Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 История развития и принцип работы оптических когерентных томографов 13
1.2 Сравнительная характеристика оптических когерентных томографов 19
1.3 Особенности построения изображения и интерпретации полученных данных 23
1.4 Диагностические возможности современных оптических когерентных томографов 26
1.4.1 Особенности измерения толщины и объема сетчатки в макулярной зоне 26
1.4.2 Особенности измерения морфометрических параметров диска зрительного нерва 27
1.5 Новые возможности оптической когерентной томографии 29
1.5.1 Технология улучшенной глубины изображения (Enhanced Depth Imaging, EDI-ОСТ) в приборе Spectralis OCT 29
1.5.2 Толщина хориоидеи в норме 30
1.5.3 Толщина хориоидеи при различных заболевания 33
1.6 Современные проблемы оптической когерентной томографии 37
Глава 2 Материал и методы исследования 39
2.1 Общая характеристика пациентов 39
2.1.1 Характеристика пациентов в группе для оценки морфометрических параметров сетчатки в макулярной области в норме 40
2.1.2 Характеристика пациентов в группе для оценки морфометрических параметров диска зрительного нерва 40
2.1.3 Характеристика пациентов в группе для анализа толщины хориоидеи в норме 41
2.1.4 Характеристика пациентов в группе для анализа изменений хориоидеи при возрастной макулярной дегенерации 42
2.2 Инструментальные методы обследования 44
2.2.1 Основные технические характеристики и протоколы сканирования Stratus OCT 3000 44
2.2.2 Основные технические характеристики и протоколы сканирования Cirrus HD-OCT 47
2.2.3 Основные технические характеристики и протоколы сканирования Spectralis OCT 49
2.3 Статистический анализ данных 52
Глава 3 Результаты исследования 54
3.1 Сравнительный анализ морфометрических параметров сетчатки в норме 54
3.2 Сравнительная оценка морфометрических параметров диска зрительного нерва в норме 63
3.3 EDI-OCT как метод оценки состояния хориоидеи в норме 68
3.4 Исследование изменений толщины хориоидеи при разных формах и стадиях возрастной макулярной дегенерации 73
Заключение 81
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список сокращений 88
Список литературы 89
- История развития и принцип работы оптических когерентных томографов
- Толщина хориоидеи при различных заболевания
- Сравнительный анализ морфометрических параметров сетчатки в норме
- Исследование изменений толщины хориоидеи при разных формах и стадиях возрастной макулярной дегенерации
История развития и принцип работы оптических когерентных томографов
На протяжении более чем 100 лет исследование глазного дна было ограничено лишь обычным осмотром – офтальмоскопией, предложенной Г. Гельмгольцем в 1851 году. Однако, данная методика, при своей широкой доступности, не всегда позволяла диагностировать начальные изменения в сетчатке и зрительном нерве, а также была несовершенна для наблюдения в динамике за патологическими процессом. В связи с этим, вторая половина XX века ознаменовалась поиском технологий и разработкой приборов, позволяющих детально визуализировать картину глазного дна, регистрировать и проводить анализ полученных изображений. Новейшие достижения в области физики и стремительное развитие компьютерных технологий привели к созданию метода оптической когерентной томографии, которая сейчас является «золотым стандартом» в исследовании макулярной зоны.
Впервые возможность получения аксиальных срезов сетчатки при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) была продемонстрирована в 1991 году группой исследователей, возглавляемая профессором C.A. Puliafito (New England eye center at Tufts University school of Medicine, Массачусетс, США) совместно со специалистами из Массачусетского технологического института во главе с профессором J.G. Fujimoto [55, 106]. С тех пор, эта технология прочно вошла в клиническую практику офтальмологов во всем мире [3]. Современные ОКТ имеют высокую разрешающую способность и позволяют неинвазивным способом в режиме реального времени получить прижизненные томографические срезы структур глаза [55, 123]. Родоначальником оптической когерентной томографии в России является институт прикладной физики российской академии наук (ИПФ РАН, Москва), где в середине 1990-х годов, благодаря достижениям в области волоконно-оптической широкополосной интерферометрии и фемтосекундной оптике, были созданы первые лабораторные ОКТ установки [3].
