии, для уменьшения травматизации данного этапа, решено было добиваться полноценного отделения вещества хрусталика от капсулы, путем формирования вначале щелевидного пространства между капсулой и ядром хрусталика, с последующим его заполнением ирригационной жидкостью. И лишь после этого, деликатно осуществлять свободное вращение хирургического ядра хрусталика.

Жидкость между ядром и капсулой хрусталика выполняла роль амортизатора, существенно снижая нагрузку на циннову связку при фрагментации и удалении ядра хрусталика. Подобным образом, удалось атравматично выполнять этот этап, без дополнительного повреждения цинновой связки, не спровоцировав, ни отрыва капсульного мешка, ни увеличения подвывиха во всех последующих случаях.

В ходе эвакуации хрусталиковых масс, как правило, начинает четко визуализироваться зона и протяженность дефекта цинновой связки. Это обусловлено, как видно на рисунке 14а и 14б, восстановлением прозрачности оптических сред после удаления мутного хрусталика, появлением высокой контрастности тканей на фоне розового рефлекса глазного дна.

Следует отметить, что имплантация внутрикапсульного кольца, для расправления и стабилизации капсульного мешка при подвывихе хрусталика инволюционного генеза выполнялась лишь на начальных этапах освоения методики.

При этом, были обнаружены новые существенные проблемы. Так, за счет наличия собственной силы упругости внутрикапсульного кольца, при его продвижении по своду капсульного мешка происходило ятрогенное интраоперационное увеличение протяженности дефекта цинновой связки, что дополнительно повышало и без того высокий риск дислокации и повреждения самого капсульного мешка. Кроме того, имплантируемое кольцо никоим образом не добавляло волокон цинновой связки и не укрепляло зонулярную поддержку хрусталика.

Поэтому риск спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – внутрикапсульное кольцо – капсульный мешок», соответственно, оставался высоким. Так, в 2-х глазах спустя 6 и 12 мес. была обнаружена спонтанная послеоперационная дислокация комплекса книзу, в передние слои стекловидного тела. На начальных этапах хирургии катаракты с исходным ИПХПС было стремление к максимальному сохранению капсульного мешка. Поэтому, на этапе удаления ядра хрусталика капсульный мешок стабилизировался ирис-ретракторами. Имплантация ИОЛ РСП-3 выполнялась дистальным гаптическим элементом в капсульный мешок. Однако, оказалось, что в послеоперационном периоде, при последующем отсроченном формировании фиброза капсульного мешка его объем сокращался, вследствие этого происходило выгибание тела ИОЛ с ее смещением кпереди. Такая ситуация наблюдалась в 2-х глазах в различные сроки послеоперационного периода (6-18 мес.). Отсутствие адекватной зонулярной поддержки лишь значительно усугубляло данную ситуацию. Ее итогами являлось, не только нежелательное формирование миопической рефракции, но и фронтально-сагиттальный наклон ИОЛ с созданием высокого риска механического контакта проксимального гаптического элемента ИОЛ РСП-3 с задним эпителием роговицы. В данных 2-х глазах, при повторной хирургии пришлось извлекать ИОЛ из капсульного мешка. При этом происходил неизбежный отрыв всего капсульного мешка, поэтому приходилось его удалять полностью. При этом требовалось также выполнять переднюю витрэктомию с фиксацией РСП-3 путем ее подшивания к радужке. Становилось понятным, что в подобных глазах создается высокая вероятность повторной хирургии, объем которой может быть весьма значительным и довольно травматичным, что чревато высоким риском интра- и постоперационных осложнений (офтальмогипертензия, ретинальные и роговичные осложнения).

После выполнения повторной хирургии в этих 2-х глазах, в постоперационном периоде развился послеоперационный фибринозно-пластический передний увеит с гипертензией. Для его купирования пришлось в условиях стационара проводить усиленную противовоспалительную терапию: внутривенные инфузии дексона (8 мг) в течение 3 дней; субконъюнктивальные инъекции дексона 0,1 мг – 5 дней; в качестве десенсибилизирующего средства - в/м 20 мг супрастина – 5 дней. Затем, на амбулаторное долечивание назначались препараты нестероидной противовоспалительной терапии (Мовалис по 7,5 мг внутрь х 2 р\д – в течение 5 дней) и инстилляции дексаметазона 0,1% по схеме 1 капля х 4 раза в день с уменьшением по 1 капле каждые 5 дней, после чего назначались 3-4 кратные инстилляции 0,1% р-ра Индометацина в течение 2-3 недель.

При обнаружении локального дефекта цинновой связки в 3-х глазах, с целью непременной сохранности капсульного мешка предпринимались попытки выполнения имплантации ИОЛ РСП-3 на поверхность передней капсулы хрусталика.

Однако, спустя 3-5 месяцев из-за формирования неравномерного фиброза капсульного мешка образовались множественные складки хрусталиковой сумки, которые в 2-х глазах существенно снижали остроту зрения ниже ее предоперационных значения. Проведение YAG-лазерной капсулотомии также не решало проблемы. Хотя оно временно и приводило к повышению остроты зрения, но в последующие 4-5 мес. край капсульного мешка вновь опускался на сформированное оптическое «окно», что вновь снижало центральное зрение. К тому же, при этом формировалось сопутствующее помутнение передних слоев стекловидного тела, за счет его имбибиции субстратом хрусталиковых клеток и фрагментов капсулы после YAG-лазерной капсулотомии.

Для устранения данных осложнений приходилось, выполнять повторное хирургическое вмешательство - 25 Ga двухпортовую переднюю витрэктомию для восстановления прозрачности оптических сред. Оно включало удаление остатков капсульного мешка и помутневших переднекортикальных слоев стекловидного тела.

Учитывая, что в глазах с ИПХПС подобные ситуации неизбежны, они развиваются в различные сроки послеоперационного периода, был сделан вывод о том, что при наличии явного дефекта связочно-капсулярного аппарата хрусталика инволюционного генеза гораздо целесообразнее сразу выполнять первичное удаление капсульного мешка. Преимуществом такого подхода является возможность максимально деликатного, атравматичного завершения ФЭ с минимизацией риска развития вышеописанных послеоперационных осложнений и необходимости в повторных операциях.