Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 История удаления глаза и косметической реабилитации 13
1.2 Причины удаления глазного яблока 15
1.3 Методы удаления глазного яблока 17
1.4 Осложнения после операций удаления глаза. 26
1.5 Эвисцерация глазного яблока и симпатическая офтальмия 34
1.6 Заключение по обзору литературы 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Общая характеристика клинического материала 41
2.1.1. Характеристика основной группы пациентов 43
2.1.2. Характеристика группы сравнения I 46
2.1.3. Характеристика группы сравнения II (ретроспективная группа) 47
2.2 Методы исследования .51
2.2.1. Методы исследования пациентов до хирургического лечения .51
2.2.2. Методы хирургического лечения 55
2.2.2.1. Новая методика эвисцерации глаза с использованием метода радиоволновой хирургии .55
2.2.2.2. Новая методика эвисцерации при субатрофии глазного яблока II и III степени .59
2.2.2.3. Модифицированная техника эвисцерации при буфтальме с использованием комбинаций орбитальных имплантатов 62
2.2.2.4. Методы хирургического лечения в группах сравнения 66
2.2.2.4.1. Энуклеация глазного яблока 66
2.2.2.4.2. Классическая эвисцерация глазного яблока .67
2.2.2.5. Реабилитация пациентов после удаления глаза .68
2.2.3. Методы исследования во время хирургического лечения 70
2.2.4. Методы исследования пациентов после хирургического лечения 72
2.2.4.1. Исследование подвижности опорно-двигательной культи и глазного протеза 72
2.2.4.2. Исследование косметических показателей век и периорбитальной области 78
2.2.5. Статистическая обработка данных исследования .79
Глава 3. Результаты собственных исследований .80
3.1. Характеристика клинических групп пациентов по результатам методов исследования до хирургического лечения .80
3.2. Результаты цитологического исследования интраоперационного материала 91
3.3. Оценка эффективности новых разработанных методик эвисцерации 94
3.3.1. Функциональные и косметические результаты у пациентов, оперированных по разработанной методике эвисцерации с применением радиоволновой хирургии 94
3.3.2. Функциональные и косметические результаты у пациентов, оперированных по разработанной методике эвисцерации при субатрофии глазного яблока 97
3.3.3. Функциональные и косметические результаты у пациентов, оперированных по модифицированной технике эвисцерации при буфтальме .100
3.4. Обсуждение результатов 103
Глава 4. Заключение .117
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список публикаций 125
Список сокращений 129
Список литературы 130
- Методы удаления глазного яблока
- Новая методика эвисцерации глаза с использованием метода радиоволновой хирургии
- Характеристика клинических групп пациентов по результатам методов исследования до хирургического лечения
- Обсуждение результатов
Методы удаления глазного яблока
Существует два основных метода операции удаления глаза: энуклеация и эвисцерация. Каждый из которых, имеет множество различных модификаций (Каллахан А., 1963, Шиф Л.В., с соавторами, 1976, Лясковик А.Ц., 1997, Давыдов Д.В., 1994, 2000, Филатова И.А., 2007 и др.) [9, 14, 44, 60, 82, 95, 114, 132].
Удаление глаза, по различным методикам, выполняют как без, так и с пластикой культи орбитальным имплантатом для формирования опорно-двигательной культи [32, 44, 82, 97].
Энуклеация – это полное удаление глазного яблока с частью зрительного нерва.
Техника энуклеации глаза, которую можно принимать за классическую, была описана Arlt C. (1859г.) и Graefe (1860г.). Техника операции включала: разрез конъюнктивы, отсечение глазных мышц, пересечение зрительного нерва и извлечение глазного яблока из полости теноновой капсулы [141, 193].
Все, позже появившиеся модификации энуклеации, отличались, в основном, способами разреза конъюнктивы, подшиванием экстраокулярных мышц, внедрением новых инструментов и материалом применяемого орбитального имплантата [9, 14, 23, 34, 35, 36, 51, 53, 54, 55, 60, 63, 67, 73, 90, 123, 129, 130, 131, 165, 256, 277, 296].
