Содержание к диссертации
Введение
ЧАСТЬ I. Обзор литературы
Глава 1. Глазная поверхность и синдром «сухого глаза» 15
1.1 Глазная поверхность, строение и функции 15
1.2 Синдром «сухого глаза», классификация и факторы, способствующие его возникновению 15
1.3 Роль воспаления в патогенезе синдрома «сухого глаза» 21
1.4 Методы исследования, используемые для оценки состояния глазной поверхности 22
Глава 2. Возможности медикаментозной коррекции синдрома «сухого глаза» при ношении контактных линз 30
2.1 Лечение синдрома «сухого глаза» с помощь слезозаместительной терапии 30
2.2 Циклоспорин – механизм действия и история применения 34
ЧАСТЬ II. Материалы и методы исследования
Глава 3. Характеристика клинического материала и методов исследования
3.1 Общая характеристика клинического материала 40
3.2 Методы исследования 42
ЧАСТЬ III. Результаты собственных исследований
Глава 4. Изучение состояния глазной поверхности при длительном ношении КЛ и их непереносимости
4.1 Оценка эффективности использования 0,05% эмульсии циклоспорина по субъективной оценке пациентов и объективным методам исследования 68
4.2 Результаты исследования основной слезопродукции 69
4.3 Результаты исследования стабильности прекорнеальной слезной пленки 72
4.4 Результаты исследования параметров слезных менисков 74
4.5 Оценка состояния глазной поверхности с помощью метода конфокальной микроскопии 77
4.6 Оценка состояния глазной поверхности с помощью метода импрессионной цитологии 79
4.7 Результаты исследования толщины липидного слоя
прекорнеальной слезной пленки с помощью метода тиаскопии 82
Заключение 86
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы
- Синдром «сухого глаза», классификация и факторы, способствующие его возникновению
- Методы исследования, используемые для оценки состояния глазной поверхности
- Циклоспорин – механизм действия и история применения
- Результаты исследования параметров слезных менисков
Синдром «сухого глаза», классификация и факторы, способствующие его возникновению
Слезная пленка, выполняет защитную функцию и способствует транспорту кислорода и питательных веществ к эпителиальным слоям роговицы и конъюнктивы, а также удалению отмерших эпителиальных клеток. Слезная пленка на всем протяжении прилегания к ней краев век образует верхний и нижний слезные мениски.
Толщина слезной пленки у здоровых людей колеблется от 7 до 40 мкм. Она формирует переднюю поверхность главной преломляющей среды оптической системы глаза. Для осуществления данных функций и обеспечения условий для нормального функционирования эпителия роговицы и конъюнктивы слезная пленка должна иметь определенный состав, структуру и обладать достаточной стабильностью [20, 5].
Слезная пленка представляет собой водно-муциновый гель, содержащий растворенные мукопротеиды, концентрация которых возрастает по направлению к эпителиальной мембране. Существует два вида муцинов: трансмембранные и секреторные. Производство муцинов на поверхности глазного яблока является одним из важных защитных механизмов роговицы и конъюнктивы, осуществляемых за счет создания эпителиального барьера, который препятствует проникновению патогенов, пептидов, химических агентов. Муцины являются гидрофильными молекулами и связывают воду, играя, таким образом, важную роль в поддержания гидратации глазной поверхности.
Клетки эпителия конъюнктивы и роговицы синтезируют трансмембранные муцины 1, 2, 4 и 16 типов. Одна часть молекулы муцина взаимодействует с внутриклеточными структурами, другая же часть находится на поверхности клеточных мембран, образуя таким образом гликокаликс и удерживая муцины на гидрофобной поверхности клеток эпителия. Муцин придает слезной пленке вязкость, стабилизирует ее при мигательных движениях век и роговицы, снижает поверхностное натяжение, обеспечивает распределение полноценной слезной пленки по поверхности роговицы и сглаживает все микронеровности эпителия, а также способствует увеличению проницаемости аваскулярной роговицы для кислорода [7]. Все вышеперечисленные функции способствуют, главным образом, поддержанию прозрачности роговицы. Бокаловидные клетки конъюнктивы секретируют гель – формирующий муцин 5, который представлен гетерогенной комбинацией высокомолекулярных гликопротеинов. Секрет бокаловидных клеток, взаимодействуя с молекулами воды, образует водно-муциновый слой слезной пленки с максимальной концентрацией мукопротеидов у поверхности эпителиальных клеток. [6]. Бокаловидные клетки способны производить муцины в ответ на множество различных раздражителей и таким образом препятствуют проникновению патогенов, инородных тел в глубжележащие структуры.
