Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 14
1.1. Автоматическая (компьютерная) ахроматическая периметрия для диагностики и мониторинга глаукомы 15
1.2. Нетрадиционная компьютерная периметрия для диагностики и мониторинга глаукомы. 27
1.3. Оценка достоверности и факторы, влияющие на достоверность результатов компьютерной периметрии . 36
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования. 40
2.1. Материал исследования. 40
2.2. Описание методов исследования 42
Глава 3. Результаты клинико-статистического исследования эффективности сравниваемых методов компьютерной периметрии при диагностике глаукомы 56
3.1. Результаты клинико-статистической оценки уровней чувствительности и специфичности данных сравниваемых методов компьютерной периметрии. 58
3.2. Результаты сопоставления диагностических возможностей методов компьютерной периметрии в определении стадии глаукомы . 61
3.3. Оценка характера связи и ее выраженности между функциональными и структурными характеристиками диска зрительного нерва. 68
3.4. Оценка вариабельности результатов использованных методов компьютерной периметрии. 71
3.5. Анализ хронометражных данных сравниваемых методов компьютерной периметрии 78
3.6. Оценка методов периметрии с точки зрения самих испытуемых 84
Глава 4. Результаты клинико-статистического исследования эффективности сравниваемых методов компьютерной периметрии при мониторинге глаукомы 86
Обсуждение результатов и заключение 98
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 119
- Автоматическая (компьютерная) ахроматическая периметрия для диагностики и мониторинга глаукомы
- Оценка достоверности и факторы, влияющие на достоверность результатов компьютерной периметрии
- Результаты сопоставления диагностических возможностей методов компьютерной периметрии в определении стадии глаукомы
- Результаты клинико-статистического исследования эффективности сравниваемых методов компьютерной периметрии при мониторинге глаукомы
Автоматическая (компьютерная) ахроматическая периметрия для диагностики и мониторинга глаукомы
Методику при предъявлении объектов в пространстве, ограниченном дугой или сферическим экраном, называют периметрией, а исследование поля зрения на плоскости – кампиметрией. В 70-е годы XX века вновь возродился интерес к исследованиям ЦПЗ при глаукоме, которые стали выполнять на несравнимо более высоком техническом уровне, чем прежде – с помощью автоматизированных периметров Humphrey и Octopus, признанных «золотым стандартом» периметрии.
Родоначальником standard automatic perimetry (SAP) считают F.Fankhauser, который начал свои исследования в этом направлении в 1958 году, а уже в 1974 году в Швейцарии фирмой INTERZEAG (сегодня HAAG STREIT) на основе его разработок был создан первый автоматизированный периметр Octopus-201 (Gloor B.P., 2009; Heijl A. et al., 2012). A. Heijl и C.Krakau (1985) разработали программное обеспечение другого автоматизированного периметра – анализатора поля зрения Humphrey Visual Field Analyzer (HFA) и предложили оригинальный способ контроля фиксации взгляда тестируемого глаза испытуемого в процессе исследования, получивший всеобщее признание и названный именем авторов (Heijl–Krakau) (Heijl A. et al., 1975, 2012). В 1985 году J. Flammer разработал новую программу для Octopus-2000 «Глаукома-1» («G-1»), которая исследует 59 точек ЦПЗ в пределах 30 градусов от точки фиксации вместо 76 точек в программе «Глаукома 32» (1975) и до сих пор является основной программой при обследовании больных с глаукомой. Программа «G-2», в которую были добавлены 14 дополнительных точек на периферии от 30 до 60, введена в периметр Octopus-101 в 1993 году (Gloor B.P., 2009; Heijl A. et al., 2012). В 1987 году были созданы аналогичные программы («30-2» и «24-2») для анализатора поля зрения HFA (Балашевич Л.И., 2009).
Принцип работы SAP, выполняемой на автоматизированных периметрах Octopus и HFA, базируется на стандартах, разработанных еще H. Goldmann для созданного им в 1945 году полусферического периметра, быстро завоевавшего международное признание. В соответствии с данными стандартами яркость поверхности полусферы, служащей фоном для предъявления тестовых объектов, должна составлять 31,5 апостильба, яркость тестового объекта (стимула) – изменяться в диапазоне от 0,08 до 10000 апостильбов, а его размер (диаметр) – от 1 до 5 мм (I-V) (Волков В.В., 1985, 2008; Балашевич Л.И., 2009; Еричев В.П. и др., 2015; Heijl A. et al., 2012).
