Реконструктивная хирургия деформаций, дислокаций и колобом век с использованием биоматериалов Аллоплант Нураева Айгуль Булатовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 19

1.1. Классификация дефектов и деформаций век .21

1.2. Травматические повреждения век 22

1.3. Ожоговые повреждения век и особенности ожогового процесса .24

1.4. Рубцовые деформации и дефекты век и методы их коррекции 30

1.5. Вывороты век. Патогенез. Классификации. Методы коррекции 53

1.6. Реконструктивные операции при послеожоговых деформациях век 66

1.7. Заворот века. Патогенез. Методы лечения 72

1.8. Реконструктивные операции при деформациях внутреннего угла глазной щели .77

1.9. Заключение по обзору литературы. 78

1.10. Обоснование выбора трансплантатов .80

Глава 2. Материалы и методы .83

2.1. Материалы и методы экспериментально-морфологического исследования .83

2.1.1. Экспериментально-морфологическое исследование влияния трансплантации аллогенных БМА на течение и исход термического ожога 83

2.1.2. Экспериментально-морфологическое исследование влияния трансплантации аллогенных БМА на течение и исход химического ожога 85

2.1.3. Материалы и методы морфологического исследования биопсий пациентов с пластикой посттравматических и послеожоговых деформаций и дефектов век 86

2.2. Материалы и методы клинического исследования .87

2.2.1. Общая клиническая характеристика пациентов .88

2.2.2. Клиническая характеристика пациентов с выворотами век .89

2.2.3. Клиническая характеристика пациентов с заворотом и трихиазом век 111

2.2.4. Клиническая характеристика пациентов с колобомой века 121

2.2.5. Клиническая характеристика пациентов с рубцовыми деформациями и дислокациями век и глазной щели 128

2.3. Методы математико-статистической обработки .141

Глава 3. Результаты собственных исследований .144

3.1 Экспериментально-морфологическое обоснование применения биоматериалов Аллоплант как ингибиторов рубцевания кожи после ожогов 144

3.1.1. Результаты гистологических исследований 1-ой контрольной группы животных (без лечения) при термическом ожоге 144

3.1.2. Результаты гистологических исследований 2-ой контрольной группы животных (лечение препаратом Актовегин) при термическом ожоге .154

3.1.3. Результаты гистологических исследований 3-й (опытной) группы животных (применение дермального аллогенного биоматериала – ДАБ) при термическом ожоге .162

3.1.4. Результаты гистологических исследований 4-й (опытной) группы животных (применение сухожильного аллогенного биоматериала – САБ) при термическом ожоге 172

3.1.5. Результаты иммуногистохимических исследований при термическом ожоге 181

3.1.6. Результаты экспериментально-морфологических исследований при химическом ожоге 193

3.2. Результаты морфологического исследования биопсий пациентов с пластикой послеожоговых деформаций век .205

3.3. Результаты морфологического исследования биопсий пациентов с пластикой посттравматических деформаций и дефектов век 212

3.4. Результаты клинического исследования .216

3.4.1. Результаты исследования группы пациентов с односторонним выворотом нижнего века 217

3.4.2. Анализ хирургического лечения группы пациентов с односторонним послеожоговым рубцовым выворотом верхнего и нижнего век с использованием биоматериалов Аллоплант 229

3.4.3. Анализ результатов операций в группе пациентов с двусторонним рубцовым выворотом верхнего и нижнего век с применением биоматериалов Аллоплант 235

3.4.4. Результаты реконструктивных операций с использованием биоматериалов Аллоплант у пациентов с рубцовым заворотом и трихиазом век 241

3.4.5. Результаты операций с использованием биоматериалов Аллоплант при колобоме века 251

3.4.6. Результаты реконструктивных операций с использованием биоматериалов Аллоплант в группе пациентов с деформациями и дислокациями век и глазной щели 257

3.4.7. Клинические примеры .268

Глава 4. Обсуждение полученных результатов 287

4.1. Обсуждение результатов экспериментально-морфологического исследования .287

4.2. Обсуждение результатов клинического исследования .293

Выводы 313

Практические рекомендации 316

Список литературы 318

• Рубцовые деформации и дефекты век и методы их коррекции
• Клиническая характеристика пациентов с рубцовыми деформациями и дислокациями век и глазной щели
• Результаты морфологического исследования биопсий пациентов с пластикой послеожоговых деформаций век
• Обсуждение результатов экспериментально-морфологического исследования

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Реконструктивная хирургия рубцовых деформаций, дислокаций и колобом век вследствие травм и ожогов является одной из актуальных проблем офтальмохирургии. По данным Филатовой И.А. среди всех случаев травм глазной травматизм составляет 1,3% (Филатова И.А., 2016). Частота встречаемости боевых ранений глаз при сочетанных травмах составляет 16-33% (Гун-дорова Р.А., Нероев В.В., 2014). Ожоговая травма в структуре глазного травматизма по данным отечественных авторов составляет 8-15% (Черныш В.Ф., Бойко Э.В., 2008), по данным зарубежных авторов – 7,7-18% (Merle H., 2008). Исследования Linhart G.W. (1978), Stem J.D. (1996) показали, что поражение глазного яблока при ожогах встречается реже, чем ожоги век. Так, ожоги конъюнктивы встречаются в 3-11% случаев, ожоги роговицы – в 5%, в то время как доля ожогов век достигает 50-85%, а контрактуры век развиваются в 30-65% случаев. При тяжелых травмах век, зачастую сочетающихся с черепно-мозговой травмой, первичная хирургическая обработка проводится по экстренным показаниям, поэтому нередко восстановление целостности века проводится без учета его анатомии, что приводит к его грубой деформации. Крайне сложную проблему представляют собой последствия ожогов, характерными особенностями которых являются глубина поражения и длительность ожогового процесса. Химические и термические ожоги, как правило, приводят к грубому рубцеванию не только кожи, но и глубжележащих тканей вплоть до хряща, зачастую с распространением на окружающие ткани. Годами длящаяся ожоговая болезнь поддерживает рубцовые процессы, приводящие к стойкой деформации хряща, укорочению и вывороту века, лишая его основной защитной функции. Отсутствие полного смыкания век может привести к осложнениям со стороны роговицы с потерей зрения пациента. Реконструктивные операции позволяют восстановить утраченные защитные функции века. Достижение наилучшего функционального и косметического результатов реконструктивной операции определяется патогенетически обоснованным подходом к хирургическому лечению, адекватным подбором трансплантационного материала с учетом фиб-роструктуры и биомеханических свойств реконструируемой ткани (Мулдашев Э.Р., 1994; Нигматуллин Р.Т., 2003; Салихов А.Ю., 2004;

Иомдина Е.Н., Филатова И.А., 2012, 2016; Мулдашев Э.Р., 2014; Юда-ков А.В., Милюдин Е.С., 2017).

