Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .13
1.1. Актуальность .13
1.2. Классификация ретинальных венозных окклюзий .14
1.3. Клинические проявления ретинальных венозных окклюзий 15
1.4. Патогенез ретинальных венозных окклюзий. Системные факторы риска развития ретинальных венозных окклюзий .17
1.5. Естественное течение и функциональный прогноз окклюзии центральной вены сетчатки 26
1.5.1. Переход неишемического типа в ишемический тип окклюзии центральной вены сетчатки .26
1.6. Функциональные прогнозы течения окклюзии ветвей центральной вены сетчатки .28
1.7. Современные подходы к терапии пациентов с ретинальными венозными окклюзиями 30
1.7.1. Лечение ретинальных венозных окклюзий в острый период .30
1.7.2. Хирургические методы лечения ретинальных венозных окклюзий 31
1.7.3. Лазерное лечение, применяемое при ретинальных венозных окклюзиях .33
1.8. Применение анти-VEGF-терапии для лечения макулярного отека при ретинальных венозных окклюзиях 35
1.9. Применение кортикостероидов для лечения макулярного отека при ретинальных венозных окклюзиях 41
1.10. Реальная клиническая практика 48
Глава 2. Материалы и методы 50
2.1. Характеристика пациентов .51
2.2. Офтальмологические методы исследований 52
2.3. Лабораторные методы исследований 56
2.4. Методика проведения интравитреальных инъекций для лечения макулярного отека 58
2.4.1. Методика проведения интравитреального введения ранибизумаба 58
2.4.2. Методика проведения интравитреального введения имплантата дексаметазона .60
2.5. Статистические методы обработки результатов исследования 60
Глава 3. Реальная клиническая практика интравитреального введения препаратов у пациентов с макулярным отеком при ретинальных венозных окклюзиях .62
Глава 4. Влияние системного уровня эндотелина и факторов гипоксии на течение ретинальных венозных окклюзий 88
Глава 5. Анализ связи системного уровня эндотелина и факторов гипоксии на результаты проведения анти-VEGF терапии 95
Глава 6. Анализ изменений центральной зоны глазного дна при ретинальных венозных окклюзиях по данным ОКТ-ангиографии 98
Заключение .107
Выводы .115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Патогенез ретинальных венозных окклюзий. Системные факторы риска развития ретинальных венозных окклюзий
- Применение кортикостероидов для лечения макулярного отека при ретинальных венозных окклюзиях
- Влияние системного уровня эндотелина и факторов гипоксии на течение ретинальных венозных окклюзий
- Анализ изменений центральной зоны глазного дна при ретинальных венозных окклюзиях по данным ОКТ-ангиографии
Патогенез ретинальных венозных окклюзий. Системные факторы риска развития ретинальных венозных окклюзий
Изучение патогенеза и этиологии РВО вызывает все больший интерес исследователей из-за многофакторного характера развития данной группы заболеваний. Гиперметропию и глаукому относят к местным факторами риска развития РВО [75]. При этом гиперметропия, атеросклероз и высокое артериальное давление являются наиболее характерными симптомы для ОВЦВС, в то время как повышенное внутриглазное давление (ВГД) чаще встречается у пациентов с ОЦВС [46]. Эти факты показывают, что ОЦВС и ОВЦВС имеют различные этиологические признаки, что определяет различия в подходах к лечению этих состояний и объясняет прогнозы течения заболевания [106]. РВО чаще встречается у пожилых людей старше 65лет [104], и более чем у половины из них развитие заболевания связывают с системными нарушениями [2, 3, 5, 11, 16, 19, 23, 30, 44, 45, 103, 165186].
РВО может также возникать у молодых пациентов, при этом связь с системными сердечно-сосудистыми заболеваниями у данных пациентов не прослеживается [31, 3287]. Патогенез РВО у данной группы пациентов часто остается неясным. Ряд авторов предполагают возможную роль тромбофилии в развитии РВО [128, 168]. При этом факты о связи между тромбофилическими изменениями и РВО очень противоречивы. Одной из основных причин этой проблемы является ограниченное число исследуемых пациентов. На сегодняшний день опубликовано несколько мета - анализов по определению связи между РВО и тромбофилией [59, 114, 168].