Первые разработанные стратегии полного порога и созданные на их основе тесты были достаточно длительными по времени и поэтому сложными при выполнении, особенно для испытуемых, что затрудняло их внедрение в широкую офтальмологическую практику (Балашевич Л.И., 2009; Волков В.В., 2008, 2012; Еричев В.П. и др., 2015; Heijl A. et al., 1975). Для устранения этого главного недостатка SAP группа шведских ученых в лице B. Bengtsson, J. Olsson, A. Heijl и H. Rootzn разработала ускоренный алгоритм исследования – Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA) в двух вариантах: SITA-Standard (SS) и SITA-Fast (SF), т.е. стандартный (на 50% короче стандартного полного порога – Full Threshold) и укороченный (на 50% короче сокращенной программы FASTPAC). Использование шведского алгоритма в анализаторе поля зрения HFA II позволило сократить количество предъявляемых стимулов на 25-30% и тем самым уменьшить время исследования одного глаза с 20 до 6-7 мин., благодаря чему количество ошибок, связанных с утомлением и ослаблением внимания испытуемого, уменьшилось, а достоверность результатов исследования повысилась (Касимов Э.М., 2015; Bengtsson B. et al., 1999; Schimiti R.B. et al., 2002; Glaucoma diagnosis: structure and function, 2004; Progression of Glaucoma, 2011; Capris P. et al., 2008; Johnson C.A. et al., 2011; Heijl A. et al., 2012; Saunders L.J. et al., 2015; Monsalve B. et al., 2017).
В периметре Octopus для сокращения времени тестирования ЦПЗ так же используется ускоренный алгоритм исследования в виде динамической (Dynamic) стратегии (время теста сокращается до 6-8 мин.) и тенденциозно-ориентированной периметрии (TOP) (время тестирования составляет всего лишь 2-4 мин.) (Касимов Э.М., 2015; Курышева Н.И., 2015; Morales J. et al., 2000; Alencar L.M. et al., 2011; Rajalakshmi A.R. et al., 2015).
На XIV конгрессе Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT/Spectralis Клуб Россия» (2016) на секции «Периметрия – погружение» активно обсуждалась тема о сравнительной характеристике компьютерных периметров экспертного класса – Humphrey и Octopus. По мнению докладчиков, последние модели Octopus-600 и Octopus-900 обладают рядом преимуществ, важнейшие из которых заключаются в постоянном контроле фиксации взгляда тестируемого глаза за счет непрерывной регистрации положения зрачка (Octopus Fixation Control) и наличии функций кластерного (Cluster Analysis) и полярного (Polar Analysis) анализа поля зрения. При кластерном анализе поле зрения соответственно топографии нервных волокон сетчатки разделено на 10 кластеров. Для каждого кластера рассчитывается среднее отклонение светочувствительности сетчатки от средней возрастной нормы. При полярном анализе рассчитывается среднее отклонение светочувствительности сетчатки всего тестируемого ЦПЗ. Кроме того, результат теста периметра Octopus можно представить в виде кривой Бебье, которая позволяет наглядно (графически) оценить состояние светочувствительности сетчатки тестируемого глаза и сравнить результат с возрастной нормой. Дополнительно введена программа «Low Vision», которая выполняется у пациентов с остротой зрения, сниженной до сотых. Кинетическая стратегия используется для мониторинга преимущественно III стадии глаукомы, что соответствует международным стандартам. Еще одним преимуществом, которым обладают последние модели Octopus, является возможность импортировать в базу данных результаты периметрии по Humphrey и использовать распечатку результатов в удобной для специалиста форме (Octopus или Humphrey).
Следует также отметить, что в качестве быстрой скрининговой программы, занимающей около 1 мин., в Octopus-600 введена Pulsar периметрия. Этот тест основан на предъявлении в течение 500 мс в различных точках ЦПЗ (до 30 от точки фиксации) концентрического стимула размером 5, пульсирующего с временной частотой 10 Гц, и выполняется при остроте зрения не ниже 0,7. По данным некоторых авторов, результаты Pulsar периметрии обладают высокой специфичностью (72-95%) (Zeppieri M. et al., 2010; Gonzalez de la Rosa M. et al., 2011; Gbel K. et al., 2013; Salvetat M.L. et al., 2013).