Степень разработанности темы исследования. Для хирургического лечения последствий травм и ожогов (деформаций, дислокаций и колобом век) разработано большое количество методов пластики по Hughes, Cutler-Beard, Mustard, Tenzel с их современными модификациями. Большинство исследователей предпочитают выполнять реконструктивные операции с использованием местно-пластических методов или с применением аутотканей. Забор аутотканей является для пациента неблагоприятным фактором, сопровождающимся морбидно-стью донорского участка, риском осложнений (кровотечения, нестерильные условия забора тканей и т.д.). Поэтому актуальным является разработка аллогенных трансплантатов для реконструктивной хирургии последствий травм и ожогов. Преимуществами данной трансплантационной технологии являются наличие достаточного количества материала и способность аллогенных биоматериалов стимулировать регенеративные процессы в тканях реципиента.

Сотрудниками ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России под руководством профессора Мулдашева Э.Р. в течение многих лет проводятся исследования по разработке принципов и критериев подбора аллотрансплантатов для реконструктивной хирургии различных структур глаза и его придатков. Внедрены в клиническую практику биоматериалы, изготовленные по технологии «Аллоплант» для пластических операций в области орбиты и век (Мулдашев Э.Р., 1994; Булатов Р.Т. с соавт., 1996; Салихов А.Ю., 2004; Коротких С.А., 2007; Нураева А.Б., 2010; Бровкина А.Ф., Гришина Е.Е., 2011), для пластики конъюнктивы (Галимова В.У., 1983), кератопластических операций (Кадыров Р.З., 2014) и ретроскле-ропломбирования (Хасанов Р.А., 1999). Эти исследования подтвердили обоснованность подхода к гетеротопическому подбору алло-трансплантатов для пластической офтальмохирургии и явились предпосылкой к проведению дальнейших исследований. Возникла потребность поиска оптимальных аллогенных трансплантатов для хирургического лечения последствий травм и ожогов век. Многолетний опыт использования трансплантационной технологии, защищенной товарным знаком «Аллоплант», в пластической офтальмохирургии (свидетельство о регистрации №119921 от 10 сентября 2004 г.) позволил нам

подобрать следующие трансплантаты серии «Аллоплант» для проведения исследования: биоматериал Аллоплант (БМА) для пластики век, аллосухожильные нити (АСН) и диспергированная форма БМА (ДБМА) «Стимулятор регенерации» (СР). Подбор аллотранспланта-тов, обоснование их использования в реконструктивной хирургии последствий травм и ожогов, тактика хирургического лечения, изучение результатов операции, выработка показаний явились основой проведения настоящего исследования.

Цель исследования: разработать и внедрить концепцию реконструктивной хирургии деформаций, дислокаций и колобом век, основанную на аллотрансплантации, как способ стимуляции регенеративных процессов в области хирургического вмешательства.

Задачи исследования:

1. Экспериментально-морфологически на модели термической ожоговой травмы изучить влияние трансплантации аллогенных биоматериалов Аллоплант на течение и исход термического ожогового процесса в сравнении с контролем.

2. Экспериментально-морфологически изучить влияние аллоген-ного биоматериала Аллоплант на репаративные процессы в коже после химического ожога.

3. Иммуногистохимическими методами с использованием монокло-нальных антител у экспериментальных животных на модели термического и химического ожогов изучить уровень маркеров рубцевания (трансформирующий фактор роста TGF- 1, фактор роста фибробла-стов FGF-1 и Vimentin) в опытной группе с применением биоматериалов Аллоплант для лечения ожогов в сравнении с контролем.

4. Изучить особенности регенеративных процессов, сопровождающих трансплантацию биоматериала Аллоплант для пластики век и ал-лосухожильных нитей, при хирургическом лечении последствий травм и ожогов век на биопсийном материале.

5. Разработать тактику хирургического лечения рубцовых выворотов верхнего и нижнего век, основанную на аллотрансплантации биоматериалов Аллоплант и оценить их клиническую эффективность.

6. Разработать алгоритм хирургического лечения заворотов верхнего и нижнего век с использованием биоматериала Аллоплант для пластики век и аллосухожильных нитей. Изучить результаты операций в различные сроки наблюдений.

7. Разработать методы реконструктивных операций для хирургического лечения колобом верхнего и нижнего век с использованием биоматериалов Аллоплант и проанализировать результаты в различные сроки наблюдения.

8. Исследовать возможности применения биоматериала Аллоплант для пластики век, аллосухожильных нитей и диспергированного биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» для хирургического лечения рубцовых деформаций, дислокаций век и внутреннего угла глазной щели.

9. Разработать способ одноэтапного хирургического лечения рубцо-вого поражения верхнего и нижнего век с применением аллосухожиль-ных нитей.

10. Определить показания для применения биоматериала Алло-
плант для пластики век, аллосухожильных нитей и диспергированного
биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» у пациентов с де
формациями, дислокациями и колобомами век.

Гипотеза исследования. Применение аллотрансплантации как способа стимуляции регенеративного потенциала тканей и подавления избыточного рубцевания в области хирургического вмешательства при реконструктивных операциях деформаций, дислокаций и колобом век.

Научная новизна исследования:

1. Впервые экспериментально-морфологически на модели ожоговой травмы выявлено, что применение биоматериалов Аллоплант для лечения ожогового процесса способствует формированию структурно-полноценного регенерата в сравнении с контрольными группами, в которых ожоговый процесс сопровождался формированием грубой рубцовой ткани.

2. Впервые у экспериментальных животных на моделях термического и химического ожогов иммуногистохимическими методами с использованием моноклональных антител изучено влияние биоматериалов Аллоплант на течение и исход ожоговой травмы. Установлено, что применение биоматериалов Аллоплант для лечения ожоговых ран оказывает супрессорное действие на фиброгенные факторы и ингибирует грубое рубцевание тканей.

