Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Методики и имплантаты для устранения птоза верхнего века тяжелой степени, применяемые на современном этапе 14
1.2. Методики устранения ретракции верхнего века 26
1.3. Методики устранения атонического выворота и слабости нижнего века 30
1.4. Современные методики устранения паралитического лагофтальма 38
1.5. Требования, предъявляемые к синтетическим материалам, используемым в окулопластике 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1 Характеристика групп пациентов 48
2.2. Методы исследования пациентов до хирургического лечения 60
2.2.1 Офтальмологические методы исследования 61
2.2.2 Специальные методы исследования 61
2.2.3 Инструментальные методы исследования 64
2.2.3.1 Исследование микрогемоциркуляции тканей век 64
2.2.3.2 Ультразвуковые методы исследования век 66
2.2.4. Статистическая обработка данных исследования 67
2.3. Методы хирургического лечения 67
2.3.1 Имплантаты, применяемые для хирургического лечения 67
2.3.1.1 Модифицированный имплантат для устранения птоза методом подвешивания к брови 69
2.3.1.2. Имплантат для пластики век 70
2.3.2 Техника операций 72
2.3.2.1 Техника устранения птоза верхнего века подвешиванием к брови с использованием имплантата из политетрафторэтилена 73
2.3.2.2 Техника рецессии леватора с использованием имплантата из политетрафторэтилена 75
2.3.2.3 Техника укрепления нижнего века имплантатом из политетрафторэтилена 77
2.3.2.4 Устранение паралитического лагофтальма комбинированным методом с использованием имплантата из политетрафторэтилена 79
2.3.2.5 Методы хирургического лечения контрольной группы 81
2.3.2.5.1 Устранение птоза верхнего века подвешиванием к брови с использованием имплантата из мерсиленовой сетки 81
2.3.2.5.2 Устранение ретракции верхнего века рецессией леватора 81
2.3.2.5.3 Укрепление нижнего века горизонтальным укорочением с частичной наружной блефарорафией 82
2.3.2.5.4 Устранение паралитического лагофтальма рецессией леватора, горизонтальным укреплением нижнего века с частичной наружной блефарорафией 83
2.3.2.5.4 Послеоперационное ведение пациентов 84
Глава 3. Результаты собственных исследований 85
3.1. Результаты хирургического лечения птоза верхнего века методом подвешивания имплантатом из политетрафторэтилена 85
3.2 Результаты хирургического лечения ретракции верхнего века рецессией леватора с применением имплантата из политетрафторэтилена 93
3.3 Результаты хирургического лечения пациентов с атонией и слабостью нижнего века укреплением нижнего века имплантатом из политетрафторэтилена 100
3.4 Результаты хирургического лечения пациентов с паралитическим лагофтальмом комбинированным методом с использованием имплантата из политетрафторэтилена 105
3.5 Результаты оценки микрогемоциркуляции после хирургического лечения с использованием имплантатов из ПТФЭ 111
3.6 Результаты ультразвукового исследования тканей век после хирургического лечения с использованием имплантатов из ПТФЭ 113
3.7 Обсуждение результатов 116
Глава 4. Заключение 122
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список публикаций 132
Список сокращений 135
Список литературы 136
- Методики устранения атонического выворота и слабости нижнего века
- Характеристика групп пациентов
- Результаты хирургического лечения птоза верхнего века методом подвешивания имплантатом из политетрафторэтилена
- Обсуждение результатов
Методики устранения атонического выворота и слабости нижнего века
Атония и слабость структур нижнего века различного генеза приводят к птозу или вывороту нижнего века (эктропион). Этот термин, отражает ротацию свободного края века кнаружи, которая чаще встречается на нижнем веке и реже на верхнем [41, 77]. Нарушения положения век влияют не только на состояние органа зрения, но и на качество жизни пациентов. Более того, мальпозиции век являются противопоказанием к проведению офтальмологических операций, в том числе рефракционных. Наиболее часто встречаются инволюционные мальпозиции нижнего века, в основе которых лежит нарушение тонуса век и структур, обеспечивающих их стабильность [88, 198]. Любая потеря структурной и функциональной целостности под действием силы тяжести приводит со временем к нарушению положения нижнего века [77].