Водная составляющая водно-муцинового слоя (98% его состава), является продуктом добавочных и основной слезных желез и содержит растворимые в воде электролиты и органические низко- и высокомолекулярные вещества. За счет факторов неспецифической резистентности и иммунологической толерантности она обладает антибактериальными и противовирусными свойствами, с помощью содержащихся в ней буферных систем обеспечивает определенный pH слезной жидкости, обеспечивает гидратацию эпителиальных клеток, а также выполняет светопреломляющую функцию [21, 22, 23, 24].
Наружный слой представлен тонкой липидной пленкой, состоящей из двух слоев. По водно-липидной границе располагается слой полярных липидов (фосфолипиды, сфингомиелины и др.), воздушно-липидную границу формирует слой неполярных липидов (свободные жирные кислоты, холестеролы, триглицериды). Составляющие липидного слоя продуцируются голокриновыми мейбомиевыми железами, расположенными в тарзальной пластинке век, и железистыми клетками конъюнктивы Цейса и Моля. Секрет мейбомиевых желез выделяется и распределяется на поверхности глазного яблока во время мигательных движений [8].
Липидная часть слезной пленки обладает защитными свойствами, выравнивает наружную поверхность слезной пленки, таким образом, выполняя светопреломляющую функцию, участвует в теплоотдаче с поверхности эпителия роговицы и конъюнктивы, а также препятствует чрезмерному испарению водного слоя, что влияет на ее стабильность. Толщина липидного слоя варьирует от 1 до 100 нм [9].
Стабильность слезной пленки обеспечивается определенным равновесием между слезопродукцией, степенью испаряемостью слезы, а также определенной структурой и равномерностью поверхности эпителиального пласта роговицы, конъюнктивы век и глазного яблока. Как ранее упоминалось, глазная поверхность представляет собой единый функциональный и анатомический блок. Нарушение любого звена данной системы приводит к дестабилизации слезной пленки, а значит и к нарушению смачиваемости глазной поверхности и возникновению ССГ.
Методы исследования, используемые для оценки состояния глазной поверхности
Обследование пациентов включало стандартные офтальмологические поцедуры: сбор анамнеза, визометрия, авторефрактометрия, биомикроскопия. Визометрию использовали для определения максимальной некорригированной и максимальной корригированной остроты зрения, которые определяли при помощи проектора знаков и набора линз. Авторефрактометрию проводили на автоматическом рефрактометре, фирмы «Canon» (Япония). Биомикроскопию использовали для оценки состояния роговицы, бульбарной и тарзальной конъюнктивы.
Для оценки функционального состояния мейбомиевых желез (МЖ) проводилась компрессионная проба, которая выполнялась путем компрессии нижнего века кончиком пальцев вблизи переднего ребра и позволяла определить возможность эвакуации секрета МЖ по всей длине века. Дисфункция МЖ оценивалась как: легкая степень дисфункции – протоки МЖ открыты на 2/3, средняя степень – на 1/3, тяжелая степень – протоки МЖ закрыты. Больным после перенесенного конъюнктивита и с признаками хронического конъюнктивита проводилось исследование соскоба эпителия конъюнктивы век с целью выявления признаков вирусной и хламидийной инфекции.
Для выявления антигена в соскобе конъюнктивы использовали метод флюоресцирующих антител (МФА), обладающий довольно высокой специфичностью и достоверностью, позволяющий определить этиологию заболевания путем обнаружения свечения аденовирусного или хламидийного антигена в ядрах эпителиальных клеток. Оценивалось также наличие признаков аллергической реакции (исследование проводили совместно с ведущим научным сотрудником отдела патологии роговицы ФГБНУ «НИИГБ», Н.Р. Марченко).
Метод заключался в том, что материал соскоба с конъюнктивы наносили на предметное стекло, фиксировали 96% этанолом и добавляли «меченую» красителем сыворотку, содержащую антитела к аденовирусу или к хламидиям. Взятие соскоба с конъюнктивы нижнего века выполняли под инстилляционной анестезией 0,4% раствора Инокаина тыльной стороной гематологического скарификатора. Инкубацию с конъюгатом проводили во влажной камере в течение 25 минут при температуре 37С. После этого препараты промывали в проточной воде в течение 5 минут. В результате реакции образуются комплексы «антиген-антитело», излучающие свечение, которое определяется с помощью люминесцентного микроскопа. Микроскопию выполняли на люминесцентном микроскопе "Leica DM 2500”. В микроскопе устанавливали блок фильтров для выявления люминесценции флюоресцеин-изотиоцианата (ФИТЦ), который дает зеленое свечение в ультрафиолетовых лучах), и тетраметилродаминизотиоцианат (ТРИТЦ) -дает оранжево-красное свечение, которым в сыворотке помечены антитела. Оптимальные условия для наблюдения обеспечивались при использовании объектива 65х /с водной иммерсией/ и окуляров 15х. Оценку результатов проводили по уровню флюоресценции ядра клеток эпителия конъюнктивы. Результаты иммунофлюоресценции считали положительными, если в препарате удавалось обнаружить не менее 10% клеток со специфическим свечением аденовирусного антигена. При аллергической реакции обнаруживали балонную дистрофию клеток.
