Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Базовые характеристики антиглаукоматозных дренажей 12
1.1.1. Дренажи на основе коллагена 17
1.1.2. Дренажи с металлической основой 20
1.1.3. Дренажи с синтетической полимерной основой 23
1.1.4. Дренажи с биополимерной основой 28
1.2. Фибриллярно структурированные материалы как перспективная основа для антиглаукоматозного дренажа 33
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Технология изготовления фибриллярно структурированных дренажей 40
2.2. Экспериментально-морфологическое исследование механизма биодеградации фибриллярно структурированных дренажей 41
2.3. Стендовое изучение дренажных свойств фибриллярно структурированных дренажей 47
2.3.1. Оценка влияния архитектоники дренажа на способность к транспорту внутриглазной жидкости 47
2.3.2. Оценка влияния на гидродинамические характеристики разрабатываемого дренажа введения в его состав поликапролактона 48
2.4. Экспериментально-морфологическое исследование дренажей с различными сроками биодеградации 49
2.5. Инструментально-диагностические методы оценки эффективности антиглаукоматозных операций с имплантацией дренажей 51
2.5.1. Ультразвуковая биомикроскопия 51
2.5.2. Исследование гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций с использованием дренажей 52
2.6. Методы статистической обработки полученных результатов 52
Глава 3. Экспериментально-морфологическое исследование механизма биодеградации фибриллярно структурированных дренажей 54
3.1. ФСД из полиуретана 54
3.2. ФСД из полиэтилентерефталата 56
3.3. ФСД из полиамида 57
3.4. ФСД из полилактида (DL) 58
3.5. Контрольная группа 59
Глава 4. Обоснование выбора архитектоники фибриллярно структурированных дренажей 61
4.1. Обоснование выбора оптимальной архитектоники ФСД из полилактида 61
4.2. Оценка влияния на способность к транспорту внутриглазной жидкости введения в состав разрабатываемого дренажа поликапролактона 67
Глава 5. Экспериментально-морфологическое и инструментально-диагностическое исследование дренажей с различными сроками биодеградации 70
5.1. Экспериментально-морфологическое исследование дренажей с различными сроками биодеградации 70
5.1.1. Дренажи из полилактида (L) 70
5.1.2. Дренажи из поликапролактона 77
5.1.3. Дренажи из сополимера полилактида (L) и поликапролактона в соотношении 70/30% 82
5.2. Инструментально-диагностическая оценка эффективности антиглаукоматозных операций с имплантацией дренажей с различными сроками биодеградации 88
5.2.1. УБМ-оценка эффективности антиглаукоматозных операций с имплантацией дренажей с различными сроками биодеградации 88
5.2.1.1. УБМ-оценка эффективности АГО с имплантацией ФСД 89
5.2.1.2. УБМ-оценка эффективности АГО с имплантацией пленчатых дренажей 92
5.2.2. Оценка гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций с имплантацией дренажей с различными сроками биодеградации 96
5.2.2.1. Оценка гипотензивной эффективности АГО с имплантацией фибриллярно структурированных дренажей 97
5.2.2.2. Оценка гипотензивной эффективности АГО с имплантацией плёнчатых дренажей 99
Заключение 102
Выводы 113
Основные обозначения и сокращения 115
Список использованной литературы 116
- Дренажи с синтетической полимерной основой
- Обоснование выбора оптимальной архитектоники ФСД из полилактида
- Дренажи из сополимера полилактида (L) и поликапролактона в соотношении 70/30%
- Оценка гипотензивной эффективности АГО с имплантацией плёнчатых дренажей
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Глаукома, являясь социально значимым заболеваниям, стабильно занимает ведущее место среди причин слепоты и инвалидности по зрению. Из года в год отмечается тенденция роста заболеваемости глаукомой (Волков В.В., 2001, Нестеров А.П., 2005, Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005, Quigley H.A. et al., 2006 , 2014).
Хирургические операции являются базовыми методами алгоритма
лечения глаукомы (Краснов М.М., 1980, Нестеров А.П., 2008, Волков В.В.,
2008, Егоров Е.А., 2015). Сдерживающим фактором в выборе тактики лечения
в пользу хирургических операций по-прежнему остаётся ограниченность по
времени их гипотензивного эффекта. Причиной этого, как правило, является
рубцевание хирургически сформированных путей оттока ВГЖ.