Стабильность нижнего века обеспечивают сухожилия латеральной и медиальной связок век, ретракторы нижнего века, пальпебральная часть круговой мышцы глаза и хрящевая пластинка. Сухожилия связок век и хрящевая пластинка ответственны за горизонтальную стабильность век. Ретракторы нижнего века, являясь аналогами апоневроза леватора и мышцы Мюллера верхнего века, совместно с пальпебральной частью круговой мышцы — за вертикальную стабильность [115,102, 89]. Круговая мышца глаза ответственна за смыкание, нормальный тонус век и функционирование слёзной помпы [51, 102, 89].
Вывороты можно распределить на врождённые и приобретённые (инволюционный, паралитический, механический и рубцовый) вывороты [77, 198]. Врождённый эктропион встречается реже приобретённого и обычно ассоциируется с другими пороками развития, такими как эпиблефарон, птоз, обратный эпикантус, блефарофимоз [115, 169].
Инволюционный эктропион — наиболее частая форма приобретённого выворота — является результатом многих факторов, прежде всего определяется слабостью тканевых структур века. Рубцовый выворот обусловлен укорочением передней пластинки века в результате вторичных изменений при врождённых пороках, травмах, ожогах, изменениях состояния кожи, рубцов, вызванных новообразованиями, лекарственных воздействий, аллергии [115, 98]. Редкой причиной рубцового выворота являются заболевания кожи, такие как генерализованный ихтиоз [188], гангренозная пиодермия [101]. Рубцовый выворот может иметь ятрогенную природу и быть осложнением после блефаропластики, иссечения злокачественного новообразования щеки и скуловой области, радиотерапии [185, 175, 217, 193]. Известно редкое побочное явление 5-фторурацила, широко используемого в химиотерапии препарата, приводящее к вывороту нижнего века [189, 191]. Нарушение положения нижнего века и выворот являются наиболее частыми поздними осложнениями хирургического лечения переломов глазницы, а также операций в ходе которых возможно повреждение лицевого нерва [217]. Любое явление ятрогенной или травматической природы, которое способствует контрактуре глазничной перегородки, приводит к её сокращению и оттягиванию нижнего века [195]. Причиной механического выворота так же может быть обширная опухоль вблизи края века, вызывающая его тракцию книзу, длительное ношение тяжелого протеза [115, 145, 206].
Причиной паралитического выворота является паралич n. Facialis, на фоне которого происходит постепенная атрофия тканей пароорбитальной области, что ведёт к растяжению края нижнего века, его вывороту, не смыканию век и ретенционному слезотечению [7, 19]. Нарушение правильного смыкания век является основной причиной возникновения серьёзных изменений со стороны роговицы и конъюнктивы, угрожающими не только значительным снижением зрительных функций, но и потерей самого глаза [19, 90, 103]. Вопрос о выборе эффективного метода хирургического лечения паралитического выворота нижнего века остаётся предметом обсуждения офтальмохирургов и не теряет своей актуальности. [30].
Вывороты распределяют по степени выраженности. Согласно классификации Rubin [206], выворот 1-й степени характеризуется выворотом нижней слёзной точки, 2-й степени — частичным отхождением нижнего века от глазного яблока, когда становится видна полоска склеры, выворот 3-й степени — наличием гиперемированной конъюнктивы и валового её утолщения. Для выворота 4-й степени характерны те же признаки, что и для 3-й степени, но в сочетании с кератитом.
В литературе описана классификация Н.А. Ушаковой, где для 1-й степени выворота характерно отставание века от глазного яблока, при 2-й степени становится видна часть конъюнктивы, при 3-й степени видна большая часть конъюнктивы, но не виден нижний свод, при 4-й степени видна вся конъюнктива и весь конъюнктивальный свод [3].
Определение степени выворота необходимо хирургу для выбора операции и оценки результатов [77].
Основные методы устранения выворота нижнего века, описанные в литературе, сводятся к пластике местными тканями [77, 168], устранения выворота с использованием донорских тканей, таких как широкая фасция бедра, твёрдая мозговая оболочка, хрящ [103], использование материала «Аллоплант» [37], укрепление нижнего века синтетическими материалами [29, 55].
Gundishhomas et al. классифицировали инволюционные вывороты в соответствии с показаниями к тому или иному методу хирургического лечения на простые (1-я степень), простые комбинированные (2-я степень), осложнённые (3-я степень) и осложнённые с обширными деформациями края века (4-я степень). Простые вывороты устраняли с помощью операции латеральной тарзальной полоски. При простом комбинированном вывороте (2-я степень) дополнительно производили коррекцию положения ретрактора путём его медиального смещения. Для устранения осложнённого выворота (3-я степень) в дополнение к двум вышеописанным этапам потребовалась пересадка кожного лоскута и восстановление формы края века. При значительной деформации края века (4-я степень) восстановление его формы не представлялось возможным. В таких случаях проводили реконструкцию века [142].