Несмотря на большое разнообразие предлагаемых на современном рынке компьютерных периметров, к периметрам экспертного класса относят лишь анализатор поля зрения HFA II (Германия-США) и периметр Octopus (Швейцария) (Heijl A. et al., 2012). В настоящее время при подозрении глаукомы наиболее распространёнными являются периметрические пороговые тесты, выполненные с помощью периметров HFA II (программа «24-2» в 54 точках) или Octopus (программа «G-1» в 59 точках) (Zeppieri M. et al., 2010; Heijl A. et al., 2012; Nouri-Mahdavi K et al., 2011; Yaqub M., 2012; Monsalve B. et al., 2017). Такая приверженность офтальмологов всего мира к этим «периметрам-первенцам» объясняется их высокой стандартизацией и надежной базой данных средней нормы, которая позволяет контролировать результаты тестирования с учетом возраста и состояния оптических сред глаза испытуемого. В нашей стране из-за высокой коммерческой стоимости данных компьютерных периметров потребность в них, к сожалению, далеко не удовлетворена (Волков В.В., 2008; Касимов Э.М., 2015).
В современных компьютерных периметрах существуют различные программы для оценки прогрессирования функциональных глаукоматозных изменений ЦПЗ при глаукоме. В компьютерном анализаторе поля зрения HFA II имеется направленный анализ прогрессирования (GPA), который позволяет оценивать прогрессирование дефектов ЦПЗ с учетом возрастной вариабельности показателя светочувствительности сетчатки. Для мониторинга, как и для ранней диагностики глаукомы, важна, прежде всего, надежная база достоверных данных о состоянии ДЗН и ЦПЗ. Наиболее доступным и удобным методом для мониторинга ОУГ является САП.
Мониторинг (от англ. monitoring, от лат. monitor – наблюдающий, надзирающий) – это система постоянных наблюдений, оценки и прогноза изменений состояния какого-то природного, социального и т. п. объекта (Большой толковый словарь русского языка, 1998). Мониторинг глаукомы выполняется в рамках диспансерного наблюдения и представляет собой комплекс диагностических методов, необходимых для уточнения степени выраженности, оценки скорости прогрессирования глаукоматозного процесса и определения, соответственно, прогноза для состояния зрительных функций. В нашей стране, согласно рекомендациям из Национального руководства по глаукоме (2015), установлен порядок обследования при диспансерном наблюдении пациента с глаукомой, которое осуществляют не реже одного раза в полгода. Данное обследование включает в себя, помимо офтальмотонометрии, обязательную оценку структурных и функциональных изменений ДЗН в динамике. В случаях подозрения на прогрессирующее течение глаукомы периодичность в обследовании должна устанавливаться врачом в индивидуальном порядке. Критериями стабилизации глаукоматозного процесса является отсутствие прогрессирования структурных и функциональных изменений ДЗН на протяжении 6 месяцев.
Оценка достоверности и факторы, влияющие на достоверность результатов компьютерной периметрии
Большинство методов компьютерной периметрии являются субъективными, поэтому результаты исследования зависят от ряда факторов. К этим факторам, прежде всего, относится «learning effect» или «эффект обучения». Известно, что индивидуальный опыт каждого испытуемого влияет на результаты компьютерной периметрии. Исследователями T. Autzen et al. (1990), A. Heijl et al. (1995), A. Horani et al. (2002), L. Rossetti et al. (2006), A. Turpin et al. (2007); D.P. Castro et al. (2008), В.С. Chauhan et al. (2008); S.K. Gardiner et al. (2008), R. Saigal et al. (2011), L. Myers et al. (2014) A. Aydin et al. (2015), M. Benova et al. (2017) было подтверждено, что достоверность результатов исследования повышается по мере обучения пациента. При повторном тестировании улучшаются глобальные индексы MD, PSD, уменьшается время исследования и повышаются показатели достоверности периметрии. «Эффект обучения», по данным ряда авторов, наблюдается только между первым и вторым тестированием, поэтому к анализу чаще рекомендуют принимать результат второго теста (Werner et al., 1990; Danielescu С. et al., 2005; Centofanti M. et al., 2008; Hirasawa K. et al., 2014). Однако при исследовании ЦПЗ с помощью нетрадиционных методов компьютерной периметрии, таких как FDT периметрия, Pulsar периметрия, по мнению M.L. Salvetat et al. (2013), «эффект обучения» не выраженный и практически не влияет на результаты повторного тестирования. По мнению автора, это объясняется короткой продолжительностью исследования и большим размером стимула. Другие авторы P. De Tarso Pierre-Filho et al. (2010) отмечают, что при FDT периметрии «эффект обучения» все же наблюдается в виде незначительного уменьшения глобального индекса MD.
