Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Морфо-функциональные особенности фиброзной оболочки глаза 12
1.1.1. Морфо-функциональные особенности роговицы 13
1.1.2. Морфо-функциональные особенности склеры 16
1.2 Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза (основные сведения, методы исследования) 18
1.3. Осложнения и нежелательные проявления передней радиальной кератотомии 24
1.3.1. Интра- и послеоперационные осложнения 25
1.3.2. Отдаленные последствия 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Характеристика клинического материала 35
2.2. Методы обследования пациентов 41
2.2.1. Офтальмологические исследования 41
2.2.2. Методы офтальмотонометрии и исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза 43
2.2.3. Дополнительные и специальные методы исследования 57
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Анализ биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов, перенесших радиальную кератотомию 61
3.2. Анализ биометрических параметров сетчатки и диска зрительного нерва у пациентов, перенесших радиальную кератотомию 66
3.3. Сравнение офтальмотонометрических показателей у пациентов без глаукомы, перенесших радиальную кератотомию 70
3.4. Результаты прямого манометрического измерения давления в передней камере глаза 81
3.5. Изучение офтальмотонометрических показателей у пациентов с глаукомой, перенесших радиальную кератотомию 84
3.6. Исследование параметров, влияющих на развитие прогрессирующей гиперметропии у пациентов, перенесших радиальную кератотомию 88
ГЛАВА 4. Заключение 90
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Морфо-функциональные особенности роговицы
- Офтальмологические исследования
- Анализ биометрических параметров сетчатки и диска зрительного нерва у пациентов, перенесших радиальную кератотомию
- Изучение офтальмотонометрических показателей у пациентов с глаукомой, перенесших радиальную кератотомию
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень её разработанности
Кераторефракционная хирургия как эффективная методика исправления рефракционных нарушений стала неотъемлемой частью современной офтальмологии. Еще в середине прошлого столетия предпринимались попытки коррекции оптической силы глаза с помощью оперативных вмешательств на прозрачной роговице. Однако первым эффективным и широко применяемым в клинической практике хирургическим методом исправления аномалий рефракции, в частности, миопии и астигматизма, стала радиальная кератотомия (РК). Технология операции РК была разработана С.Н. Федоровым (1977). К 2000 г. только в системе МНТК «Микрохирургия глаза» было выполнено более 600 тыс. операций РК, а в США к 1995 г. – свыше 1 млн (Minarik K.R., 1995; Коршунова Н.К., 2000). Таким образом в настоящее время можно говорить о довольно многочисленном контингенте пациентов, перенесших операцию РК.
Современные кераторефракционные операции, основанные на эксимерлазерных технологиях, практически полностью вытеснили РК из клинической практики (Trokel S., 1989; Gartry D.S., 1991; Pallikaris I.G., 1991; Sekundo W., 2008). В значительной степени это связано с возможностью более точно прогнозировать результат операции (при проведении РК эмметропия достигалась в 54%-80% случаев), а также избегать характерных для РК многочисленных интра- и послеоперационных осложнений (Waring G.O., 1990; Arrowsmith P.N., 1989; Marmer R.H., 1987; Cross W.D., 1985).
В настоящее время офтальмологам все чаще приходится сталкиваться с т.
н. отдаленными последствиями РК, одна из которых связана с влиянием
послеоперационных изменений роговицы на показатели
офтальмотонометрии. Единичные сообщения об исследовании внутриглазного давления (ВГД) после РК не позволяют судить о достоверности тонометрии после РК (Faucher A., 1997). Между тем, до сих
пор определение уровня ВГД остается ключевым методом диагностики и мониторинга глаукомы. Именно этим обстоятельством можно объяснить разработку новых методов тонометрии в последние годы, в частности, динамической контурной тонометрии, точечной контактной тонометрии, измерения роговично-компенсированного ВГД с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы. В ряде случаев после РК диагностика глаукомы может осложняться и в связи с увеличенными размерами переднезадней оси и, как следствие, атипичностью морфометрических показателей сетчатки и зрительного нерва (Казакова А.В., 2015).