Эвисцерация – удаление переднего отрезка глазного яблока и внутренних оболочек с сохранением склеральной капсулы.
Альстон Каллахан (1963г.) описывает классическую методику эвисцерации, которая включает: разрез конъюнктивы без отсепаровки от склеры, удаление роговицы, радужки, хрусталика, стекловидного тела и сосудистой оболочки с сетчаткой. Резекцию заднего полюса и неврэктомию автор не упоминает, т.к. он предложил применять эту методику с целью профилактики восходящего по оболочкам зрительного нерва менингита при эндофтальмите и панофтальмите.
Каллахан объясняет редкое применение эвисцерации, как метод удаления глаза, тем, что косметические результаты после такой операции считались неудовлетворительными, а также из-за сложностей в микроскопическом исследовании материала, полученного после эвисцерации.
Однако работы последних лет показывают, что эвисцерация глазного яблока дает лучшие функциональные и стабильные косметические результаты по сравнению с энуклеации, в то же время частота возникновения послеоперационных осложнений гораздо ниже [82, 117, 174, 208, 213, 225, 240, 245, 270, 297, 309].
Не смотря на понимание преимуществ эвисцерации над энуклеацией, хирурги продолжают применять энуклеацию чаще из-за развития таких осложнений, как например, субатрофия глаза, при которой объем склеры становится недостаточным для выполнения полноценной эвисцерации [8, 15, 51, 56, 75].
Поэтому, разработка новых методик эвисцерации глаза позволяет применять данный метод в разных клинических ситуациях, что в свою очередь расширяет показания к эвисцерации. Но, для достижения желаемого косметического результата и обеспечения безопасности пациента от угрозы развития симпатической офтальмии на парном глазу, каждая разработанная модификация эвисцерации должна включить в себе множества приемов, направленных на достижения поставленных целей [82, 107, 108, 109, 118].
Многообразие клинических ситуаций и современные требования пациентов к более высокому косметическому результату объясняют старание хирургов, в последнее время, разработать новые методики эвисцерации, позволяющие проводить данную операцию пациентам, которым ранее была показана только энуклеация [119, 164, 270].
Sales-Sanz с соавт. (2007г.) предложил четырех-лоскутную методику эвисцерации. Авторы предлагают использовать данную модификацию при субатрофичной склере. Суть способа заключается в разделении склеры на всем протяжении в межмышечных пространствах на четыре отдельных лоскута, которые в последующем подшивают друг к другу на поверхности орбитального имплантата [270].
Аналогичную технику предложил Huang D с соавторами (2009г.), при которой склеру разделяют на четыре независимых лоскута, которые можно свободно перемещать и подшивать впереди орбитального имплантата. Авторы применяют данную технику с пористыми полиэтиленовыми имплантатами [136].
Smith и Ricardo J. (2011г.) предложили двух-лоскутную модификацию эвисцерации при дефиците склеры (субатрофии). Особенность методики заключается в том, что после удаления переднего отрезка глазного яблока и удаления всех внутренних структур, склеру рассекают на всем протяжении на два лоскута без иссечения экстраокулярных мышц. Далее после вживления орбитального имплантата желаемых размеров, лоскуты склеры подтягиваются к его передней поверхности и подшиваются друг к другу [164].
Примером эвисцерации при субатрофии может служить способ, предложенный Малышевым В.В. с соавт. (2002г.) для формирования опорно-двигательной культи глаза. В данном случае производят крестообразные разрезы роговицы и склеры глазного яблока. В склеральную полость помещают имплантат. Горизонтальные и вертикальные корнеосклеральные лоскуты сдвигают относительно друг друга по диагонали и соединяют их встык боковыми краями попарно с образованием дубликатуры склеры [94].
