Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 11
1.1. Паралитический лагофтальм и консервативные методы лечения. 11
1.2. Статические и динамические методы лечения лицевого паралича 15
1.3. Методы коррекции лагофтальма.
1.3.1. Традиционные хирургические методы коррекции лагофтальма 18
1.3.2. Пальпебральные имплантаты. 21
1.3.3. Фиксация утяжеляющего имплантата. 24
1.3.4. Осложнения после постановки имплантата. 26
1.3.5. Гистологические исследования. 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования . 34
2.1. Характеристика пациентов. 34
2.1.1. Обследование пациентов до операции. 36
2.1.2. Методика подбора веса имплантата. 37
2.2. Клиническое обследование пациентов. 39
2.2.1. Методика оценки поражения роговицы . 39
2.2.2. Методика определения чувствительности роговицы. 40
2.2.3. Компьютерная топография роговицы 41
2.2.4. Психологическое тестирование 41
2.2.5. Ультразвуковая биомикроскопия верхнего века. 44
2.3. Методики морфологических исследований 45
2.3.1. Метод сканирующей электронной микроскопии. 45
2.3.2. Гистологическое исследование. 46
2.4. Хирургическое лечение. 46
2.4.1. Метод постановки имплантата. 47
2.4.2. Методика коррекции паралитического выворота нижнего века 51
2.5. Статистическая оценка результатов исследований. 53
ГЛАВА 3. Результаты 54
3.1. Анализ клинических данных. 54
3.1.1. Оценка остроты зрения. 54
3.1.2. Оценка степени окрашивания роговицы флюоресцеином
3.1.3. Результаты сравнительного анализа чувствительности роговицы.. 56
3.1.4. Результаты сравнительного анализа биометрических параметров глазной щели. 58
3.1.5. Результаты анализа мигательных движений. 60
3.1.6. Результаты сравнительного анализа биометрических параметров глазной щели на стороне хронического лицевого паралича и контрлатеральной стороне. 61
3.1.7. Результаты корреляционного анализа между биометрическими параметрами глазной щели и весом имплантата. 63
3.1.8. Результаты анализа данных психологического тестирования. 64
3.1.9. Результаты анализа компьютерной топографии роговицы. 3.1.10. Осложнения в отдаленный период после операции 69
3.1.11. Оценка положения имплантата в верхнем веке при помощи ультразвуковой бимикроскопии. 73
3.1.12. Исследование имплантата и окружающих его тканей при помощи сканирующей электронной микроскопии . 74
3.1.13. Результаты гистологического исследования.
3.2. Клинический пример №1. 81
3.3. Клинический пример №2. 84
ГЛАВА 4. Заключение. 89
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы
- Традиционные хирургические методы коррекции лагофтальма
- Методика оценки поражения роговицы
- Результаты анализа мигательных движений.
- Исследование имплантата и окружающих его тканей при помощи сканирующей электронной микроскопии
Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработанности.
Паралитический лагофтальм – частая патология, лечением которой
занимаются неврологи, челюстно-лицевые хирурги и, разумеется, офтальмологи.
Высокая частота опухолей слухового нерва и обусловленная этим активность
нейрохирургов в области мостомозжечкового угла (ММУ) часто сопровождается
повреждением лицевого нерва и, как следствие, развитием паралитического
лагофтальма [Табашникова Т.В., Серова Н.К., 2014 – 2016]. Среди причин развития
лагофтальма следует также выделить травматические, ишемические и
инфекционные [Kosins A, 2007; Tuna S., 2008; Alsuhaibani A., 2010; Pereira M., 2010]. Клинически паралитический лагофтальм сопровождается нарушением увлажнения роговицы и снижением ее чувствительности, что приводит к поражению глазной поверхности и возникновению кератопатии и эрозий, а в некоторых случаях развитию язв роговицы или ее помутнений [Lessa S., 2009; Каспаров А.А., 2010; Yu Y., 2011; Pult H., 2013; Собкова О.И., 2013].