Необходимость повторных хирургических вмешательств по данным ряда авторов имеет место в 9 - 50% случаев (Иванов Д.И., 2001, Иванова Е.С., 2002, Белый Ю.А., 2004, Тахчиди Х.П. с соавт. 2006, Узунян Д.Г., 2007, Gedde S.J., 2012, Anand N., 2005-2015). С целью решения данной проблемы офтальмохирурги наиболее часто прибегают к возможностям дренажной хирургии. Использование дренажей повышает гипотензивную эффективность АГО и снижает количество послеоперационных осложнений, в особенности при рефрактерной глаукоме (Козлов В.И.,1990, Анисимова С.Ю., 2004 - 2017, Астахов С.Ю., 2006, Бессмертный А.М., 2006, Еричев В.П., 2015, Бикбов М.М., 2016 - 2017).
Современный этап развития хирургии глаукомы характеризуется широким выбором дренажных изделий и устройств, что обусловлено технологической разнородностью в выборе материала для изготовления дренажа, дизайна изделия, способа его имплантации и т.д. Зачастую выбор в пользу того или иного дренажа определяется личными предпочтениями и (или) хирургическими навыками офтальмолога. В связи с этим очевидна
необходимость дальнейшего совершенствования дренажных имплантатов на основе фундаментальных подходов и современных технологических решений.
Тенденцией последних лет является переход к биорезорбируемым дренажам. Функционируя заданный временной интервал, такие дренажи по мере резорбции формируют пути оттока, обеспечивая отдалённый гипотензивный эффект операций. При этом исключается вероятность осложнений нерезорбируемых (постоянных) имплантатов, связанных с их длительным нахождением в тканях организма.
Концепции резорбируемых дренажей с позиций современных
биомедицинских технологий полностью удовлетворяют материалы с
фибриллярной структурой, полученные методом электроформования
(электроспининга) из резорбируемых полимеров. Они характеризуются
высокой пористостью, фибриллярной архитектоникой, имитирующей
оригинальный внеклеточный матрикс. Широкие возможности варьирования
свойств таких материалов дают возможность создания на их основе
антиглаукоматозных дренажей с рядом уникальных свойств: оптимальные
механизм и скорость биодеградации (резорбции), архитектоника,
обеспечивающая наиболее приемлемые дренажные свойства, при
необходимости возможность насыщения дренажа лекарственными
веществами.
Цель: Разработка и экспериментальное обоснование применения
фибриллярно структурированных дренажей для повышения эффективности антиглаукоматозных операций.
Задачи
-
Изучить механизм биодеградации фибриллярно структурированных дренажей в ходе экспериментально-морфологического исследования in vivo.
-
На основании результатов стендового моделирования различных условий гидродинамики обосновать оптимальные параметры архитектоники дренажей из полилактида, создающие условия для стабильного транспорта внутриглазной жидкости.
-
В ходе стендового эксперимента определить влияние на гидродинамические характеристики разрабатываемого дренажа введения в его состав гидрофобного компонента – поликапролактона.
-
На основании результатов экспериментально-морфологического исследования обосновать процентное содержание поликапролактона в составе разрабатываемого фибриллярно структурированного дренажа, обеспечивающее оптимальные сроки его биодеградации.
-
Провести инструментально-диагностическую оценку эффективности антиглаукоматозных операций с использованием разработанного фибриллярно структурированного дренажа.
Научная новизна результатов исследования
1. В рамках данной работы впервые изучен механизм биодеградации
фибриллярно структурированных дренажей. Установлено, что дренажи с
фибриллярной структурой в зависимости от используемой основы могут
подвергаться как поверхностной, так и объёмной биодеградации, что во
многом определяет характер их взаимодействия с окружающими тканями.
Показано, что фибриллярно структурированные дренажи на основе
полилактида обладают поверхностным механизмом биодеградации,
характеризуются наилучшей сохранностью волокнистого остова при поверхностной дезориентации волокон с незначительной клеточной воспалительной реакцией.
-
Впервые в ходе стендового эксперимента обоснованы оптимальные параметры архитектоники фибриллярно структурированных дренажей из полилактида, создающие условия для стабильного транспорта внутриглазной жидкости, а также установлено, что введение поликапролактона в состав дренажа существенно не влияет на показатели транспорта жидкости.
-
Впервые показано, что дренажи из сополимера полилактида (L) и поликапролактона в соотношении 70/30% обладают оптимальной скоростью биодеградации, создают наиболее благоприятные условия для транспорта водянистой влаги, что подтверждается низкой ультразвуковой плотностью интрасклеральной полости и сохранностью гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций в течение не менее 12 месяцев.