Работа оптического когерентного томографа построена на принципе световой интерферометрии. Интерференция света – пространственное перераспределение энергии светового излучения при наложении двух или нескольких световых волн [3, 19]. Впервые это явление было описано И. Ньютоном в 1675 году.
В основе первых приборов ОКТ лежит интерферометр Майкельсона.
В интерферометре Майкельсона излучение низкой когерентности от суперлюминесцентного диода разделяется на две волны. Основой для построения изображения является волна, проходящая через структуры глаза, и отражащаяся от различных по глубине участков исследуемой ткани. Вторая волна попадает на подвижный опорный отражатель (зеркало), положение которого регулируется исследователем. Оптическая длина волны, отраженной от зеркала, служит своеобразной мерой, так как параметры ее временной задержки известны. Явление интерференции возникает при совпадении размера длины луча, отраженного от исследуемой ткани, и луча от опорного зеркала. Параметры интерференции регистрируются и измеряются фотодетектором. Полученный электрический сигнал усиливается, оцифровывается и обрабатывается программными обеспечением (рисунок 1) [3, 10, 13, 16, 113]. Временная задержка световой волны от конкретной точки может быть различна в зависимости от отражающей способностей исследуемой ткани и глубины ее залегания. Проведя измерение в одной точке, опорное зеркало перемещается, и затем выполняется исследование в следующей точке, причем в каждой из них за одно измерение получается один А-скан. В дальнейшем А-сканы складываются и формируют двухмерное изображение (В-скан). Продольное (аксиальное) разрешение определяется расстоянием между точками А-скана, а поперечное разрешение – расстояние между соседними А-сканами [3]. Данный принцип положен в основу так называемых временных оптических когерентных томографов (time-domain OCT, TD-OCT).
Необходимость постоянного перемещения зеркала существенно увеличивает время сканирования прибора и, как следствие, уменьшает его разрешающую способность, что в итоге отражается качестве получаемого изображения [3].
Разработанная в 1994 году Массачусетским технологическим институтом технология ОКТ [54, 106] была впоследствии передана компании Humphrey Systems (в настоящее время Carl Zeiss Meditec Inc., Дублин, Калифорния), которая в 1996 года создала первый серийный оптический когерентный томограф для применения в офтальмологии. Позднее общепризнанным мировым «золотым стандартом» стала ОКТ на более усовершенствованном приборе Stratus OCT (Carl Zeiss Meditec). С 2002 года по 2006 год в мире было продано более 6 000 его экземпляров [27]. Это одна из наиболее распространенных в клиниках моделей временного оптического когерентного томографа. Не смотря на стремительный технологический прогресс в офтальмологических клиниках сегодня все еще можно встретить данную модель ОКТ. Максимальная аксиальная разрешающая способность томографа Stratus OCT составляет 10 мкм, а скорость сканирования 400 А-сканов в секунду.
После появления спектрального интерферометра произошли радикальные перемены в технологии оптической когерентной томографии. В спектральном интерферометре используется широкополосный суперлюминесцентный диод, имеющий в своем луче одновременно несколько длин волн. Так же, как и во временном томографе, луч низкой когерентности делится на два равных пучка света, один отражается от исследуемой ткани, другой – от опорного отражателя (зеркала). Отраженные пучки света складываются и регистрируются спектрометром. Однако, в отличие от интерферометра Майкельсона, проинтерферировавший луч раскладывается на спектральные составляющие, фиксируемые высокоскоростной CCD-камерой (CCD – charged-coupled device). С помощью математического преобразования Фурье происходит обработка полученного спектра интерференции и формирование линейного А-скана (рисунок 2) [3, 10, 16, 113]. Таким образом, линейный А-скан, полученный на спектральном оптическом когерентном томографе, формируется путем одномоментного измерения отраженных от каждой отдельной точки лучей различной длины волны, а не вследствие последовательного суммирования А-сканов, как на временном когерентном томографе, что в разы увеличило разрешающую способность прибора [3].