Приоритетными реабилитационными операциями при хроническом лицевом параличе являются нейропластика, аутотрансплантация скелетных мышц или транспозиция регионарных мышц с одномоментной реиннервацией [Пшениснов К.П., 2010; Неробеев А.И., 2012 – 2016]. Хотя эти методики в ряде случаев и позволяют добиться хороших результатов, однако далеко не всегда эффективны и оправданы в коррекции лагофтальма.
Общепризнанным способом как временной, так и постоянной коррекции лагофтальма являются различного рода тарзорафии, которые должны рассматриваться как методика выбора при вовлечении в патологический процесс роговицы, включая пациентов ожидающих проведения динамических методик и статического устранения лагофтальма [Груша Я.О., 2009 – 2013; Катаев М.Г., 2010].
В настоящее время большинство авторов при изучении этой патологии
отдают предпочтение постановке утяжеляющего имплантата в верхнее веко.
Первый отечественный имплантат был разработан в НИИ глазных болезней
Грушей Я.О., Агафоновой Е.И. и Новиковым И.А. [Патент РФ на изобретение 2395258 С1, 2010]. Ими совместно с Федоровым А.А. была показана его высокая биосовместимость и безопасность, а также преимущества в сравнении с монолитным аналогом. На сегодняшний день это единственный утяжеляющий пальпебральный имплантат, применение которого разрешено на территории РФ, разрешение № ФСР 2012/13385. Первые результаты их постановки получены в рамках клинических испытаний лишь у 7 пациентов, а анализ результатов приводился в сроки, не превышающие 12 месяцев после имплантации [Агафонова Е.И., 2012]. Отдаленные результаты операций с постановкой разработанного отечественного пальпебрального имплантата не известны, а достаточный клинический материал не исследовался. В частности отсутствуют сведения о частоте осложнений после постановки имплантата, включая индуцированные нарушения рефракции.
Цель работы: оценить результаты коррекции паралитического лагофтальма отечественным пальпебральным имплантатом.
Задачи:
-
Оценить эффективность и безопасность коррекции паралитического лагофтальма пальпебральным имплантатом и определить факторы, влияющие на эти показатели (параметры глазной щели, мигательные движения верхнего века).
-
Проанализировать частоту и спектр осложнений, в том числе оценить частоту и характер индуцированных нарушений рефракции и топографических изменений роговицы после постановки утяжеляющего имплантата.
-
Усовершенствовать алгоритм подбора пальпебрального имплантата.
-
Оценить качество жизни пациентов после постановки утяжеляющего имплантата.
5. Выявить морфологические изменения при длительном отеке верхнего века в отдаленные сроки после постановки имплантата.
Научная новизна
Впервые на большом количестве пациентов и при максимальном сроке наблюдения (до 5 лет) произведена оценка эффективности и анализ осложнений, в том числе и индуцированного нарушения рефракции после постановки оригинального отечественного пальпебрального имплантата.
На основе разработанной линейки наружных грузиков с шагом в 0,1г предложен оптимальный алгоритм подбора утяжеляющего имплантата.
Впервые описано влияние постановки разработанного пальпебрального имплантата на мигательные движения верхнего века в разные сроки после хирургического вмешательства.
Впервые в нашей стране внедрен нехирургический способ временной коррекции лагофтальма: постановка наружного грузика на верхнее веко (патент РФ на изобретение 2500369 C1 от 10.12.2013).
Предложена методика коррекции паралитического выворота нижнего века у больных с птозом мягких тканей средней зоны лица и лагофтальмом (патент РФ на изобретение 2521352 С1 от 27.06.2014).
Теоретическая и практическая значимость работы
Постановка предложенного имплантата позволила добиться полного или частичного смыкания глазной щели, улучшения состояния роговицы и увеличения амплитуды мигательных движений, а также положительного косметического эффекта.