В литературе описано много методов пластики нижнего века местными тканями, все они сводятся к укорочению и укреплению нижнего века в горизонтальном направлении и укреплению ретракторов нижнего века. Один из этих методов — это способ латеральной тарзальной полоски, впервые описанный Tenzel и Anderson в 1979г. [77, 168]. Метод применим не только к растянутой связке, но и компенсирует потерянный тонус круговой мышцы [123]. Суть методики заключается в формировании из собственного хряща нижнего века полоски, которая потом фиксируется к надкостнице наружного края орбиты. Это позволяет устранить слабость века и обеспечивает ему вертикальную поддержку.
Еще один способ укрепления нижнего века, заключающийся в горизонтальном его укорочении и тарзопексии. Достигается это следующим образом: после рассечения кожи и круговой мышцы на нижнем веке под ресничным краем выделяют латеральную связку век на всем протяжении, отслаивают мягкие ткани от надкостницы выше места прикрепления этой связки. Затем рассекают и отделяют от надкостницы нижнего края орбиты рубцово-измененные тарзоорбитальную фасцию и (или) круговую мышцу глаза для устранения рубцовой контрактуры нижнего века. Пересекают латеральную связку век у места соединения ее с хрящевой пластинкой нижнего века. Горизонтальное укорочение нижнего века выполняют путем иссечения полнослойного треугольного лоскута, включающего все слои нижнего века у наружного угла глаза. Выделяют латеральный край тарзальной пластинки и за него фиксируют нижнее веко к надкостнице или к кости через перфорационные отверстия наружного края орбиты П-образным швом (тарзопексия). Сквозной дефект нижнего века у наружного угла глаза ушивают, тщательно сопоставляя края раны. Данный способ предусматривает укрепление нижнего века путем укорочения его по длине и фиксации реберного края непосредственно за хрящевую пластинку [93, 225]. По мнению авторов с помощью данного способа, удается добиться оптимального прилегания нижнего века к глазному яблоку, но в отдаленном периоде у пациентов с экзофтальмом, гиперэластичностью тканей и(или) недостаточной опорой для нижнего века, нередко наблюдался рецидив.
В пластической хирургии отдельно выделяют термин «тарзальный выворот», подразумевающий полный выворот тарзальной пластинки и покрывающей её конъюнктивы. Putterman в 1970 г. предложил устранение тарзального выворота фиксацией края капсулопальпебральной фасции к нижнему краю тарзальной пластинки с помощью трёх швов, что привело к устранению выворота [134].
Таким образом, путём горизонтального укорочения века и пластики ретрактора можно устранить только простые формы инволюционного выворота. При длительно существующих выворотах необходима коррекция вторичных изменений кожи и каркаса века, что требует проведения дополнительных хирургических манипуляций и не редко использование имплантатов.
Характеристика групп пациентов
Клиническую группу составили 124 пациента, из них основная группа 65 пациентов, из которых 31 мужчина (47,7%) и 34 женщины (52,3%). Группу сравнения составили 59 пациентов, из них 27 мужчин (45,8%) и 32 женщины (54,2%).
Все пациенты основной группы были разделены на 4 группы по виду проведенного хирургического вмешательства. К каждой группе подобрана группа сравнения.
Распределение пациентов по группам в соответствии с проведенной операцией представлено в таблице 2.1.
1-ая группа. Клиническую группу составили 20 пациентов (29 глаз) с птозом верхнего века. В группу вошло 11 мужчин (55%), 9 женщин (45%), возраст пациентов составил от 7 до 64 лет (M=30,5 ±15,3). Причиной птоза в 3 случаях явилась миастения, в 5 случаях – миопатия, у 4 пациентов – последствия травмы, у 2 – исход орбитотомии, в 5 случаях – врожденный птоз тяжелой степени, у одного пациента полный птоз верхнего века развился после перенесенной тяжелой формы гриппа. У 9 пациентов с миопатией, миастенией и врожденной патологией - птоз верхнего века был двухсторонним. Всем пациентам выполняли полное офтальмологическое обследование и все необходимые исследования при птозе верхнего века: оценка ширины глазной щели, величины птоза, подвижности верхнего века и брови, наличие и высота складки верхнего века, подвижность глаза.