Практическая значимость
-
Поверхностный механизм биодеградации в условиях фибриллярной структуры способствует снижению местной воспалительной реакции тканей глаза с минимальной инфильтрацией дренажа клеточными элементами. В совокупности с сохранностью фибриллярной архитектоники основного объёма дренажа поверхностный механизм биодеградации создаёт условия для длительного поддержания способности к транспорту внутриглазной жидкости в условиях биологической среды.
-
Сочетание поверхностного механизма биодеградации, оптимальных параметров архитектоники (размер пор 25,8 мкм и диаметр волокон 5 мкм), пролонгирования сроков биодеградации дренажа из полилактида путем увеличения содержания поликапролактона в его составе до 30 % позволяет добиться стабильного гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование фибриллярно структурированных дренажей на основе полилактида, содержащего 30% поликапролактона, с диаметром волокон 5 мкм и размером пор 25,8 мкм, благодаря поверхностному механизму
биодеградации, параметрам архитектоники, создающих условия для
стабильного транспорта водянистой влаги, оптимальной скорости
биодеградации обеспечивает благоприятные условия для транспорта водянистой влаги в течение не менее 6 месяцев с момента операции с замещением в дальнейшем на пористую ткань.
2. Экспериментальное изучение разработанного фибриллярно
структурированного дренажа доказывает обоснованность его использования с целью повышения гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций.
Формы внедрения
Результаты проведенных исследований использованы при разработке патентов на изобретение, изложены в докладах на научно-практических конференциях, публикациях, кандидатской диссертации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной
научно-практической конференции «Современные медицинские технологии
диагностики и лечения глаукомы» (Волгоград, 2015), на региональной краевой
научно-практической конференции «Актуальные вопросы ранней
диагностики и лечения больных глаукомой в Краснодарском крае»
(Краснодар, 2016), на 66-й Научной студенческой конференции (Смоленск,
2016), XIII Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Фёдоровские чтения» (Москва, 2016), на XIV на ежегодном конгрессе Российского глаукомного общества (Москва, 2016), XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения» (Москва, 2017), на научно-клинической конференции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Москва, 2018), на XV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения» (Москва, 2018), на XIII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2018).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 3 положительных решения о выдаче патента РФ на изобретение по заявкам № 2613435, 2613413, 2613414.
Структура и объем работы
Дренажи с синтетической полимерной основой
В 1950-е годы в связи с неудовлетворённостью имеющимися в арсенале дренажами учёные-офтальмологи обратились к полимерным материалам. Полимер состоит из большого числа повторяющихся одинаковых или различных по строению атомных группировок — составных звеньев (мономеров). В зависимости от используемого мономера можно выделить две группы существенно отличающихся друг от друга по свойствам: синтетическая полимерная основа и полимерная основа, содержащие природные мономеры (биополимеры).
Среди первых дренажи с полимерной основой предложил использовать Болгов П.Я. (1945), применивший трубочку из полиэтилена [32]. Бедило В.Я. (1968) [19] были предложены дренажи, изготовленные из гидроколлоида, лавсана, пенополиуретана. Животовский Д.С. создал дренажи из полихлорвинила и полиэтилена в виде микротрубочек с внутренним просветом 0,5 мм (1970) [53]. Юмагулова А.Ф. (1981) применяла силиконовые трубочки для дренирования ПК, но методика не нашла широкого применения в клинической практике из-за обрастания наружного конца трубки соединительнотканной капсулой [119].
С целью пролонгации гипотензивного эффекта при хирургическом лечении РГ в 1982 году Schocket S. в качестве дренажа использовал силиконовую ленту с желобком [136]. В 1986 году Алексеев Б.Н. и Кабанов И.В. предложили дренаж из силиконового каучука в виде трубки. Концы дренажа были срезаны под углом 45 градусов, что уменьшало вероятность блокирования его отверстий окружающими тканями. Наблюдения за пациентами показали, что у 85% из них наступила нормализация ВГД в отдаленные сроки (до 2 лет), хотя только в 40% случаев операций послеоперационный период протекал без осложнений [3].
