Введение к работе
Актуальность проблемы
Современные офтальмохирургические технологии во многом достигли
своего совершенства. Одна из динамично развивающихся областей офтальмологии - это вискохирургия, без которой невозможно представить современные высокотехнологичные операции. Важность вискоэластичных материалов при проведении сложных офтальмологических операций описывается в литературе [Balazs Е.А. et al., 1972; Stegmann R. et al., 1999; Sourdille P. et al., 1999; Arshinioff S.A. et al., 1994-2005; Bettelheim F.A. et al., 1992/; Drusedau M.U. et al., 2000; Holzer M.P. et al., 2000; Алексеев Б.Н., 2000; Тахчиди Х.П., 2002; Малюгин Б.Э., 2002; Аветисов Э.С., 2003.].
Вискоэластичные полимеры все шире начинают использоваться в офтальмохирургии. Создаются новые химические соединения, обладающие универсальными биологическими свойствами, применение которых позволяет вывести проводимые операции на более высокий качественный уровень, существенно снизить количество осложнений, максимально сократить период реабилитации. Можно предположить, что вискохирургия в офтальмологии только начинает свое стремительное развитие, а совершенствование и разработка новых методов использования вискоэластнков при лечении наиболее распространенных заболеваний органа зрения, таких как катаракта, различные формы глаукомы, прогрессирующая близорукость, являются весьма актуальными.
Успехи вискохирургии связаны с началом внедрения в клиническую практику в 1979 году вискоэластичных препаратов [Раре L.G., Balazs Е.А., 1980], когда Balazs Е.А. на международном офтальмологическом конгрессе в Каннах доложил об использовании 1% раствора гиалуроната натрия как протектора заднего эпителия роговицы при экстракции катаракты. С того времени вискоэластичные полимеры стали использовать при проведении хирургических вмешательств по удалению катаракты и антиглаукоматозиых операций. Их применение позволило минимизировать хирургическую травму
на всех этапах операции, практически исключить интраоперационные и послеоперационные осложнения.
Современную хирургию катаракты и глаукомы практически невозможно представить без использования вискоэластичных препаратов. Поиск наиболее эффективных вископротекторов постоянно совершенствуется, появились различные полимеры как природного, так и синтетического происхождения.
В настоящее время вископротекторы применяются с целью поддержания гомеостаза глаза во время и после интраокулярных операций. Кроме того, вискоэластичные материалы используются в качестве вязких «хирургических» инструментов для механического смещения и удержания внутриглазных структур. Вискоэластики защищают ткани глаза от механических повреждений, создают объемные пространства, необходимые для свободного манипулирования в ходе хирургического вмешательства. Наряду с этим полимеры способствуют поддержанию мидриаза, а также предотвращают образование синехий в послеоперационном периоде [Blake D.R. et al., 1987; Glasser D.B. et al., 1991; Barak A. Et al., 1993; Fry L.L. et al., 1993; Hoist A. et al., 1993; Ravalico G. Et al., 1997; Ray-Chaudhuri N. et al., 2006].
Успешное применение вискоэластиков в микрохирургии возможно лишь при учете их общих и специфических свойств, отличающих их друг от друга и делающих предпочтительным использование того или иного вещества в той или иной конкретной ситуации. Выбор вискоэластичного препарата зависит от характера операции, при этом определяющими критериями являются вязкость, псевдопластичность, адгезивность материала.
Проведено достаточное количество исследований, демонстрирующих эффективность и безопасность вискоэластичных препаратов в клинической практике [Тахчиди Х.П., 2002; Малюгин Б.Э., 2002; Аветисов С.Э, 2003, Чупров А.Д., 2005; Strobel J., 1997; Yang Н. et al., 2001; Auffarth G.U. et al., 2004; Tognetto D. et al., 2004; Yang H. et al., 2005; Bissen-Miyajima H., 2006;
Oshika Т. et al., 2006; Shah P.A. et al., 2007]. Вискоэластичные препараты, имеющие разный химический состав и обладающие различными свойствами, могут с успехом использоваться при определенных обстоятельствах, и быть совсем не пригодными при проведении других хирургических операций. Изучение конкретных характеристик вископротекторов и возможностей их использования при современных хирургических технологиях представляет актуальную задачу современной офтальмохирургии. К сожалению, отсутствует четкая система обоснованных рекомендаций по применению вискоэластиков в различных областях офтальмологии, что имеет решающее значение в выборе конкретного препарата для определенной операции. Поэтому сравнительное изучение особенностей использования новых вискоэластичных материалов в ходе проведения операции, оптимизация способов их введения, целесообразность применения на различных этапах операции, скорость и особенности эвакуации препарата, изучение влияния препаратов на уровень послеоперационной гипертензии является важной проблемой, которую приходится решать офтальмохирургам в наши дни.