Клиническая картина у пациентов до операции проявлялась наличием практически полного птоза верхнего века, зрачок был прикрыт верхним веком. При поднятии бровей приоткрывалась нижняя треть - половина зрачка, при этом среднее значение MRD - расстояние от центра зрачка до верхнего века (М = -1,7 ±0,3 мм), при положении брови в покое среднее значение MRD (М = -3,1 ± 1,1мм). Подвижность верхнего века, т.е. функция леватора, была минимальной от 0 до 3 мм (M=1,3 ±0,73мм). Ширина глазной щели при поднятии брови составила 2-6 мм (М=4,9 ±0,98мм). Подвижность брови в пределах 8-13 мм (M=9,7 ±1,23 мм). Складка верхнего века отсутствовала или была значительно ослаблена и сглажена, ее глубина варьировала от 0 до 2 мм (M=0,7 ±0,49). Подвижность глаза вверх была сохранена у 13 пациентов, в 7 случаях подвижность глаза была значительно ограничена (при миастении, миопатии, после орбитотомии), у 11 пациентов имелся блефарохалазис. У 5 пациентов имели место посттравматические рубцы век и продольный рубец под бровью после орбитотомии (таблица 2.2).
Все пациенты были прооперированы в отделе пластической хирургии и глазного протезирования НИИ глазных болезней им. Гельмгольца по поводу птоза верхнего века тяжелой степени методом подвешивания по модифицированной методике с использованием разработанного имплантата из ПТФЭ для подвешивающей операции.
Контрольный осмотр пациентов проводили через 1 месяц, а затем через 6 и 12 месяцев после операции.
Группу сравнения 1 составили 20 пациентов (33 глаза) из них 8 мужчин (40%) и 12 женщин (60%). Возраст пациентов от 9 до 77 лет (М=38,5 ±15,5). Пациенты группы сравнения были оперированы в Институте по поводу птоза верхнего века тяжелой степени подвешиванием к брови полосками мерсиленовой сетки. Причиной птоза в группе сравнения являлись миастения (2 пациента), миопатия (3 пациента), последствия травмы (5 пациентов), исход орбитотомии (3 пациента), врожденная патология (7 пациентов). В 13 случаях птоз верхнего века был двухсторонним.
Клиническая картина в основной группе и группе сравнения I была идентична, данные приведены в таблице 2.2. Техника хирургического вмешательства в группе сравнения I была аналогична, за исключением использования имплантата. В группе сравнения I использовали подвеску в виде полоски из мерсиленовой сетки. Контрольный осмотр проводили в те же сроки: через 1, 6 и 12 месяцев.
Сроки наблюдения в основной группе до 4 лет, в контрольной группе до 7 лет.
2-ая группа. Клиническую группу составили 14 пациентов (16 глаз) с ретракцией верхнего века, мужчин 5 пациентов (35,7%), женщин 9 пациентов (64,3%). Возраст пациентов был от 16 до 69 лет (M=45.8 ±14,4 лет). Причинами ретракции были: перенесенная травма – 6 пациентов, в 5 случаях эндокринная офтальмопатия, в 3 случаях врожденная патология. Всем пациентам выполняли полное офтальмологическое обследование и специальные методы исследования, которые включали измерение: ширины глазной щели, величину ретракции верхнего века и величину лагофтальма.
Клиническая картина: у всех пациентов имелись жалобы на увеличение ширины глазной щели, асимметричное положение верхнего века по сравнению с парным глазом, чувство сухости и дискомфорт, некоторые пациенты отмечали лагофтальм. Ширина глазной щели составила от 10 до 13 мм (M=12,1 ±0,86 мм), расстояние от центра зрачка до верхнего века (MRD) 68мм (M=7,6 ±0,6 мм), ретракция верхнего века составила 1-5 мм (M=2,7 ±1,15 мм), лагофтальм от 0 до 3 мм (M=1,7 ±0,86 мм) повреждений роговицы выявлено не было (таблица 2.3).
Всем пациентам выполнена модифицированная хирургическая методика устранения ретракции верхнего века – рецессия леватора с пластикой апоневроза имплантатом из политетрафторэтилена.