С помощью дополнительных методов оценивали: суммарную слезопродукцию (проба Ширмера); биометрические параметры слезных менисков (ОКТ-менискометрия); стабильность слезной пленки (проба Норна); состояние липидного слоя слезной пленки (тиаскопия) и глазной поверхности (импрессионная цитология, конфокальная микроскопия).
Для оценки базальной слезопродукции проводили пробу Джонеса [Jones L.T.,1966] с использованием анестетика (Инокаина). Тест Ширмера в исследовании использовали у больных с длительным ношением КЛ, при непереносимости КЛ данный тест не использовали, так как в ряде случаев при проведении пробы возникало рефлекторное слезотечение, что затрудняло получение достоверного результата. Использование пробы Джонеса в данном случае было более целесообразно, так как результаты могли быть более корректно сопоставлены с данными биометрии слезного мениска.
Для оценки верхнего и нижнего слезных менисков использовали метод ОКТ-менискометрии, который проводили на оптическом когерентном томографе (Visant OCT, Zeiss). ОКТ-сканирование производили вертикальным сканером, центрированным по краю роговичного лимба (рис. 1).
Циклоспорин – механизм действия и история применения
Среди пациентов, длительно использующих КЛ, была выделена группа лиц с полной или частичной непереносимостью КЛ. При частичной непереносимости линз их время ношения было ограничено 2-4 часами в день, пациенты были вынуждены их снимать вследствие выраженного дискомфорта, чувства жжения, усталости, явлений затуманивания, нечеткости зрения, при этом больные отмечали значительное покраснение глаз, отечность век.
Применение слезозаменителей и стимуляторов репаративной регенерации у пациентов данной группы было неэффективным или недостаточно эффективным. Пациенты данной группы были отобраны для проведения курса лечения с применением 0,05% эмульсии циклоспорина (Рестасис, Allergan). Обследование и мониторинг 42 пациентов (84 глаза) составил второй этап исследования. Второй этап исследования Под наблюдением находилось 42 пациента (84 глаза) с непереносимостью КЛ, из них 15 пациентов с миопией и сложным миопическим астигматизмом, носители мягких контактных линз (МКЛ) после перенесенных конъюнктивитов, в том числе вирусной этиологии, с длительно сохраняющимися признаками хронического конъюнктивита с аллергическим компонентом, 14 пациентов с кератоконусом III-IV стадии длительно использующих жесткие газопроницаемые КЛ (ЖГКЛ), 7 пациентов с вторичными эктазиями после кераторефракционных операций, 6 пациентов с вторичными деформациями роговицы в результате дистрофии роговицы.
Пациенты были обследованы до назначения 0,05% эмульсии циклоспорина (Рестасис, Allergan), через 1, 3 и 6 мес. после его применения. Все пациенты использовали Рестасис 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Если пациенты продолжали хотя бы ограниченно в течение дня пользоваться КЛ, линзы не отменяли. Препарат рекомендовали инстиллировать за 10 минут до надевания КЛ и на ночь после снятия линзы.
При возникновении неприятных ощущений при инстилляции препарата рекомендовали за 5 минут закапывать слезозаменитель на основе гиалуроновой кислоты.
При значительном снижении основной слезопродукции рекомендовали дополнять инстилляции Рестасиса инстилляциями слезозаменителей 2-3 раза в день с постепенной их отменой в течение 2-3 недель.
Все обследуемые пациенты до начала лечения предъявляли жалобы на чувство инородного тела в глазу, ощущение отсутствия слезы, выраженный дискомфорт при ношении КЛ, ухудшение их переносимости, а также на покраснение, чувство жжения, нестабильность и снижение остроты зрения в течение дня.