Уровень вариабельности результатов периметрии зависит также от выраженности глаукоматозного процесса. Так, при II и III стадиях глаукомы изменчивость индекса MD более выраженная, чем при начальной стадии, что усложняет оценку прогрессирования заболевания (Сметанкин И.Г. и др., 2009; Tattersall C.L. et al., 2007; Castro D.P. et al., 2008; Progression of Glaucoma, 2011; Artes P.H. et al., 2011; Lamparter J. et al., 2011; Russell R. A. et al., 2013; Wall M. et al., 2013). Кроме того, большая вариабельность показателей компьютерной периметрии наблюдается в периферических отделах поля зрения, поэтому предпочтение отдается тестам, исследующим ЦПЗ в пределах 25 от точки фиксации (Колбанов В.В., 2010; Wood J.M. et al., 1987; Progression of Glaucoma, 2011).
Другим важным фактором, влияющим на вариабельность результатов периметрии, является время тестирования. Существует мнение, что продолжительность порогового теста не должна превышать 6-7 минут (Стоянова Г.С. и др., 2002), функционального скрининга – 5 минут (Волков В.В., 1979), иначе пациент утомляется, становится не внимательным, вследствие чего возрастает количество артефактов в результате теста. Большая продолжительность теста вызывает также зрительное утомление у испытуемого, приводящее к потере фиксации, ухудшению восприятия стимула, и соответственно – к увеличению количества ошибок фиксации взгляда, ложноположительных и ложноотрицательных ответов, что влияет на достоверность полученных результатов (Стоянова Г.С. и др., 2002; Wood J.M. et al., 2000; Bengtsson B. et al., 2000; Johnson C.A. et al., 2013, 2014). Из перечисленных выше наиболее надежными критериями достоверности теста являются количество ошибок фиксации взора и ложноположительных ответов (Волков В.В. et al., 2012; Newkirk M.R. et al., 2006; Ishiyama Y. et al., 2014, 2015). По данным F.G. Montolio и соавт. (2012), увеличение количества ложноположительных ответов на 10 % ухудшает индекс MD в среднем на 1,0 дБ, таким образом, увеличивается показатель дефицита световой чувствительности.
Важным фактором являются также условия проведения теста, а именно размер и яркость стимула, цвет и яркость фона экрана периметра, предварительная адаптация испытуемого к освещенности в помещении, где проводится периметрия. Кроме того, следует учитывать размер зрачка, наличие аномалий рефракции и их коррекцию с учетом пресбиопии, наличие и выраженность катаракты, птоза верхнего века. Как уже отмечалось выше, вариабельность результатов компьютерной периметрии менее выражена при использовании более крупных по размерам стимулов (Wall М. et al., 2009; Gardiner S. K. et al., 2013, 2014, 2015; Russell A.R. et al., 2013). Для снижения вариабельности данных компьютерной периметрии в процессе мониторинга глаукомы необходимо выполнять один и тот же тест в одинаковых условиях на одном и том же периметре. Следует отметить, что личностные особенности пациента тоже могут оказывать определенное влияние на данные периметрии. В частности, имеют значение возраст, определяющий время сенсомоторной реакции испытуемого, наличие и выраженность энцефалопатии, влияющей на правильное понимание задачи испытуемым. Повторный инструктаж, наличие демонстрационного теста снижают влияние этих факторов на результаты компьютерной периметрии (Ajamian P.C., 1999).
Высокая вариабельность результатов тестирования усложняет диагностику подлинных изменений в поле зрения испытуемого, и поэтому ее уменьшение имеет большое значение для вынесения правильного диагноза, а также для более точной оценки течения глаукоматозного процесса (Turpin A. et al., 2011).