Группа сравнения 2 составила 12 пациентов (16 глаз) в возрасте 24 до 58 лет (M=41,5 ±10,4 лет), из них 4 пациента мужского пола (33,3%) и 8 пациентов женского пола (66,7%). Причинами ретракции верхнего века так же были травма в 5 случаях, у 4 пациентов ретракция верхнего века вследствие эндокринной офтальмопатии, в 2 случаях ретракция верхнего века сформировалась после орбитотомии, 1 случай врожденной патологии.
Клиническая картина группы сравнения была схожей: жалобы на увеличенную глазную щель, положение верхнего века асимметричное по сравнению с парным глазом, чувство дискомфорта, лагофтальм. Ширина глазной щели составила от 9 до 13 мм (M= 11,8 ±1,13 мм), расстояние от центра зрачка до верхнего века (MRD) 5-8мм (M=7,1 ± 0,85 мм), ретракция верхнего века составила 1-4 мм (M=2,8 ±0,86 мм), лагофтальм от 0 до 2,5 мм (M=1,5 ±0,4 мм) повреждений роговицы так же не выявлено (таблица 2.3).
В группе сравнения хирургическое вмешательства заключалось в мобилизации леватора (в некоторых случаях с пересечением боковых рогов), отсечения его от тарзальной пластики и рефиксация 3-4 швами с диастазом.
Контрольный осмотр пациентов проводи через 1, 6 и 12 месяцев.
3-ая группа. Клиническую группу составили 11 пациентов (11 глаз) с выраженной атонией и слабостью нижнего века. Пациентов мужского пола было 7 (63,6%), женского 4 (36,4%). Возраст пациентов варьировал от 14 до 63 лет (M=47,6 ±15,3 лет). Причиной атонии и слабости нижнего века у 3 пациентов была травма мягких тканей и лицевого скелета, в 4 случаях – длительное ношение объемного и тяжелого протеза, у 4 пациентов – выраженные синильные изменения тканей век. Всем пациентам было выполнено полное офтальмологическое обследование и необходимые исследования для оценки состояния тонуса тканей нижнего века (расстояние от лимба до края нижнего века, «щипковая проба», плотность прилегания реберного края к глазному яблоку). При анофтальме оценивали положение глазного протеза по сравнению с парным глазом.
Клиническая картина у пациентов включала атонию нижнего века, частичный или полный его выворот от 2 до 4 баллов (M=3,6 ± 0,61), раздражением глазного яблока и слезотечение. Ширина глазной щели составила от 10 до 13,5 мм (12.1 ± 1,13). Щипковая проба во всех случаях была положительная (тонус нижнего века) от 1 до 4 баллов (M= 1,3 ± 0,94). Расстояние от центра зрачка до края нижнего века (MRD2) составило от 6,5 до 10 мм (M=8,2 ±1,1 мм). При анофтальме отмечалось смещение протеза книзу, его нестабильное положение и укорочение нижнего свода за счет выворота нижнего века. Гипофтальм протеза (отклонение центра зрачка глазного протеза от фронтальной оси, проходящей через центр зрачка парного глаза) составил от 1 до 3 мм (M=1,8 ±0,48мм). Данные представлены в таблице 2.4.
Все пациенты были прооперированы в отделе пластической хирургии и глазного протезирования НИИ глазных болезней им. Гельмгольца по поводу атонии и слабости тканей нижнего века модифицированным методом -укрепление нижнего века с использованием разработанного имплантата из политетрафторэтилена. Контрольный осмотр пациентов проводили через 1 месяц, а затем через 6 и 12 месяцев после операции.
Группу сравнения 3 составили 10 пациентов (10 глаза) - мужчин 8 пациентов (80%), женщин 2 пациента (20%). Возраст пациентов был от 29 до 77 лет (М=64 ±15,6 лет). Пациенты были оперированы в Институте по поводу атонии и слабости тканей нижнего века. Причиной атонии и слабости нижнего века в группе сравнения также были травма в 3 случаях, синильные изменения нижнего века в 5 случаях, в 2 случаях следствием длительного ношения тяжелого, объёмного протеза.
Клиническая картина в группе сравнения была идентична основной группе (таблица 2.4). Ширина глазной щели была от 10 до 14 мм (11.8 ± 1,29), тонус нижнего века от 1 до 4 баллов (2.0 ± 0,94), MRD2 составило от 5,5 до 8 мм (7.3 ± 0,79), степень выворота нижнего века варьировала от 1до 4 баллов (3,4± 0,97), гипофтальм протеза составил от 1,5 до 2 мм (1,75 ±0,44). В группе сравнения выполнено горизонтальное укрепление нижнего века с частичной наружной блефарорафией. Контрольный осмотр проводили в те же сроки -через 1, 6, 12 месяцев после операции.