Наиболее часто анализируемым тромбофилическим нарушением у пациентов с РВО является фактор V Лейден. В мета-анализах Rehak M. с соавт. и Janssen M. с соавт. [168] была показана высокая частота выявления фактора V Лейден у пациентов с РВО [114]. Связи с мутацией в генах протромбина, протеина С и S, а также дефицита активности антитромбина не было выявлено [167].
Некоторые авторы предполагают, что тромбофилия является ключевым фактором в развитии РВО у молодых пациентов [48, 127, 132], но в данных исследованиях под определение «молодой пациент» попадают люди из возрастной категории от 45 до 60 лет. В ряде других исследований было показано, что различий в распространенности тромбофилических расстройств у пациентов разных возрастных групп нет [72, 95]. Rehak и соавт. [169] сравнили распространенность тромбофилии при РВО в соответствии с системными факторами риска и возрастом. В результате предположили, что роль тромбофилии в развитии РВО является потенциально более значимой у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний.
Антифосфолипидный синдром (АФС) относится к приобретенной форме тромбофилии и является аутоиммунным заболеванием, проявляющимся наличием антифосфолипидных антител. Наиболее распространенными клиническими проявлениями АФС являются венозный или артериальный тромбоз [159, 182]. Результаты мета-анализа показали, значительно высокую распространенность АФС у пациентов с РВО [167].
Волчаночный антикоагулянт и повышеный уровень антикардиолипиновых антител связаны с развитием РВО [167]. В связи с высоким риском развития тромбоэмболии, АФС является потенциально угрожающим жизни заболеванием. Некоторые авторы рекомендуют проводить скрининг на наличие тромбофилии у более молодых пациентов или у пациентов без системных факторов риска [126,132, 168, 169, 188].
К редким факторам риска развития РВО относят различные формы васкулита, неоплазии и употребление наркотических средств [188].
В ряде исследований и мета-анализов обнаружена статистически значимая связь между РВО и повышенным уровнем гомоцистеина в сыворотке крови [30, 59, 114, 137].
Гомоцистеин оказывает негативное действие на эндотелий сосудов и может вызвать повышенную агрегацию тромбоцитов и привести к развитию тромбоза. Гипергомоцистеинемия может быть вызвана диетическими привычками (повышенное поступление метионина с пищей), приемом определенных лекарственных препаратов (антагонист фолиевой кислоты, противосудорожные препараты, закись азота и других) или мутацией в генах, кодирующих ферменты, влияющие на метаболизм гомоцистеина [185]. Было обнаружено отсутствие связи между РВО и мутацией гена (C677T) в ферменте метилентетрагидрофолат редуктазы (MTHFR), в результате чего нарушается его активность, ведущая к гипергомоцистеинемии [59, 137]. Но учитывая неоднородность исследования, нельзя дать практические рекомендации для скринингового обследования и лечения повышенного уровня гомоцистеина при РВО.
Данные многолетних международных клинических исследований показывают связь повышенного риска развития РВО у пациентов с системными атеросклеротическими сосудистыми изменениями [2, 16, 18, 23, 26, 28, 29, 43, 186].
В патогенезе РВО важную роль играет артериолосклероз. Выявлено, что дегенеративные изменения сосудистой стенки при ОЦВС обычно происходят в области решетчатой пластинки [115, 175].
Типичной локализацией для ОВЦВС является артериовенозный (АВ) перекрест [115, 175]. В этой области вена и артерия имеют общую адвентициальную оболочку. По этой причине предполагают, что механическое сужение просветов ригидной тонкостенной вены и толстой гиперпластичной стенки артерий, играет важную роль в патогенезе ОЦВС. Гистологические изменения в стенке сосуда в месте АВ перекреста были исследованы в ряде работ [115, 175]. Jefferies с соавторами [115], показали отсутствие гистологического подтверждения венозной компрессии в месте АВ перекреста. В то же время, Seitz [175], описавший клинико-гистологические последствия в глазу с ОВЦВС через несколько часов после начала заболевания, получил несколько другие результаты. По данным автора, тромба, облитерирующего венозный просвет в месте АВ перекреста не было обнаружено, но эндотелий был поврежден.