Одной из последних разработок дренажей на основе силиконового эластомера является дренаж STARflo (iSTAR Medical). Он имеет длину 8 мм, ширину 3-5 мм, и толщину 0,275 мм. Дренаж используется при проникающих хирургических вмешательствах и предназначен для транспорта ВГЖ под конъюнктиву и в супрахориоидальное пространство. В ходе экспериментально – морфологического исследования разработчики определили оптимальную внутреннюю структуру, что обеспечивает поддержание транспорта ВГЖ и уменьшает вероятность соединительно-тканного инкапсулирования [161].
Отечественной разработкой является дренаж из мембраны на основе полиэтилентерефталата (лавсана, полиэстера). Материал атоксичен, эластичен и хорошо переносим тканями глаза [79,80]. Однако со временем на поверхности дренажа адсорбируются белок и элементы крови, что снижает его гипотензивную эффективность. Решение данной проблемы заключается, по мнению авторов, в модификации поверхности в низкотемпературной плазме. При этом в поверхностном слое увеличивается содержание карбоксильных групп с повышением отрицательного заряда и повышение шероховатости. Экспериментальные и первые клинические исследования показывают обнадёживающие результаты. Однако не исключается быстрая закупорка пор в дренаже с утратой основной функции – транспорта ВГЖ, что может стать причиной декомпенсации офтальмотонуса [114].
Микростент CyPass - это перфорированная трубочка из полиамидного материала (термостабильный биосовместимый полимер) длиной 6,35 мм, c внутренним диаметром 0,3 мм, наружным - 0,51 мм, которая вводится в супрахориоидальное пространство (ab interno). Первые результаты применения микростента показали его эффективность и безопасность в лечении глаукомы [141,142, 170]. Однако в литературе описаны случаи гифемы, стойкой гипотонии, персистирующего воспаления, окклюзии ветви ЦВС, обострения диабетического макулярного отёка.
Схожий принцип работы имеет дренаж iStent Supra (Glaukos corporation) изготовленный из полиэфирсульфона и титана [170]. iStent Supra также имплантируется ab-interno, как правило, в сочетании с факоэмульсификацией катаракты. Процесс имплантации во многом схож с CyPass.
За рубежом широкое распространение получили более сложно устроенные дренажи с полимерной основой - клапанные Krupin (1976), Ahmed (1993) и бесклапанные Molteno (1969), Baerveldt (1990). Объединяющим моментом в строении таких дренажей является наличие трубки, устанавливаемой в переднюю камеру, и тела, которое размещают, как правило, в 8-13 мм от лимба в субконъюнктивальном пространстве. Многочисленные клинические исследования показывают достаточно высокую эффективность таких дренажей особенно в случаях рефрактерной глаукомы [23,86,150,153]. Вместе с тем имплантация описанных выше дренажей может сопровождаться и рядом сопутствующих специфических осложнений: диплопия, гипотония, эндотелиальная дистрофия, цилиохориоидальная отслойка, мелкая передняя камера, гифема, гемофтальм, кистозный отек макулы, снижение остроты зрения [149]. Кроме того, возможен некроз склерального лоскута и конъюнктивы, инфицирование полости глаза [147]. В отдаленном периоде вокруг наружного конца дренажа происходит формирование соединительнотканной капсулы, что является основной причиной рецидива повышения ВГД. Также возможна закупорка просвета дренажа радужкой, стекловидным телом, экссудатом, фиброзной тканью с последующим повышением ВГД [126,139]. В 80-е годы Чеглаков Ю.А. (1990) разработал дренаж из гидрофильного гидрогеля с 90% содержанием воды на основе полиоксиэтилметакрилата. Результаты показали, что выполнение глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа нормализовало ВГД в отдаленные сроки наблюдения у 76,4% пациентов [112]. В 2007 году Чеглаков В.Ю. приводит отдаленные результаты эффективности лечения пациентов с применением гелеобразного дренажа, оснащенного гликозаминогликанами, дексазоном [111].
Измайловой С.Б. (2005) приведены результаты применения гидрогелевых дренажей, изготовленных на основе полигидрооксиэтилметакрилата. Из 86 больных с ранее оперированной первичной, афакичной, псевдофакичной глаукомой гипотензивный эффект достигнут в 78,6%, органосохранный – в 93,1% при сроке наблюдения до 2,5 лет [57].
Гидрогелевая основа характеризуется высокой биосовместимостью, которая достигается за счёт наличия водной буферной оболочки, полностью окружающей дренаж. Основной транспорт ВГЖ осуществляется по поверхности дренажа. Однако со временем такая оболочка разрушается, происходит дегидратация дренажа с инкапсулированием и последующей деградацией смешанным механизмом [13].