Примером задней эвисцерации, также, является способ, предложенный Сердюк В.Н., Волок С.И. При данном способе, после отсечения прямой мышцы и выворота глазного яблока, выполняют разрез склеры на расстоянии 2-3 мм от зрительного нерва протяженностью 270; три радиальных разреза склеры, удаление содержимого фиброзной капсулы глаза; помещение в полость фиброзной капсулы глазного яблока имплантата; ушивание склеральных разрезов; поворот глазного яблока в исходное положение [87].
Среди известных методов формирования опорно-двигательной культи после эвисцерации при субатрофии глазного яблока, также, является способ, предложенный Григорьевым Д.В. с соавт. (2013г.), при котором выполняют крестообразный разрез склеры в заднем полюсе глазного яблока, удаляют содержимое глазного яблока, помещают в склеральную полость имплантат и соединяют вершины лоскутов склеры. При этом на участки с отсутствующей склеральной тканью накладывают лоскуты донорской склеры соответствующего размера и пришивают их встык к краям собственной склеры узловыми швами [91].
Guthoff R.F. (2003г) считает, что при выполнении операции удаления глаза, всегда нужно стараться сохранять склеру для надежного покрытия поверхности орбитального имплантата и предупреждения, в дальнейшем, его обнажения [194]. Даже при невозможности выполнения эвисцерации в полном объеме (при субатрофии), автор предлагает оставлять небольшие лоскуты склеры в местах прикрепления экстраокулярных мышц и подшивать их друг к другу поверх орбитального имплантата для покрытия его передней поверхности. Автор считает, что данный прием обеспечивает надежную фиксацию имплантата, резко снижает риск его обнажения и повышает эффективность глазного протезирования.
Также известна интрасклеральная энуклеация, предложенной Филатовой И.А. (2007г.) в ходе которой склеру расщепляют на протяжении 2/3 глазного яблока без вскрытия последнего. Глаз удаляют, оставляя склеральное кольцо с прикрепленными к нему мышцами для формирования орбитальной культи. При этом над имплантатом фиксируют расщепленные лоскуты склеры с экстраокулярными мышцами [118].
Все вышеперечисленные работы направлены на разработку новых методов эвисцерации, исходя из понимания авторов того, что данный метод обеспечивает лучшие функциональные и косметические результаты по сравнению с энуклеацией. Однако каждая из предложенных методик, на наш взгляд, имеет недостатки. Например, при двух-лоскутной и четырех-лоскутной модификациях, мы считаем, что чрезмерное стягивание экстраокулярных мышц к передней части орбитального имплантата нарушает амплитуду их подвижности. А также названные техники не обеспечивают надежное покрытие и фиксацию боковых поверхностей имплантата, что увеличивает риск смещения его в орбите, а это в свою очередь может привести к смешению (опущению) культи и сложностями с протезированием. Также, по нашему мнению, отсутствие адекватного покрытия боковых поверхностей имплантата склеральными лоскутами повышает риск его обнажения.
Недостатком способов, предложенных Сердюк В.Н. [87] и Малышевым В.В. [94], является сохранение роговицы, которое в последующем может спровоцировать воспаление и реакцию непереносимости протеза, а также при этом сохраняется угроза развития симпатической офтальмии.
Новая методика эвисцерации глаза с использованием метода радиоволновой хирургии
Получен патент РФ на изобретение № 2611932, от 14.04.2016г. «Способ эвисцерации глазного яблока». Авторы: И.А. Филатова, И.М. Мохаммад.
Несмотря на высокие косметические показатели, получаемые после операции эвисцерации глаза, данный способ операции остается малоиспользуемым из-за гипотетической опасности развития симпатической офтальмии на парном глазу. Данный факт связан с неуверенностью хирургов в том, что им удается полностью удалить внутренние оболочки глаза, несущие антигенный материал.
Мы разработали новую методику эвисцерации с целью полного удаления внутренних оболочек глазного яблока с тонким слоем внутренней поверхности склеры для предотвращения возможности развития симпатического воспаления на парном глазу и создания условий для оптимального укрытия передней поверхности орбитального имплантата.
