Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы диагностики и лечения больных с посттравматической глаукомой (обзор литературы).
1.1. Этиология, классификация, методы диагностики посттравматической глаукомы. Особенности патогенеза и клиники посттравматических процессов в глазу при посттравматической глаукоме 14
1.2. Методы хирургического лечения посттравматической глаукомы. Проблематика хирургии посттравматической глаукомы .
1.2.1. Лазерное лечение 20
1.2.2. Хирургическое лечение .21
1.2.2.1. Операции, направленные на уменьшение продукции водянистой влаги .22
1.2.2.2. Операции, улучшающие отток водянистой влаги путем устранения посттравматических изменений 25
1.2.2.3. Операции, способствующие увеличению оттока водянистой влаги без устранения посттравматических изменений 28
1.2.2.4. Комбинированные операции 37
1.3. Применение углеродной полифиламентной нити в эксперименте 40
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика клинического материала 51
2.2. Методы офтальмологического обследования .52
2.3. Свойства углеродного дренажа 58
2.4. Методики хирургических вмешательств 58
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1 Характеристика пациентов 67
3.2 Предоперационная подготовка 93
3.3 Особенности оперативного вмешательства .93
3.4 Сравнительные результаты имплантации углеродного дренажа, клапана Ахмеда и транссклеральной лазерной циклокоагуляции при лечении посттравматической глаукомы
3.4.1 Клинико-функциональные результаты .95
3.4.2 Гипотензивный эффект хирургического лечения посттравматической глаукомы 100
3.4.3 Оценка HRT, ОСТ, УЗБМ - исследования в послеоперационном периоде 114
3.4.4 Ранние и поздние послеоперационные осложнения .125
Заключение .129
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы
- Методы хирургического лечения посттравматической глаукомы. Проблематика хирургии посттравматической глаукомы
- Операции, улучшающие отток водянистой влаги путем устранения посттравматических изменений
- Методы офтальмологического обследования
- Клинико-функциональные результаты
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем офтальмологии является рефрактерная глаукома, в т.ч. посттравматическая.
При посттравматической глаукоме (ПТГ) более эффективно оперативное лечение. В лечении ПТГ наиболее зарекомендовал себя метод дренажной хирургии, особенно, гетерогенные дренажи (на основе коллагена, гидрогеля, силикона), трубчатые и двухкамерные дренажи. Однако эффективность дренажных операций в отдаленные сроки снижается у 27,0–68,0% прооперированных пациентов по данным разных авторов (Алексеев И.Б., 2006; Маложен С. А., 2000; Khan A.O., Al-Mobarak F., 2009).
При имплантации дренажей можно столкнуться со следующими недостатками: повышение ВГД вследствие снижения эффективности гипотензивных свойств, сложность техники имплантации, устройства не обладают высоким сопротивлением. При имплантации дренажа возможны следующие осложнения: стойкая гипотония, длительная цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), супрахориоидальные геморрагии, синдром мелкой передней камеры (ПК), дистрофия роговицы, миграция дренажа, формирование «гигантских» фильтрационных подушечек (ФП), отслойка сетчатки, эндофтальмит и прочее (Heuer D.K., Lloyd M.A., Abrams D.A., 1992).
Все вышеперечисленное говорит об отсутствии идеального дренажа, что требует поиска более адекватных операций дренирования. Поэтому ведущим направлением в проблеме хирургии ПТГ является дальнейший поиск биосовместимых материалов для изготовления эксплантодренажей, устойчивых к инкапсуляции, безопасных при имплантации, обладающих длительной гипотензивной эффективностью, что обусловливает актуальность данной диссертационной работы.