Следует учитывать, что к настоящему времени средний возраст многочисленной группы пациентов, перенесших РК, приближается к пожилому, когда вероятность возникновения этого заболевания значительно увеличивается (Quigley Н.А., 2006).
Вышеизложенное послужило основанием для проведения исследования, основной целью которого явилось изучение современных методов офтальмотонометрии после РК.
Задачи исследования:
-
Изучить возможности прижизненной оценки изменений биомеханических параметров роговицы после РК.
-
Провести сравнительное исследование современных методов офтальмотонометрии (тонометрии по Маклакову, тонометрии по Гольдману, динамической контурной тонометрии, точечной контактной тонометрии, измерения роговично-компенсированного ВГД с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы) у пациентов, перенесших РК, и сопоставить его результаты с данными обследования, направленного на выявление признаков первичной открытоугольной глаукомы (компьютерной статической периметрии, конфокальной лазерной офтальмоскопии).
-
Разработать устройство оригинальной конструкции для прямого манометрического измерения давления в передней камере глаза.
-
Провести сравнительный анализ результатов офтальмотонометрии перечисленными методами и манометрии у пациентов, перенесших радиальную кератотомию.
-
Обосновать оптимальный метод тонометрического измерения ВГД.
-
Исследовать биомеханические и биометрические параметры фиброзной оболочки глаза у пациентов с прогрессирующей гиперметропией в отдаленные сроки после радиальной кератотомии с целью выявления возможных причин возникновения и развития этого состояния.
Научная новизна
-
На основании детального сравнительного исследования результатов современных методов офтальмотонометрии изучено влияние перенесенной радиальной кератотомии на показатели тонометрии.
-
Выявлены существенные изменения биомеханических свойств и биометрических параметров фиброзной оболочки глаза, влияющие на устойчивость к деформации (в том числе при апланационном воздействии) после РК. В сочетании с нарушением круговой симметрии роговицы это приводит к искажению результатов традиционных методов офтальмотонометрии.
-
Сравнительные исследования возможностей современных методов офтальмотонометрии (тонометрии по Маклакову, тонометрии по Гольдману, динамической контурной тонометрии, точечной контактной тонометрии, измерения роговично-компенсированного ВГД с помощью двунаправленной апланации роговицы) и результаты компьютерной статической периметрии и конфокальной лазерной офтальмоскопии после РК свидетельствуют о наибольшей достоверности показателей точечной контактной тонометрии при проведении исследования на средней периферии роговицы.
-
Исследовано влияние гипотензивной терапии на результаты исследуемых методов измерения ВГД у пациентов с глаукомой, перенесших радиальную кератотомию.
-
Изучены биомеханические и биометрические особенности фиброзной оболочки глаза у пациентов с прогрессирующей гиперметропией после РК (в том числе при разных уровнях ВГД) и выделены основные составляющие в механизме ослабления рефракции в отдаленные сроки после проведения операции.
Теоретическая и практическая значимость
-
Предложен способ измерения ВГД у пациентов, перенесших РК, характеризующийся высокой достоверностью, в основе которого лежит применение точечной контактной тонометрии в средней периферии свободной от насечек зоны роговицы (заявка на патент РФ №2016103328).
-
Создано устройство для манометрического измерения давления в передней камере глаза, которое позволяет проводить исследование с высокой точностью и временным разрешением (патент РФ 146983).
-
На основе предложенного механизма прогрессирующей гиперметропии, предложен способ лечения этого состояния, в основе которого лежит снижение ВГД (заявка на патент № 2016103327).
Методология и методы диссертационного исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Диссертация выполнена в соответствии с принципами научного исследования в дизайне проспективного когортного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
1. Методы тонометрии, в основе которых лежит деформация роговицы или проведение исследования в ее центральной зоне, не являются информативным способом определения ВГД у пациентов после РК.
2. Наиболее достоверным способом офтальмотонометрии после РК
следует считать точечную контактную тонометрию, проводимую на средней
периферии роговицы в зонах, свободных от кератотомических рубцов.
-
Прижизненное исследование биомеханических свойств роговицы после РК указывает на снижение жесткости фиброзной оболочки глаза.