Техника операции (рис. 6). После проведения анестезии и санации конъюнктивальной полости производили паралимбальный разрез конъюнктивы (рис. 6 А), разделяли ткани в межмышечных пространствах, разрез склеры производили в 1-2 мм от лимба (рис. 6 Б) игольчатым электродом радиоволнового прибора «Surgitron - DC 120» (фирмы Ellman – США, регистрационное удостоверение № ФСЗ 2008/02437 от 03.09.2015г. Разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2010/057 от 02.03.2010г. "Высокочастотная радиоволновая хирургия") в режиме «разрез» частотой 3,8-4,0 МГц, мощностью 19-27 Вт. Тупым путем удаляли внутренние оболочки единым конгломератом. При наличии проникающих рубцов склеры резецировали область рубца игольчатым электродом радиоволнового прибора в том же режиме. Полость склеры промывали растворами перекиси водорода, спиртового раствора хлоргексидина 0.5%. Производили разрезы склеры в межмышечных пространствах до экватора с использованием игольчатого наконечника радиоволнового прибора в том же режиме (рис. 6 В). Дополнительно проводили очистку внутренней поверхности склеры от оставшихся рубцовых сращений и воспалительных мембран и удаляли слой внутренней поверхности склеры толщиной 1 мм с помощью высокочастотного радиоволнового воздействия частотой 3,8-4,0 МГц, мощностью 19-27 Вт скользящими движениями до появления эмиссариев (рис. 6 Г,Д). При этом использовали электрод в виде петли или игольчатый электрод в режиме «разрез» (мощность 19-27 Вт). Затем производили коагуляцию эмиссариев (методом радиоволновой хирургии прибором Surgitron), вводили электрод в виде конической иглы по ходу сосудов и проводили воздействие в режиме «коагуляция» (мощность 19-27 Вт) (рис. 6 Е). Резецировали задний полюс склеры диаметром 5-7 мм в режиме «разрез» (мощность 19-27 Вт) (рис. 6 Ж), производили невротомию, гемостаз. Перед пластикой культи мобилизовали склеру для укрытия имплантата путем нанесения множественных насечек длиной 3-5 мм игольчатым наконечником в режиме «разрез» (мощность 19-27 Вт) для расширения отверстия склеры в заднем полюсе глаза (рис. 6 З). В полость склеры погружали орбитальный имплантат и перед ним ушивали П-образными швами лоскуты склеры попарно. Накладывали послойно непрерывные швы на тенонову капсулу, субконъюнктиву и конъюнктиву (например: викрил 5/0). Полость протезировали. При необходимости накладывали П-образный шов в нижний свод и сшивали веки. Операцию завершали инъекцией антибиотика и накладывали тугую бинтовую повязку на 4-5 дней.
Характеристика клинических групп пациентов по результатам методов исследования до хирургического лечения
У всех пациентов группы сравнения I (41 больной), острота зрения пострадавшего глаза составила – 0. Острота зрения парного глаза у пациентов данной группы варьировала от 0.3 – 1.0.
У 96 пациентов группы сравнения II, острота зрения пострадавшего глаза составила – 0. Острота зрения парного глаза варьировала от 0.1 – 1.0.
Внутриглазное давление в исследуемых группах пациентов было выявлено как пониженное и повышенное, так и нормальное. Гипотонию, в основном, отмечали у пациентов после травмы любого характера, как в ранних, так и в поздних сроках (82% случаев). Гипотония напрямую коррелировала с субатрофией глазного яблока с уменьшением его размеров (таблица 3).
Повышенное ВГД отмечали (в 9% случаях) у пациентов с посттравматической терминальной глаукомой и с абсолютной болящей глаукомой. У данной категории пациентов отмечали увеличение глазного яблока в размере.
Результаты измерения ВГД и связь с изменениями размеров глаза у пациентов основной группы и группы сравнения I представлены в таблице 3.
При биомикроскопии оценивали состояние переднего отрезка глаза, определяли локализацию и характер видимых рубцов роговицы и склеры. А также оценивали состояние парного глаза с целью исключения явлений воспаления. Рубцы роговицы встречали в 55,1% случаев, рубцы склеры (11,8%), осложненная катаракта (63%), посттравматический увеит (75,5%), субатрофия глазного яблока (88,2%), буфтальм (11,8%).