Одним из недостатков гидрогелей на основе синтетических полимеров является высокая вероятность их отторжения тканями живого организма ввиду отсутствия условий для дифференциации, пролиферации клеток и тканевой регенерации [30]. Также отмечено, что со временем возрастает вероятность облитерации дренажа белковыми массами, что приводит к повышению жесткости гидрогелевого материала и утрате гипотензивной способности [33].
В работе Горбуновой Н.Ю. (2008) описано применение сетчатого дренажа из дигеля [47]. При 3-х летнем наблюдении гипотензивный эффект наблюдался при НГСЭ с имплантацией сетчатого дренажа в 47,3%, при глубокой склерэктомии с имплантацией сетчатого дренажа в 37,5%. В 85,2% случаев наблюдался гипотензивный эффект в обеих группах с дополнительной гипотензивной терапией. Частота осложнений при использовании сетчатого дренажа из дигеля: гифема в 11,6% случаев, ЦХО в 11,6% случаев, гипотония -3,9% случаев. В общем, послеоперационные осложнения установлены в 18% случаев [25]. Недостатками дренажа являются его незначительная эластичность, что может способствовать микротравматизации по периферии дренажа и, как следствие, усиление фиброзирующих процессов, что, в свою очередь, реализуется в повторной блокаде оттока ВГЖ.
Из последних разработок следует отметить микрошунт InnFocus, который имплантируется ab-externo, представляет собой трубку длинной 8,5 мм на основе полистирола с внутренним просветом 0,07 мм. Дистальный конец имплантируется в переднюю камеру. Второй конец в сформированный склеральный карман склерального кармана превышающий размеры трубки не менее чем в два раза. В публикациях показаны достаточно обнадёживающие результаты [127]. Однако следует заметить, что дренажу присущ характерный для трубчатых дренажей спектр осложнений, среди которых преобладали гипотония (13%) и хориоидальный выпот (ОСО) (8,7%).
Обоснование выбора оптимальной архитектоники ФСД из полилактида
Для обоснования оптимальной архитектоники разрабатываемого дренажа нами оценивались дренажные свойства двух моделей в условиях гидродинамики, максимально приближенных к физиологическим. Результаты последовательных измерений гидродинамических характеристик дренажей с диаметром волокон 2 мкм и размером пор 13,1 мкм (ПЛА 1) и диаметром волокон 5 мкм и размером пор 25,8 мкм (ПЛА 2) отражены в сводной таблице 3 и на графике (рис. 10).
Анализируя полученные результаты, следует отметить наличие фильтрации даже при низком перфузионном давлении (3 мм рт.ст.) в объёме 1,01 и 1,11 мм/мин у ПЛА 1 и ПЛА 2 соответственно. В дальнейшем отмечался нелинейный рост минутного объёма фильтрации при постепенном увеличении перфузионного давления также у всех исследуемых дренажей. Сравнивая результаты двух моделей дренажей между собой, следует отметить статистически достоверную разницу между ними (таблица 3). Сопоставление полученных результатов и физиологических нормативов гидродинамики, обозначенных на графике желтой пунктирной линией (рис. 10), показало, что гидродинамические характеристики моделей дренажей с более крупными волокнами (ПЛА 2) соответствовали физиологическим нормативам гидродинамики во всем исследуемом диапазоне перфузионного давления. Гидродинамические характеристики моделей ПЛА 1 в основном также соответствовали физиологическим нормам, но при максимальных значениях перфузионного давления могли не обеспечить необходимый объём оттока жидкости (рис.10). Экстраполяция этой закономерности в клинические условия позволяет предположить, что дренаж ПЛА 2 имеет больший потенциал для стабилизации ВГД.
Нельзя не обойти тот факт, что у исследуемых дренажей не наблюдалось линейного роста фильтрующей способности дренажей (минутного объёма фильтрации при регулярном повышении перфузионного давления), при этом отмечались высокие значения рангового коэффициента Спирмена r = 0,8, что указывало на сильную положительную связь между параметрами.
Анализ зависимости изучаемых признаков выявил следующие закономерности: рост минутного объёма фильтрации происходил согласно функции квадратного корня (общий вид функции для всех дренажей y = kx0,5 при R0,98), в дальнейшем рост фильтрации происходит согласно квадратичной функции (общий вид функции y = kx2, при R0,97) (рис. 11).