-
Прогрессирующая гиперметропия, формирующаяся в отдаленные сроки после РК обусловлена воздействием нормального или повышенного ВГД на фиброзную оболочку глаза с исходно ослабленными биомеханическими свойствами и/или их возрастными изменениями.
Степень достоверности работы. Достоверность проведенных исследований и их результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом материала. В работе использовано современное сертифицированное офтальмологическое и общеклиническое оборудование. Исследования проведены в стандартизированных условиях. Анализ материала и статистическая обработка полученных результатов выполнены с применением современных методов.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на XII Международном конгрессе «ГЛАУКОМА» (Москва, 2014 г.), X конференции «Рефракция-2014» (г. Самара, 2014 г.), V и VI ежегодном международном симпозиуме «Осенние рефракционные чтения» (Москва, 2014, 2015 гг.), X Съезде Общества офтальмологов России (Москва, 2015 г.).
Личный вклад автора в проведенные исследования
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в подготовке и проведении большинства исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме диссертационной работы. Статистический анализ и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.
Внедрение результатов работы
Разработанный способ измерения ВГД после РК с помощью точечной контактной тонометрии на средней периферии роговицы и созданное устройство для измерения давления в передней камере глаза внедрены в практику ФГБНУ «НИИ ГБ».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, 3 из них - в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получено два патента РФ (№ 146983, № 2591621). Поданы заявки на патент РФ (№ 2016103328, № 2016103327, № 2015146895).
Структура и объем диссретационной работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунками и 20 таблицами. Список литературы содержит 154 источника (36 отечественных и 117 зарубежных).
Морфо-функциональные особенности роговицы
Биомикроскопически в роговице определяют три слоя: передний эпителий, строма и задний эпителий (эндотелий). При гистологическом исследовании можно дифференцировать еще две структуры: боуменову и десцеметову пограничные пластинки. Ряд авторов в качестве шестого функционального слоя роговицы рассматривают слезную пленку [8].
Передний многослойный плоский неороговевающий эпителий роговицы непосредственно граничит и взаимодействует с окружающей средой и состоит из 5-7 слоев клеток, составляющих 10-20% от толщины роговицы. В зависимости от расположения эпителиальные клетки различаются по форме. Наружный слой формируют плоские клетки толщиной до 4 мкм, что позволяет создать на поверхности относительную гладкость. Слезная пленка, омывающая поверхность роговицы, нивелирует все неровности и придает ей зеркальный вид, что позволяет создать лучшие условия для проекции качественного изображения на сетчатку. Глубжележащие слои эпителия являются переходными от базального к наружному слою. Они имеют зонтикоподбную и крыловидную формы, их толщина достигает 15 мкм [89]. Базальные клетки цилиндрической формы представляют герминативный слой эпителия восполняемый за счет стволовых клеток, располагающихся в области лимба. Эти клетки, постепенно оттесняемые кнаружи, призваны обновлять поверхностный и средние клеточные слои в силу его естественной сменяемости (десквамации) или травматизации [18, 44].
Боуменова оболочка или передняя пограничная пластинка – следующий слой роговицы толщиной 8-14 мкм, который встречается у высших животных. Эта структура влияет на биомеханические свойства роговицы. Исследования прочностных характеристик кадаверных человеческих роговиц показали, что передние слои исследуемой ткани являются наиболее устойчивыми к разрыву [25, 61]. Также существует теоретическое предположение, что нарушение целостности стромы в обход боуменовой мембраны вызывает изменение задней поверхности роговицы, но не передней [78].
Передняя пограничная пластинка представляет собой тонкий бесклеточный слой (толщиной около 12 мкм) беспорядочно ориентированных фибрилл, построенных из коллагена первого типа, как основного компонента, а также III, V, VI, VII типов. Их диаметр составляет около 2/3 диаметра стромальных волокон – 14-27 нм, а длина – 240-270 нм. [104, 118].
Под боуменовой оболочкой лежит самый толстый слой роговицы – строма. Опорная и защитная функции зависят практически полностью от данной структуры [19, 66]. По составу в нативной роговице присутствует приблизительно 78% воды, 15% коллагена, 7% неколлагеновых белков, протеогликанов и солей [65, 137]. Коллаген составляет 68% сухой массы роговицы и является структурообразующей макромолекулой, обеспечивающей прозрачность и механическую устойчивость к воздействию ВГД. Синтез экстрацеллюлярного матрикса роговой оболочки обеспечен кератоцитами, составляющими 3-5% от общего объема стромы [65].