Спектральная интерферометрия легла в основу работы нового поколения томографов (spectral / Fourier-domain OCT, SD-OCT). Благодаря тому, что в спектральных томографах опорное зеркало в ходе всего исследования остается неподвижным, увеличилась разрешающая способность приборов и уменьшилось время их сканирования [3]. Аксиальная разрешающая способность зависит от чувствительности спектрометра и в ряде томографов достигает 3 мкм. Скорость сканирования определяется быстротой работы CCD-камеры. В некоторых моделях она составляет более 20 000 А-сканов в секунду, таким образом, превышая более чем в 60 раз по этому параметру томографы предыдущего поколения [23]. Вследствие этого качество получаемого изображения в них существенно выше (рисунок 1) [3].
Первый спектральный оптический когерентный томограф был разработан в 2006 году, им стал RTVue 100 (Optovue, США). В 2012 году компания Carl Zeiss Meditec (Дублин, Калифорния, США) заявила о продаже 10 000 томографа Cirrus HD-OCT, который является одним из самых распространенных приборов данного типа в офтальмологических клиниках мира [35].
Одним из последних технологических достижений является разработка и производство спектрального ОКТ с перестраиваемой длиной волны (swept-source OCT, SS-OCT). Данный тип устройства также относится к группе спектральных томографов. Однако в приборе вместо широкополосного суперлюминесцентного диода используется перестраиваемый лазер, характеризующийся узкой полосой излучения и возможностью непрерывно изменять выходную длину волны в широком диапазоне спектра излучения.
Толщина хориоидеи при различных заболевания
Возрастная макулярная дегенерация – прогрессирующее заболевание, проявляющееся хроническим дегенеративным процессом в пигментном эпителии макулярной сетчатки, мембране Бруха и хориокапиллярном слое [48]. ВМД является одной из основных причин необратимой утраты центрального зрения у лиц старше 60 лет, как в западных странах, так и в России [1, 20, 70, 72]. Заболеваемость заболевания увеличивается параллельно с возрастом. Так в возрастной группе от 65 до 74 лет частота развития заболевания составляет около 20%, в то время как в возрастной группе от 75 до 84 лет возрастает до 35% [71]. Увеличение числа лиц пожилого возраста в нашей стране приводит к ежегодному увеличению заболеваемости возрастной макулярной дегенерацией [14]. Влажная форма встречается примерно у 10% пациентов с ВМД [6, 22, 64] и в 90% случаев является причиной значительной потери зрения [22, 43]. Несмотря на последние достижения в изучении данного заболевания, его этиология и патогенез остаются до конца неясными.
В здоровом глазу кислород и нутриенты из слоя хориокапилляров через мембрану Бруха и пигментный эпителий сетчатки проникают к наружным слоям сетчатки [52]. Хориокапилляры - единственным источник кровоснабжения макулярной области сетчатки. Вот почему нарушения микроциркуляции в этой зоне, протекающие на фоне инволютивных изменений в мембране Бруха и ПЭС, могут оказать весьма существенное влияние на развитие и прогрессирование дистрофического процесса, такого как возрастная макулярная дегенерация [17]. Хориоидальный кровоток играет важную роль в развитии данного заболевания, так как недостаточность кровообращения макулы может способствовать развитию хронической ишемии нейроэпителия сетчатки, ПЭС и мембраны Бруха [52]. С развитием заболевания патологические изменения, такие как появление друз, истончение мембраны Бруха, серозная отслойка ПЭС и отслойка нейроэпителия, приводят к увеличению расстояния между слоем хориокапилляров и сетчаткой, уменьшая количество поступающего к ней кислорода, вызывая гипоксию и повреждение фоторецепторов. Именно гипоксия в сочетании с локальной воспалительной реакцией может стимулировать увеличение выработки эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) и развитие хориоидальной неоваскуляризации, переводя процесс во влажную форму и утяжеляя течение заболевания [120]. Своевременное выявление изменений в хориоидее может способствовать более раннему и адекватному лечению, что поможет избежать потери центрального зрения.