Разработка новых методов хирургического лечения больных с патологией хрусталика, первичной открытоугольной глаукомой, прогрессирующей близорукостью, включающих в себя технологию вискохирургии является весьма своевременной.
Цель:
Разработать систему лечения больных катарактой, открытоугольной
глаукомой и прогрессирующей близорукостью на основе создания новых
хирургических технологий с дифференцированным использованием
вискоэластичных препаратов.
Задачи:
1. Провести сравнительную оценку влияния вискоэластичных препаратов различных свойств на состояние глубины передней камеры и ширину зрачка при факоэмульсификации у больных катарактой.
Оценить степень послеоперационной офтальмогапертензии при использовании вискоэластичных препаратов у пациентов после факоэмульсификации катаракты и разработать оптимальные методы гипотензивной терапии.
Разработать комбинированную операцию для хирургического лечения больных открытоугольной глаукомой, сочетающую в себе элементы непроникающей глубокой склерэктомии, вискоканалостомии и эксплантодренирования с использованием вискоэластичных препаратов на каждом этапе ее проведения.
Изучить особенности формирования путей оттока внутриглазной жидкости у больных после проведения предложенной операции в сравнении с таковыми у больных, оперированных по стандартной технологии.
Разработать технологию склеропластической операции для лечения больных прогрессирующей близорукостью на основе применения вискоэластичных препаратов и оригинальных инструментов.
Изучить в эксперименте разработанную технологию вискосклеропластики и провести морфологические исследования ее эффективности.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты склеропластики у больных, оперированных по предложенной технологии.
Научная новизна
Проведена комплексная сравнительная оценка результатов применения различных комбинаций вискоэластичных препаратов на всех этапах факоэмульсификации катаракты.
Впервые для оптимизации введения вискоэластичных препаратов с различными физико-химическими свойствами создана специальная двухходовая канюля (Свидетельство на полезную модель № 35070).
Выполнен сравнительный анализ уровня послеоперационной гипертензии у пациентов после проведения факоэмульсификации
катаракты с учетом использованных во время операции различных вискоэластичных препаратов и определены оптимальные методы её фармакотерапии.
Впервые разработана комбинированная антиглаукоматозная операция, сочетающая вискодилатацию шлеммова канала, непроникающую склерэктомию с имплантацией коллагенового дренажа с вискодиссекцией супрахориоидального пространства (Патент на изобретение № 2238707).
Впервые предложена эффективная и малотравматичная технология операции по стабилизации прогрессирующей близорукости -вискосклеропластика, основными моментами которой являются использование 1%-го гиалуроната натрия для минимизации операционной травмы при формировании эписклерального тоннеля и создания адгезии склерального трансплантата с формированием плотного эластичного рубца (Патент на изобретение № 2238706). Впервые проведен сравнительный анализ влияния вискоэластичных препаратов на основе метилцеллюлозы и гиалуроновои кислоты на процессы рубцевания в зоне фиксации склерального трансплантата в эксперименте.
Практическая значимость
Созданы специальные канюли для одновременного введения вискоэластиков с различными физико-химическими свойствами при проведении факоэмульсификации катаракты по технологии soft-shell. Разработана канюля для проведения вискоканалостомии, обеспечивающая длительное расширение просвета шлеммова канала в послеоперационном периоде. (Свидетельство на полезную модель № 34362).