Коллаген – это полиморфный белок, представляющий из себя правозакрученную спираль из трёх -цепей. В настоящее время известно 19 типов коллагена, которые отличаются друг от друга по первичной структуре пептидных цепей, функциям и локализации в организме. В различных слоях роговицы преобладает тот или иной тип коллагена. В базальной мембране переднего эпителия преобладает VII тип; Боуменова мембрана состоит из коллагена I, III, V, VI, VII типа; строма роговицы содержит в основном I и в меньшем количестве V, VI и XII типы коллагена. В центре коллагенового волокна стромы роговицы находится V, на поверхности – I. VI и XII участвуют в поперечном соединении волокон [100, 123].
Из коллагена формируются волокна, различающиеся по толщине. Во внешних слоях стромы эти структуры имеют диаметр 27 мкм, а ближе к передней камере – 32 мкм. Они отличаются малой растяжимостью и большой прочностью на разрыв. Коллагеновые волокна окружены полианионным протеогликановым матриксом, который выполняет важную роль в поддержании постоянного расстояния 60 нм между смежными фибриллами. Распределение коллагеновых волокон по толщине является одним из важнейших факторов, определяющих механические особенности тканей [48, 58, 64, 86]. Фибриллы большого диаметра способны противостоять высоким нагрузкам на растяжение. Фибриллы малого диаметра отвечают за пластические деформации на изгиб и кручение. Оба вида фибрилл обеспечивают растяжимость и предел прочности, если направление приложенной нагрузки совпадает с их осями. [37, 47, 58, 115].
Коллагеновые волокна, в свою очередь, объединяются в стромальные пластины, расположенные параллельно друг другу. Расстояние между ближайшими пластинами составляет 43-45 мкм. Ширина пластин достигает 260 мкм, а толщина – 1,5-2,5 мкм. В плоскости, параллельной передней поверхности роговицы, они имеют прочные связи друг с другом, образуя широкие стромальные слои, а между собой эти соединительнотканные элементы создают слабые связи и легко отделяются друг от друга. Для формирования стромы роговицы толщиной 500 мкм необходимо около 200-300 таких слоев, а на периферии роговицы – 500 слоев [18, 62, 79, 92, 115, 123, 126].
По мере углубления в толщу роговицы можно выделить ряд особенностей в строении стромы. Сканирующая электронная микроскопия определила в поверхностных слоях интенсивное переплетение коллагеновых пластин под прямым углом [130]. Такая структура препятствует излишней гидратации роговицы, т.е. отеку [120]. В задних отделах стромы ламеллы отличаются размерами, переплетаются под острым углом, более упорядочены и гидратированы [71, 143]. В передних слоях их ширина в среднем равна 30 мкм, толщина – 1,2 мкм, а ближе к передней камере они шире и толще (ширина – 200 мкм, толщина – 2,5 мкм) [92, 116]. У лимба пластины расщепляются на три части и интегрируются с глубжележащими слоями [91, 129]. Коллагеновые волокна в этой области формируют «циркулярную связку», в которую вплетаются поверхностные пластины [57, 111].
Изнутри строма граничит с десцеметовой оболочкой, толщина которой меняется с возрастом: у новорожденных – 3 мкм, у пожилых людей 8-12 мкм [85]. Основным структурным элементом этой оболочки являются фибриллы, состоящие из непрочного коллагена IV типа и погруженные в протеогликановый матрикс. Благодаря устойчивости к воздействию протеолитических ферментов она успешно отграничивает и препятствует проникновению в полость глаза инфекционного агента.
Последним слоем, контактирующим с внутриглазной жидкостью, является задний эпителий. Как и любая эпителиальная ткань он расположен на базальной мембране, роль которой играет десцеметова оболочка. Гексагональные клетки этого слоя формируют один ряд в концентрации 3000-4000 клеток/мм2 в 20 лет, постепенно снижаясь до 2600 клеток/мм2 к 80 годам у здорового человека без офтальмологических операций в анамнезе [153]. Этот вид клеток не обладает способностью к делению, а возможные дефекты в эпителиальном слое закрываются за счет растяжения рядом расположенных клеток. Этот слой необходим для поддержания водного баланса и, следовательно, прозрачности роговицы [69, 105, 114, 140].
