Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса: эпидемиология, патогенез 13
1.2. Клинико-генетические формы дистрофии Фукса
1.2.1. Генетические маркеры дистрофии Фукса раннего начала 19
1.2.2. Генетические маркеры дистрофии Фукса позднего начала 20
1.3. Методы лечения дистрофии Фукса 23
1.3.1. Сквозная кератопластика 23
1.3.2. Задняя автоматизированная послойная кератопластика 26
1.3.3. Трансплантация Десцеметовой мембраны 29
1.4. Заключение по обзору литературы 33
Глава 2. Материал и методы исследований 36
2.1. Общая характеристика материала исследования 36
2.2. Клинико-функциональные методы исследования 38
Глава 3. Результаты обсервационного одномоментного исследования заболеваемости ДФ 43
Глава 4. Результаты молекулярно-генетических исследований пациентов с первичной эндотелиальнойдистрофией роговицы фукса 46
4.1. Методы молекулярно-генетических исследований 46
4.1.1. Выделение ДНК из образцов крови
4.1.2. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) 46
4.1.3. Секвенирование по Сэнгеру ПЦР-продуктов
4.2. Дизайн панели маркеров и план генотипирования пациентов 48
4.3. Результаты молекулярно-генетических исследований 50
Глава 5. Результаты клинических исследований, и хирургического лечения пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы фукса 54
5.1. Результаты лечения пациентов методом факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ 54
5.1.1. Данные дооперационной диагностики 55
5.1.2. Техника оперативных вмешательств 56
5.1.5. Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода 58
5.1.4. Клинико-функционалъные результаты 58
5.2. Результаты лечения пациентов с катарактой и эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса методами поэтапной и одномоментной факоэмульсификации и эндотелиальной кератопластики 61
5.2.1. Результаты лечения пациентов методом одномоментной факоэмульсификации катаракты, имплантации ИОЛ и эндотелиальной
5.2.1.1. Данные дооперационной диагностики 62
5.2.1.2. Клинико-теоретические предпосылки к разработке и техника оригинального метода трансплантации Десцеметовой мембраны 64
5.2.1.3. Техника операции задней автоматизированной послойной кератопластики 69
5.2.1.4. Операционные осложнения 71
5.2.1.5. Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного
5.2.1.6. Биологические результаты оперативных вмешательств 76
5.2.1.7. Клинико-функциональные результаты 76
5.2.2. Результаты лечения пациентов методом изолированной эндотелиалъной кератопластики 79
5.2.2.1. Данные дооперационной диагностики 80
5.2.2.2. Техника хирургических вмешательств 81
5.2.2.3. Операционные осложнения 81
5.2.2.4. Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода 82
5.2.2.5. Биологические результаты оперативных вмешательств 83
5.2.2.6. Клинико-функциональные результаты 83
Обсуждение полученных результатов и заключение 86
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Методы лечения дистрофии Фукса
- Клинико-функциональные методы исследования
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
- Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода
Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние два десятилетия характеризуются прорывом в идентификации
генетических основ многих заболеваний человека. Что касается глазных болезней,
то наиболее значимый прогресс был достигнут, в изучении наследственных
дистрофий сетчатки. К настоящему моменту генетически верифицирован также и
целый ряд заболеваний роговицы. В 2008 году создан Международный комитет
по классификации дистрофий роговицы (IC3D) (Weiss J.S., Mller H.U., Lisch W.
et al., 2008). Совместными усилиями нескольких групп исследователей,
картированы гены, участвующие в нормальном развитии роговицы, а также
определены генетические мутации, обуславливающие манифестацию
наследственных дистрофий роговицы и устанавливаются типы их наследования (Riazuddin S. A. et al., 2011).
Эндотелиальная дистрофия Фукса является одной из наиболее
распространенных форм дистрофий роговицы и потому клинически более значимой (Afshari N.A. et al., 2006). Этиопатогенез данной патологии до конца не изучен, однако достоверно известен факт генетической обусловленности заболевания, 9 клинико-генетических форм которого известны к настоящему моменту (Cross H.E. et al., 1971, Kuot A. et al., 2012, Li D., Peng X. Y., Sun H. Y., 2015).