В 2009-2011 г. в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца под руководством профессора В.В. Нероева и профессора В.П. Быкова произведены
экспериментальные исследования по созданию новых дренажных устройств на основе углеродной полифиламентной нити, имплантируемых в ПК через туннельный разрез, для регуляции ВГД. Эффективность сорбционных свойств углеродного волокна после его специальной обработки доказана в эксперименте “in vitro”. Углеродный дренаж представляет собой полифиламентную углеродную нить длиной 50 мм с высокими дренажными функциями, изготовленную из активированного углеродного волокна гидратцеллюлозы при температуре в 1000–1600 С (Нероев В.В. с соавт., 2010). В ходе эксперимента “in vivo” (Белевцева Т. А., 2011) на кроликах породы Шиншилла показана эффективность снижения ВГД, отсутствие зарастания дренажа фибринозной тканью, побочных эффектов. Представляет интерес дальнейшее изучение возможности и эффективности имплантации углеродных полифиламентных нитей в клинических исследованиях при хирургическом лечении ПТГ, модификация способа техники установки дренажа, клиническая апробация и оценка гипотензивных результатов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработка оптимального варианта использования полифиламентной углеродной нити в качестве дренажа для лечения посттравматической глаукомы на основе клинической оценки его эффективности.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Апробировать в клинике разработанный ранее в эксперименте способ
туннельной имплантации углеродной нити в лечении посттравматической
глаукомы.
-
Разработать способ менее травматичной имплантации углеродного дренажа на основе модифицированной синустрабекулэктомии для лечения посттравматической глаукомы.
-
Оценить клиническую эффективность методов имплантации углеродного дренажа в сравнении с традиционной дренажной и циклодеструктивной хирургией посттравматической глаукомы.
-
Оценить информативность ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза при имплантации углеродного дренажа при посттравматической глаукоме.
-
Разработать показания для имплантации углеродного полифиламентного дренажа при посттравматической глаукоме.
Научная новизна
1. Впервые в клинической практике для хирургии посттравматической глаукоме
использован дренаж из углеродной полифиламентной нити (получено
положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №
2014106787).
2. Разработаны способы имплантации модифицированного углеродного
полифиламентного микродренажа.
3. Определены показания для имплантации углеродного полифиламентного
микродренажа.
4. Доказана клиническая эффективность углеродного дренажа в хирургическом лечении посттравматической глаукомы и высокая информативность ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии в оценке качества его имплантации.
Практическая значимость
1. Проведенное исследование позволяет рекомендовать новый метод дренажной хирургии для лечения посттравматической глаукомы, расширяющий возможности лечения этого заболевания, что обеспечит медицинскую и социальную реабилитацию пострадавших, преимущественно лиц трудоспособного возраста.
2. Предложены 2 модификации разработанной операции с имплантацией дренажа из полифиламентной углеродной нити.
Подготовлена документация для Росздравнадзора на получение разрешения для клинического использования разработанного дренажа.
Методология и методы исследования
В диссертационной работе применялись многоуровневые методы и подходы научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
1. Клиническое исследование результатов использования дренажа из
полифиламентной углеродной нити доказывает обоснованность его применения
с гипотензивной целью в лечении посттравматической глаукомы.
2. Клиническая апробация двух модификаций разработанной
антиглаукоматозной операции с имплантацией углеродного дренажа выявила
преимущества синустрабекулэктомии с имплантацией углеродного дренажа по
сравнению с туннельной имплантацией углеродного дренажа.
3. Доказано, что разработанный и запатентованный имплант из углеродной
полифиламентной нити предотвращает избыточное рубцевание
фильтрационной подушечки, что способствует длительному
функционированию созданных путей оттока внутриглазной жидкости при
посттравматической глаукоме.
4. Имплантация углеродного дренажа при посттравматической глаукоме
эффективнее способствует стабилизации внутриглазного давления и
сохранению зрительных функций, чем имплантация клапана Ахмед и
диодлазерная циклокоагуляция.
Личный вклад автора.
Диссертант принимала участие во всех операциях в качестве ассистента, провела полное обследование всех оперированных пациентов в предоперационном и послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки
наблюдения. Диссертантом проведен анализ полученных результатов и статистическая обработка их.