3. Впервые разработан новый концептуальный подход хирургического лечения деформаций, дислокаций и колобом век, заключающийся в использовании регенеративного потенциала различных алло-генных тканей серии «Аллоплант».

4. Впервые у пациентов с деформациями, дислокациями и колобо-мами век для восстановления опорной функции век разработаны способы хирургического лечения с применением биоматериала Алло-плант для пластики век и проанализированы результаты хирургического лечения в различные сроки наблюдения.

5. Впервые для восстановления утраченных функций медиальной и латеральной спаек век у пациентов с деформациями, дислокациями и колобомами век использованы аллосухожильные нити, особенностью которых является постепенное замещение собственной тканью пациента.

6. Впервые для профилактики рубцевания в области хирургического вмешательства использован регенеративный потенциал диспергированной формы биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» у пациентов с деформациями, дислокациями и колобомами век.

7. Впервые выработана тактика использования биоматериала Алло-плант для пластики век, аллосухожильных нитей и диспергированного биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» при хирургическом лечении пациентов с деформациями, дислокациями и колобо-мами век, изучена их клиническая эффективность в различные сроки наблюдения.

8. На биопсийном материале, взятом при повторных корригирующих операциях у пациентов с последствиями травм и ожогов, ранее оперированных с использованием биоматериала Аллоплант для пластики век и аллосухожильных нитей, изучены особенности регенеративных процессов в различные сроки после операции. Выявлено, что биоматериал Аллоплант для пластики век и аллосухожильные нити у этих пациентов замещались структурно-функциональным регенератом без грубого рубцевания тканей в области аллотрансплантации.

9. Проведен анализ результатов реконструктивных операций с использованием биоматериала Аллоплант для пластики век, аллосухо-жильных нитей и диспергированного биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» у пациентов с деформациями, дислокациями и колобомами век. Выявлены патогенетическая обоснованность и высокая эффективность разработанных операций в сравнении с контрольной группой.

Теоретическая значимость результатов исследования. На базе экспериментально-морфологических исследований изучено влияние

диспергированной формы биоматериала Аллоплант на течение и исход термического и химического ожогов на морфологическом уровне и на уровне медиаторов межклеточного взаимодействия. С учетом то-пографо-анатомической структуры века разработан комплекс реконструктивных операций на веках при последствиях травм и ожогов.

Практическая значимость работы. Разработан концептуально новый подход к реконструктивно-восстановительным операциям при деформациях, дислокациях и колобомах век, заключающийся в реализации регенеративного потенциала аллогенных трансплантационных материалов, альтернативных существующим (преимущественно аутотка-ням). Применение аллогенных трансплантатов снижает травматич-ность операции (нет забора аутотканей), позволяет проводить хирургическое вмешательство одномоментно. Экспериментально-морфологически и клинически обосновано применение биоматериала Алло-плант для пластики век, аллосухожильных нитей и диспергированной формы биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» в качестве эффективных материалов для хирургического лечения деформаций, дислокаций и колобом век.

Разработаны лабораторный регламент и технические условия для их изготовления (ТУ 9398-002-04537642-2011). Биоматериал Аллоплант для пластики век, аллосухожильные нити и диспергированная форма биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» зарегистрированы Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверения № ФСР 2011/12012 от 30 сентября 2011, № ФСР 2011/12012 от 03 февраля 2015) и разрешены к применению на территории Российской Федерации.

Объекты исследования. Пациенты с рубцовыми последствиями травм и ожогов в различные сроки после операции с использованием аллотрансплантатов, изготовленных по технологии «Аллоплант». Лабораторные животные. Биопсийный материал, взятый у пациентов при повторных операциях.

Предметы исследования. Процесс аллотрансплантации – влияние диспергированной формы биоматериала Аллоплант на течение и исход термического и химического ожогов в эксперименте у животных. Состояние век и окружающих тканей при хирургическом вмешательстве с использованием аллотрансплантата для пластики век, алло-

сухожильных нитей, диспергированной формы биоматериала Алло-плант «Стимулятор регенерации» после операции и оценка клинической эффективности операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Экспериментально-морфологически выявлено: биоматериалы Аллоплант, используемые для лечения ожоговой травмы у экспериментальных животных, стимулируют регенеративные процессы в тканях, пораженных ожогом, и способствуют формированию структурно-полноценного регенерата в сравнении с контролем.

2. Иммуногистохимическими методами доказано, что биоматериалы Аллоплант, используемые для лечения термической и химической ожоговых травм, ингибируют формирование грубого рубца путем подавления экспрессии профиброгенных цитокинов (трансформирующий фактор роста TGF- 1, фактор роста фибробластов FGF-1 и Vimentin).

3. Экспериментально-морфологически на модели ожоговой травмы, на биопсийном материале пациентов, оперированных ранее с использованием биоматериала Аллоплант для пластики век, аллосухожиль-ных нитей и диспергированной формы биоматериала «Стимулятор регенерации» обоснована концепция регенеративной хирургии пациентов с рубцовыми деформациями, дислокациями и колобомами век.

4. Экспериментально-морфологически и клинически установлено, что применение биоматериала Аллоплант для пластики век сопровождается постепенным его замещением структурно-функциональным регенератом и позволяет восстановить опорно-защитную функцию век.

5. Экспериментально-морфологически и клинически обосновано, что биоматериал Аллоплант – аллосухожильные нити – постепенно замещается собственной тканью с однонаправленной ориентацией пучков коллагеновых волокон и способствует восстановлению утраченной функции медиальной и латеральной спаек век.

6. Клинически и морфологически выявлено, что диспергированная форма биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» препятствует грубому рубцеванию в области хирургического вмешательства и способствует повышению эффективности реконструктивных операций у пациентов с рубцовыми деформациями, дислокациями и колобо-мами век.

7. Аллотрансплантат для пластики век, диспергированный биоматериал Аллоплант «Стимулятор регенерации» и аллосухожильные нити

могут быть использованы при выполнении реконструктивных операций каждый самостоятельно и в комбинации друг с другом.

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Результаты проведенного диссертационного исследования достоверны и обоснованы. Это достигнуто с помощью репрезентативности выборок, морфологических и клинических методов исследования, адекватных целям и задачам, благодаря применению современных методов статистического анализа и обработки данных. План исследований одобрен экспертным советом по биомедицинской этике ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ от 28.12.2016 г. № 173 ОД в соответствии с положениями Хельсинкской декларации по вопросам медицинской этики.