Учитывая тот факт, что в 86,3% случаев роговица пострадавшего глаза была мутной, то данный метод является малоинформативным для оценки состояния внутриглазных структур.
Рентгенологические методы.
Исходя из анамнестических данных и характера патологии, в некоторых случаях, при подозрении на наличие переломов стенок орбиты или инородных тел, пациентам назначали компьютерную томографию на догоспитальном этапе.
КТ назначали 39 пациентам. Изменения, выявленные на КТ, представлены в таблице 4.
КТ, также, назначали пациентам основной группы в отдаленном послеоперационном периоде с целью оценки положения орбитального имплантата в орбите. Однако, нам удалось проследить результаты только у 13 пациентов, у которых было выявлено центральное положения имплантата в орбите без смещения (рис. 19).
КТ снимке пациента после эвисцерации глаза с пластикой культи имплантатом из ПТФЭ 20мм спустя 21 месяц после операции. Б. Пример центрального положения имплантата на КТ снимке пациента после эвисцерации глаза с пластикой культи имплантатом из ПТФЭ 19мм спустя 32 месяца после операции. Всем пациентам основной группы и групп сравнения I и II УЗ исследование проводили на догоспитальном этапе.
Данные методы имели важную роль на этапе планирования способа хирургического лечения и объема орбитального имплантата.
УЗ исследование в режиме В-сканирование. По результатам данного метода мы оценивали положение глаза в орбите, состояние сред и оболочек глазного яблока.
При комплексном ультразвуковом исследовании у 34,3% пациентов основной группы и группы сравнения I выявляли грубые шварты в стекловидном теле, субтотальный и тотальный гемофтальм, отслойку внутренних оболочек (цилиарного тела, сосудистой и сетчатки), субатрофию различной степени. Со стороны хориоретинального комплекса в ранние сроки после травмы (до 3 месяцев) отмечено утолщение оболочек до 2,5 - 3,0 мм; в более поздние сроки (более 1-3 года) – уплотнение, кальцификация оболочек, а также уменьшение плотности ретробульбарной клетчатки.
Результаты В-сканирования пациентов основной группы и групп сравнения I и II представлены в таблице 5.
Результаты УЗ и других инструментальных методов исследования группы сравнения II получены из архивного материала.
Определение размера переднезадней оси глазного яблока (ПЗО) обоих глаз проводили всем пациентам до хирургического лечения с целью определения наличия и степени субатрофии глазного яблока или величины буфтальма (рис. 21,22).
На основании размера ПЗО выбирали методику операции и нужный размер орбитального имплантата по следующей формуле: Диаметр орбитального имплантата = Размер ПЗО парного глаза – (34мм.). Мы определяли 4 степени субатрофии глазного яблока: [27]
1. Субатрофия I ст. (ПЗО 20 мм).
2. Субатрофия II ст. (ПЗО = 17-20мм).
3. Субатрофия III ст. (ПЗО = 14-16,9мм.).
4. Атрофия (ПЗО 14мм.).
У пациентов основной группы, субатрофию глазного яблока отмечали у 222 пациентов (82,2%), и у 32 пациентов (78%) группы сравнения I.
На рис. 20 показано распределение случаев субатрофии глазного яблока в зависимости от ее степени в различных группах пациентов.
Анализ реакций клеточного иммунитета (РТМЛ) к антигенам глаза выявил реакцию гиперсенсибилизации к увеаретинальной ткани, тканей роговицы и хрусталика при хроническом или рецидивирующем воспалении в 54 случаях в основной группе (20%) и у 17 пациентов группы сравнения I (41,5%). В таблице 6 представлены результаты иммунологического анализа (РТМЛ).
Однако следует отметить, что не всегда эти данные коррелировали с клиническими проявлениями процесса.