Сроки наблюдения в основной группе составили до 3 лет, в контрольной группе до 5 лет.
Результаты хирургического лечения птоза верхнего века методом подвешивания имплантатом из политетрафторэтилена
При осмотре пациентов в ранние послеоперационные сроки: 1-5 сутки после операции, у пациентов в основной и в группе сравнения выявляли отек и подкожные кровоизлияния век, в большей степени верхнего века и области брови. Отек нижнего века был выражен слабее или практически отсутствовал. В первые сутки подвижность верхнего века значительно ограничивал отека тканей века и области брови. Пациенты щадили бровь и не поднимали с ее помощью веко в полную силу. В некоторых случаях наблюдался лагофтальм от 1 до 3 мм (M=2,3 ± 0,5мм). Болезненных ощущений или дискомфорт от наличия имплантата в области верхнего века и брови пациенты не ощущали. Эпителиопатии роговицы отмечено не было. Отеки в обеих группах разрешились в течение первых двух недель.
Осмотр пациентов через 1, 3 и 6 месяцев, а затем через 1 год и позже после устранения птоза верхнего века подвешиванием к брови показал, что при помощи брови пациенты обеих групп полностью открывали зрачок. Форма глазной щели имела правильный контур, положение и форма верхнего века оставались стабильными. При осмотре пациентов через 2 и 3 года не выявлено снижение эффекта от операции (рецидив птоза верхнего века отсутствовал). Контурирования имплантата через кожу век и брови не наблюдали. При пальпации имплантат отчетливо не определялся в тканях века. У 5 пациентов в основной группе сохранялся остаточный лагофтальм 0,5-2 мм (M=1,7 ± 0,64мм), в группе сравнения у 4 пациентов 1-3 мм (M=1,87 ± 0,97мм). У пациентов с остаточным лагофтальмом при зажмуривании веки смыкались полностью. Эпителиопатия и другие повреждения роговицы при длительном наблюдении выявлены не были. Рубчики на верхнем веке и над бровью нежные, практически не заметны. Складка верхнего века выражена отчетливо. Как показали наши наблюдения, в основной группе (сроки наблюдения до 3 лет) и в группе сравнения (сроки наблюдения до 7 лет) – результаты оставались стабильными.
Результаты хирургического лечения оценивали по следующим критериям: ширина глазных щелей при поднятой брови, MRD при поднятой брови, наличие и глубина складки верхнего века, остаточный лагофтальм. В отдаленные сроки оценивали подвижность верхнего века с помощью брови. Оценивали положение имплантата в тканях, возможность его пальпации в тканях века. Результаты в отдаленном периоде (1год после операции) в основной группе и группе сравнения представлены в таблице 3.1 и на рис.3.1.
Осложнения в основной группе не выявлены, в группе сравнения в одном случае отметили обнажение «подвески» над бровью в области рубчика через 6 месяцев после операции в результате перенесённой ангины с высокой температурой до 39,3С. В данном случае была выполнена ревизия и частичная резекция «подвески» из мерсиленовой сетки над бровью, при этом возможность открытия глазной щели при поднятии брови у пациентки сохранилась.
Во всех случаях как в основной, так и в группе сравнения косметический эффект хирургического лечения высокий, результат стабильный, признаков рецидива птоза верхнего века не отмечено.
Основываясь на данных, полученных в результате проведенного исследования, можно сделать вывод, что разработанный нами имплантат из политетрафторэтилена был успешно применен в качестве подвески для устранения птоза верхнего века методом подвешивания к брови. Свойства имплантата обеспечивают его надежную фиксацию в тканях, что в свою очередь приводит к стабильному эффекту от операции. В отдаленном периоде верхнее веко остается поднятым на необходимом уровне, а рецидива птоза не происходит. Благодаря эластичности имплантата и толщине 200мкр имплантат не контурируется через ткани века и пальпируется только при натяжении верхнего века вниз. Так же свойства имплантата позволяют создать более мягкий контур верхнего века, что повышает косметический эффект операции.
Соблюдение техники операции, а именно надежное укрытие имплантата тканями, и его шовная фиксация к тарзальной пластинке, позволяет избежать таких осложнений как обнажение имплантата, его смещение в ранний послеоперационный период и рецидив птоза в отдаленные период.