Внедрение результатов в практику. Биоматериал Аллоплант для пластики век, диспергированная форма биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации» и аллосухожильные нити зарегистрированы Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверения № ФСР 2011/12012 от 30 сентября 2011, № ФСР 2011/12012 от 03 февраля 2015) и разрешены к применению на территории Российской Федерации. Разработаны лабораторный регламент и технические условия для их изготовления (ТУ 9398-002-04537642-2011). Тканевым банком ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ изготавливаются следующие виды биоматериалов, используемые в настоящем исследовании при выполнении реконструктивно-пластических операций: аллосухожильные нити, аллотрансплантат для пластики век (тотальный и частичный), диспергированная форма биоматериала Аллоплант «Стимулятор регенерации». Перечисленные алло-трансплантаты в настоящее время используются в клинической практике ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России», а также 47 специализированных клиник, в их числе Хабаровский филиал ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова (г. Хабаровск), ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница МЗ РТ» (г. Казань), ГБУЗ «Областная клиническая больница №3» (г. Челябинск).

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были доложены на: IX съезде офтальмологов России 16-18 июня 2010, Москва; Сателлитном медицинском форуме в рамках саммита ШОС и

стран БРИКС 19-20 февраля 2015, Уфа; Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» 17-18 апреля 2015, Казань; X съезде офтальмологов России 17-19 июня 2015, Москва; VIII Российском общенациональном офтальмологическом форуме 22-24 сентября 2015, Москва; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы патологической анатомии» 6 ноября 2015, Новосибирск; XXVI Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» 20 ноября 2015, Оренбург; Научно-практической конференции «Южно-Уральская офтальмологическая панорама», 18 декабря 2015, Челябинск; XII международной конференции «Лимфология: от фундаментальных исследований к медицинским технологиям», 22-23 марта 2016, Новосибирск; на VII Всероссийском симпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» 27-28 апреля 2017, Астрахань.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 работ, в том числе глава в монографии. Из них 21 в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Получено 5 патентов на изобретение по клиническому применению БМА, подана 1 заявка на изобретение.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично подготовила план, программу и дизайн клинического и экспериментального исследований, провела экспериментальную часть работы, обследовала пациентов до и после операции в различные сроки, самостоятельно выполнила большую часть операций с применением БМА, составила статистическую базу данных пациентов, провела сбор и обработку клинического материала и анализ полученных результатов. Личный вклад автора в исследование составил более 90%. Автором самостоятельно написаны тексты диссертации и автореферата, подготовлена электронная версия доклада для апробации и защиты.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 356 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, а также обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы. Библиографический указатель содержит 400 источников, из них 115 на русском, 285 на иностранных языках.

Диссертационная работа иллюстрирована 163 рисунками, 3 диаграммами, 7 таблицами, 1 схемой.

Рубцовые деформации и дефекты век и методы их коррекции

Причиной возникновения рубцовых деформаций век могут быть тяжелые травмы и ожоги век, последствия воспалительных заболеваний век и орбиты. Врожденные аномалии развития, а также ятрогенные последствия, связанные хирургическими вмешательствами в области век и периорбитальной области также могут быть причиной дефектов и деформаций век.

Дефекты век. Общие принципы реконструкции

Оптимальная тактика лечения дефектов век определяется локализацией, глубиной и размером полученных повреждений [335]. Важно, оценить сохранившиеся окружающие ткани, учитывая также, что в возрасте до 35 лет отсутствуют избыток кожи. Поэтому традиционная адаптация краев раны, применяемая на других участках тела, не подходит для замещения дефектов век, так как неизбежно приведет к вторичной рубцовой деформации века и глазной щели [8].

Дефекты могут быть частичными по толщине века и затрагивать одну из пластинок – переднюю или заднюю. Дефекты обеих пластинок (дефекты на полную толщину) классифицируются по размерам: малые до 20-25% поверхности века у молодых пациентов и до 30% – у пожилых, средние – до 30-50% и 30-60% соответственно и крупные – выше 50% и выше 60% поверхности соответственно [334]. Полные по глубине дефекты требуют реконструкции, как передней, так и задней пластинок века, при этом как минимум одна пластинка должна обеспечивать кровоснабжение [256, 335].

Грищенко С.В. предложила классифицировать дефекты век и мягких тканей периорбитальной области по глубине и площади повреждения. Согласно данной классификации, по глубине повреждения различают поверхностные дефекты кожи и подкожно-жировой клетчатки, глубокие несквозные дефекты в пределах кожно-мышечного слоя, полнослойные несквозные и сквозные дефекты. По площади дефекты могут быть тотальными, субтотальными с повреждением более половины площади, большими (повреждена половина века или его треть), средними (повреждение 1/4 или 1/5 части века) и малыми (повреждение меньше 1/5 части века) [13].

Для замещения поверхностных дефектов, затрагивающих только кожу эффективно применение прямого закрытия свободным кожным лоскутом соответствующего размера [8; 13], а также местная кожная пластика при условии сохранности окружающих тканей [18; 8; 73], к примеру: O-Z пластика, ротационный, перемещаемый, прямоугольный перемещаемый, V-Y перемещаемый, ромбовидный лоскуты [8; 73].

В реконструктивной пластике век важно следовать систематизированному подходу [159]. Краевые дефекты век могут быть закрыты с использованием специфических методов, которые зависят от того, насколько возможно сместить веко по горизонтали. Если дефект века, верхнего или нижнего, затрагивает 20 процентов у молодого индивидуума или до 30 процентов у пожилого пациента, того его можно закрыть первично. Дополнительная длина может быть получена путем латеральной кантотомии и кантолизиса.

Полнослойные дефекты, размеры которых превышают 25% площади века, не подлежат прямому закрытию [198]. В таких случаях требуется одномоментная реконструкция дефектов передней и задней пластинок.

Для замещения передней пластинки века наиболее предпочтительны лоскуты из окружающих тканей, близких по цвету и текстуре. Альтернативными вариантами могут быть свободные кожные лоскуты.

Оптимальным материалом для замещения передней пластинки нижнего века может служить кожно-мышечный лоскут на ножке с верхнего века того же глаза, для пластики дефекта верхнего века – свободный лоскут с верхнего века противоположной стороны при наличии избытка кожи в области орбито-пальпебральной складки [73; 394; 311; 206; 351; 330; 236; 357; 194].