Результаты сопоставления диагностических возможностей методов компьютерной периметрии в определении стадии глаукомы
С целью более детального сравнения диагностической эффективности указанных методов компьютерной периметрии мы оценили частоту подтверждения диагноза глаукомы в зависимости от стадии заболевания в основной группе (117 глаз) испытуемых с помощью таблицы частотного распределения (Freguency table). Частотное распределение — это метод статистического описания полученных данных (измеренных значений, характерных значений). Мы использовали вариационный ряд распределения, который строится по количественному признаку и состоит из частоты отдельных показателей или группы вариационного ряда. Данные значения показывают, насколько часто встречаются различные показатели (значения признака) в ряду распределения. Сумма всех частот определяет численность всей совокупности. Численности групп выражаются в относительных и абсолютных величинах. В абсолютных величинах частота выражается числом единиц совокупности в каждой изучаемой группе, а в относительных величинах – в виде долей, удельного веса, представленных в процентах (Орлов А.И., 2006).
Из таблицы 8 следует, что наибольшую чувствительность в определении I стадии ОУГ показали результаты FDT периметрии (78%), а два других пороговых метода – HFA II и AP-1000 оказались менее чувствительными при выявлении I стадии глаукомы (70 и 66%, соответственно). Надпороговый периграф Периком был наименее чувствительным при выявлении начальной глаукомы, иными словами, чаще относил больных с ОУГ I стадии к числу здоровых лиц – в 56% случаев.
У больных со II и III стадией глаукомы диагноз в 100% случаев подтверждали, как с помощью FDT периметрии, так и при периметрии по Humphrey. Частота подтверждения II стадии глаукомы с помощью двух других методов компьютерной периметрии (AP-1000 и Периком) заметно повысилась, составив 30 (79%) и 26 (68%) соответственно, а при III стадии ОУГ – 29 (97%) для обоих методов.
С целью корректного сравнения результатов методов компьютерной периметрии, как уже упоминалось выше, ЦПЗ разделили на 16 квадратов (каждый размером 1010) и производили подсчет общего числа квадратов со скотомами, выявленных каждым из 4 сравниваемых методов компьютерной периметрии. Кроме того, оценивали количество квадратов со скотомами, совпавших по локализации с результатами анализатора поля зрения HFA II (рис.11).
Из данных, представленных на рисунке 11, видно, что у больных с I стадией ОУГ наибольшее количество положительных ответов получено при FDT периметрии (440 квадратов со скотомами), что превышало аналогичный показатель периметрии по Humphrey (349 квадратов), а диагностические возможности порогового периметра AP-1000 в подтверждении начальной глаукомы были почти в 2 раза хуже (215 квадратов со скотомами). Периграф Периком показал самую низкую частоту положительных результатов при ОУГ I (всего 156 квадратов со скотомами).
При II и тем более III стадии ОУГ частота положительных ответов и совпадений выявленных квадратов со скотомами с данными периметра HFA II увеличилась в результатах всех 3 сравниваемых периметров. Но и в этих случаях результаты FDT периметрии оказались чувствительнее данных остальных методов периметрии. Наименьшую чувствительность в выявлении глаукомных изменений в ЦПЗ (186 квадратов со скотомами) при II стадии заболевания, а также по количеству их совпадений с результатами HFA II (149 квадратов со скотомами) имели данные периграфа Периком, который по своим результатам только при III стадии ОУГ по уровню чувствительности приблизился к пороговым периметрам (рис. 11).
Как известно, функциональным критерием САП для определения стадии ОУГ является глобальный индекс MD, обозначающий средний дефицит светочувствительности сетчатки в сравнении с возрастной нормой. Однако следует отметить, что патологические изменения в состоянии ЦПЗ могут возникать при многих заболеваниях органа зрения и даже вследствие не корригированной с учетом пресбиопии аномалии рефракции. Поэтому при диагностике глаукомы и определении ее стадии в соответствии с международными стандартами надо непременно учитывать совокупность функциональных и морфологических изменений ДЗН. При исключении влияния на состояние ЦПЗ иной глазной патологии индекс MD является наиболее надежным диагностическим критерием и заложен в основу деления глаукомы на стадии в международной классификации. Так, I стадии соответствует потеря светочувствительности (индекс MD) до –6,0 дБ, II стадии – от –6,01 до –12,0 дБ, а III стадии – от –12,01 до –20,0 дБ и хуже.