Рядом авторов было отмечено, что механическое сжатие вены ригидной артерией в месте АВ перекреста может привести к возникновению турбулентного тока крови что, в свою очередь, ведет к повреждению эндотелия, и к возможному развитию окклюзии вены [115, 89, 189].
Риск развития РВО повышен у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дислипидемией [2, 5, 15, 18, 19, 22, 23, 29, 33, 35, 44, 45, 103, 165,186], у пациентов с высоким индексом массы тела и у курящих пациентов [45]. Сахарный диабет встречается у пациентов при любом типе РВО, но чаще у пациентов с ОЦВС, чем у пациентов с ОВЦВС [151] Cheung и др. [66]
В ряде исследований была выявлена связь между развитием РВО и высоким уровнем гематокрита [67, 138]. Повышение вязкости крови происходит за счет увеличения агрегации эритроцитов в условиях низкого кровотока [67].
В последнее время описывается роль местных регуляторных механизмов в венах сетчатки, которые могут привести к развитию РВО. Была описана роль ретинального венозного давления (РВД) при РВО.
В венах сетчатки определяется градиент внутрисосудистого давления около 0,9 мм рт.ст., давление выше на периферии, чем в области головки зрительного нерва [147]. Измерение точного РВД в клинических условиях провести невозможно, так как для этого в просвет вены необходимо ввести канюлю. Для оценки приблизительного давления в венах, предложена следующая методика – повышать внутриглазное давление (ВГД) до тех пор, пока вена не станет пульсировать на ДЗН или рядом с ним. Давление, вызывающее легкую пульсацию и давление, приводящее к кратковременному коллапсу вены, происходит в определенном диапазоне. При этом в большинстве исследований РВД приравнено к ВГД вызывающее небольшую пульсацию. Вопрос механизма пульсации остается до конца не изученным [146]. Levine D.H. и соавторы объясняют это различием между внутриглазным давлением и давлением цереброспинальной жидкости. В норме РВД не бывает ниже, чем ВГД, иначе это привело бы к спадению просвета вены [49].
Применение кортикостероидов для лечения макулярного отека при ретинальных венозных окклюзиях
Другой группой лекарственных средств, эффективно применяющихся для лечения макулярного отека при РВО, являются кортикостероиды.
Исследование SCORE (сравнительное исследование стандартного лечения и применения кортикостероида при окклюзии вены сетчатки) [174] описывает эффективность и безопасность применения триамцинолона ацетонида для купирования макулярного отека вследствие окклюзии ретинальных вен. В исследовании применяли препарат «Триварис» для интравитреального введения (Аллерган, США). В настоящее время этот препарат разрешен к применению при макулярном отеке только в США. По данным SCORE, в 75% случаев (у пациентов с ишемическим и неишемическим типом ОЦВС) МКОЗ в группе наблюдения составляла 0,5 и ниже через 12 месяцев от начала исследования [174].
Препараты дексаметазона широко применяются в офтальмологической практике, в частности, имплантант дексаметазона для интравитреального введения «Озурдекс» («Ozurdex», Аллерган, США). При его интравитреальном введении снижается макулярный отек благодаря активному подавляющему действию на провоспалительные медиаторы. Результаты исследований свидетельствуют о меньшем числе побочных эффектов дексаметазона в сравнении с другими кортикостероидами.
Эффективность интравитреального введения дексаметазона у пациентов с ОВЦВС и ОЦВС была изучена в проспективном мультицентровом, с параллельными группами, исследовании GENEVA [97]. В данном исследовании сравнивали группы с ИВВ имплантата дексаметазона, вводимого в дозах 0,7 мг и 0,35 мг и группу с имитацией инъекции. Другие виды лечения для купирования МО в данном исследовании не применялась. В исследование было включено 1267 пациента с ОВЦВС и ОЦВС. В группе пациентов с ОВЦВС было выявлено значительное улучшение остроты зрения на 6 месяце с ИВВ Озурдекс 0,7 мг, по сравнению с группой имитации инъекции (средняя разница 2,5 знака) [97]. Доля пациентов, у которых острота зрения улучшилась на 10 знаков, была значительно выше в группе пациентов, получавших ИВВ имплантата дексаметазона 0,7 мг, по сравнению с группой имитации инъекции на 6 месяце наблюдения. При этом в данных группах не было выявлено значительной разницы в доле больных, острота зрения которых улучшилась на 15 знаков в тот же период наблюдения. Улучшение остроты зрения у пациентов в группе с ИВВ имплантата дексаметазона в дозе 0,7 мг достигало своего пика ко 2 месяцу, а затем снова снижалось [97].