При биомикроскопии выявлены выраженная гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока, отек переходных складок, а также на фоне недостатка слезы наблюдалось ограничение подвижности КЛ. У всех пациентов регистрировали признаки эпителиопатии, в виде множественных дефектов поверхностного слоя эпителия, окрашиваемых флюоресцеином при проведении флюоресцеинового теста (рис 14).
Эпителиопатия роговицы пациента с ССГ и непереносимостью МКЛ (флюоресцеиновый тест). С помощью метода конфокальной микроскопии выявлены различные виды эпителиопатии у больных с непереносимостью КЛ. Поверхностный слой эпителия в ряде случаев визуализировался в виде слоя мелких клеток с яркими ядрами, с неразличимыми границами (рис.15а).
Рис.15б демонстрирует другой вид эпителиопатии, при которой поверхностный слой представлен безъядерными клетками, строение которых более характерно для промежуточных слоев роговичного эпителия. Среди них визуализируются единичные ядерные клетки, что свидетельствует о недостаточной степени дифференцировки эпителиоцитов. а. б.
Варианты микроскопической картины поверхностного слоя эпителия на фоне непереносимости КЛ. При цитологическом анализе отпечатков эпителия тарзальной и бульбарной конъюнктивы обнаружены признаки выраженной плоскоклеточной метаплазии эпителия с выраженными дистрофическими изменениями эпителиоцитов. Были выявлены наиболее характерные изменения эпителиального слоя конъюнктивы: нечеткость межклеточных границ, наличие зерен кератогиалина в цитоплазме клеток, уменьшение количества бокаловидных клеток, а в ряде случаев и полное их отсутствие. На рис.16 представлен пример цитологической картины больной М. с диагнозом: ОU Дистрофия роговицы, вторичная конусовидная деформация. Срок ношения ЖГКЛ 10 лет. Переносимость КЛ ограничена 2-3 часами.
Выявлена частичная атрофия эпителиоцитов (светлые отечные клетки) (указано стрелками «а») на фоне относительно сохранных клеток в левой части препарата (указано стрелкой «б») (рис.16).
Результаты исследования параметров слезных менисков
Прогрессирование синдрома «сухого глаза» происходит по замкнутому кругу. Изменения глазной поверхности под воздействием КЛ приводят к дестабилизации слезной пленки, что резко снижает ее функцию как фактора защиты, следствием чего является еще большее увеличение степени воздействия КЛ. В ходе проведения исследований больным, длительно использующим КЛ (МКЛ, ЖГКЛ), назначались слезозаменители на основе гиалуроновой кислоты и стимуляторы репаративной регенерации.
После 1 мес. использования слезозаменителей была выявлена положительная динамика в виде увеличения слезопродукции и улучшения состояния глазной поверхности.
Однако были выявлены пациенты - 42 больных (84 глаза), у которых, несмотря на проводимые мероприятия, сохранялись жалобы на частичную (ограничение времени ношения) или полную непереносимость КЛ, покраснение и сухость глаз. Среди этих пациентов можно выделить больных, перенесших конъюнктивиты, в том числе вирусной этиологии, с длительно сохраняющимися признаками воспалительного процесса и наличием аллергического компонента, больных с кератоконусом III-IV стадии, длительно использующих жесткие газопроницаемые КЛ (ЖГКЛ), с вторичными эктазиями после кераторефракционных операций, с вторичными деформациями роговицы в результате дистрофии роговицы.
У всех пациентов регистрировались выраженная степень эпителиопатии роговицы, выявляемая при биомикроскопии в виде дефектов эпителия, окрашиваемых при флюоресцеиновом тесте. При конфокальной микроскопии отмечались различные виды морфологических нарушений в структуре эпителиального пласта. Поверхностный слой в большинстве случаев был представлен мелкими не дифференцированными клетками, в ряде случаев клетки поверхностного слоя были представлены клетками, строение которых более соответствовало клеткам промежуточных слоев.
Прогрессивное увеличение степени метаплазии конъюнктивального эпителия выражалось в значительных дистрофических изменениях, вплоть до тотальной атрофии эпителиального пласта.
Выявление в цитологических препаратах нитей слизи и лейкоцитов подтверждало наличие аллергического и воспалительного компонента.
У части больных при исследовании соскоба эпителия конъюнктивы с помощью МФА выявлены признаки вирусной инфекции (в одном случае из 42 аденовирус обнаружен, в 4 случаях выявлены слабые признаки аденовируса), что потребовало проведения курса противовирусного лечения.