Описаны послеоперационные осложнения в отдаленном периоде. Впервые в РФ изучено влияние отечественного имплантата на роговицу с учетом возникновения индуцированного астигматизма.
Разработаны и изготовлены наружные грузики, которые являются временной нехирургической альтернативой коррекции лагофтальма, что позволило пациентам пользоваться ими самостоятельно.
Разработана методика коррекции паралитического выворота нижнего века у пациентов с опущением мягких тканей средней зоны лица и лагофтальмом.
Методология и методы диссертационного исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
-
Изучение отдаленных результатов постановки отечественного пальпебрального имплантата показало высокую эффективность методики при низкой частоте тяжелых осложнений.
-
Предложен оригинальный алгоритм подбора веса пальпебрального имплантата и разработан набор измерительных грузиков, которые позволили более точно проводить расчет веса перманентного имплантата.
-
Постановка пальпебрального имплантата привела к уменьшению величины лагофтальма, повышению экскурсии верхнего века и амплитуды мигательных движений, но сопровождалась появлением частичного птоза верхнего века.
-
Постановка разработанного имплантата не оказывала статистически значимого влияния на чувствительность роговицы и незначительно влияла на ее топографию.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности результатов проведенных исследований
определяется количеством клинических наблюдений с использованием арсенала
современных методов исследования и подтверждена в процессе статистической обработки материала. Значимость различий показателей оценивалась с помощью непараметрических методов статистики. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, строго аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов клинических и инструментальных исследований.
Основные материалы диссертации представлены на заседании ученого
совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «Стратегия развития сотрудничества в
области научно-исследовательской, инновационной и образовательной
деятельности Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и МГТУ им. Н.Э. Баумана»
(Москва, 2012), доложены на II и V национальных конгрессах «Пластическая
хирургия» (Москва, 2012 и 2016), на XII Всероссийской школе офтальмологов
(Москва, 2013), на XII международной научно-практической конференции
Федоровские чтения «Современные технологии лечения патологии роговицы»
(Москва, 2014), на 33rd ежегодном конгрессе ESOPRS (Будапешт, 2014), на X
съезде Общества офтальмологов России (Москва, 2015), на Х республиканской
конференции с международным участием «Актуальные вопросы офтальмологии»
(Минск, 2016), на заседании проблемной комиссии Федерального
государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института глазных болезней» (Москва, 2016).
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Личный вклад автора состоит в проведении всех клинических исследований, этапов операции, анализе результатов исследования, подготовке докладов, статей и патентов по теме диссертации.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику в ФГБНУ «НИИГБ» и на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 3 статьи, 2 из которых, входящих в перечень рецензируемых журналов ВАК РФ. Получено 2 патента РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Традиционные хирургические методы коррекции лагофтальма
Паралитический лагофтальм – частая патология, лечением которой занимаются неврологи, челюстно-лицевые хирурги и, разумеется, офтальмологи. Лагофтальм, возникающий на фоне лицевого паралича, обусловлен различными причинам, из которых наиболее частыми являются: идиопатический паралич Белла, неопластические и ятрогенные воздействия, а также различные виды травм, сосудистые и инфекционные заболевания [33, 83, 109, 128, 129].
Точных данных о количестве больных с лагофтальмом инфекционной (например, болезнь Лайма, туберкулез, ВИЧ, полиомиелит, эпидемический паротит, проказа) и врожденной этиологии на сегодняшний день нет.
У нейрохирургических больных возникает повреждение лицевого нерва при поражении ММУ (слухового нерва или основания задней черепной ямки, а также при вовлечении ствола головного мозга) [27]. У 10 – 15% таких больных несмыкание глазной щели появлялся еще до оперативного вмешательства. Средняя возрастная группа – пациенты 50 лет [27].