Офтальмологические исследования
Тонометрия по Гольдману – метод выбора, используемый за рубежом с целью исследования ВГД, основанный на достижении фиксированного диаметра уплощения роговицы (3,06 мм) с помощью приложения к ней определенного усилия, создаваемого тонометром. Данная тонометрия стала общепринятой благодаря малой массе воздействия (1 г на 10 мм рт.ст.), фиксированному диаметру апланации и, как следствие, одинаковому вытесняемому объему внутриглазной жидкости (около 0,5 г), что в целом позволило снизить погрешность измерения.
Рис.5. Тонометр Гольдмана Тонометр Гольдмана состоит из прозрачного корпуса, внутри которого находятся две призмы, расположенные в горизонтальной плоскости. Контактная поверхность прибора обращена к испытуемому. Тонометр Гольдмана устанавливают на щелевые лампы, благодаря чему есть возможность визуально контролировать качество и точность исследования. Врач видит через прозрачный корпус схождение двух полуколец. Этот визуальный эффект возникает при уплощении роговицы благодаря контролируемому увеличению давления на глаз. В момент совмещения внутренних поверхностей этих элементов, диаметр апланации составляет 3,06 мм (рис.5).
В диссертационной работе нами была использована стандартная методика измерения ВГД тонометром Гольдмана.
Испытуемому, находящемуся в положение сидя, инстиллируют анестезирующее вещество (0,5% раствора проксиметакаина) в конъюнктивальную полость, а затем – 0,1% раствор натриевой соли флюоресцеина. Пациент фиксирует лоб и подбородок на головном упоре щелевой лампы. Создают прямое фокальное освещение максимальной интенсивности с углом биомикроскопии 45 и устанавливают кобальтовый голубой фильтр перед источником освещения. На шкале тонометра указывают значение 15 (т.е. 15 мм рт.ст.) и приближают устройство к пациенту до момента соприкосновения контактной поверхности прибора и вершины роговицы. В окуляры наблюдают два полукольца. При изменении прилагаемой силы воздействия полукольца перемещаются друг относительно друга. Процедуру прекращают в момент соприкосновения их внутренних краев. Значение на шкале указывает на искомый показатель ВГД (рис.6).
Необходимо обращать внимание на количество инстиллируемого флюоресцеина. При чрезмерном или недостаточном объеме раствора меняется толщина полуколец, что негативно влияет на точность исследования.
В результате поиска более точного неинвазивного метода измерения внутриглазного давления в 2002 году Kanngiesser c соавторами опубликовали работу, посвященную теоретическому обоснованию и экспериментальному исследованию нового устройства для измерения ВГД. Метод, в основе которого лежит регистрация касательных напряжений роговицы пьезоэлементом, получил название динамической контурной тонометрии и реализован в тонометре Pascal (ZIEMER, Швейцария). Прибор состоит из корпуса и прозрачного датчика с пъезоэлементом. Вся конструкция крепится на щелевой лампе подобно тонометру Гольдмана. Контактная поверхность датчика имеет вогнутую форму с радиусом кривизны 10,4 мм. Это больше, чем радиус кривизны среднестатистической роговицы, но на определенной области возникает контакт тонометра и роговицы, который получил название механического контура соприкосновения, возникающего при воздействии с усилием менее 1 грамма (рис.7). Это является принципиальным отличием от апланационной тонометрии, поскольку прибор не изменяет форму роговицы и практически не воздействует на уровень ВГД. Таким образом, влияние биомеханических свойств роговицы на получаемые показатели тонометрии сведено к минимуму, что приближает их к истинному ВГД.
Рис.7. Схема динамической контурной тонометрии, где F – давление, оказываемое на стенки фиброзной оболочки, Rc – радиус кривизны роговицы, Rc+R – радиус кривизны контактной поверхности тонометра, 1 – механическое напряжение в ткани Также прибор регистрирует амплитуду глазного пульса за счет высокого временного разрешения (100 Гц). Это позволяет получить дополнительную информацию о состоянии глазного яблока и его сосудистой системы.