Стоит отметить, что возраст манифестации ДФ (от 40 лет) совпадает с началом развития у пациентов сенильной катаракты, глаукомы и возрастной макулярной дегенерации. В подобных случаях, при наличии сочетанной патологии, нередко возникает вопрос о выборе оптимальной тактики лечения таких пациентов. Это является еще более актуальным в свете активного развития офтальмохирургии, в частности методов экстракции катаракты и селективной послойной кератопластики.
Преимущества клинического применения эндотелиальной кератопластики в сравнении с традиционной сквозной пересадкой роговицы при лечении ДФ не вызывают сомнений. В этой связи, основные усилия ученых сконцентрированы в
области разработки и оптимизации методов эндотелиальной кератопластики, в
частности задней автоматизированной послойной кератопластики и
трансплантации изолированной Десцеметовой мембраны с монослоем
эндотелиальных клеток. Последняя из перечисленных операций, очевидно, наиболее анатомически совершенна и патогенетически обоснована, что является методологическим базисом для её более широкого внедрения в клиническую практику (Melles G., 2006, Price M.O., 2009, Kruse F.E., 2011, Muraine M., 2013 ).
В свете вышесказанного, исследования по дальнейшему
совершенствованию ранней и дифференциальной диагностики первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса на основе системной оценки результатов современных клинико-функциональных и молекулярно-генетических исследований в аспекте определения оптимальной тактики лечения данных пациентов, а также разработки и оптимизация хирургических подходов, являются актуальными направлениями офтальмологии.
В связи с этим, целью исследования стала разработка оптимизированной технологии хирургической помощи пациентам с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса на основе различных методов эндотелиальной кератопластики.
Для достижения поставленной цели, последовательно решали следующий ряд задач:
1. Оценить долю первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса
среди пациентов с катарактой по обращаемости в ФГАУ МНТК «Микрохирургия
глаза» имени академика С.Н. Федорова.
-
Провести генотипирование пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса для выявления наиболее чувствительных маркеров генетической диагностики данного заболевания.
-
Изучить клинико-функциональные результаты лечения пациентов с начальной стадией первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса сочетанной с катарактой методом факоэмульсификации с имплантацией
интраокулярной линзы, а также изучить в динамике послеоперационного периода степень потери эндотелия роговицы у пациентов данной группы.
4. Разработать оптимизированный метод трансплантации Десцеметовой
мембраны и оценить его результаты в сравнении с технологией задней
автоматизированной послойной кератопластики.
5. Провести сравнительный анализ исходов лечения пациентов с катарактой
и эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса методами поэтапной и
одномоментной факоэмульсификации и эндотелиальной кератопластики.
6. Создать алгоритм комплексного хирургического лечения пациентов с
первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса.
Научная новизна результатов исследования
1. Впервые оценены гендерные и возрастные аспекты, а также доля первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса среди пациентов с катарактой по обращаемости в ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова, соответствующая 4,1%.
2. Впервые в Российской Федерации изучены особенности спектра генов и
наиболее частых мутаций ответственных за развитие эндотелиальной дистрофии
роговицы Фукса. Определено, что маркер TCF1 в диагностике ДФ имеет
наибольшую индивидуальную чувствительность (0,73). Сочетание маркеров TCF1
и TCF2 повышает данный показатель до 0,74, что является высоким значением
для диагностических маркеров полигенного заболевания. Полученные данные
обеспечили научные предпосылки к созданию внедрению в практическую
медицину скрининговой генетической панели для диагностики ДФ.
3. Впервые научно разработана и клинически обоснована оригинальная
технология трансплантации изолированной донорской Десцеметовой мембраны,
характеризующаяся минимальной травматизацией эндотелиального монослоя в
процессе имплантации и расправления, обеспечиваемая за счет создания двойной
дупликатуры мембраны со стромальной стороной обращенной кнаружи.
4. Впервые в Российской Федерации разработана база данных, содержащая
анамнестические, клинико-функциональные и медико-генетические результаты
исследования пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса,
являющаяся платформой для дальнейшего проведения проспективных
исследований фено- и генотипических корреляций и дальнейшей разработки современных методов (вирус-векторной и таргетной) терапии данного заболевания.