Клинические проявления периферического лицевого паралича хорошо известны. Такие пациенты всегда выделяются, прежде всего, асимметрией лица в виде птоза брови и мягких тканей средней зоны лица, аномалией подвижности век и несмыканием глазной щели, также опущением нижнего века [106, 109, 128, 138].
Спонтанные мигательные движения век – это защитный механизм роговицы и конъюнктивы, которые играют важную роль в формировании прекорнеальной слезной пленки. У больных с паралитическим лагофтальмом этот механизм отсутствует или слабо выражен, вследствие чего возникает поражение глазной поверхности [107]. По сравнению с интактной стороной происходит нарушение стабильности прекорнеальной слезной пленки и закупорка мейбомиевых желез [132]. Паралитический лагофтальм сопровождается аномальным увлажнением роговицы и снижением ее чувствительности, что приводит к поражению глазной поверхности и возникновению поверхностной кератопатии и эрозии, а в некоторых случаях развитию язвы роговицы или ее помутнению [13, 24, 86, 110, 138]. Ситуацию может усугубить пластика век в анамнезе пациент. Пациенты зачастую не замечают у себя отсутствия смыкания век. По данным Каспарова А.А. лечебная кератопластика на таких глазах не предотвращает в дальнейшем развития рецидивов на трансплантате. Наиболее эффективной методикой коррекции у таких больных является аутоконъюнктивальная пластика роговицы в сочетании с одномоментной тарзорафией [13, 24]. Все эти роговичные осложнения могут привести к частичной или полной потере зрения и к социальной дезадаптации пациента.
Основа лечения таких пациентов – достижение эффективного смыкания век при косметически приемлемом сужении глазной щели и стабильном состоянии роговицы. Всем пациентам обязательно проводится консервативное лечение, включающее применение в течение дня слезозаменителей, корнеопротекторов и/или других защитных средств для глазной поверхности, а также обязательное использование мази во время сна [49, 52, 59, 86, 121]. Дополнительно для защиты роговицы пластырем подтягивается нижнее веко на целый день или ночь. В тяжелых случаях поражения роговицы и для устранения повреждения глазной поверхности используют так называемые «увлажняющие камеры». При вовлечении большого каменистого нерва, отвечающего за секреторную иннервацию слезной железы, слезопродукция падает до минимума. Это может потребовать временную или перманентную окклюзию слезных точек [3]. Известно применение лечебных мягких контактных линз, но ввиду плохого удержания на глазу и необходимости в дополнительном уходе, большинство пациентов воздерживаются от их ношения [12, 28]. В литературе описывается использование склеральной контактной линзы для профилактики и лечения патологии роговицы у больных с лицевым параличом [63, 136]. Однако, очевидно, что попытка решить все экспозиционные проблемы только за счет ношения контактных линз абсолютно неоправданна, необходимо использовать более надежные методы защиты роговицы у пациентов с паралитическим лагофтальмом.
Определенным удобством отличаются наружные утяжеляющие грузики, которые устанавливаются самостоятельно пациентами, как на короткое время, так и длительно [78, 118, 139]. В 2006 году Zwick O. с соавторами описали клинический пример постановки наружного грузика изготовленного из тантала весом 0,6 – 2,8г с шагом в 0,2г [139]. Выбор металла основывался на его высокой плотности, инертности и биосовместимости. Фиксация грузика осуществлялась с помощью двусторонней гипоаллергенной ленты на коже верхнего века. Из осложнений ученые выделяли гиперчувстительность к танталу и ленте (в результате чего возникал контактный дерматит), возникновение индуцированного астигматизма при избыточном весе грузика, а также возникновение кератопатии из-за неполного смыкания век при недостаточном его весе [118]. Другая группа ученых (Hesse S. с соавторами) в 2011 году использовали свинцовую пластинку в качестве наружного грузика у 152 больных, средний срок наблюдения 25±7 дней [78]. Всем пациентам индивидуально подбирали наружный свинцовый грузик толщиной 0,8 мм, весом 1,0 – 2,0г. Адекватным считался тот вес грузика, при котором отсутствовал птоз верхнего века. Авторы при помощи ножниц вырезали из свинцовой пластинки нужный размер грузика, затем края шлифовали специальным инструментом (напильником) и покрывали прозрачным лаком (для снижения риска интоксикации). Грузик фиксировали двусторонним пластырем на кожу верхнего века, а при желании пациента наружную его часть покрывали лаком под цвет кожи пациента.