Значения показателей (медиана) уровня основной слезопродукции до назначения 0,05% эмульсии циклоспорина составили 8,5 (5,5;12,75) мм, пробы Норна 5 (3;8) сек. По данным ОКТ-менискометрии параметры слезных менисков (мм) были следующие: верхний мениск – высота 0,16 (0,13;0,2), ширина - 0,14 (0,1;0,18); нижний мениск – высота 0,18 (0,15;0,21), ширина -0,14 (0,12;0,15).
При проведении усовершенствованного метода тиаскопии в структуре липидного слоя слезной пленки преобладала зона с минимальной толщиной и зоной неопределенности, практически отсутствовали участки с толщиной липидного слоя от 0,07 до 0,5 мкм и более.
Таким образом, у пациентов данной группы были выявлены значительные морфологические нарушения структуры эпителия глазной поверхности, что в совокупности со снижением уровня основной слезопродукции, недостатком муциновой составляющей слезной пленки и истончением липидного слоя, приводило к ее дестабилизации, нарушению смачиваемости глазной поверхности. При данной степени патологических изменений слезозаместительная терапия неэффективна и положительный эффект можно ожидать от местного применения 0,05% эмульсии циклоспорина, основываясь на сведениях о его специфическом воздействии на ключевые механизмы воспаления и механизмы, запускающие апоптоз, а также стимулирующем воздействии на слезопродукцию [92, 100, 122].
Пациенты данной группы были отобраны для назначения курса лечения с помощью 0,05% эмульсии циклоспорина (Рестасис, Allergan). Все пациенты использовали Рестасис 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Если пациенты продолжали хотя бы ограниченно в течение дня пользоваться КЛ, линзы не отменяли. Препарат рекомендовали инстиллировать за 10 минут до надевания КЛ и на ночь после снятия линзы.
Оценка состояния слезопродукции, глазной поверхности проводились через 1, 3 и 6 мес. после использования препарата. Больным с признаками хронического конъюнктивита перед назначением препарата Рестасис выполняли микробиологическое исследование посева с конъюнктивы с целью исключения бактериального конъюнктивита и только при отрицательном результате проводили исследование соскоба эпителия конъюнктивы с помощью МФА. При обнаружении аденовируса (1 случай из 42) или слабых его признаков, сначала проводили лечение конъюнктивита и только потом при получении отрицательного результата назначали препарат Рестасис.
По данным проведенных исследований, при непереносимости КЛ, было выявлено статистически достоверное увеличение основной слезопродуции и стабильности прекорнеальной слезной пленки (р 0,05) после инстилляций препарата Рестасис. По сравнению с исходным состоянием увеличение основной слезопродукции через 1 мес. на фоне применения 0,05% эмульсии цикроспорина составило 22,7%, через 3 мес. -34,6%, через 6 мес. - 41,4%.
Стабильность прекорнеальной слезной пленки по сравнению с исходными данными через 1 мес. после применения 0,05% эмульсии цикроспорина увеличилась на 23%, через 3 мес. - на 37,5%, через 6 мес. на 47%. При анализе полученных данных во всех случаях было выявлено статистически достоверное увеличение параметров слезных менисков. Однако в ряде случаев при этом не происходило положительных сдвигов показателей пробы Джонеса, что может свидетельствовать о повышении гидрофильности глазной поверхности и формировании более устойчивого мениска.
На фоне применения 0,05% эмульсии циклоспорина было выявлено улучшение состояния глазной поверхности по данным конфокальной микроскопии, где отмечалось восстановление архитектоники клеточного пласта.
Положительная динамика также выявлена с помощью метода импрессионной цитологии, где на фоне применения препарата Рестасис отмечалось восстановление дифференцировки бокаловидных клеток и в целом структуры эпителиального пласта.
По данным усовершенствованного метода тиаскопии в результате использования препарата Рестасис при непереносимости КЛ не отмечалось статистически значимых (р 0,05) изменений толщины липидного слоя по всей площади исследуемой зоны, распределение липидов по поверхности водно-муцинового слоя также не претерпевало значимых изменений. Наблюдалась тенденция к их более равномерному распределению, однако разница коэффициента распределения липидов до назначения препарата Рестасис и после его применения статистически недостоверна (р 0,05), что свидетельствует о том, что 0,05% эмульсия циклоспорина не оказывает выраженного влияния на толщину липидного слоя слезной пленки.
В целом по результатам проведенных исследований, можно утверждать, что при использовании препарата Рестасис смачиваемость глазной поверхности возрастает в основном за счет восстановления водно-муцинового слоя слезной пленки, а также восстановления морфологии и специфических функций эпителиального слоя глазной поверхности.