Практическая значимость
-
Разработан и внедрён в клиническую практику метод одномоментной экстракции катаракты и эндотелиальной кератопластики путем трансплантации ДМ, дающий возможность получить ускоренную клинико-функциональную реабилитацию пациентов с дистрофией роговицы Фукса на фоне минимального риска развития интра- и послеоперационных осложнений и существенно меньшей потери эндотелиальных клеток трансплантата роговицы.
-
Оригинальная методика формирования краевой метки, ориентирующей хирурга в отношении корректности расположения трансплантата ДМ на этапе его расправления в передней камере глаза, позволяет избежать инверсного прилегания мембраны и устранить необходимость повторных вмешательств.
3. Определен спектр молекулярно-генетических маркеров (TCF1, TCF2,
CTG), который при исследовании образцов венозной крови пациентов, позволяет
достоверно подтвердить установленный в клинических условиях диагноз
эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса.
Положения выносимые на защиту
На защиту выносится медико-технологическая система диагностики и
хирургического лечения пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса, основанная на поэтапном выполнении комплекса клинико-диагностических (анамнез, визометрия, биометрия, биомикроскопия, оптическая кератопахиметрия, эндотелиальная микроскопия роговицы, кератотопография) и молекулярно-генетических (тестирование венозной крови с использованием маркеров TCF1, TCF2 и CTG) методов исследования, обеспечивающих точную постановку диагноза и определение оптимальной тактики хирургического вмешательства – этапной или одномоментной, основанной на проведении
факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ с использованием новой технологии трансплантации Десцеметовой мембраны, что в совокупности обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты лечения данной категории пациентов.
Внедрение в практику
Результаты исследований и разработанная оптимизированная методика трансплантации Десцеметовой мембраны внедрена в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Результаты и положения работы включены в программу теоретических и практических занятий на циклах тематического усовершенствования врачей и обучения ординаторов в Научно-образовательном центре ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы представлены на
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва 2014), XXXII и XXXIV конгрессах Европейского Общества Катарактальных и Рефракционных хирургов – ESCRS (Лондон 2014; Копенгаген 2016), научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2014, 2015), конгрессе Российского Глаукомного общества (Москва, 2014), X съезде офтальмологов России (Москва, 2015), VII съезде Российского Общества Медицинских Генетиков (Санкт-Петербург, 2015), еженедельных научно-практических конференциях ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Москва, 2014, 2016).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получено положительное решение по заявке на патент РФ.
Объем и структура диссертации
Методы лечения дистрофии Фукса
Согласно последней классификации, принятой международным комитетом по классификации роговичных дистрофий (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies - IC3D) к группе первичных, генетически детерминированных патологий, или как принято называть в зарубежной литературе - дистрофиям «заднего» типа относятся: дистрофия роговицы Фукса (Fuch s Endothelial Corneal Dystrophy - FECD), врожденная наследственная эндотелиальная дистрофия (Congenital Hereditary Endothelial Dystrophy - CHED), иридокорнеальный эндотелиальный синдром (Iridocorneal Endothelial Syndrome -ICE), задняя полиморфная дистрофия (Posterior Polymorphous Corneal Dystrophy -PPCD) [198, 199].
Наибольшую распространенность [31, 73] и клиническую значимость среди генетически детерминированных эндотелиальных дистрофий имеет эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса, впервые описанная австрийским офтальмологом Е. Fuchs в 1902-м году и представленная им под названием «эпителиальная дистрофия роговицы» [74]. В своей работе автор впервые высказал предположение о природе заболевания, связав его с изменениями задних слоев роговицы, в результате которых происходит пропитывание внутриглазной жидкостью стромы роговицы с последующим нарастанием отека эпителия [74, 31]. Предложенный Е. Fuchs термин «эпителиальная дистрофия» в настоящее время не используется, так как было доказано, что эпителий роговицы вовлекается в патологический процесс вторично, на поздних стадиях заболевания [65, 185].