Методика оценки поражения роговицы
Анкета после операции включала в себя те же пункты, что и до операции, однако в 5 пункте пациентам предлагали по 5-ти балльной шкале оценить насколько у них оправдались ожидания после операции (где 1 балл – не оправдались, 5 – оправдались полностью). В 5 пункте пациенты должны были отметить, какие изменения они почувствовали после операции (рис. 4).
С целью визуализации имплантата 9 пациентам проводили ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) верхнего века (к.м.н. Щеголева Т.А.) на приборе Hi-Scan (Optikon, Италия). Метод основан на применении высокочастотного датчика с частотой излучения 50 МГц. Акустическая осевая разрешающая способность 50 мкм.
УБМ верхнего века проводили в горизонтальном положении пациента, лежа на спине. На кожу верхнего века на стороне ХЛП умеренно надавливая, помещали силиконовую воронку, затем добавляли иммерсионную среду с целью герметизации, используя вязкий препарат «Офтагель». Датчик располагали перпендикулярно поверхности имплантата. При проведении исследования применяли вертикальный и горизонтальный алгоритмы сканирования. Картину ультразвукового среза воспроизводили в серошкальном режиме.
Часть удаленных капсул и окружающих тканей исследовали методом сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) с применением химического микроанализа, с целью выяснения возможной диффузии частиц металлического имплантата в окружающие ткани, как причину местной воспалительной реакции. Исследование проводили на сканирующем электронном микроскопе Carl Zeiss EVO LS10 (Германия), снабженном детекторами вторичных и обратно-рассеянных электронов, а также энергодисперсионной спектрометрией (ЭДС) для химического микроанализа (Новиков И.А.).
Конструкция микроскопа позволила проанализировать образцы без дополнительной подготовки (фиксации, обезвоживании и без напыления токопроводящего материала). Для анализа структуры препаратов был выбран специальный режим работы микроскопа, представленный в табл. 1
Рабочее увеличение 64-2000X Для проведения химического микроанализа использовали ЭДС в режиме накопления спектров в точке при экспозиции 5 – 18 сек. Для качественной оценки пространственного распределения химических элементов в тканях капсулы применялся режим химического микрокартирования, при этом экспозиция на точку составляла 2,4 сек.
В 4 случаях удаления имплантата на фоне выраженного отека верхнего века проводили гистологическое исследование окружающих тканей. Удаленные образцы капсул и тканей сразу же помещали в фиксирующий раствор – 10% нейтральный формалин на срок не менее 24 часов, промывали в проточной воде, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и просветляли в ксилоле, затем заключали в парафин. Серийные поперечные срезы толщиной 4 – 6 мкм готовили на ротационном микротоме Historange microtome 2218 (LKB, Швеция), окрашивали H&E, после чего исследовали на фотомикроскопе Leica DM-2500 (Leica, Германия). Фоторегистрацию изображений осуществляли на цифровой фотокамере Leica DFC320 (Leica, Германия) с последующим морфометрическим анализом изображений с помощью программного обеспечения ImageScope Color.