Точное измерение желаемой и безопасной дистанции до операции и учет этих параметров во время операции позволяет получить максимальные косметические результаты при отсутствии осложнений со стороны роговицы.
Отсутствие подверженности к биодеструкции и биосовместимость политетрафторэтилена дают возможность рассчитывать на длительный эффект от операции без развития таких осложнений как рассасывание имплантата или рубцовая контрактура верхнего века из-за реакции на материал подвески.
Таким образом, разработанный нами имплантат из политетрафторэтилена позволяет получить стабильный эффект и может быть рекомендован для устранения птоза верхнего века методом подвешивания у пациентов различного возраста, обеспечивает высокие функциональные и косметические результаты.
Обсуждение результатов
Основываясь на вышеизложенных результатах работы, очевидно преимущество выполнения реконструктивно-пластических операциях на веках с использованием имплантатов из политетрафторэтилена перед операциями, выполняемыми пластикой собственными тканями. Следовательно, расширение области применения использования имплантатов из политетрафторэтилена, модификация операций и разработка новых техник применения имплантатов из ПТФЭ приведёт к повышению эффективности хирургического лечения и реабилитации пациентов.
В процессе наблюдения за пациентами основной группы, оперированной по разработанной методике с использованием имплантатов из политетрафторэтилена, нами не выявлено отрицательной динамики состояний и рецидивов патологий, приведших к необходимости хирургического лечения.
В группе пациентов с птозом верхнего века получены результаты идентичные результатам группы сравнения. В группе сравнения в качестве подвески использовали ленту из мерсиленовой сетки. Данная подвеска обеспечивала стабильный результат с минимальными осложнениями и могла считаться эталоном [53, 54, 58]. Однако ее производство было прекращено. Разработанный нами имплантат из ПТФЭ для операции устранения птоза верхнего века методом подвешивания позволил получить результаты аналогичные группе сравнения, что в данном случае можно считать успехом.
Разработанный нами имплантат имеет длину 13 см, что позволяет натянуть оба конца ленты с возможностью завязать их на узел и прошить для обеспечения надежной фиксации в тканях брови тем самым обеспечить прочную связь между веком и бровью со стабильным эффектом. Меньшая длина имплантата не позволит комфортно выполнить подобную фиксацию, тогда как большая длина будет лишней и может мешать [53, 54].
Толщина ленты 200 мкр делает его практически незаметным в тканях, значительно снижает его контурирование по сравнению и другими вариантами подвесок, особенно проведенных подкожно через проколы [53].
Ширина ленты 6 мм дает возможность покрытия имплантатом значительной части тарзальной пластинки, что обеспечивает надежную фиксацию имплантата к тарзальной пластинке. Учитывая тот факт, что имплантат прорастает соединительной тканью, площадь контакта имеет значение в прочности связи имплантата с окружающими тканями в отдаленный период. Так же большая площадь контакта имплантата с тарзальной пластинкой позволяет равномерно передавать усилие брови на верхнее веко, что обеспечивает формирование мягкого контура верхнего века и исключает деформацию края верхнего века, что характерно при использовании нитей и лигатур в качестве подвески [54, 66].
Достаточно гладкая поверхность имплантата облегчает его свободное проведение в тканях и не вызывает их смещение и затягивание в тоннели вслед за имплантатом [53, 56].
Перфорационные отверстия диаметром 1,5 мм, с расстоянием между ними 3,5 мм с первых дней после операции обеспечивают врастание окружающих тканей пациента вокруг «подвески», это способствует адаптации и фиксации в тканях, а в дальнейшем препятствует миграции и отторжению подвески, что является дополнительным важным фактором, обеспечивающим стабильный результат хирургического лечения [53, 58].
У пациентов данной группы нами не выявлено осложнений ни в ранний, ни в поздний послеоперационный период в срок наблюдения до 3 лет.
В группе пациентов, которым выполняли рецессию леватора с использованием имплантата из ПТФЭ, в первые дни после операции отмечали гиперэффект, который проявлялся птозом верхнего века. Однако, в первые 2-3 недели по мере уменьшения отека, верхнее веко поднималось и занимало желаемое (запланированное перед операцией) положение. В последующие 12 месяцев у 3 пациентов верхнее веко продолжало подниматься на 1-1,5 мм от желаемого положения. В остальных случаях были получены запланированные перед операцией результаты.