В диссертационной работе нами была использована стандартная методика измерения ВГД динамическим контурным тонометром Pascal.
Механический контур соприкосновения Испытуемому, находящемуся в положение сидя, инстиллируют анестезирующее вещество (0,5% раствора проксиметакаина) в конъюнктивальную полость дважды с интервалом в 2-3 минуты. Пациен т фиксирует лоб и подбородок на головном упоре щелевой лампы. Создают прямое фокальное освещение максимальной интенсивности с углом биомикроскопии 45. Одним поворотом ручки по часовой стрелке включают прибор, приближают датчик к пациенту до момента соприкосновения контактной поверхности прибора и вершины роговицы. В момент контакта становится виден контур благодаря слезной жидкости (рис.8). Прибор автоматически начинает работу. Двумя короткими звуками тонометр оповещает о завершении исследования. Автоматически беспроводной принтер распечатывает результаты. Кроме глазного пульса и уровня ВГД устройство оценивает качество процедуры по шкале от 1 до 5, где 1 – «отличное качество», 5 – «исследование недостоверно».
Анализ биометрических параметров сетчатки и диска зрительного нерва у пациентов, перенесших радиальную кератотомию
Во второй группе (когорта пациентов без глаукомы, перенесших РК) проводили последовательное измерение ВГД с интервалом 10 минут с помощью следующих методов: двунаправленной пневмоапланации роговицы, точечной контактной (ТКТ) и апланационной тонометрии по Маклакову. Не менее чем через сутки исследование продолжали с помощью ТКТ на средней периферии роговицы в височном секторе и апланационной тонометрии по Гольдману. Если результаты ТКТ совпадали с полученными ранее (что свидетельствовало о стабильности уровня ВГД у пациента), то исследование с помощью тонометра Гольдмана учитывали при сравнительном анализе с другими методами.
С точки зрения «взаимодействия» тонометра и роговицы существующие методы тонометрии можно разделить на две группы: изменяющие форму роговицы и не влияющие на форму роговицы.
Средние значения показателей тонометрических исследований в основе которых лежит изменение формы роговицы (апланационные методики) во второй группе составили от 22,4 до 24,2 мм рт.ст. с широким доверительным интервалом 95% и достоверно не отличались между собой (p 0,05) (таблица 8).
Несмотря на достаточное количество клинического материала (198 глаз) кривые распределения значений оказались ассиметричными и «распластанными» (рис.23.) Рис.23. Распределение значений показателя роговично-компенсированного внутриглазного давления по частоте встречаемости у пациентов без глаукомы, перенесших РК
Методы офтальмотонометрии, которые воздействуют на центральную зону роговицы, но не влияют на ее форму, также были объединены в единую группу (неапаланационные методы). В нее вошли динамическая контурная и точечная контактная тонометрия (измерение проводили в положении пациента сидя). Средние значения показателей тонометрии, полученные с помощью неапланационных методов, достоверно не отличались между собой (p 0,05) и были несколько ниже результатов методик, деформирующих роговую оболочку (таблица 10). Таблица 11 Результаты измерения офтальмотонуса с помощью методов, не влияющих на форму роговицы
Распределение значений показателей динамической контурной тонометрии по частоте встречаемости у пациентов без глаукомы, перенесших РК Принимая во внимание сообщение о перераспределении механических напряжений в ослабленной меридиональными надрезами роговице было принято решение исследовать возможность измерения офтальмотонуса на ее средней периферии. Полученные данные с помощью люминисцентной полярископии свидетельствуют о закономерном распределении механических напряжений в роговице. В зонах с минимальной толщиной интактной роговой оболочки изучаемая ткань максимально напряжена, тогда как самые толстые участки были наиболее расслаблены [3]. Известно, что показатели, получаемые с помощью ТКТ, меняются в зависимости от зоны измерения. В центре роговицы (средняя толщина 550 мкм) исследуемый показатель в среднем на 2 мм рт.ст. ниже чем на периферии (средняя толщина 700 мкм) и практически соответствует результатам тонометрии по Гольдману [117]. Таким образом, можно предположить, что в зоне с максимальным механическим напряжением результаты тонометрии в меньшей степени зависят от биомеханических свойств фиброзной оболочки. В измененной насечками роговице максимальное напряжение возникает на ее средней периферии. Наиболее адаптированным к решению данной задачи методом офтальмотонометрии является ТКТ, который позволяет проводить измерение без деформации роговицы при минимальной площади воздействия. Для уточнения оптимальной зоны исследования роговицу разделили на 4 сектора: верхний (S – superior), нижний (I – inferior), назальный (N – nasal), темпоральный (T – temporal). В каждом секторе проводили измерение с помощью ТКТ (тонометр Icare Pro) на средней периферии роговицы в 2,5 – 4,5 мм от ее центральной зоны.