В условиях длительного функционирования разрабатываемых дренажей на протяжении 12 недель при постоянных значениях перфузионного давления, соответствующих среднестатистической норме (15 мм рт.ст.), каких-либо статистически значимых изменений фильтрации отмечено не было. Из таблицы 4 следует, что минутный объём фильтрации в начале эксперимента составлял 3,62 мм/мин. Минимальные значения перфузионного давления составляли 3,59 мм/мин. Максимальные 3,64 мм/мин. Однако статистический анализ показал недостоверность данных колебаний (р 0,05).
Таким образом, в ходе стендового моделирования различных условий гидродинамики установлены выраженные дренажные свойства у всех исследуемых образцов. С точки зрения физиологической гидродинамики глаза наиболее оптимальной является архитектоника со средним диаметром волокон порядка 5 мкм и размером пор 25,8 мкм. Стабильность дренажных свойств подтверждается длительной сохранностью гидродинамических характеристик в условиях транспорта высокомолекулярной жидкости, а также повышением способности к транспорту ВГЖ при колебаниях значений перфузионного давления.
Дренажи из сополимера полилактида (L) и поликапролактона в соотношении 70/30%
Первый месяц после операции с имплантацией ФСД из сополимера протекал без патологических признаков. При биомикроскопии отмечалось полное заживление конъюнктивы первичным натяжением (рис. 28 А). На гистологических срезах отмечалась умеренная инфильтрация практически всего объёма дренажей нейтрофилами и макрофагами, несколько более выраженная с периферии (рис. 28 Б).
Пленчатые дренажи из сополимера также характеризовались ареактивным течением (рис. 29 А). На гистологических микропрепаратах определялась тонкая соединительнотканная капсула вокруг дренажей (рис. 29 Б).
На гистологических срезах наблюдалось усиление клеточной инфильтрации, прослеживалась тенденция к её неравномерности. В объёме дренажей между волокнами визуализировались клеточные элементы: преимущественно макрофаги и гигантские клетки инородных тел (рис. 30 Б).
В группе с имплантацией плёнчатых дренажей через 3 месяца зоны АГО характеризовались практически полной ареактивностью (рис. 31 А). На гистологических срезах дренажи были покрыты тонкой соединительнотканной капсулой, на их поверхности визуализировались микроэрозии (рис. 31 Б). А Б
Через 6 месяцев ФСД из сополимера по-прежнему характеризовались интактностью конъюнктивы в зоне операции (рис. 32 А). На гистологических срезах относительно предыдущего срока наблюдения отмечено снижение клеточной инфильтрации. Тенденция к неравномерности инфильтрации сохранялась. Представленные в небольшом количестве активные макрофаги были окружены волокнами дренажа и соединительной ткани и располагались скоплениями в виде мостиков, стремящихся разделить дренаж на более мелкие фрагменты. Здесь же отмечалась частичная резорбция фибриллярной структуры дренажей, несмотря на сохранность общего объёма имплантатов (рис. 32 Б).
Глаза с имплантацией пленчатых дренажей характеризовалась отсутствием признаков воспаления (рис. 33 А). На гистологических срезах дренажи были покрыты соединительнотканной капсулой (рис. 33 Б).
Через 12 месяцев после АГО с имплантацией ФСД при биомикроскопии признаки воспаления полностью отсутствовали (рис. 34 А). На гистологических срезах в ИСП определялась пористая ткань, формирующая мелкоячеистую структуру. Среди волокон наблюдались единичные макрофаги, содержащие внутриклеточные включения (рис. 34 Б).
Пленчатые дренажи через 12 месяцев после операции характеризовались отсутствием признаков воспаления (рис. 35 А). По данным морфологии дренажи уменьшались в размерах и с периферии замещались плотной соединительной танью (рис. 35 Б)
Оценка гипотензивной эффективности АГО с имплантацией плёнчатых дренажей
В группах пленчатых дренажей через месяц ВГД составляло: 7 мм рт.ст. в группах ПЛА и ПЛК, 5,5 мм рт.ст. в группе ПКЛ.
Спустя три месяца результаты измерений ВГД были следующие: 17, 10, 10 мм рт. ст., в 1-й, 2-й и 3-й группе соответственно.
Через 6 месяцев ВГД в группах с пленками из ПЛА было 17,5 мм рт.ст., ПКЛ - 14 мм рт.ст. В группе с пленками из ПЛК значения ВГД составили 18 мм рт.ст.