На сегодняшний день из доступных параметров исследования хориоидеи имеется только ее толщина. В зарубежной литературе встречаются противоречивые данные о наличии взаимосвязи между толщиной хориоидеи и возрастной макулярной дегенерацией [62, 81, 88, 116]. E.A. McCourt, B.C. Cadena и соавторов выявили уменьшение субфовеальной толщины сосудистой оболочки у пациентов с ВМД по сравнению с группой контроля [88]. Однако, в работе J.B. Jonas с коллегами значимых различий в толщине хориоидеи в группах с «сухой», «влажной» формами ВМД и контрольной группой без патологии не обнаружено [62]. В опубликованной в 2013 году работе А.Ю. Улитиной и А.С. Измайлова отмечено уменьшение толщины хориоидеи при ВМД в сравнении со здоровыми людьми [25].
Имеющиеся данные о влиянии лечения «влажной» формы возрастной макулярной дегенерации на толщину сосудистой оболочки также неоднозначны. В ряде публикаций можно встретить данные об истончении хориоидеи на фоне систематической антиангиогенной терапии [34, 130]. Однако в исследовании P. Jirarattanasopa не было замечено статистически значимых изменений толщины хориоидеи на фоне лечения ингибиторами ангиогенеза (ранибизумаб), тогда как сочетание такого лечения с фотодинамической терапией (с вертепорфином) способствовало уменьшению толщины собственно сосудистой оболочки [61].
В зарубежной литературе встречаются сообщения о том, что при некоторых заболеваниях, наоборот, происходит увеличение толщины хориоидеи. Для таких заболеваний даже введен был новый термин пахихориоидальное заболевание (пахихориоидея) [пахи- (приставка): толстый], использующийся для описания состояния, характеризующегося наличием аномально толстой или временно увеличенной в толщине хориоидеи. Чаще всего данные изменения наблюдаются при центральной серозной хориоретинопатии, ЦСХ-подобных заболеваниях (пахихориоидальной пигментной эпителиопатии, пахихориоидальной неоваскулопатии или идиопатической полипоидной хориоидальной васкулопатии) [34, 68, 127, 133]. Так в работе Y. Imamura средняя субфовеальная толщина сосудистой оболочки у пациентов с центральной серозной хориоретинопатией (ЦСХ) составила 505±124 мкм, что оказалось значительно больше, чем в группе здоровых лиц, где она составляла 287 мкм [58, 84].
Увеличение толщины хориоидеи, вероятно, связано с патологическим расширением и повышением проницаемости хориоидальных сосудов.
Аналогичные данные получены и при выполнении этим пациентам ангиографии с индоцианином зеленым [56]. В ряде исследований показано, что после резорбции субретинальной жидкости и прилегания нейросенсорной части сетчатки наблюдается уменьшение толщины хориоидеи [83, 86].
Увеличение субфовеальной толщины сосудистой оболочки выявлено и у пациентов с идиопатической полипоидной хориоидальной васкулопатией (ИПХВ) как по сравнению с группой здоровых лиц, так и по отношению к пациентами с «влажной» формой возрастной макулярной дегенерации [34, 68, 133]. Известно, что идиопатическая полипоидная хориоидальная васкулопатия характеризуется возникновением в концевых отделах хориоидальных сосудов ампуловидных расширений [95]. Такие изменения на ангиографии с индоцианином зеленым по форме напоминают «полипы» или «виноградную гроздь» [95, 110]. Эти сосудистые аномалии являются причиной возникновения экссудатов, рецидивирующих геморрагий и серозно-геморрагических отслоек пигментного эпителия, нейроэпителия сетчатки [110, 132]. Клинические проявления ИПХВ нередко напоминают картину «влажной» формы ВМД и могут стать причиной ошибочного диагноза. Дифференциальная диагностика этих заболеваний имеет важное значение в клинической практике, так как ИПХВ слабо реагирует на лечение ингибиторами ангиогенеза, зато, напротив, фотодинамическая терапия в этом случае оказывает хороший терапевтический эффект [108]. Вот почему в неоднозначных случаях следует выполнять ангиографию с индоцианином зеленым.