Но данную классификацию можно применить к результатам далеко не всех компьютерных периметров. Поэтому при выполнении статической периметрии c использованием приборов разных производителей данные ЦПЗ одного и того же испытуемого в различной степени могут отличаться от результата САП – периметрии по Humphrey. Как уже упоминалось в главах 1, 2, периметр AP-1000 значительно отличается от анализатора поля зрения HFA II (табл. 2), поэтому и значения среднего показателя утраты светочувствительности, индекса AD, отличаются от значений аналогичного показателя, индекса MD.
В главе 1 сообщалось, что глаукомные центры и городские поликлиники Санкт-Петербурга оснащены периметром AP-1000. Перед решением задачи по унификации значений индекса AD данным индекса MD результатов САП для реализации возможности оценки стадийности глаукоматозного процесса в соответствии с международной классификацией глаукомы мы должны были убедиться, что между результатами периметров HFA II и AP-1000 имеется соответствие. Для этого сравнили средние значения уровней светочувствительности в 16 идентичных участках ЦПЗ (размером 1010) у одних и тех же больных с ОУГ при исследовании его с помощью периметров HFA II и AP-1000. В результате сравнения была получена положительная умеренная (г=0,68) статистически значимая (p 0,05) корреляционная связь, что подтверждает однородность диагностических данных обоих периметров (рис. 12).
Доверительный интервал средних значений индекса MD и AD по всем трем стадиям ОУГ (группа 1, 2 и 3) далеко не перекрывается, а уровень статистической значимости высокий (р 0,05) как при периметрии по Humphrey (рис. 13), так и при периметрии с помощью периметра AP-1000 (рис. 14).
Результаты клинико-статистического исследования эффективности сравниваемых методов компьютерной периметрии при мониторинге глаукомы
В соответствии с международными стандартами, основанными на морфофункциональном подходе, при ранней диагностике глаукомы наличие структурных специфических изменений ДЗН, определяемых как ГОН, имеет преимущество перед функциональной составляющей – изменениями ЦПЗ, по данным САП. Однако при мониторинге уже установленной глаукомы на первое место в качестве наиболее чувствительного диагностического критерия для оценки течения глаукоматозного процесса выдвигается оценка функциональных изменений ДЗН в динамике.
В исследование по динамическому наблюдению больных ОУГ I, II и III стадии было включено 56 человек (64 глаза). Остальные 34 пациента (53 глаза) на этапе обследования через 6 месяцев по разным причинам не появились. Материал выборки представлен в таблице 23.
На данном этапе исследования всем испытуемым повторяли стандартное офтальмологическое обследование в полном объеме. Кроме того, повторно проводили исследования ЦПЗ c помощью 4 сравниваемых методов компьютерной периметрии (HFA II, AP-1000, FDT и Периком) по тем же программам и при тех же условиях, что и при исходном тестировании. Структурные изменения ДЗН в динамике оценивали с помощью OCT («Optovue», США).
До оценки прогрессирования глаукомы следовало убедиться в хорошей повторяемости результатов каждого из 4 сравниваемых метода компьютерной периметрии. Поэтому мы сначала изучили вариабельность средних значений ( X ±mx ) основных показателей (количества квадратов со скотомами, значений глобальных индексов MD и AD) периметрических тестов. В главе 3 (раздел 3.4) представлены результаты исследования, в котором было установлено, что у больных ОУГ I, II и III стадии вариабельность данных индекса MD (AD) повторного теста всех трех пороговых периметров (HFA II, FDT и AP-1000) была достаточно низкой и лишь в части случаев различия оказались статистически значимыми (р 0,05). Из этого следует, что для функционального мониторинга при глаукоме данные пороговые периметры использовать целесообразно.
В результате указанного выше объема исследований все 56 больных ОУГ были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты с I (28 глаз), II (16 глаз) и III (2 глаза) стадиями глаукомы со стабилизированным течением, во вторую группу с I (3 глаз), II (7 глаз) и III (8 глаз) стадиями – с нестабилизированным (прогрессирующим) течением заболевания (табл. 24).
Для оценки прогрессирования глаукоматозного процесса использовали сравнительный анализ средних значений функциональных показателей (количество квадратов со скотомами, значения глобальных индексов MD и AD), взятых из исходных периметрических тестов и тестов, выполненных через 6 месяцев. Все данные функциональных изменений в состоянии ЦПЗ в обязательном порядке сопоставляли с данными морфометрической оценки ДЗН, оцениваемыми также в динамике. В первой группе и по данным стереоофтальмоскопии, и по результатам OCT, увеличения размеров экскавации не отмечали в течение всего срока наблюдения.