Предложены специальные инструменты для вискодиссекции эписклерального тоннеля и имплантации склерального трансплантата
при проведении склеропластической операции (Свидетельства на полезную модель № 35069 и № 35066) Выработаны рекомендации послеоперационной фармакотерапии офтальмогипертензии у пациентов после факоэмульсификации с использованием различных вискоэластиков.
Положения, выносимые на защиту
Система дифференцированного использования универсальных вискоэластиков на различных этапах факоэмульсификации катаракты.
Фармакотерапия послеоперационной офтальмогипертензии у больных после факоэмульсификации катаракты в зависимости от используемых в ходе операции вискоэластичных препаратов.
Хирургический метод лечения больных открытоугольной глаукомой с использованием когезивных вископротекторов на этапах вискодилатации шлеммова канала, вискодиссекции супрахориоидального пространства с имплантацией коллагенового дренажа.
Технология склероукреплягощей операции у больных с прогрессирующей близорукостью с использованием специальных инструментов и вискоэластичных препаратов на основе гиалуроновой кислоты.
Сравнительные морфологические исследования склеропластических операций с применением и без применения вискоэластичных препаратов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
П Российском симпозиуме по рефракционной хирургии в 2000 г. в г. Москве;
на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции,
посвященной 100-летию Городской глазной больницы им. В.А. и А.А.
Алексеевых в 2000 г. в г. Москве; на Юбилейной научной конференции 8
«Офтальмология на рубеже веков», посвященной 80-летию профессора В.В. Волкова в 2000 г. в г. Санкт-Петербурге; на П Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии в 2000 г. в г. Екатеринбурге; на 3-ей научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение» в 2000 г. в г. Москве; на XVIII Конгрессе ESCRS в 2000 г. в г. Брюсселе; на VI Международном симпозиуме по рефракционной и катарактальной хирургии в 2001г. в г.Москве; на IVРоссийском симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии в 2002 г. в г. Москве; на Всероссийской конференции «Брошевские чтения» в 2002 г. в г. Самаре; на XIII Российской ежегодной научно-практической конференции в 2002 г. в г. Оренбурге; на Федоровских чтениях в 2003 г. в г. Москве; на Юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2003 г. в г. Москве; на VIII Международном симпозиуме рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации» в 2003 г. в г. Москве; на Международной научно-практической конференции «Современные аспекты офтальмохирургии» в
г. в г. Москве; на 7-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2004 г. в г. Москве; на IV Всероссийской школе офтальмолога в 2005 г. в г. Москве; на VIII Съезде офтальмологов России в
г. в г. Москве; на 8-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2005 г. в г. Москве; на 9-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2006 г. в г. Москве; на IV Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья в 2006 г. в г. Краснодаре; на IV Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» в 2006 г. в г. Москве; на 10-й научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии» в г. Москве в 2007г.; на конференции «Современные технологии факоэмульсификации катаракты» в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в 2007 г. в г. Москве; на V Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» в 2007 г. в
г.Москве, на XXV Конгрессе ESCRS в 2007г. в г. Стокгольм; на XXVI Конгрессе ESCRS в 2008 г. в г. Берлин; на VI Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» в 2008 г. в г. Москве.
Апробация диссертации проведена на кафедре офтальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России 22 января 2009 г. и на заседании кафедр офтальмологии и глазных болезней Самарского государственного медицинского университета 24 февраля 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе 10 в изданиях, рекомендуемых ВАК, издано 2 учебных пособия. Получено 4 свидетельства на полезные модели и 2 патента Российской Федерации на способ лечения.
Внедрение полученных результатов
Результаты полученных исследований включены в программу обучения и практические занятия на кафедре офтальмологии ФМБА России. Разработанные методы лечения внедрены в клиническую практику центра офтальмологии ФМБА России, глазного отделения 83 клинической больницы г. Москвы, офтальмологического отделения больницы им. Н.А. Семашко, Дагестанского центра микрохирургии глаза, офтальмологическое отделение МСЧ № 140 г. Санкт-Петербурга.
Выпущены методические рекомендации «Вискоэластичные препараты и вискохирургия» (Москва, 2007 г.), «Вискоэластичные препараты в современной офтальмологии» (Москва, 2008г.)
Объем и структура диссертации