Гистологическое исследование выполнялось в лаборатории фундаментальных исследований ФГБНУ «НИИГБ» под руководством к.м.н. Федорова А.А. Всем пациентам до постановки пальпебрального имплантата проводили подбор оптимального веса перманентного имплантата с помощью утяжеляющих грузиков, учитывая конкретную клиническую ситуацию, тяжесть вовлечения роговицы, общее состояние больного и особенностей ухода за ним. Затем выполняли коррекцию паралитического лагофтальма путем постановки утяжеляющего имплантата в верхнее веко. 2.4.1. Метод постановки имплантата. Коррекцию лагофтальма осуществляли путем первичной постановки в верхнее веко золотого имплантата 999,99 пробы, разработанного в «НИИГБ» группой авторов Грушей Я.О., Агафоновой Е.И. и Новиковым И.А. («Имплантат для коррекции положения верхнего века» патент на изобретение RU 2395258 С1 от 27.07.2010). Производство АО «НПК «Суперметалл» им. Е.И. Рытвина», Россия. Получено разрешение Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития для его производства, продажи и применения на территории Российской Федерации № ФСР 2012/13385 от 10.05.2012.
Вес имплантата составил от 0,8 до 1,6г. Имплантат выполнен из золота чистотой 99,99%, состоит из 3, 4 или 5 подвижных звеньев с каналами. Каналы для проведения швов имеют косой профиль, удобный при проведении иглы (рис. 9).
Результаты анализа мигательных движений.
Для оценки качества жизни пациентов после коррекции паралитического лагофтальма путем постановки утяжеляющего имплантата было проведено психологическое тестирование. Наши пациенты оценили несмыкание век как значимый фактор, снижающий качество их жизни, существенно влияющий на повседневную и профессиональную деятельность.
Так после операции у 93% пациентов полностью оправдались ожидания от операции. Результат психологического тестирования позволил нам выявить статистически значимые различия: 85% респондентов испытывало физический дискомфорт значительно реже после операции, у 70% уменьшилась степень влияния лагофтальма на их профессиональную деятельность и самочувствие, 74% отметили улучшение внешнего вида после имплантации (p 0,01).
Ввиду неизвестного воздействия разработанного многочастного имплантата на кривизну роговицы было принято решение проанализировать его влияние на приборе Pentacam. Нами впервые были получены сведения о незначительном влиянии пальпебрального имплантата на топографию роговицы.
По данным обследования 30 пациентов до операции и через 6 месяцев после нее не было выявлено статистически значимых изменений в топографии и пахиметрии роговицы. После операции отмечено достоверное увеличение степени астигматизма в среднем на 1,1 дптр (p 0,05), что может быть связано с изменением преломляющей силы роговицы в результате неравномерного давления на нее имплантата (табл. 7). Степень астигматизма до операции в среднем составила 1,2 дптр, через 6 месяцев после операции – 2,3 дптр. Достоверной корреляционной связи между весом имплантата и степенью астигматизма не было выявлено.
Толщина роговицы в центральной зоне уменьшилась в 66,7% случаев и увеличилась в 33,3%. Толщина роговицы в верхней зоне роговицы уменьшилась в 72,2% случаев и увеличилась в 27,8%. Уменьшение толщины роговицы в центральной и верхней зонах роговицы связано с восстановление передних слоев роговицы, уменьшением отека в результате полного смыкания век после постановки имплантата. Толщина роговицы в центральной зоне до операции в среднем составила 612 мкм, через 6 месяцев – 540 мкм (рис. 25). Толщина роговицы в верхней зоне до операции в среднем составила 660 мкм, через 6 месяцев – 655 мкм. Таблица 7
Измерение топографии передней поверхности в верхней зоне роговицы в большинстве случаев демонстрировало явную склонность к ее уплощению, так топография передней поверхности до операции в среднем составила 38,1 дптр, через 6 месяцев после нее – 37,4 дптр (рис. 26). Рис. 26. Топографические карты преломляющей силы роговицы в двух меридианах до операции (а) и через 6 месяцев после нее (б) показывают уплощение в верхней части топограммы, минимальную толщину роговицы и степень астигматизма.