В группе пациентов с ИВВ имплантата дексаметазона 0,7 мг с ОЦВС значительное улучшение остроты зрения было зафиксировано на 1, 2, 3 месяцах, по сравнению с группой имитации инъекции. Средняя разница достигла своего пика на 2 месяце (9.3 знаков) и снижалась до 4.6 знаков к 3 месяцу, и не была статистически значимой на 6 месяце [97]. Существенные различия в сравнении с группой имитации инъекции были продемонстрированы у пациентов, получавших интравитреально имплантат дексаметазона в дозе 0,7 мг и набравших не менее 15 знаков на 1 и 2 месяцах, и, по крайней мере,10 знаков на 1, 2 и 3 месяцах, но различия не были значимы на 6 месяце.
Данное исследование продемонстрировало, что ИВВ имплантата дексаметазона снижает риск потери остроты зрения и улучшает функциональные и анатомические функции в глазах с МО вследствие как ОЦВС, так и ОВЦВС. Применение ИВВ имплантата дексаметазона обладает более длительным терапевтическим эффектом по сравнению с anti-VEGF препаратами.
Результаты исследования GENEVA показывают, что ИВВ имплантата дексаметазона 0,7 мг увеличивает риск повышения ВГД в течение 6 месяцев (у 25,2% пациентов) [97], уровень ВГД увеличился у 32,8% пациентов на 12 месяце при повторном ИВВ имплантата дексаметазона в дозе 0,7 мг. Скорость развития катаракты была выше по сравнению с контрольной группой на 6 месяце (7,3%), однако различие не было статистически значительным. При повторном введении 0,7 мг депо дексаметазона катаракта развилась у 29,8% пациентов.
Исследования по использованию анти-VEGF препаратов для лечения РВО продолжаются.
Выборочная лазерная коагуляция в комбинации с анти-VEGF терапией рекомендуется при РВО с обширными зонами ишемии на периферии. Данные свидетельствуют о том, что лазерное лечение ишемических областей может уменьшить количество VEGF в глазу и, следовательно, может иметь синергетический эффект с терапией анти-VEGF- препаратами, уменьшая количество требуемых инъекций [176]. Несмотря на то, что данный факт еще не доказан детально, такой подход кажется логичным, при этом необходимо проведение рандомизированных клинических испытаний для проверки данного подхода.
Следует отметить, что анти-VEGF терапия не влияет на площадь неперфузируемых зон и должна рассматриваться в качестве дополнительной, а не заместительной терапии при лечении ишемического типа окклюзий вен сетчатки. Лазерное лечение не рекомендуется выполнять до начала инъекций ранибизумаба, так как это может привести к усилению макулярного отека [55].
RAVE (Rubeosis Anti-VEGF) – клиническое исследование [55] пациентов с ОЦВС и высоким риском развития неоваскулярных осложнений. В исследование были включены пациенты с наличием 3 и более нижеследующих критериев высокого риска развития неоваскуляризации:
1) МКОЗ 20/200,
2) потерей 1-2 изоптера поля зрения по Гольдману,
3) афферентным зрачковым дефектом 0,9 единицы,
4) снижением Б-волны относительно A-волны на 60% электроретинограммы.
Пациентам проводили ежемесячные интравитреальные инъекции ранибизумаба 0,5 мг в течение 9 месяцев, затем в течение 3 месяцев проводили ежемесячный мониторинг, а после ежемесячно, на протяжении 24 месяцев наблюдали за появлением свидетельств активности заболевания и выполняли инъекции в режиме PRN. Продолжительность исследования составила 36 месяцев.