Другими материалами для замещения дефектов передней пластинки могут быть полнослойные кожные лоскуты области лба [134; 327; 376; 295; 135] и скальпа [348; 297], щеки [359; 360], свободные кожные лоскуты внутренней поверхности рук [183; 334], области бедра [361], тыла стопы [234], паха (у детей) [334], заушной [346; 330; 215; 384; 194] и надключичной областей [194], области латерального края орбитальной кости [131], периокулярной области противоположной стороны [378; 334].

Отечественные офтальмохирурги рекомендуют при реконструкции век применять свободную пересадку аутокожи. В.Н. Канюков и Е.Ф. Чеснокова считают, что аутотрансплантат с внутренней поверхности плеча более предпочтителен и менее травматичен в хирургии рубцовых деформаций век, нежели кожные лоскуты на ножке [26]. И.А. Филатова обращает внимание на то, что выбор неадекватного по структуре и цвету кожного лоскута может привести неудовлетворительному результату реконструктивной операции.

Так, свободные кожные лоскуты с передней поверхности живота или бедра отличаются желтоватым цветом, толщиной, ростом волос. К тому же, такие лоскуты склонны к большему рубцеванию, что может привести к повторной ретракции века. Автор рекомендует при реконструкции век применять лоскуты с задней поверхности ушной раковины либо с внутренней поверхности плеча [102]. Е.Н. Иомдина с соавт. провели сравнительное изучение упруго-прочностных свойств тканей века и периорбитальной области и пришли к заключению, что по эластичности избыток кожи верхнего века наиболее приближен к коже нижнего века, и таким образом наиболее предпочтителен при реконструкции нижнего века. В то же время, кожа внутренней поверхности плеча совпадает по модулю упругости с кожей нижнего века, и может быть использована для пересадки при деформациях нижнего века [21; 104].

При реконструкции век в случаях повреждения задней пластинки необходимо использовать материал, который будет заменять тарзально-конъюнктивальный комплекс по толщине, упругости и качеству поверхности. В литературе описано применение с этой целью большого количества материалов аутологичного, аллогенного и синтетического происхождения.

К аутологичным материалам, которые наиболее широко используются для пластики дефектов задней пластинки века, относятся лоскут твердого неба, хрящ ушной раковины, височная фасция, широкая фасция бедра, хрящ носовой перегородки, хрящ века, кожа и надкостница [274; 218; 165; 252; 173; 123; 338; 320; 161].

Реконструкция задней пластинки века может осуществляться с использованием лоскутов хряща века. Наиболее предпочтительны для закрытия дефектов лоскут на ножке с хряща смежного века или свободный тарзо-конъюнктивальный трансплантат с контралатерального века [254; 339; 206; 398; 357; 355; 272].

К другим аутологичным материалам, которые используются для пластики дефектов задней пластинки века относятся слизистая носа и хрящ носовой перегородки [339; 208; 215], слизистая щеки [203] или губы [378; 354], хрящ ушной раковины [358; 226; 292; 301; 354; 360; 280; 182], слизистая [339; 288; 195; 354; 330; 366] и надкостница твердого неба [121; 226; 288; 330; 166; 167], надкостница области лба [334] или орбитальной кости [357], апоневроз области сухожильного шлема [146], фасции из различных областей [305; 348; 256; 356], фрагменты стенок крупных вен [314; 384], подкожно-жировая клетчатка из различных областей [244; 369], орбитальная клетчатка [380], конъюнктива [361].

Альтернативой аутотрансплантатам для пластики дефектов задней пластинки являются аллотрансплантаты [228]. Наиболее распространен материал – амниотическая мембрана [192; 263]. Описано применение аллогенной склеры [170], бесклеточной дермы [173; 203]. Известно применение синтетических лоскутов из политетрафторэтилена [231; 300].

У каждого из перечисленных трансплантационных материалов есть свои достоинства и недостатки.

Большинство пластических хирургов при необходимости замещения дефекта слизистой оболочки век используют лоскуты слизистой оболочки полости рта или щеки. Это наиболее доступный материал для замещения конъюнктивы или формирования края века, однако, он имеет тенденцию к сокращению в объеме приблизительно на 50% [353]. Слизистая оболочка губы не обеспечивает опорную функцию нижнего века и подвергается сморщиванию в послеоперационном периоде [193].

Клиническая характеристика пациентов с рубцовыми деформациями и дислокациями век и глазной щели

В исследуемую группу вошел 101 случай, из которых 31 случай был представлен односторонней рубцовой деформацией с дислокацией нижнего века, 17 случаев – односторонней рубцовой деформацией верхнего века и 57 случаев – односторонней рубцовой деформацией с дислокацией внутреннего угла глазной щели.

Случаи односторонней рубцовой деформации с дислокацией нижнего века

31 случай односторонней деформации с дислокацией нижнего века вошел в основную группу пациентов. Среди них лиц мужского пола было 86%, женского -14%. Возраст пациентов был от 5 до 46 лет. При этом доля детей (1-12 лет) составила (13%), подростков (13-16 лет) – 9%, юношей (17-21) – 18%, пациентов молодого возраста 22-46 лет – 60%. В 82% случаев причиной односторонней деформации с дислокацией века являлась механическая травма, в 18% – термический ожог.

Практически все пациенты, за исключение одного, жаловались на слезотечение (97% случаев). У половины пациентов (45,5%) не было отмечено отклонений зрительных функций. Наряду с этим, в равных долях (по 13,6% случаев) были обнаружены помутнение роговицы, посттравматическая атрофия зрительного нерва. Были также единичные случаи субатрофии глазного яблока, анофтальма и нарушений рефракции (рисунок 2.2.5.1).

Острота зрения в исследуемой группе пациентов в 46,6% случаев была в норме (рисунок 2.2.5.2). У 23,4% пациентов зрение было на уровне светоощущения или «остаточного»; у 20% – 0,1 – 0,5; у 10% – 0,6 – 0,9.

Оптимальная тактика лечения деформаций век определялась локализацией, толщиной и размером полученных повреждений. Немаловажное значение имела возможность использования в ходе реконструкции сохранных участков века или соседних областей. Если для восстановления переднего, кожно-мышечного слоя века было оптимально применение окружающих тканей, то для замещения поврежденного хряща века возникала необходимость в использовании аллотрансплантации.