Пальпебральный многочастный имплантат не оказывал существенного влияния на заднюю поверхность роговицы, в среднем преломляющая сила задней поверхности роговицы до операции в центральной зоне 6,1 дптр, через 6 месяцев – 6,3 дптр, p0,05. Преломляющая сила задней поверхности роговицы в верхней зоне до и через 6 месяцев после операции составила 5,5 дптр (рис. 27).
До операции и через 6 месяцев не было выявлено статистически значимых изменений в топографии и пахиметрии центральной и верхней зон роговицы.
Топографическая карта преломляющей силы задней поверхности роговицы: а – до операции, б – через 6 месяцев (объяснение в тексте). 3.1.10. Осложнения в отдаленный период после операции. По данным клинического исследования наиболее часто встречали птоз верхнего века, всего 24 (34,3%) случая, в 14 (22,2%) из них – отмечали изменение контура верхнего века в проекции имплантата (рис. 28).
Пациент Щ., 58 лет с левосторонним ХЛП. Через 6 месяцев после операции. Определяется частичный птоз и изменение контура верхнего века левого глаза. Птоз брови слева. Подвижность имплантата отмечали в 7 (10%) случаях (рис. 29). При необходимости выполняли ревизию ложа имплантата.
Пациентка Б., 47 лет с правосторонним ХЛП. Через 24 месяца операции отмечается высокая подвижность имплантата при пальпации. На фото показана мобильность подкожно расположенного имплантата. В 6 (8,6%) случаях отмечали миграцию с обнажением имплантата (рис. 30). Миграцию и обнажение имплантата верхнего века наблюдали как в медиальной, так и латеральной третях верхнего века, в дальнейшем в 3 случаях проводили ревизию ложа имплантата с последующей рефиксацией к тарзальной пластинке и послойным укрытием, а в 3 случаях потребовалось удаление имплантата.
Хронический воспалительный отек верхнего века наблюдали в 4 (5,7%) случаях (рис. 31). Отмечали гиперемию и частичный птоз верхнего века, общее состояние было удовлетворительное, повышения температуры тела не отмечали. В связи, с чем нами принято решение об удалении имплантата. После удаления имплантата гиперемия и отек уменьшились.
Пациентка П., 67 лет. ХЛП слева. Через 6 месяцев после операции. Частичный птоз верхнего века. Хронический отек и гиперемия верхнего века. В 1 (0,7%) случае через 9 месяцев после операции при вывороте верхнего века была обнаружена лигатурная гранулема, которую в дальнейшем удалили под местной анестезией без какого-либо влияния на имплантат и положение верхнего века (рис. 32).
Пациентка К., 63 года. Левосторонний ХЛП, 9 месяцев после операции. Трансконъюнктивальное удаление лигатурной гранулемы верхнего века левого глаза. В ходе нашего исследования мы выявили, что контурирование имплантата над поверхностью кожи верхнего века было выраженным у 15 (21,4%) больных (рис. 33), умеренно выраженным у 19 (27,1%) больных (рис. 34) и слабым/отсутствовало у 35 (50%) пациентов (рис. 35).
Исследование имплантата и окружающих его тканей при помощи сканирующей электронной микроскопии
Пациентам с тяжелым соматическим статусом или с острым лицевым параличом, которые не вошли в наше исследование, а также длительно ожидающие постановку имплантата в качестве временной нехирургической коррекции лагофтальма, мы рекомендовали использовать наружные грузики, например, изготовленные из серебра. При помощи вышеописанных измерительных грузиков из «Набора для коррекции лагофтальма» пациенту подбирался необходимый вес наружного грузика с целью адекватной и точной коррекции лагофтальма, затем пациенты самостоятельно могли фиксировать грузик гипоаллергенным пластырем на кожу верхнего века.