В последующем Vogt А., после изобретения в 1911-м году щелевого микроскопа, подробно описал биомикроскопическую картину начальных клинических проявлений заболевания и предложил термин «cornea guttata» для описания характерных эндотелиальных изменений роговицы в виде капель или выпячиваний, которые при увеличении напоминают вид «булыжной мостовой» или «запотелого стекла» [192]. Считается, что cornea guttata служит основным клиническим признаком ДФ и является обязательной находкой при биомикроскопическом исследовании задних слоев роговицы. В то же время немаловажным является тот факт, что cornea guttata может носить посттравматический или поствоспалительный характер, являясь при этом признаком вторичной недостаточности монослоя эндотелиальных клеток [80].
Заболевание встречается в среднем у 4 - 4,5% пациентов старше 50-ти лет [33, 73, 106], имеет неравномерное географическое распространение. Дистрофия роговицы Фукса встречается с большей частотой в странах Европы и США, с меньшей в странах Азии, в частности в Японии [167]. По некоторым данным, женщины страдают ДФ чаще мужчин, приблизительное соотношение составляет 3:1 [31, 33, 58, 106, 122, 166, 196]. Есть данные, что избыточный вес уменьшает вероятность прогрессирования ДФ, а табакокурение — увеличивает [81, 102, 206].
Патогенетические механизмы развития эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса локализуются в Десцеметовой мембране (ДМ) и эндотелии. Клетки эндотелия в норме имеют гексагональную форму, являются высокодифференцированными и относятся к долгоживущим элементам. Известно, что плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) меняется на протяжении всей жизни, но с разной динамикой. При рождении общее количество клеток эндотелия в глазу человека составляет порядка 1 млн., или 3500-5000 кл/мм2. В первый год жизни ПЭК снижается преимущественно за счет роста роговицы, далее плотность клеток снижается за счет уменьшения их числа. Естественная потеря клеток в возрасте до 14-ти лет составляет 0,6% (0,3 - 1,0%) в год. С возрастом количество клеток эндотелия уменьшается и к 60-ти годам достигает 500 тысяч, или 1400-2500 кл/мм2. Таким образом, имеется физиологическая потеря эндотелиальных клеток (при отсутствии негативных факторов), которая составляет 30-40 клеток ежедневно или 0,5% - 2% в год [8, 26, 101]. Доказанным является факт, что в нормальных условиях клетки эндотелия человека не проявляют способности к пролиферации in vivo [98, 99, 101].
В обычных условиях, т.е. при физиологической регенерации в клетках преобладают процессы восстановления внутриклеточных элементов. В восполнении функции погибших клеток принимают участие соседние за счет изменения формы (полиморфизм) и размеров (полимегетизм). Изучение компенсаторных возможностей клеток эндотелия позволило установить, что минимальное значение ПЭК, при котором возможно поддержание прозрачного состояния роговицы, составляет 300 - 500 кл/мм2 [157, 171] (Рис.1).
Клинико-функциональные методы исследования
Объективному обследованию органа зрения всех пациентов предшествовал тщательный сбор анамнеза по поводу жалоб, течения, времени возникновения и динамики заболевания, а также наличия сопутствующих заболеваний, предшествующих офтальмологических вмешательств и травм глаз. Всем пациентам, вошедшим в данное исследование, проводили комплексное офтальмологическое обследование включающее: авторефрактометрию, визометрию без коррекции и с коррекцией, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую эхобиометрию и электро физиологические исследования (определение порогов электрической чувствительности и электрической лабильности), конфокальную микроскопию. Следует отметить, что выполнение авторефрактометрии, бесконтактной тонометрии, офтальмоскопии и оптической когерентной томографии сетчатки было возможным в подавляющем большинстве случаев у больных с I стадией развития ДФ и в некоторых случаях II стадии. Выполнение вышеописанных методик было невозможным у больных с отеком роговицы и буллезными изменениями эпителия роговицы, наблюдаемыми при III и IV стадиях заболевания. Диагностика сопутствующих изменений глаза (индуцированная аметропия, заболевания сетчатки и зрительного нерва) по той же причине была невозможной и могла быть выявлена в послеоперационном периоде.