Средние значения показателей офтальмотонометрии находились в диапазоне 15,4-16,9 мм рт.ст и достоверно не отличались между собой (p 0,05) (таблица 12). Таблица 12 Значения точечной контактной офтальмотонометрии при проведении измерений на средней периферии роговицы
Распределение значений показателя точечной контактной тонометрии в зависимости от исследуемого сектора. ТКТ (S) – контактная точечная тонометрия, измерение в верхней секторе, ТКТ (T) – контактная точечная тонометрия, измерение в темпоральном секторе Полученные результаты можно объяснить особенностями проведения исследования. При взгляде в сторону экстраокулярные мышцы приобретают дополнительный тонус, что влияет на уровень ВГД. Во время измерения в верхнем секторе исследователь вынужден дополнительно удерживать верхнее веко, что так же сказывается на внутриглазном давлении. Таким образом, разница в средних значениях, дисперсии и распределении значений могут быть следствием этих двух факторов. Тонометрия в латеральном секторе не требует от пациента изменения положения глаз, исследование проводят без фиксации века пациента.
Так же во второй группе проводили исследование с помощью точечной контактной тонометрии в положении пациента лежа. Полученные результаты достоверно не отличались между собой (p 0,05). Средние значения изучаемых показателей были в диапазоне 17,0-17,3 мм рт.ст. (таблица 13).
Изучение офтальмотонометрических показателей у пациентов с глаукомой, перенесших радиальную кератотомию
При анализе офтальмотонометрических показателей во второй группе все методики были разделены по характеру взаимодействия с роговой оболочкой: изменяющие форму роговицы (апланационные методики) и не влияющие на топографию роговицы (неапланационные методики).
Во второй группе средние значения показателей тонометрических исследований в основе которых лежит изменение формы роговицы составили от 22,4 до 24,2 мм рт.ст. с широким доверительным интервалом 95% и достоверно не отличались между собой (p 0,05). Несмотря на достаточное количество клинического материала (198 глаз) кривые распределения значений оказались ассиметричными и «распластанными».
В той же группе средние значения показателей тонометрии, полученные с помощью неапланационных методов офтальмотонометрии, которые воздействуют на центральную зону роговицы, достоверно не отличались между собой (p 0,05) и были несколько ниже результатов методик, деформирующих роговую оболочку: среднее значение ДКТ было на уровне 19,7±3,3 мм рт.ст., ТКТ – 19.6±3,2 мм рт.ст.. Кривая распределения результатов была близка к нормальной.
Принимая во внимание сообщение о перераспределении механических напряжений в ослабленной меридиональными надрезами роговице было принято решение исследовать возможность измерения офтальмотонуса на ее средней периферии. Для уточнения оптимальной зоны исследования роговицу разделили на 4 сектора: верхний, нижний, назальный, темпоральный. В каждом секторе проводили измерение с помощью ТКТ на средней периферии роговицы в 2,5 – 4,5 мм от ее центральной зоны. Средние значения показателей офтальмотонометрии находились в диапазоне 15,4-16,9 мм рт.ст и достоверно не отличались между собой (p 0,05). Во второй группе результаты измерения ТКТ на средней периферии роговицы в латеральном секторе имели распределение значений, наиболее приближенное к результатам тонометрии в контрольной группе.