Транзиторное увеличение толщины хориоидеи наблюдается в остром периоде некоторых задних увеитов, таких как болезнь Вогта-Коянаги-Харада, мультифокальном хориоидите и синдроме множественных «летучих» белых пятен [28, 86, 118].
В своих работах L.N. Ayton и D.S. Dhoot обнаружили, что при наличии пигментного ретинита происходит значительное истончение хориоидеи по сравнению с группой здоровых лиц [30, 37]. Это отражает дистрофическую природу заболевания и подтверждается данными гистологических исследований и исследований на животных [94].
Появление технологии улучшенной глубины изображения позволило визуализировать решетчатую пластинку диска зрительного нерва, производить измерение ее толщины и оценивать ее структурные изменения. Последние исследования показали, что эта методика позволяет выявлять изменения в ДЗН на более ранних стадиях у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, проводить дифференциальную диагностику между ПОУГ и глаукомой псевдонормального давления [101]. В своей работе J.Y. You и S.Ch. Park с соавторами обнаружили взаимосвязь между появлением локальных дефектов в решетчатой пластинке и истончением перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой [134]. Многочисленные исследования не выявили различий в субфовеальной толщине хориоидеи у пациентов с ПОУГ, глаукомой псевдонормального давления и у здоровых лиц [29, 41, 87, 98].
Сравнительный анализ морфометрических параметров сетчатки в норме
В нашем исследование проводился сравнительный анализ толщины сетчатки в каждой из 9 зонах макулярной карты, а также макулярного объема.
В таблицах 3-5 представлены средние значения разницы в измерениях толщины сетчатки для каждой из 9 зон между приборами Spectralis OCT и Cirrus HD-OCT 4000; Cirrus HD-OCT 4000 и Stratus OCT 3000; Spectralis OCT и Stratus OCT 3000, соответственно.
Средняя разница показателей толщины сетчатки центрального подполя (в центре макулы) между Spectralis OCT и Cirrus HD-OCT 4000 16,55±2,47 мкм; между Cirrus HD-OCT 4000 и Stratus OCT 3000 составила 39,9±2,48 мкм и между Spectralis OCT и Stratus OCT 3000 56,45±2,05 мкм (p .0001) [8].
Определены значимые различия показателей толщины сетчатки в макулярной зоне. Обнаруженные изменения связаны с особенностями измерения толщины срезов сетчатки. Томографы автоматически рассчитывают толщину сетчатки до различных ориентиров. Наименьшие значения были получены на приборе Stratus OCT 3000, так как измерение толщины сетчатки выполняется от внутренней пограничной мембраны до слоя наружных сегментов фоторецепторов (рисунок 14, А). В то время как спектральный томограф Cirrus HD-OCT 4000 измеряет толщину сетчатки от ВПМ до наружной границы пигментного эпителия (рисунок 14, Б), а Spectralis OCT от ВПМ до мембраны Бруха (рисунок 14, В). Об этом необходимо помнить при сравнении данных, полученных на различных моделях оптических когерентных томографов [8].