Основными критериями оценки были изменения МКОЗ, центральной толщины сетчатки, процентное соотношение пациентов с неоваскулярными осложнениями, а также частота и тяжесть глазных и внеглазных побочных эффектов. Среднее число интравитреальных инъекций, проводимых в течение 24 и 36 месяцев составило 14,1 и 17,2 соответственно. Средняя МКОЗ составила + 21,1 на 9 месяце и +21,4 на 36 месяце. Среднее значение толщины сетчатки в макулярной зоне после 9 ежемесячных инъекций снизилось на 294 нм по сравнению с исходным. После 3-х месяцев наблюдения толщина сетчатки в макулярной зоне увеличилась на 203 нм. На момент начала повторного введения ранибизумаба средняя толщина сетчатки в макулярной зоне снизилась на 191 нм на 36-м месяце по сравнению с 12 месяцем. У девяти пациентов развились неоваскулярные осложнения, диагностируемые в среднем через 24 месяца наблюдения (диапазон составил 3-44 месяца), у 2-х пациентов развилась неоваскуляризация после завершения 36-визита исследования.
Интравитреальное введение ранибизумаба улучшает анатомические параметры сетчатки и остроту зрения у пациентов с ОЦВС. Однако, несмотря на успех применения ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов, риск неоваскулярных осложнений все же сохраняется, так как они могут возникать в более поздние сроки [55].
Макулярный отек, интраретинальные кровоизлияния, сопровождающие ОЦВС и приводящие к ухудшению остроты зрения у пациентов, могут резорбироваться самостоятельно. Однако, у ряда пациентов сохраняется персистирующий макулярный отек, появляются признаки неоваскуляризации сетчатки, рубеоз радужки, неоваскулярная глаукома, развиваются пролиферативные осложнения, в последующем возникают рецидивирующие кровоизлияния в стекловидное тело.
В интервенционных исследованиях пытались дифференцировать глаза с ОЦВС, которые имеют более высокий риск возникновения неоваскулярных осложнений. Hayreh с соавторами [105] выявили следующие критерии: 1) острота зрения с коррекцией 20/200, 2) потеря 1-2 изоптера поля зрения по Гольдману 3) афферентный зрачковый дефект 0,9 единицы, и 4) снижение b-волны относительно a-волны на 60% по данным ЭРГ), определяющие склонность к развитию неоваскуляризации, и описали состояния, предшествующие развитию этих осложнений. Исследователи выделяли «геморрагическую» ретинопатию или "ишемическую ОЦВС», которая чаще приводила к развитию признаков неоваскуляризации сетчатки и переднего отрезка глаза, и отличали ее от ОЦВС с более доброкачественным течением, которую классифицировали как «ретинопатия при венозном застое» или «неишемическая ОЦВС».
Влияние системного уровня эндотелина и факторов гипоксии на течение ретинальных венозных окклюзий
В нашей работе мы проводили анализ основных маркеров эндотелиальной дисфункции. У 157 пациентов с РВО, без системных аутоиммунных и воспалительных заболеваний в анамнезе определяли уровень эндотелина-1 (ЭТ-1) и гипоксией индуцированные факторы (HIF 1 и 2). Для сравнения показателей ЭТ-1, HIF1, HIF2 в зависимости от локализации окклюзии, наличия ишемии макулы, двустороннего поражения и наличия отека ДЗН применяли, в силу нарушения нормальности распределения данных по группам, непараметрический U-критерий Манна-Уитни, данные представлены в таблице 11, 12.
Как представлено в таблице 12 разницы в системном уровне ЭТ-1, HIF1, HIF2 в зависимости от локализации окклюзии, типа окклюзии, рецидива заболевания, ишемии макулы выявлено не было. При этом выявлена статистически достоверная значимость уровня ЭТ-1 (р=0,018) при наличии отека ДЗН, данные представлены в таблице 12.
Эндотелин-1 (ЭТ-1) – пептид эндотелиального происхождения, обладающий мощными вазоконстрикторными и митогенными свойствами. Это самый сильный из всех эндогенных вазоконстрикторов, в 100 раз превышающий эффекты норадреналина, в 10 раз – ангиотензина II. Доказано, что повышенный уровень эндотелина-1 в крови напрямую связан с увеличением частоты развития ишемии и инфарктов миокарда. Помимо вазоконстрикторного действия, ЭТ-1 повышает сосудистую проницаемость, приводит к активации нейтрофилов и тучных клеток, стимулирует провоспалительные цитокины, усиливает индукцию экспрессии интегринов, усиливающих миграцию и адгезию клеток фибробластов и тромбоцитов [3, 5, 16, 23, 25, 26].