К 12-тому месяцу наблюдения значения ВГД во всех группах составляли 20 мм рт.ст. и достоверно не отличалось от исходного уровня.
Результаты тонометрии в группе пленчатых дренажей представлены в сводной таблице 7, а также в виде графиков на рисунке 43.
Таким образом, анализируя послеоперационную клеточную реакцию тканей глаза и динамику биодеградации, результаты инструментально диагностических исследований следует отметить ряд особенностей. Все пленчатые дренажи покрывались соединительнотканной капсулой на ранних сроках с последующей биодеградацией и замещением грубой соединительной тканью к концу эксперимента. Дренажи с фибриллярной структурой на основе полилактида характеризовались ранней утратой структуры начиная с 3-го месяца наблюдения и также замещались соединительной тканью. Фибриллярно структурированные дренажи из поликапролактона характеризовались сохранностью структуры практически до конца эксперимента (12 месяцев). При этом наблюдалось закономерное усиление клеточной инфильтрации с постепенным прорастанием дренажа соединительной тканью. Только в случае использования дренажей из сополимера полилактида и поликапролактона в соотношении 70/30 наблюдались благоприятные условия для транспорта водянистой влаги на протяжении всего срока наблюдения (12 месяцев). Это обеспечивалось сохранностью фибриллярной структуры дренажа на протяжении не менее 6 месяцев с момента операции, а, в дальнейшем, формированием в интрасклеральной полости пористой соединительной ткани.
Оценивая эффективность исследуемых дренажей, следует отметить, что в условиях пленчатых дренажей она достигалась за счет тоннелей вдоль их поверхности. Наибольшей гипотензивной эффективностью в этих условиях давали дренажи из поликапролактона с наименьшей способностью к адгезии клеток. Однако за время наблюдения наблюдалась потеря гипотензивной эффективности операций с использованием дренажей во всех случаях. Среди фибриллярно структурированных дренажей в наибольшей степени способствовали повышению эффективности антиглаукоматозных операций дренажи из сополимера полилактида (L) и поликапролактона 70/30%. Это верифицируется гипоэхогенностью интрасклеральной полости на фоне нормализации внутриглазного давления в течение не менее 12 месяцев.
Хирургические методы лечения являются основой алгоритма лечения глаукомы, включающего, как лазерные операции, так и медикаментозные способы нормализации офтальмотонуса [4,15,10,21,44, 73,74]. Использование дренажей повышает гипотензивную эффективность антиглаукоматозных операций и снижает количество послеоперационных осложнений в особенности в случаях рефрактерной глаукомы [6,7,8,11,16,47].
Как и любой имплантат, активно взаимодействующий с внутренней средой организма, дренаж может подвергаться процессам деградации (резорбции) [31,117,118,]. Фактором, определяющим характер взаимодействия резорбируемой основы с окружающими тканями, является механизм биорезорбции (биодеградации) [31,59,117,118]. По механизму биорезорбции дренажи можно разделить на имплантаты с поверхностным (гетерогенным) и диффузным (гомогенным) механизмами.
Способность к транспорту внутриглазной жидкости (дренажная способность) является основной (целевой) характеристикой дренажей и достигается в каждом конкретном случае по-разному. Так, трубчатые или шунтирующие дренажи содержат один или несколько каналов, по которым оттекает ВГЖ, что не является физиологичным и сопряжено со специфическими осложнениями. Альтернативным подходом является разработка и адаптация дренажа к конкретной хирургической операции. Дренажи при этом имеют сравнительно более упрощённое строение, форму, соответствующую сформированному склеральному ложу, и по сути дела представляют собой вкладыши – сетоны. Оптимальным считается участие в осуществлении транспорта ВГЖ всего объема дренажа, при этом высокопористая волокнистая структура дренажа, являясь продолжением трабекулярной сети, считается наиболее оптимальной и физиологичной [12]. Гомогенный характер биорезорбции отрицательно сказывается на транспортной способности дренажа, так как клеточные элементы, проникающие между фрагментами резорбируемого дренажа, формируют пролиферативно-рубцовую ткань, которая механически препятствует току ВГЖ. Следовательно, более предпочтительным для антиглаукоматозного дренажа с точки зрения динамики биодеградации, особенностей клеточной пролиферации, сохранности структуры и более контролируемой кинетики высвобождения ЛВ представляется поверхностный механизм биодеградации.