В зарубежной литературе известно, что Hesse S. с соавторами также применяли в качестве временной коррекции лагофтальма наружные грузики, однако для изготовления грузиков они использовали свинец, что с нашей точки зрения неправильно [78]. Ввиду высокой токсичности металла данная методика ставит использование свинца под сомнение и, вероятно, может быть применен только в исключительных случаях. На наш взгляд актуально использование наружных грузиков из тантала, серебра или золота. Так Zwick O. с соавторами использовали наружный грузик, изготовленный из тантала, весом 0,6 – 2,8г с шагом в 0,2г [139]. Выбор металла основывался на его высокой плотности, инертности и биосовместимости.
Исследование проводили с использованием стандартных методов исследования (наружный осмотр средней зоны лица, визометрия, тонометрия, биомикроскопия и офтальмоскопия), а также измеряли биометрические параметры глазной щели (PFv, PFвниз, MRD1, экскурсия верхнего века, лагофтальм в положении пациента сидя и лежа) на здоровой стороне и на стороне с ХЛП, проводили оценку параметров мигательных движений (амплитуда и частота мигательных движений) в режиме замедленной съёмки при помощи фотокамеры и оценку контурирования имплантата по фотографиям. Оценивали психологическое состояние пациентов. Использовали тест с флюоресцеином для оценки состояния роговицы, проводили эстезиометрию, компьютерную топографию роговицы, ультразвуковую биомикроскопию верхнего века, гистологическое исследование окружающих тканей удаленного имплантата и сканирующую электронную микроскопию.
Комплексное использование данных методов на протяжении длительного периода наблюдения (от полугода до 5 лет) позволило получить сведения о влиянии имплантата на топографию и чувствительность роговицы, психологическое состояние пациента, а также на амплитуду мигательных движений и причинах возникновения хронического воспалительного отека верхнего века.
Эффективность постановки имплантата оценивали по следующим критериям: отсутствие или сохранение минимального лагофтальма; увеличение амплитуды мигательных движений и экскурсии верхнего века; положительная динамика со стороны роговицы (уменьшение выраженности кератопатии и размеров эрозии роговицы). По нашим данным постановка пальпебрального имплантата эффективна у 91,4% пациентов, что совпадает с результатами исследования зарубежных авторов, эффективность у которых достигалась примерно у 95% пациентов [138].
Основной задачей хирургического лечения паралитического лагофтальма являлось улучшение состояния роговицы. По результатам нашего исследования кератопатия после операции уменьшилась (до операции наблюдалась у 30 (42,8%) пациентов, после постановки имплантата минимальная кератопатия сохранялась лишь у 7 (10%) пациентов). Нейротрофическую язву роговицы до операции диагностировали у 5 (7,1%) пациентов, рецидив язвы роговицы после операции возник у 2 (2,8%) из них. После операции у 3 пациентов была достигнута полная эпителизация роговицы, у 2 (2,8%) – эпителизации на фоне максимального режима инстилляций достичь не удалось в связи, с чем была выполнена перманентная тарзорафия с аутоконъюнктивальной пластикой по Кунту (данная методика рекомендована группой авторов Каспаров А.А., Каспарова Е.А., Собкова О.И.) [13, 24]. Количество пациентов с помутнением роговицы на всем протяжении исследования не изменилось и составляло 20 (28,6%) пациентов. В среднем степень окрашивания роговицы флюоресцеином до операции составила 9,7±4,2 баллов, после операции составила 3,5±2,1 баллов (p 0,05).
Острота зрения после коррекции лагофтальма постановкой имплантата незначительно увеличилась (в среднем острота зрения до операции составила 0,4, через 6 месяцев – 0,5), p 0,05.
Как известно, лицевой паралич приводит к снижению или к полному отсутствию чувствительности роговицы, однако точных результатов сравнения чувствительности до операции и после в литературе мы не обнаружили [13, 24, 86, 110, 138]. В проведенном нами исследовании не было получено достоверных сведений об улучшении чувствительности роговицы на стороне ХЛП после операции (p 0,05), что указывает на необходимость разработки новых «реиннервационных» методик.