Для оценки прогрессирования глаукоматозного процесса использовали сравнительный анализ средних значений функциональных показателей (количество квадратов со скотомами, значения глобальных индексов MD и AD), взятых из исходных периметрических тестов и тестов, выполненных через 6 месяцев. Все данные функциональных изменений в состоянии ЦПЗ в обязательном порядке сопоставляли с данными морфометрической оценки ДЗН, оцениваемыми также в динамике. В первой группе как по данным стереоофтальмоскопии, так и по результатам OCT, увеличения размеров экскавации не отмечали в течение всего срока наблюдения.
Во второй группе, по данным стереоофтальмоскопии, заметное увеличение экскавации (более, чем на 0,1) отмечалось в 2 глазах, а по данным OCT, прогрессирование экскавации наблюдалось в 18 глазах, в среднем на 0,04±0,01 (p 0,05).
Результаты сравнительного анализа динамики глаукоматозного процесса по количеству квадратов со скотомами представлены в таблице 25. В первой группе через шесть месяцев наблюдалась стабилизация течения заболевания по результатам всех 4 сравниваемых методов периметрии. Во второй группе отмечалась отрицательная динамика в состоянии ЦПЗ, причем чаще всего по результатам FDT периметрии и периметрии по Humphrey, тогда как периметры AP-1000 и Периком, как правило, не выявляли прогрессирования патологических изменений в ЦПЗ (табл. 25).
По результатам сравнительного анализа средних значений глобальных индексов MD и AD при динамическом наблюдении пациентов ОУГ в первой группе отмечали небольшую, но достоверную положительную динамику в состоянии ЦПЗ по данным всех 3 пороговых периметров. Во второй группе статистически значимое прогрессирование глаукоматозного процесса по данным индекса MD выявили при тестировании ЦПЗ с помощью FDT периметрии и периметрии по Humphrey, а в результатах периметра AP-1000, как правило, выраженной отрицательной динамики заболевания не отмечали (табл. 26).
По результатам мониторинга глаукомы, проведенного в данной группе через 6 месяцев, прогрессирование заболевания было выявлено в 18 глазах на основании не только ухудшения в состоянии ЦПЗ по данным периметра HFA II и FDT периметрии, но и на основании ухудшения результатов морфометрического анализа ДЗН, выполненного с помощью OCT.
В качестве примера по сравнению эффективности 4 использованных в работе методов компьютерной периметрии при мониторинге глаукомы приводится одно из клинических наблюдений на рисунках 23 и 24. Больному А., 65 лет, диагноз ОУГ I стадии обоих глаз был установлен при обследовании в клинике офтальмологии Военно-медицинской академии в 2013 году, рекомендованы инстилляции 0,005% раствора Ксалатана в оба глаза. Гипотензивный режим пациент соблюдал. На рисунках 24 и 25 представлены данные морфофункционального исследования ДЗН в динамике. В данной работе первую оценку состояния ЦПЗ и ДЗН этому пациенту мы выполнили в декабре 2014 года (рис. 24). С тех пор уровень ВГД, который контролировали с периодичностью не реже одного раза в 3 месяца, не превышал 20-21 мм. рт. ст.
При контрольном осмотре через 6 месяцев в состоянии ЦПЗ обоих глаз, несмотря на офтальмонормотонию, была выявлена отрицательная динамика как по данным периметрии по Humphrey, так и по результатам FDT периметрии в виде ухудшения индекса MD и увеличения количества квадратов со скотомами, локализация которых в ЦПЗ чаще всего совпадала по данным обоих методов. Но по результатам порогового периметра AP-1000 и надпорогового периграфа Периком отрицательной динамики в состоянии ЦПЗ получено не было. По данным ОСТ, отмечалось увеличение соотношения площадей экскавации и ДЗН обоих глаз: правого глаза – с 0,59 до 0,61, а левого глаза – с 0,67 до 0,68 (рис. 25).
Нестабилизация глаукоматозного процесса в обоих глазах у данного пациента, подтвержденная морфофункциональными исследованиями ДЗН, вызвала необходимость в усилении имеющейся гипотензивной терапии, назначении нейропротекторной терапии и внепланового морфофункционального исследования ДЗН через 3 месяца.