У 54 пациентов основной группы с наличием сенсибилизации без клинических признаков увеита или с посттравматическим увеитом, но при отсутствии признаков симпатизирующего воспаления и грубых рубцовых изменений, мы выполнили эвисцерацию по разработанной методике с применением радиоволновой хирургии.
Повторный контроль РТМЛ проводили у 21 пациента основной группы спустя 6 или более месяцев после операции. Во всех случаях у 21 пациента, повторно сдавших анализ крови (РТМЛ), сенсибилизации к антигенам глаза не было выявлено.
У остальных 216 пациентов (80%) основной группы и 24 пациентов (58,5%) группы сравнения I, сенсибилизации к антигенам глаза не выявлено.
У пациентов группы сравнения II сенсибилизации к антигенам глаза не было выявлено не в одном случае.
Обсуждение результатов
В вышеизложенном отчетливо определяется превосходство метода эвисцерации глазного яблока над энуклеацией по функциональным и косметическим результатом. Поэтому разработка новых методик эвисцерации, позволяющих охватить больший диапазон клинических ситуаций, является неоспоримым повышением эффективности хирургического лечения и качества реабилитации пациентов.
При наблюдении за пациентами основной группы, оперированными по разработанным методикам эвисцерации, в сроки до 3 лет мы не отметили отрицательных результатов или снижения косметических показателей.
Однако, в группе сравнения I (у пациентов после энуклеации) мы заметили, что такие параметры как опущение культи, западение протеза и верхнего века ухудшаются с течением времени (рис. 26). У 14 пациентов группы сравнения I, мы проследили динамику параметров оценки через 24-36 месяцев после операции, где было отмечено снижение косметического эффекта от проведенной энуклеации. Результаты представлены в табл. №11.
Применение радиоволновой технологии в операции эвисцерации позволило проводить данную операцию пациентам с посттравматическим увеитом, проникающими рубцами склеры даже с наличием сенсибилизации к антигенам глаза.
Результат достигается за счет очистки внутренней поверхности склеры от оставшихся рубцовых сращений и воспалительных мембран с помощью высокочастотного радиоволнового воздействия, что подтверждается результатами цитологического исследования.
Радиоволновой метод, также, дает возможность более быстро и легко выкраивать лоскуты склеры для укрытия имплантата за счет насечек в межмышечных промежутках и мобилизовать склеру за счет множественных насечек для расширения отверстия склеры в заднем полюсе глаза.
Как известно, радиоволновая хирургия – это малотравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей при помощи высокочастотных волн. Радиоволновой разрез выполняют без физического мануального давления или дробления клеток тканей. Из хирургического электрода эмитируются высокочастотные волны [137]. Заживление происходит без особой послеоперационной боли и образования рубцовой ткани. Значительным преимуществом является также стерилизующий эффект радиоволн. Радиоволновая хирургия значительно облегчает, улучшает и ускоряет операцию и исключает ожоги.
После радиоволновых вмешательств такие неприятные послеоперационные последствия, как боль, отек, воспаление, выражены гораздо меньше, чем после применения хирургических инструментов, что обусловливает быстрое заживление.
При эвисцерации высокочастотное радиоволновое воздействие частотой 3,8-4,0 МГц, мощностью 19-27 Вт скользящими движениями обеспечивает удаление всех сращений внутренних оболочек глазного яблока со склерой с удалением тонкого слоя внутренней поверхности склеры в пределах 1мм, что в свою очередь обеспечивает быструю, полноценную и надежную очистку склеры от остатков тканей оболочек глаза, несущих антигенный материал.
После очищения поверхности склеры образуется участок склеры, на котором отчетливо просматриваются места прохождения эмиссариев, что облегчает их дальнейшую коагуляцию, а, следовательно, повышается уровень безопасности операции. Нанесение насечек в межмышечных промежутках и насечек в заднем полюсе склеры позволяет расширить отверстие, что способствует дополнительной мобилизации склеры и созданию условий для оптимального укрытия передней поверхности орбитального имплантата.