В нашем исследовании также была определена общая средняя разница измерений толщины сетчатки между приборами. Поправочный коэффициент для сравнения показателей толщины сетчатки между Cirrus HD-OCT 4000 и Stratus OCT 3000 составил 32,12±3,77 мкм; между Spectralis OCT и Cirrus HD-OCT 4000 18,78±2,08 мкм и между Spectralis OCT и Stratus OCT 3000 50,9±4,47 мкм (p .0001) (таблица 6) [8]. Однако следует помнить, что при низкой остроте зрения и отсутствии у пациента центральной фиксации последующее повторное выполнение сканирования макулярной области в той же зоне, что и на предыдущих обследованиях, возможно лишь на одном и том же томографе и только при наличии в нем функции «Eye tracking» [3]. Прибор запоминает область сканирования и автоматически выполняет позиционирование скана в том же месте, что и при первичном визите. Кроме того, на развитых стадиях некоторых заболеваний правильное автоматическое определение границы слоев зачастую невозможно из-за грубых изменений их нормальной архитектоники [3, 8]. В этих случаях, сравнивать полученные результаты на различных приборах некорректно, а динамическое наблюдение за пациентом следует проводить на одном и том же приборе [8].
Также проводили сравнение толщины макулярного объема сетчатки, полученной на приборах Stratus OCT 3000 и Cirrus HD-OCT 4000 и Spectralis OCT. Средний макулярный объем сетчатки, измеренный на приборе Stratus OCT 3000, составил 7,1 мм3 (максимальное значение 7,19 мм3, минимальное значение 7,01 мм3); на томографе Spectralis OCT составил 8,46 мм3 (максимальное значение 8,55 мм3, минимальное значение 8,37 мм3); на приборе Cirrus HD-OCT 4000 составил 9,86 мм3 (максимальное значение 9,95 мм3, минимальное значение 9,77 мм3) [8].
Данные статистического анализа измерений макулярного объема сетчатки представлены в таблице 7. Результаты сравнительного анализа показали, что наибольший объем сетчатки получен на приборе Cirrus HD-OCT 4000 по сравнению с томографами Stratus OCT 3000 и Spectralis OCT. В то время как наибольшая толщина центральной зоны сетчатки получилась на Spectralis OCT. Данное несоответствие стало для нас неожиданной находкой. И связано оно с различным количеством сканов из которых строится карта макулярной области. Так в Stratus OCT 3000 макулярная карта образуется из 6 радиальных сканов, в Cirrus HD-OCT 4000 из 128 линейных сканов, а в Spectralis OCT из 25 В-сканов. Так как срезов в Cirrus HD-OCT 4000 больше, чем в двух других томографах, карта макулярной области формируется более детальной. Это и увеличивает макулярный объем при исследовании на данной типе томографов в сравнении с прочими моделями [8].
Исследование изменений толщины хориоидеи при разных формах и стадиях возрастной макулярной дегенерации
Первоначально в исследовании было три группы: пациенты с сухой формой ВМД, пациенты с влажной формой ВМД и группа сравнения (пациенты без патологии заднего сегмента глаза). Средняя субфовеальная толщина хориоидеи в группе сравнения составила 210,4±51,4 мкм (рисунок 26). У пациентов с ВМД в ходе статистического анализа толщина хориоидеи оказалась значимо тоньше, чем в группе здоровых лиц. При этом, внутри каждой группы ВМД толщина хориоидеи варьировала в очень широком диапазоне: у пациентов с сухой формой ВМД от 45 мкм до 325 мкм, в группе с влажной формой ВМД от 70 мкм до 314 мкм. Учитывая особенности течения и патогенеза заболевания, мы посчитали целесообразным для повышения достоверности различий выделить больных с поздними стадиями ВМД (географической атрофией и субретинальным фиброзом) в отдельные группы. После чего, значимой разницы между группами с сухой и влажной формами по сравнению с группой сравнения не установлено (р=0,67; р=0,26). Средняя субфовеальная толщина хориоидеи в группе 1 у пациентов с сухой формой ВМД составила 207,6±59,5 мкм, в группе 2 - с влажной формой ВМД 201,1±60,9 мкм (рисунок 27) [4, 7, 9].