При осмотре век оценивали состояние кожи век и окружающих областей: площадь рубцовых изменений, наличие дефицита кожи, степень ее растяжимости, возможность использования окружающей кожи для пластики местными тканями. Также оценивали состояние хряща, положение ресничного края, определяли степень смещения нижнего века, функцию смыкания век и величину лагофтальма.

Особенностью данной подгруппы явилось наличие деформирующего рубца, который вызывал дислокацию нижнего века. При этом размеры патологической зоны могли занимать треть нижнего века, что было отмечено в 10% случаев, половину века (58% случаев), 3/4 века (10% случаев), все веко (22% случаев). Наличие деформирующего рубца способствовало вертикальной тракции нижнего века. Мы проводили измерение степени смещения нижнего века таким образом: намечали условную горизонтальную линию от края нижнего века контралатеральной «здоровой» стороны до предполагаемого края нижнего века «пораженной» стороны и измеряли расстояние до смещенного края нижнего века. Результаты измерений показали, что в 68% процентов случаев смещение нижнего века произошло на 4 мм, в 18% – на 5 мм, в 9% – на 3 мм, в 5% – смещения нижнего века книзу не было. Эти данные соответствовали величине лагофтальма, которая в половине случаев составляла 4 мм.

Поскольку рубцовая деформация в подавляющем большинстве случаев занимала половину нижнего века и более, возникла необходимость в его реконструкции. Реконструктивные операции были проведены с использованием методов кожной пластики и применением БМА, а именно аллосухожильных нитей и Аллопланта для пластики век. При этом в 84% случаев во время выполнения хирургических вмешательств, эти два трансплантата комбинировали. В 16% случаев использовали только аллосухожильные нити. «Стимулятор регенерации» был применен во всех случаях рубцовой деформации нижнего века.

Основные этапы операций заключались в иссечении рубцово-измененных тканей, восстановлении анатомического положения века и кожной пластике. Тактику хирургического лечения определяли по площади и локализации патологической зоны. При наличии небольшого по площади, на треть века и менее, но глубокого (на всю толщу) деформирующего рубца, производили клиновидную резекцию века. При этом только в 1 случае клиновидную резекцию завершили обычной послойной адаптацией краев разреза, но с ушиванием задней пластинки с помощью аллосухожильных нитей.

В 4 случаях деформации латеральной части века проводили резекцию деформированного участка с ушиванием задней пластинки аллосухожильными нитями и наружной кантопексией аллосухожильными нитями. Пластика передней пластинки века осуществлялась путем мобилизации окружающих сохранных участков кожи.

В 8 случаях (31%) клиновидную резекцию дополняли каркасной пластикой нижнего века ввиду отсутствия опорной функции хряща. При этом, после клиновидной резекции и адаптации краев раны задней пластины нижнего века аллосухожильными нитями, БМА для тотальной пластики век укладывали на хрящ, фиксируя к нему и к наружной и внутренней спайке век. В 4 случаях дистопии наружного угла глазной щели аллотрансплантат дополнительно фиксировали к наружному краю орбиты. Это было необходимо для профилактики повторной дислокации нижнего века. В двух случаях дефицит кожи восполняли свободной кожной пластикой.

В 18 случаях (58%) деформирующая область занимала половину нижнего века, срединную или медиальную зону. Операцию осуществляли следующим образом: проводили горизонтальный субцилиарный разрез кожи от середины века в медиальную сторону до внутреннего угла и далее вниз вертикально вдоль носослезной борозды с последующей отсепаровкой кожи и рассечением тракционных вертикальных рубцов до полной мобилизации кожи. Далее горизонтальный разрез углубляли до хряща и резецировали деформированную зону задней пластины века. Дефект задней пластины замещали Аллоплантом для частичной пластики век, который имплантировали между культями века для формирования ровного реберного края. Фиксацию аллотрансплантата к оставшейся части конъюнктивально-хрящевой пластинки и к оставшейся конъюнктиве нижнего свода осуществляли с помощью аллосухожильных нитей.

В случае резекции в медиальной части нижнего века аллотрансплантат фиксировали через медиальную спайку век к краю внутренней стенки орбиты. Орбикулярную мышцу мобилизовали и укладывали на поверхность трансплантата. Отсепарованную кожу расправляли и фиксировали к краям кожного разреза (рисунок 2.2.5.4), (патент РФ №2564966, от 10.10.15).

Результаты морфологического исследования биопсий пациентов с пластикой послеожоговых деформаций век

БМА для пластики век морфологически представляет собой преимущественно малососудистую соединительнотканную пластинку, основу которой составляет волокнистый каркас из пучков плотно упакованных коллагеновых и эластических волокон, погруженных в основное вещество. Пучки волокон широко варьируют по толщине, длине и, переплетаясь сложно петлистой вязью, образуют густую сеть трехмерной организации.

Аллосухожильные нити представлены оформленным типом плотной соединительной ткани, главным компонентом которой являются толстые пучки параллельных плотно упакованных коллагеновых волокон. Пучки волокон ориентированы в одном направлении, и их извилистость почти не определяется. Несколько пучков первого порядка, окруженные тонкими прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани, составляют пучки второго порядка. Из пучков второго порядка состоят пучки третьего порядка, разделенные толстыми прослойками рыхлой соединительной ткани с небольшим содержанием эластических волокон. Сухожилие почти не имеет солитарных пучков, переходящих из одних пучков в другие. На гистологических препаратах обоих видов аллотрансплантатов при окраске по методу Ван – Гизон выявляется выраженная фуксинофилия коллагеновых волокон (окрашивание в красный цвет), что свидетельствует о сохранности фиброархитектоники биоматериалов после технологической обработки.

Морфологические исследования биопсий аллогенного биоматериала для пластики век, взятых у пациентов через 6 месяцев после операции, показали плотное срастание их с окружающими тканями (рисунок 3.2.1). Признаков выраженной воспалительной реакции вокруг аллотрансплантата не замечено.