Пример. Пациент Д-ёв. Диагноз: OD – Последствия проникающей травмы: амавроз, посттравматический увеит, субатрофия глазного яблока 1 степени. Из анамнеза известно, что в результате ДТП больше 10 лет назад больной получил ранение правого глаза. После травмы, зрение пропало сразу. Первичную хирургическую обработку (ПХО) проводили в день травмы по месту жительства. Глаз периодически воспалялся. На момент осмотра больной жаловался на периодические воспаления глаза, сопровождающиеся болевым синдромом. Учитывая характер травмы, достаточный размер ПЗО глаза (21мм) а также отрицательный анализ крови на сенсибилизацию к антигенам глаза, больному было предложено удаление глаза способом эвисцерации. Пациенту выполнили удаление слепого воспаленного бесперспективного правого глаза с формированием опорно-двигательной культи для глазного протеза по разработанному способу с применением радиоволновой хирургии.
После разреза конъюнктивы и склеры по лимбу, разделены ткани в межмышечных пространствах тупым путем. Тупым путем удалена основная часть внутренних оболочек. Полость склеры промыта раствором перекиси водорода, спирта. Выполнена экстраокулярная невротомия, гемостаз. Нанесены 4 насечки в межмышечных пространствах в переднем отделе склеры. Резецирован задний полюс склеры диаметром 7 мм. Проведена ревизия внутренней поверхности склеры. Отмечено наличие множества сращений пигментной ткани со склерой. Проведено удаление сращенных со склерой внутренних оболочек глазного яблока с тонким слоем внутренней поверхности склеры (1 мм) с помощью электрода в виде петли радиоволнового прибора «Сургитрон» скользящими движениями в режиме разрез-коагуляция 4,0 МГц, мощностью 25 Вт. Затем проведена коагуляция сосудов, путем введения тонкого электрода по ходу сосуда на 2-3 мм, в режиме «коагуляция». Перед пластикой культи мобилизована склера для укрытия имплантата путем нанесения множественных насечек в заднем полюсе склеры. В полость склеры засыпан сухой антибиотик и помещен имплантат из политетрафторэтилена (ПТФЭ – 20 мм). Поверх имплантата уложена склера, лоскуты склеры ушиты П-образными швами (викрил 5/0), непрерывный шов на тенонову капсулу, субконъюнктиву и конъюнктиву послойно (викрил 5/0). Протез помещен в полость по окончанию операции. Первая перевязка проведена через 4 дня. Послеоперационный период без особенностей, заживление раны в обычные сроки. Пациенту выполнено ступенчатое протезирование в течение 6 месяцев, затем изготовили индивидуальный протез. Положение протеза было правильным, лагофтальма не наблюдали, культя имела достаточный объем и плоско-выпуклую форму, находилась в правильном центральном положении, поверхность ровного розового цвета, просвечивания имплантата не отмечено, подвижность протеза в пределах 128 (по сумме в четырех главных меридианах), западение протеза и верхнего века не наблюдалось. Симпатического воспаления после операции при наблюдении до 3х лет не выявлено (рис. 27).
Эвисцерация глазного яблока в классическом ее исполнении занимает в среднем от 65-80 минут. Однако благодаря применению радиоволновой технологии удается сократить время операции на 10-15 мин (в среднем 50-65 минут).
Таким образом, применение радиоволновой хирургии в эвисцерации позволяет выполнять данную операцию в тех клинических ситуациях, при которых ранее была показана энуклеация, что повышает качество хирургического лечения и реабилитации пациентов за счет лучших косметических и функциональных результатов. Применение радиоволновой хирургии способствует сокращению время операции на 10-15 мин., что является важным моментом в предотвращении послеоперационных отеков и болей.
Результатом разработанного способа эвисцерации при субатрофии II – III степени с дополнительной имплантацией пластин из ПТФЭ является получение адекватного косметического эффекта с формированием опорно-двигательной культи необходимого объема, что достигается за счет увеличения объема склеральной полости путем увеличения площади склеры с помощью дополнительной имплантации пластин из политетрафторэтилена (ПТФЭ) между лоскутами склеры.