Визометрия проводилась без коррекции и с максимальной очковой коррекцией на рефракционном комбайне фирмы «Rodenstock» (Германия) с использованием проектора оптотипов фирмы «Zeiss» (Германия). У части больных с выраженным отеком роговицы и возможными изменениями поверхности эпителия вид и сила коррекции при определении остроты зрения определялась опытным путем.
Авторефрактометрию выполняли на аппарате RC-5000 фирмы «Tomey» (Япония) в естественных условиях, погрешность измерения прибора составляет ± 0,25дптр.
Динамическую периметрию проводили на проекционном периметре АППЗ-01 (Россия) по общепринятой методике с использованием объектов белого цвета различной величины и яркости, в зависимости от исходной остроты зрения.
Тонометрию выполняли на пневмотонометре фирмы «Торсоп» (Япония) и контактным методом с помощью аппланационного тонометра Маклакова под местной анестезией раствором алкаина. При необходимости проводили тонографию.
Топографию выполняли при помощи компрессионного тонографа ТНС-100 (Россия) в течение 4 минут. Определялись основные гидродинамические показатели: истинное внутриглазное давление (Ро) в мм рт. ст.; коэффициент легкости оттока (С) в мм3/мин/мм рт. ст.; минутный объем камерной влаги (F) мм3/мин; коэффициент Беккера (КБ - Ро/С). Расчет тонографических показателей производился по общепринятой методике.
Биомикроскопию переднего отрезка глаза проводили с использованием щелевой лампы модели SL-30 фирмы «Opton» (Германия). Первично оценивалось состояние ресниц, век, тарзальной и бульбарной конъюнктивы, переднего и заднего отрезка глаза. При осмотре век отмечалась гиперемия краев во всех случаях при наличии у больного роговичного синдрома. При осмотре роговицы отмечались признаки эндотелиальной дистрофии, наличие патологических гутт (от единичных до сливных) на эндотелии в срезе щелевой лампы и при ретролюминесценции, наличие симптома «битого металла» в виде неравномерности Десцеметовой мембраны с отливом бронзового цвета. Также в некоторых случаях отмечалось наличие дисперсии пигмента и преципитатов на поверхности эндотелия при cornea guttata.
Оценивали состояние Десцеметовой мембраны, наличие складок и целостность. При отеке роговицы определяли его локализацию и степень выраженности, толщину роговицы в оптическом срезе щелевой лампы и вовлечение поверхностного эпителия роговицы (наличие неравномерности эпителия, буллезности). Оценивали глубину и равномерность передней камеры глаза, наличие спаек и гониосинехий и их протяженность. Изучали состояние радужной оболочки, формы, размера и целостности пигментной каймы зрачка, а так же наличие колобом. При наличии ИОЛ определяли ее положение, место и степень фиксации. При наличии нативного хрусталика оценивали степень его прозрачности с целью планирования проведения комбинированного вмешательства (Т ДМ/3 АПК + ФЭК + ИОЛ).
Офтальмоскопию выполняли при достаточной прозрачности сред переднего отрезка глаза с помощью линзы «Max field» 90 дптр фирмы «Ocular Instruments» (США). Оценивали состояние диска зрительного нерва, цвет, границы, форму и глубину экскавации, состояние макулярной зоны, калибр и ход сосудов глазного дна, их световые рефлексы.
Ультразвуковое Л- и В-сканирование осуществляли на аппарате "SONOMED" (США). Измеряли следующие параметры: глубина передней камеры, толщина хрусталика, величина переднезадней оси глазного яблока. В ходе исследования исключали наличие гемофтальма, отслойки сетчатки и внутриглазных новообразований.