Так же во второй группе проводили измерение точечной контактной тонометрией в положении пациента лежа. Полученные результаты достоверно не отличались между собой (p 0,05). Средние значения показателей тонометрии были в диапазоне 17,0-17,3 мм рт.ст. в том числе и в центральной зоне роговицы, но с широким диапазоном ДИ (95%). Полученные данные отличаются от результатов исследования офтальмотонуса ТКТ в положении сидя.
Пациентам контрольной группы проводили измерение офтальмотонуса с помощью двунаправленной пневмоапланации. Полученные данные указывали на отсутствие различий между роговично-компенсированным показателем и показателем аналогичным результату тонометрии по Гольдману (p 0,05). Средние значения были в пределах 16,2-16,3 мм рт.ст.
При сравнительном анализе были определены наиболее схожие по результатам настоящего исследования методы офтальмотонометрии: двунаправленная пневмоапланация (оба показателя тонометрии) в контрольной группе и ТКТ при проведении измерения офтальмотонуса на средней периферии роговицы во второй группе.
При манометрическом исследовании давления в передней камере глаза в Iа подгруппе были получены результаты, не соответствующие данным тонометрии – результаты манометрического измерения давления оказались выше (разница находилась в пределах 4,2-6,2 мм рт.ст.). В IIa подгруппе та же закономерность была выявлена только при измерении ВГД с помощью ТКТ на средней периферии роговицы, что косвенно подтверждает наибольшую информативность данного метода измерения ВГД после РК. Результаты офтальмотонометрии в третьей группе оказались сопоставимы с данными, полученными во второй группе - максимальные значения показателей тонометрии регистрировали при использовании апланационных методик, а минимальные значения - при ТКТ на средней периферии роговицы.
Еще одним косвенным доказательством правомерности применения ТКТ после РК могут служить результаты измерения ВГД после назначения адекватной гипотензивной терапии, критерием которой считали стабилизацию морфо функциональных параметров диска зрительного нерва и периметрических индексов в третьей группе при сроке наблюдения 6 месяцев и более. Верхняя граница диапазона ВГД при проведении ТКТ на средней периферии роговицы в латеральном секторе не превышала 18,5 мм рт.ст., что соответствует общепринятым рекомендациям Российского глаукомного общества по достижению «давления цели», а среднее значение составило 17,5±2,9 мм рт.ст.
По итогам всех проведенных исследований современных методов офтальмотонометрии у пациентов, перенесших РК, были сделаны следующие выводы: методы тонометрии, предполагающие деформацию роговицы и/или измерение внутриглазного давления в ее центральной области, являются низко информативными способами определения уровня ВГД в условиях измененной меридиональными надрезами роговицы. точечная контактная тонометрия при исследовании внутриглазного давления на средней периферии роговой оболочки является достоверной методикой, применимой в офтальмологической практике для выявления уровня давления у пациентов, перенесших РК, что было подтверждено по итогам манометрического исследования давления в передней камере глаза и мониторинга пациентов с глаукомой, ранее перенесших радиальную кератотомию; латеральный сектор роговицы является предпочтительным местом проведения исследования ВГД с помощью точечной контактной тонометрии в связи с минимальным количеством факторов, влияющих на офтальмотонус, и удобством проведения процедуры. При анализе данных пахиметрии и биомеханических показателей двунаправленной пневмоапланации у пациентов с прогрессирующей гиперметропией (IIa подгруппа) было выявлено статистически достоверное снижение толщины роговицы в центральной зоне, а также значений CRF и CH (на 56 мкм, 2,4 и 1,6 мм рт. ст. соответственно по сравнению с аналогичными данными, полученными во второй группе, p 0,05). Эти изменения в совокупности с результатами исследования морфофункциональных показателей сетчатки и зрительного нерва позволяют предположить, что гиперметропический сдвиг после РК происходит на фоне повышения ВГД и снижения устойчивости роговицы (уменьшения жесткости) к воздействию, изменяющему ее форму. Вероятнее всего этот факт обусловлен исходными особенностями и возрастными изменениями «биомеханики» фиброзной оболочки глаза в целом и роговицы в частности. Дополнительным фактором, влияющим на формирование биомеханического