На больших увеличениях микроскопа среди макрофагов и клеток фибробластического ряда встречались лишь единичные лимфоциты, свидетельствующие о низкой антигенности биоматериалов. Слабо выраженной клеточной инфильтрации подвергались только периферические участки трансплантатов. Клеточные элементы здесь были представлены в основном крупными макрофагами, лизирующими коллагеновые волокна биоматериала, и веретеновидными фибробластами, внедряющимися вслед за макрофагами между пучками коллагеновых волокон (рисунок 3.2.2).

На препаратах, окрашенных по методу Ван-Гизон, отмечалось слабое мукоидное набухание лизированных пучков коллагеновых волокон аллотрансплантата, выражающееся в их пикринофилии (окрашивание желтого цвета). В таких участках биоматериала выявлялось наибольшее количество макрофагов и фибробластов. В глубоких слоях аллотрансплантатов структура оставалась неизмененной. Местами между коллагеновыми пучками биоматериала вглубь врастали соединительнотканные тяжи также содержащие макрофаги, фибробластические клетки и врастающие мелкие новообразованные сосуды, таким образом трансплантат как бы разделялся на отдельные фрагменты В замещенных зонах выявлялись фуксинофильные новообразованные тонкие коллагеновые волокна.

Позднее (от 6 месяцев до 1 года) на гистологических препаратах биопсий пациентов продолжали выявляться те же признаки резорбции макрофагами волокон биоматериала и постепенного замещения их новообразованными волокнистыми элементами. Архитектоника формирующегося соединительнотканного регенерата во многих участках повторяла примерно таковую трансплантата. В некоторых участках плотно уложенные толстые пучки коллагеновых волокон были однонаправленной ориентации (рисунок 3.2.3). Вглубь аллотрансплантата местами между плотными волокнистыми пучками врастали мелкокалиберные тонкостенные кровеносные сосуды. Признаки воспалительных реакций на препаратах отсутствовали.

Спустя 2-3 года после операции на месте БМА для пластики век выявлялась довольно хорошо васкуляризированная оформленная плотная соединительная ткань (рисунок 3.2.4). При окраске препаратов пикрофуксином по методу Ван-Гизон пучки коллагеновых волокон новообразованной соединительной ткани окрашивались в ярко-красные тона, что свидетельствовало о полном замещении коллагено-эластического каркаса аллотрансплантата зрелым структурным соединительнотканным регенератом, по плотности близким к тарзальной пластинке века.

Исследования биопсий аллосухожильных нитей, использованных при пластике век у пациентов с послеожоговыми деформациями век, также показали отсутствие выраженной воспалительной реакции со стороны окружающих тканей. Через 6 месяцев после имплантации аллосухожильная нить полностью сохраняла свою структуру (рисунок 3.2.5). Вокруг нее определялось незначительное количество крупных малодифференцированных веретеновидной формы клеток, крупных макрофагов со светлой цитоплазмой и большими ядрами неправильной формы. Признаков иммунного воспаления вокруг нити в виде очагов инфильтраций лимфоцитами или плазматическими клетками не отмечалось, лишь иногда в поле зрения встречались единичные лимфоциты. Между отдельными концевыми волокнами нитей внедрялись макрофаги и фибробластические клетки.

Позднее (1 год) в аллосухожильных нитях в отдельных участках определялись признаки резорбции коллагеновых волокон биоматериала макрофагами и замещения их новообразованными волокнистыми пучками. Нить плотно срасталась с окружающими тканями (рисунок 3.2.6). В центральных зонах нить сохраняла свою первоначальную структуру, то есть не содержала клеточных элементов. В биопсиях, взятых у пациентов в дальние сроки (3 года) аллосухожильные нити почти полностью замещались пучками оформленной плотной соединительной ткани (рисунок 3.2.7). Описанная морфологическая картина была характерна как на протяжении аллосухожильных нитей, так и для «узлов», сделанных во время операции.

Таким образом, исследование биопсийного материала показало, что биоматериалы Аллоплант (для пластики век и аллосухожильные нити) имплантированные пациентам при устранении послеожоговых рубцовых деформаций и дефектов век замещаются структурно-функциональным регенератом без выраженной воспалительной и сосудистой реакции окружающих тканей, ингибируя при этом грубое рубцевание новообразованных тканей.

Обсуждение результатов экспериментально-морфологического исследования

Устранение рубцовых деформаций, дислокаций и колобом век, являющихся последствием различных травм и ожогов, восстановление анатомического положения века является одной из актуальных проблем в офтальмохирургии. Для решения этих задач многие годы в клинике ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ и других спциализированных клиниках используются аллогенные биоматериалы, изготавливаемые в лаборатории консервации тканей под маркой Аллоплант [37; 106; 39; 28; 11; 4; 71; 114; 349]. Аллотрансплантаты обладают свойствами, которые позволяют успешно использовать их для операций на веках: биосовместимы, обладают низкими антигенными свойствами, легко моделируются, не подвергаются рубцеванию, могут выдерживать биомеханические нагрузки, замещаются адекватным по структурно-функциональным характеристикам регенератом. Установлено, что аллогенные биоматериалы препятствуют рубцовой тракции и позволяют таким образом сохранить достигнутый во время операции результат по репозиции век [37, 38; 74; 52; 53].

Для изучения регенеративных процессов в тканях после реконструктивных операций на веках с послеожоговыми деформациями с использованием аллотрансплантатов, а также для выяснения механизмов воздействия БМА на течение и исход ожоговой травмы, представляло интерес изучить в эксперименте процесс заживления ожоговых ран кожи после применения биоматериалов Аллоплант в сравнении с заживлением ожоговой раны без лечения и при лечении традиционным лекарственным препаратом Актовегин.

Известно, что регулирующее влияние на регенеративные процессы в тканях при применении аллогенных биоматериалов оказывают их компоненты и экстрагируемые из них вещества [43]. Для проведения экспериментов нами были использованы диспергированные формы аллогенных биоматериалов. Нами было проведено 2 эксперимента: с моделированием термического и химического ожогов. При оценке регенеративных процессов у экспериментальных крыс основными морфологическими критериями мы выбрали следующие гистологические показатели: степень отторжения струпа над регенерирующей поверхностью кожи, полнота эпителизации раневой поверхности, степень зрелости сформировавшейся грануляционной ткани по соотношению клеточных и волокнистых элементов.