В связи с этим, развитие ретинальной венозной окклюзии на фоне повышенного плазменного содержания ЭТ-1, как показал наш анализ, протекает с выраженным отеком ДЗН, что возможно, может привести к развитию частичной атрофии зрительного нерва и необратимому снижению зрительных функций.
Для оценки влияния уровня ЭТ-1, HIFla, HIF2a на МКОЗ, объем сетчатки в макулярной зоне, ЦТС до лечения использовали графический метод построения диаграмм рассеивания и оценку силы связи, выявленной на этих диаграммах с помощью непараметрического метода - коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Взаимосвязи влияния уровня ЭТ-1, HIF1, HIF2 на МКОЗ, объем сетчатки в макулярной зоне, ЦТС до лечения не были обнаружены на диаграммах рассеивания. В целом выявлено хаотичное расположение точек, коэффициенты корреляции статистически не значимые.
Таким образом, при анализе системного уровня эндотелина-1 и факторов гипоксии у пациентов с ретинальными венозными окклюзиями было выявлено статистически значимое повышение эндотелина-1 у пациентов с отеком диска зрительного нерва (p=0,018).
Анализ изменений центральной зоны глазного дна при ретинальных венозных окклюзиях по данным ОКТ-ангиографии
В процессе работы, для проведения ОКТ-ангиографии был выбран 21 пациент с РВО в возрасте от 55 до 86 лет (69,9±2,28) с прозрачными оптическими средами (помутнение хрусталика и деструкция стекловидного тела являлись критериями исключения), способных фиксировать взор на протяжении 3-5 минут. Данная выборка была произведена для получения точных результатов. Из них у 8 человек диагностирована окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС) -ишемический тип (средний возраст 73,6±3,4 года), у 13 выявлена окклюзия ветви центральной вены сетчатки (ОВЦВС) (средний возраст 67,6±3,0 года), 8 пациентов с ишемическим, 5 с не ишемическим типом.
Как видно из представленной таблицы 14, наименьшими показателями МКОЗ характеризовалась группа с ишемическим типом ОЦВС, наивысшими – с не ишемическим типом ОВЦВС (р0,05 между группами). Статистически значимой корреляции между толщиной сетчатки и МКОЗ в группах выявлено не было. Данный факт свидетельствует о том, что в исследуемой категории пациентов, увеличение толщины сетчатки не связано со снижением остроты зрения.
При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая корреляционная зависимость между остротой зрения и площадью перфузируемых сосудов в макулярной зоне только при оценке зоны сканирования 6x6 мм (таблица (ишемический тип) 15). Как видно из представленной таблицы, наименьшая погрешность измерения, отмечена при наибольшей зоне и радиусе сканирования. Уровень отсечения амплитуды шумов на полученные результаты не влиял. Таким образом, снижение МКОЗ связано с гипоперфузией фовеальной зоны в радиусе 6х6 мм, а не меньшего радиуса 3х3 мм.
При сравнении перфузии по группам, статистически достоверные изменения, были обнаружены вне зависимости от размера зоны сканирования и радиуса исследуемой области. У пациентов с ишемическим типом ОЦВС выявлена наименьшая перфузия (Flow Area) (таблица 16). Разница между группами пациентов с ишемическим и не ишемическим типом ОВЦВС отмечалась только при малой зоне сканирования (3х3 мм), что наглядно показано в таблице 16.
При анализе индекса кровотока (Index) статистически достоверная разница между группами ОЦВС (ишемический тип) и ОВЦВС (неишемический тип) выявлена в зоне сканирования 3х3 мм (таблица 17). Возможно, что при ишемическом типе (больше при ОЦВС и в меньшей степени при ОВЦВС) наиболее подверженной зоной является фовеа и прилежащая к ней зона. Анатомически более бедная сосудистая сеть (в фовеоле они отсутствуют вовсе) быстрее реагирует на развитие РВО, в то время как, периферические отделы макулярной зоны за счет формирования анастомозов и телеангиоэктазий компенсируют последствия сосудистой катастрофы. Причем чем более глубокий слой мы анализируем (с капиллярами меньшего диаметра), чем большую площадь гипоперфузии регистрируем (рис. 25 и рис. 26).