Исследование толщины роговицы определяли при проведении Оптической когерентной томографии роговицы на приборе для бесконтактного исследования переднего отрезка глаза Visante OCT (Carl Zeiss, Германия) с длиной волны 1300 нм. Применяли панорамное сканирование переднего сегмента глаза размером 16 х 6 мм и сканирование роговицы в зоне разреза с высоким разрешением размером 10x3мм, частота сканирования 256 А-сканов в одном поперечном срезе, время получения одного снимка 0,125 сек. Метод ОКТ позволяет с высокой точностью исследовать анатомическое и структурное состояние тканей переднего отрезка глаза, адаптацию трансплантата, а также состояние зоны интерфейса донор -реципиент. Исследование выполняли бесконтактно и является безопасным, что особенно важно в случаях необходимости его проведения в раннем послеоперационном периоде. При проведении ОКТ оценивали следующие параметры: 1) равномерность и полнота прилегания трансплантата задних слоев роговицы донора к задней поверхности роговицы реципиента 2) выявление и подтверждение локальной или полной отслойки трансплантата 3) адаптация трансплантата в области внутренних краев основного тоннельного разреза 4) общая толщина роговицы реципиента 5) центральная толщина трансплантата задних слоев.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Оценка доли первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса среди пациентов с катарактой по обращаемости проводилась на основе обсервационного одномоментного исследования, выполненного на базе поликлинического подразделения головной организации МНТК «МГ».
Все пациенты, вошедшие в исследование, первично прошли комплекс базовых клинико-функциональных методов офтальмологической диагностики, осмотрены врачом первичного приёма и направлены в отдел трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза с целью определения тактики дальнейшего лечения.
Всего нами было обследовано 588 пациентов. Этнический состав на 94% представлен русскими. При этом стоит отметить, что 64% обследованных пациентов постоянно проживают на территории Москвы и Московской области, остальные 36% - жители регионов РФ (27 субъектов РФ).
Все обследованные пациенты имели первичный диагноз катаракта. При прицельном биомикроскопическом исследовании переднего отрезка глаза у 24-х (4,1%)) пациентов были выявлены изменения эндотелиального слоя роговицы, выражающиеся наличием феномена cornea guttata.
Все пациенты с биомикроскопически выявленными изменениями роговицы были выделены в группу ДФ и направлены для проведения дополнительных методов инструментального обследования (конфокальная микроскопия с подсчетом ПЭК, оптическая когерентная томография переднего отрезка глазного яблока) с целью подтверждения диагноза ДФ.
По результатом проведенных вышеуказанных методов дополнительной диагностики всем пациентам выделенной группы был подтвержден диагноз ДФ. Конфокальная микроскопия показала наличие феномена полиморфизма и полимегетизма монослоя эндотелиальных клеток роговицы в 100% случаев. У всех пациентов ПЭК была снижена относительно возрастной нормы и составила в среднем 987 кл/мм2. У 6-ти пациентов (25%) подсчет ПЭК был невозможен в виду критически малого количества эндотелиальных клеток.
По результатам оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза на приборе OCT-Visante отек роговицы с увеличением ее толщины более 640 мкм диагностирован лишь у 6-ти пациентов (25%), в то время как остальные пациенты имели толщину роговицы в пределах допустимой нормы.
Все пациенты предъявляли жалобы на низкую остроту зрения. При этом сроки снижения остроты зрения варьировали от 6-ти месяцев до 5-ти лет.
Острота зрения обследуемых глаз пациентов данной группы варьировала от правильной светопроекции до 0,6. Уровень ВГД в данной группе глаз составил в среднем 15,4 ± 3,7 мм рт. ст.
В группу с подтвержденным диагнозом ДФ вошли 5 мужчин (20,8%) и 19 женщин (79,2%), средний возраст которых составил 71,3 ± 17,3 лет. Средний возраст мужчин составил 72,1 ± 15,0 лет. Средний возраст женщин составил 70,3±18,3 лет. Стоит отметить, что при обследовании данной группы первично выявленной ДФ, мы наблюдали лишь I и II стадии развития ДФ, что связано с отсутствием выраженного роговичного синдрома и, как следствие, скрытым течением указанных стадий заболевания. Распределение больных по полу, возрасту и количеству глаз, а также стадиям развития ДФ представлено в табл.2.