Наши исследования показали, что заживление термической ожоговой раны у крыс контрольной группы, не получавших лечение, происходило с длительным сохранением струпа, запоздалой эпителизацией в сочетании с торможением процесса созревания новообразованной соединительной ткани вследствие длительно продолжающихся воспалительных явлений. В конечном итоге репаративная регенерация кожи протекала по типу неполной с формированием грубой рубцовой ткани. Во второй контрольной группе животных, где для лечения ожоговой раны использовали препарат Актовегин, эпителизация происходила быстрее, однако отмечалось торможение регенеративных процессов под эпителием в дермальной пластинке кожи. Воспалительные явления при этом превалировали над репаративными, грануляционная ткань длительно оставалась незрелой и в конечном итоге также подвергалась рубцеванию [50]. В опытных группах животных, где для лечения применяли аллогенные биоматериалы (вне зависимости от вида биоматериала), течение процессов восстановления тканей интенсифицировалось. Отмечалась быстрая пролиферация эпителиального слоя, отграничение некротических масс и быстрая десквамация сформировавшегося струпа. Грануляционная ткань под новым эпителием на фоне стихания воспаления созревала, формируя собственную соединительнотканную пластинку кожи, почти идентичную по структуре неповрежденной ткани, только лишь частично с отсутствием элементов придатков кожи [54]. Таким образом, результаты экспериментально -морфологического исследования показали, что при заживлении термических ожоговых ран кожи экспериментальных крыс аллогенные биоматериалы ингибируют грубое рубцевание новообразованных тканей и способствуют формированию структурно-функционального регенерата [40; 50].

Во втором эксперименте после моделирования химического ожога кожи у крыс контрольной группы при спонтанном заживлении через 60 суток как и в первом эксперименте формировался грубый плотный рубец, к которому приводил высокий уровень экспрессии в тканях цитокина трансформирующий фактор роста ТGF-p1 во все сроки эксперимента [77]. Известно, что степень экспрессии цитокина ТGF-p1 прямо пропорционально коррелирует со степенью выраженности воспалительного процесса [31]. В контрольной группе крыс без лечения высокий уровень экспрессии противовоспалительного цитокина приводил к интенсивной пролиферации фибробластических клеток, являющихся источником синтеза коллагена. При этом, наблюдалось довольно длительное сохранение струпа и запоздалая эпителизация пораженного участка кожи. В отличие от этого, в опытной группе крыс, где использовали инъекцию аллогенного биоматериала, во все сроки эксперимента степень выраженности воспалительных процессов в очаге поражения была гораздо слабее, чем в контрольной группе, и при этом выявлялся относительно низкий уровень экспрессии фактора фиброза- цитокина ТGF-p1. Самый высокий уровень экспрессии ТGF-p1 в опытной группе составлял 31,65±1,25 на 14 сутки, но при этом он был почти в 3 раза ниже, чем в контрольной группе в этот срок (Р 0,001). Десквамация струпа на ране, вследствие быстрой эпителизации, происходила уже к 7-м суткам. Подкожное введение крысам диспергированного аллогенного биоматериала в зоне химического ожога нивелировало проявление процессов выраженного воспаления и вызывало умеренную фибробластическую реакцию в регенерирующей дермальной пластинке [77]. В грануляционной ткани под струпом определялось небольшое количество фибробластических клеток, участвующих в репаративных процессах.

Таким образом, проведенные исследования показали, что аллогенные биоматериалы ингибируют процесс грубого рубцевания тканей после химического ожога кожи у экспериментальных крыс и способствуют формированию соединительнотканного регенерата, приближенного по структуре к дермальной пластинке кожи.

Неравнозначный механизм заживления ткани в контрольных и опытных группах с моделями термического и химического ожога объясняется определенным цитокиновым статусом клеток, участвующих в заживлении раны. Известно, что грубое рубцевание тканей после их повреждений происходит вследствие действия профиброгенных факторов, способствующих избыточному коллагеногенезу. Одним из главных противовоспалительных цитокинов, регулирующих процесс рубцевания, является трансформирующий фактор роста TGF-p1, повышенная экспрессия которого в тканях обычно сопровождается увеличением экспрессии фактора роста фибробластов FGF-1, способствующего усиленной пролиферации фибробластических клеток, главных источников синтеза коллагена при формировании коллагеновых волокон [68; 33; 30; 329; 336].

Нами были проведены иммуногистохимические исследования с применением моноклональных антител полученного экспериментального материала по определению уровня профиброгенных факторов. Были исследованы те же контрольные и опытные группы экспериментальных крыс с ожогами кожи. Результаты исследований показали, что при использовании для лечения ожоговых ран кожи аллогенных биоматериалов уровень экспрессии противовоспалительных цитокинов трансформирующего фактора роста TGF-1 и основного фактора роста фибробластов FGF-1 в регенерирующих тканях значительно снижается (при сравнении с контрольными группами без лечения и при лечении препаратом Актовегин). Это способствует торможению пролиферативных процессов фибробластов и препятствует синтезу избыточного коллагена [48, 50]. Установлено, что экстракты аллогенных биоматериалов серии Аллоплант обладают ингибирующими свойствами клеточной пролиферации, в частности и клеток фибробластического ряда [6]. При имплантации аллогенных биоматериалов в ткани живого организма из них происходит дозированная экстракция гиалуроновой кислоты и сульфатированных гликозаминогликанов (дерматан- и кератансульфатов), играющих структурно-информативную роль для фибробластов через макрофаги, которые регулируют паренхиматозно-стромальные взаимоотношения [43; 82; 32; 349]. Опираясь на полученные нами результаты экспериментального исследования, можно полагать, что продукты резорбции биоматериалов Аллоплант, применяемых для пластики век после ожогов создают в зоне регенерации микроокружение, которое оказывает тормозящее воздействие на миграцию и пролиферацию фибробластических клеток, препятствуя рубцовой тракции тканей, и способствует формированию структурно-функционального соединительнотканного регенерата.

Результаты, полученные в эксперименте при ожогах кожи крыс и данные ранее проведенных многочисленных экспериментальных исследований по изучению механизма регенерации, стимулированной аллогенными биоматериалами, совпадают с результатами исследования биопсий больных [82; 62]. Аллотрансплантаты, использованные при хирургическом лечении послеожоговых рубцовых деформаций век у пациентов (БМА для пластики век и аллосухожильные нити), замещаются структурно-функциональным регенератом без выраженной воспалительной и сосудистой реакции окружающих тканей, ингибируя при этом грубое рубцевание новообразованных тканей.