По данным Rodolfo Mastropasqua [173], зоны с низким кровенаполнением на ОКТ-А, соответствуют зонам гипофлюоресценции вследствии артериальной гипоперфузии на ФАГД. Возможно, для изучения капиллярной сети, выявления ишемии макулярной зоны при РВО и прогнозирования функциональных результатов, ОКТ-А станет методом выбора.
При анализе ОКТ-А сканов обследованных пациентов выявлено, что у 4 из 8 пациентов с ишемическим типом ОЦВС зарегистрированы зоны гипоперфузии как в поверхностной, так и в глубокой сосудистых сетях (рисунок 26), у остальных 4-х пациентов наблюдалась гипоперфузия только глубоких сосудистых сетей. При ишемическом типе ОВЦВС у 7-ми пациентов были обнаружены зоны гипоперфузии как в поверхностной, так и в глубокой сетях, и только у одного пациента - только в глубоких сетях. В группе с не ишемическим типом ОВЦВС у всех 5 пациентов была отмечена гипоперфузия только глубоких слоев.
Анализ ОКТ- ангиограмм в сопоставлении с ФАГД показал высокую частоту встречаемости микроваскулярных аномалий у пациентов с РВО. В 7-ми случаях с ишемическим типом ОЦВС по данным ОКТ-А были обнаружены телеангиоэктазии и у 2-х пациентов микроаневризмы. В группе с ишемическим типом ОВЦВС у 6-ти пациентов диагностированы микроаневризмы, и у 6-ти пациентов телеангиоэктазии. В группе с неишемическим типом ОВЦВС у трех пациентов выявлены телеангиоэктазии, у двух микроаневризмы. По данным ФАГД в группе с ишемическим типом ОЦВС у 5-ти пациентов обнаружены телеангиоэктазии и у 5-ти пациентов микроаневризмы, в группе с ишемическим типом ОВЦВС у 7-ми пациентов - микроаневризмы, и у 7-ми пациентов телеангиоэктазии, в группе с неишемическим типом ОВЦВС у одного пациента диагностированы микроаневризмы, у 4 телеангиоэктазии. Таким образом, ОКТ-А, по выявлению микроваскулярных аномалий у пациентов с РВО, может быть сопоставим с ФАГД (рис. 27, рис. 28).
Проведен корреляционный анализ показателей ОКТ-А с маркерами эндотелиальной дисфункции. Анализ проведен с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем ЭТ-1 и (Flow Area) площадью перфузируемых сосудов в зонах сканирования 3х3 и 6х6, при уровне отсечения «шумов» 0,05 и 0,07 и радиусе сканирования 1,25 мм и 1,47 мм. Выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем ЭТ-1 и индексом кровотока (Index) в зонах сканирования 3х3 и 6х6, при уровне отсечения «шумов» 0,05 и 0,07 и радиусе сканирования 1,25 мм и 1,47 мм. Выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем HIF2, индексом кровотока и площадью перфузируемых сосудов при зоне сканирования 3х3 и радиусе сканирования 1,25 мм уровне отсечения шумов 0,07, и в зоне сканирования 3х3 и радиусе 1,47 мм при уровне отсечения шумов 0,05. Данные представлены в таблице 18.
Макулярная ишемия при РВО начинает свое развитие в глубоких слоях сетчатки, что затрудняет ее раннюю диагностику при использовании ФАГД, и хорошо визуализируется при ОКТ-ангиографии. Таким образом, ОКТ-ангиография, в основе которой лежит алгоритм декорреляционной амплитудной ангиографии с разделением спектра, является высокоинформативным методом диагностики нарушения перфузии во всех сосудистых слоях центральной зоны сетчатки и выявления микроваскулярных аномалий у пациентов с ретинальными венозными окклюзиями.