Стадия развития ДФ I, п Стадия развития ДФ II, п 11 Помимо первично имеющегося диагноза катаракта и подтверждённого диагноза ДФ у 7-ми пациентов (29,2%) данной группы диагностирована первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) различной стадии медикаментозно компенсированная. На 6-ти глазах (25%) по данным эхобиометрии выявлена осевая миопия различной степени. На 4-х глазах (16,7%) имела место осевая гиперметропия. Описанные изменения представлены в табл. 3.
Этнический состав выявленной группы пациентов с ДФ на 97% представлен русскими. 68% обследованных пациентов постоянно проживают на территории Москвы и Московской области, остальные 32% - жители регионов РФ (21 субъект РФ).
Таким образом, проведенное обсервационное одномоментное исследование заболеваемости ДФ показало, что распространенность ДФ среди пациентов с катарактой на территории РФ составляет 4,1%, при этом соотношение женщин и мужчин составило 3,8:1. Стоит отметить, что полученные данные коррелируют с результатами исследований, проведенными зарубежными учеными на территории стран Европы, США и Азии.
Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода
Анализируя полученные результаты лечения пациентов с начальной стадией ДФ, у 91,7% (22 пациента) пролеченных больных отмечалась высокая острота зрения на всех сроках наблюдения и достигала 0,7-1,0. Незначительная отрицательная динамика увеличения центральной толщины роговицы не влияет на зрительный результат и сохраняется в пределах допустимой нормы 580± 23 мкм даже к сроку наблюдения до 2-х лет. Динамика потери ПЭК в течение первого года послеоперационного периода составила 3,9%, в течение второго года - 2,0%, что безусловно выше ежегодной физиологической потери ПЭК, но несмотря на это, ПЭК ко 2-му году наблюдения составила 745±162 кл./мм 2, что не достигает критически значимого уровня (500 кл/мм2).У 2-х пациентов после проведения стандартной ФЭК произошла декомпенсация ДФ с развитием стойкого некупируемого отека роговицы, что потребовало проведения ЭК вторым этапом.
Таким образом, выше представленные результаты дают основание утверждать, что проведение стандартной методики ФЭК с имплантацией гидрофобной модели ИОЛ является возможным для лечения пациентов с начальной стадией ДФ, применяя наиболее щадящие параметры УЗ и максимальную протекцию эндотелиального слоя роговицы. Данные пациенты относятся к группе риска и требуют наблюдения в отдаленные сроки послеоперационного периода.
Результаты лечения пациентов с катарактой и эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса методами поэтапной и одномоментной факоэмульсификации и эндотелиальной кератопластики В данном разделе представлены результаты лечения пациентов с ДФ и катарактой методами одномоментного и поэтапных вмешательств, включающих факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ и одну из методик эндотелиальной кератопластики (трансплантация Десцеметовой мембраны или задняя автоматизированная послойная кератопластика).
Результаты оперативного лечения пациентов методом одномоментной факоэмульсификации катаракты, имплантации ИОЛ и эндотелиальной кератопластики Данную группу (2-я группа) исследования составили 46 пациентов (46 глаз) с катарактой и развитыми стадиями ДФ (II, III, IV стадии развития ДФ), оперированных по одномоментной методике: ультразвуковая факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ и эндотелиальная кератопластика (трансплантация Десцеметовой мембраны или задняя автоматизированная послойная кератопластика).
В группу вошли 9 мужчин (19,6%) и 37 женщин (80,4%) средний возраст которых составил 67,8 ± 12,4 лет. Средний возраст мужчин составил 66,5 ± 16,2 лет. Средний возраст женщин составил 67,9 ±11,7 лет. Распределение больных по полу, возрасту, а также стадиям развития ДФ представлено в табл. 13.
Максимальная корригированная острота зрения обследуемых глаз при поступлении варьировала от правильной светопроекции до 0,3. Из 46-ти глаз 13,4% имели остроту зрения равную либо меньшую 0,01 и 54,4% менее 0,1.
Дооперационное исследование пахиметрии роговицы позволило определить среднее значение толщины роговицы в центральной зоне в данной группе 797 ± 154 мкм, что подтвердило наличие выраженного отека роговиц.