Сравнение толщины хориоидеи у пациентов с поздними стадиями ВМД (группа 3 и 4) показало статистически значимое истончение хориоидеи в этих группах по сравнению с группой сравнения (р 0,0001), а также по сравнению с пациентами с сухой и влажной формами ВМД (р 0,0001; р 0,001). Средняя субфовеальная толщина хориоидеи составила 102,7±30,7 мкм у пациентов с географической атрофией, и 153,0±58,2 мкм у пациентов с субретинальным фиброзом (рисунок 28) [4, 7, 9].
Во всех группах, кроме пациентов с географической атрофией ПЭС, средняя толщина хориоидеи в 1,0 мм в носовую и височную сторону от центра фовеолы была значимо меньше. Причем с носовой стороны хориоидея оказалась тоньше (таблица 11).
Максимальная толщина хориоидеи в фовеолярной области, возможно связана с наибольшей концентрацией в этой зоне фоторецепторов и, как следствие, более высоким уровнем метаболизма и потребления кислорода этой структурой [128]. Большая толщина хориоидеи в 1,0 мм от центра фовеолы у обследованных нами пациентов с поздней стадией сухой формы ВМД может быть объяснена тем, что зона географической атрофии ПЭС у них редко была больше 2,0 мм в диаметре.
Хориоидальные сосуды на томограмме в норме гипорефлективны, видны слои средних сосудов Саттлера и крупных сосудов Галлера (рисунок 29, А). Анализ ОКТ у пациентов с поздней стадией сухой формы ВМД показал, что в атрофический процесс вовлекается не только ПЭС и слой хориокапилляров, но и слои Саттлера и Галлера. Стенки сосудов хориоидеи и интерстициальная соединительная ткань становятся более плотными и более эхогенными, чем в норме. Диаметр сосудов уменьшается и на томограммах вместо трех слоев хориоидеи у данной группы пациентов наблюдается только один (рисунок 29, Б). Аналогичные изменения были обнаружены и в глазах с поздней стадией влажной формы ВМД (субретинальным фиброзом) (рисунок 29, В).
Кроме того, измерение толщины хориоидеи в динамике у пациентов с сухой формой ВМД показало постепенное ее истончение при прогрессировании или появлении участков атрофии пигментного эпителия сетчатки. На рисунках 30-32 представлены оптические когерентные томограммы пациентки с сухой формой ВМД, сделанные в ходе трехлетнего наблюдения.
Видно, что в период с 2014-2016 гг. произошло рассасывание сливных друз, увеличение деструкции ПЭ и появление очагов атрофии ПЭ сетчатки, а субфовеальная толщина хориоидеи уменьшилась на 70 мкм.
Выявление у пациентов с ВМД в ходе наблюдения в динамике уменьшения толщины хориоидеи, склерозирования ее сосудов можно расценивать прогрессирование заболевания (или переход в позднюю стадию), что является прогностически неблагоприятным признаком.
Резюмируя, следует сказать, что полученные результаты оценки толщины хориоидеи у здоровых добровольцев согласуются с немногочисленными данными зарубежных авторов. Однако, в ходе нашего исследования было выявлено два существенных расхождения с полученными ранее результатами. Во-первых, в нашей работе было обнаружено большее уменьшение толщины хориоидеи с возрастом и у больных с миопией высокой степени. Во-вторых, наличие истончения хориоидеи у пациентов с ВМД присутствовало только у больных с поздними стадиями этого заболевания. В то время как у пациентов с ранними стадиями ВМД толщина хориоидеи оставалась в пределах допустимых по возрасту значений. Это важный результат, поскольку в более ранних публикациях сообщают об истончении хориоидеи при всех формах и стадиях ВМД. Это во многом связано с тем, что методика прижизненной оценки хориоидеи с помощью ОКТ является сравнительно новой и многие исследования выполнялись без адекватной контрольной группы на небольшом количестве пациентов без учета возраста и рефракции, разделения ВМД по стадиям также не проводилось. Между тем, все эти факторы вносят вклад в результат измерения и должны быть учтены во избежание получения ложных результатов.