У пациентов из группы сравнения в отдаленном периоде была отмечена отрицательная динамика, которая проявилась рецидивом ретракции верхнего века. Рассчитываемая величина рецессии до операции при пластике местными тканями не во всех случаях оправдалась и дала желаемый результат. Так же стоит отметить что пластикой местными тканями устранить ретракцию более чем 3 мм представляется сложной задачей. Таким образом, устранение ретракции верхнего века пластикой местными тканями может являться методом выбора для коррекции ретракции до 2-3 мм. При большей степени ретракции стоит прибегнуть к использованию имплантатов.
Преимуществом разработанной методики считаем возможность достижения контролируемой рецессии, предсказуемость результата. Так же стоит отметить, что благодаря незначительной толщине имплантата в сравнении с толщиной века, не происходит контурирования имплантата и деформации верхнего века, что часто наблюдается при использовании склеры, хряща ушной раковины или кожнохрящевого лоскута. Вышеуказанные методы не редко оказывают механическое воздействие на роговицу и вызывают астигматизм. Данные побочные явления отсутствуют при использовании имплантата из политетрафторэтилена. Устойчивость к биодеградации политетрафторэтилена дает преимущество перед материалами биологического происхождения [60].
Устранение слабости, атонии и выворота нижнего века с применением имплантата из политетрафторэтилена позволило нам получить стабильный и длительный эффект. При устранении данной проблемы пластикой местными тканями вероятность рецидива весьма высока, особенно у контингента пациентов с нарушением иннервации и тонуса тканей лица. Так же не стоит забывать о процессах физиологического старения тканей, что приводит к потере упругости и эластичности тканей и, в конечном счете, ведет к растяжению и птозу тканей. Весьма часты случаи, когда при выраженном птозе тканей лица за ними смещается и растягивается нижнее веко, что сопровождается его выворотом и рядом дискомфортных состояний, таких как слезотечение, постоянное раздражение глазного яблока, не редко приводящее к развитию различной патологии. Очевидно, что в таких случаях пластики местными тканями недостаточно т.к. есть необходимость воссоздать опору и каркас нижнего века. Использование для этих целей имплантата из политетрафторэтилена позволяет создать необходимый каркас нижнего века, придать ему опору. Что позволяет противодействовать тканям, тянущим веко вниз. Стабильность этого эффекта обеспечивает материал имплантата – он не растягивается и не разрушается в тканях. Эластичность материала позволяет веку повторять форму глазного яблока и прилежать к нему на максимальной площади, а также нижнее веко остается подвижным [65].
Одним из недостатков укорочения нижнего века местными тканями является перерастяжение века в медиальной трети со смещением слезной точки и отставание его от глазного яблока. В предложенном нами способе этого можно избежать за счет адекватной фиксации имплантата к медиальной связке век или к надкостнице в проекции связки.
Применение комбинированной методики с использованием имплантата из политетрафторэтилена для устранения паралитического лагофтальма расширяет возможности коррекции данной патологии. Нами получен более выраженный эффект по сравнению с монометодами, за счет воздействия сразу на две основные причины паралитического лагофтальма – выворот нижнего века и ретракцию верхнего века. Использование данной методики позволяет как одномоментно, так и поэтапно устранять последствия паралича тканей век, выбрав первым этапом воздействие на наиболее выраженные проявления [66, 68, 71, 73].
Тарзо и блефарорафии в различных вариантах могут конкурировать с данной методикой в простоте их выполнения и обеспечения комфортного состояния для глазного яблока, однако обеспечить достойный косметический эффект, сшивая веки, не представляется возможным. Предложенная нами методика, помимо устранения паралитического выворота нижнего века, устранения его атонии и получения значимого уменьшения ретракции верхнего века, позволяет сохранить, а во многих случаях и улучшить косметическое состояние пациента, что безусловно повышает самооценку пациента и может избавить от моральных страданий, связанных с косметическим дефектом.
Известные способы утяжеления верхнего века как инъекция препаратов гиалуроновой кислоты или имплантация различных грузов, имеют ряд недостатков, которых лишена разработанная нами методика. Гель на основе гиалуроновой кислоты достаточно быстро рассасывает и требует повторных вмешательств несколько раз в год. Различные грузы, утяжеляющие верхнее веко, склонны к миграции в тканях и вследствии этого к обнажению, а также способны вызывать астигматизм из-за воздействия на роговицу. Эффект от предложенной нами комбинированной методики сохраняется на протяжении длительного времени, а осложнений, связанных с обнажением имплантата или развитием астигматизма нами не выявлено [71].