Подсчет плотности эндотелиальных клеток методом эндотелиальной микроскопии не дал каких-либо результатов, в связи с наличием выраженного отёка и снижения прозрачности роговицы.
Уровень дооперационного значения ВГД в данной группе глаз составил в среднем 15,3 ± 3,2 мм рт. ст.
На дооперационном этапе диагностирована первичная открытоугольная глаукома различной стадии (12 пациентов). У всех больных до операции достигнута компенсация уровня ВГД либо инстилляциями гипотензиных препаратов, либо ранее выполненной антиглаукоматозной операцией непроникающего типа (от 6-ти месяцев до 5-ти лет). На 5-ти глазах по данным эхобиометрии выявлена осевая миопия различной степени. На 9-ти глазах по данным эхобиометрии выявлена осевая гиперметропия различной степени. Описанные Сопутствующая патология глаз больных 2-й группы Сопутствующая патология Количество глаз, п (%) Компенсированная глаукома 12 (26,1%) Осевая гиперметропия различной степени 9 (19,6%) Осевая миопия различной степени 5 (10,9%) В ходе предоперационной подготовки проводили премедикацию внутривенным введением Реланиума (0,5% - 2,0 мл). Далее производили акинезию век по Ван-Линдту и ретробульбарную блокаду (Лидокаин 2% - 2,0). Все манипуляции выполняли по стандартной методике. Анестезию дополняли закапыванием в конъюнктивальную полость анестетика (Алкаин 0,5%) 3 раза с интервалом 5 минут. При недостаточной визуализации по причине отечного эпителия эпителий механически отслаивали скребцом в пределах 6-8 мм. осуществляли размером 2.0 мм, с дальнейшим увеличением перед этапом имплантации трансплантата (4.5 мм - для проведения ЗАІЖ, 2.5 мм - для проведения ТДМ). 2 дополнительных парацентеза шириной 1,0 мм располагали на 12-ти часах, а также на 3-х или 9-ти часах - для правого и левого глаза соответственно.
Непрерывный круговой капсулорексис выполняли при помощи цангового пинцета. Стоит отметить, что ни в одном из случаев не проводили окрашивание передней капсулы хрусталика.
Факоэмульсификацию катаракты выполняли на факомашине «Stellaris» компании Baush & Lomb с применением техники дробления ядра хрусталика «Phaco chop» («факораскол»). После завершения этапа ФЭК всем пациентам была имплантирована заднекамерная гидрофобная ИОЛ с капсульной фиксацией.
В настоящее время, как было представлено в обзоре литературы, существует несколько методик исполнения операции трансплантации ДМ, в связи с отсутствием стандартизации техники заявленной операции. Почвой для разработки оптимизированной методики ТДМ явилось наличие перечня существенных недостатков, присущих наиболее распространенным вариантам исполнения ТДМ. К отмеченным недостаткам при выкраивании трансплантата методами SCUBA и «big bubble» и последующей трансплантации ДМ можно отнести следующие: - имплантация ДМ в виде рулона несет риск обратного рефлюкса трансплантата в инжектор, что является травматичным для монослоя клеток эндотелия; - прохождение по каналу инжектора рулона ДМ с эндотелием, располагающимся на его внешней поверхности, приводит к существенной травме указанных клеток; - отсутствие каких-либо ориентирных меток на трансплантате не исключает вероятности инверсной ориентации ДМ и ее прилегания к роговице эндотелиальной стороной кверху; - свернутая в рулон ДМ требует длительных и трудоемких манипуляций на этапе расправления трансплантата, что также вызывает существенную потерю эндотелиальных клеток В связи с вышеизложенным нами была разработана собственная модифицированная методика трансплантации Десцеметовой мембраны. Подготовка донорского материала В ходе выполнения работы использовали донорские корнеосклеральные диски, заготовленные в Глазном тканевом банке ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Исходная плотность эндотелиальных клеток, измеренная в условиях глазного тканевого банка при помощи анализатора ПЭК варьировала от 2275 до 3090. Среднее значение составило 2496 ± 306 кл/мм2. Срок хранения роговиц в среде Борзенка-Мороз варьировал от одних до 5-ти суток и в среднем составил 2,5 суток.