Степень достоверности и апробация работы
Достоверность результатов и выводов работы подтверждена достаточным объемом проведенных исследований, тщательным отбором клинического материала, использованием современных технологий обследования и обработки полученных результатов. Методы статистической обработки адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации логически вытекают из многоуровневого анализа и являются аргументированными.
Апробация работы: Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на VII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2014), научно - практической конференции офтальмологов с международным участием, посвященной 50-летнему юбилею кафедры глазных болезней медицинского института РУДН (Москва, 2015), на конференции молодых ученых в РГМУ (Москва, 2015), на Х съезде офтальмологов России (Москва, 2015), а также на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (24.06.2015) и на заседании экспертной комиссии диссертационного совета ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (30.09.2015).
Реализация результатов исследования. Подготовлена медицинская документация для предоставления в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) на получение разрешения на проведение клинических испытаний углеродного дренажа.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ, из них 3 – в печатных изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК. Получено положительное
решение от 21.04.2015 о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2014106787 «Способ получения углеродного волокнистого микродренажа для офтальмохирургических вмешательств и углеродный волокнистый микродренаж для офтальмохирургических вмешательств» (Авторы: Быков В.П., Золкин П.И., Колычева С.Ю.).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, включающих описание материалов и методов, результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 163 страницах текста, содержит 32 таблицы, 36 рисунков. Указатель литературы включает 214 источников, из них 136 отечественных и 78 зарубежных.
Методы хирургического лечения посттравматической глаукомы. Проблематика хирургии посттравматической глаукомы
После травмы глаукома может возникнуть в различные сроки. Так, например, при травматической рецессии УПК ПТГ возникает через несколько (10-20) лет. Также через несколько лет ПТГ может возникнуть при люксации хрусталика в СТ. После контузии с гифемой ПТГ, как правило, проявляется рано[19]. За счет развития рубцового процесса вУПК послеожоговая глаукома развивается через 1,5-3 мес. При гифеме ПТГ может возникнуть и впервые часы, при гемофтальме в отдаленный период времени. В целом, сроки развития ПТГ от момента травмы составляют в среднем 6-12 мес. [11].
Гониоскопия: механическое закрытие УПК (частичное или полное), возможно смещение кзади корня радужки, грубые глыбки пигмента в тра-бекулах, разрывы трабекул, оторванные участки радужки, возможен цик-лодиализ, особенно при контузии [17], при гониоскопии глаз с постконту-зионной глаукомой могут выявляться склероз и фиброз трабекулярного аппарата.
Ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ): рецессия УПК, ЦХО, частое преобладание переднего механизма блокады УПК (в 85,7 % случаев) [119], сохраненная задняя камера с тенденцией к увеличению ее глубины, также возможно иридокорнеальное сращение в 4,8 % случаев. Однако некоторые структуры переднего отрезка имеют эхографически неуловимую разницу по плотности и плохо дифференцируются [35, 49].
Оптическая когерентная томография (ОКТ) имеет наибольшую разрешающую способность на уровне архитектоники слоев ткани [32]. Однако при выраженной пигментации радужки ОКТ недостаточно четко визуализирует цилиарное тело, также плохо поддается дифференцированию ультраструктуры УПК [179]. Для оценки этих структур описана послойная контактная ОКТ – визуализация [20].
Офтальмоскопия: глаукоматозная экскавация диска зрительного нер 20 ва (ДЗН) в далекозашедшей стадии. Иммунологические нарушения при ПТГрассмотрены в работе Бабаевой А. А. [11]. Происходит активация калликреин-кининовой системы (активность калликреина, истощение прекалликреина) и дисбаланс иммуноглобулинов основных классов. Лазерные анатомо-реконструктивные вмешательства при адгезивной глаукоме при сращениях в ПК по данным литературы эффективны в 73,0 % случаев на ранних сроках наблюдения (до 3 мес.) [74]. Виды лазерных вмешательст при ПТГ: 1. лазерную иридэктомию выполняют при глаукоме с афакией и зрачковым блоком. 2. эндолазерная коагуляция и фиксация к склере с дальнейшим ИАГ -лазерным пересечением цилиарного тела предложена проф. Степановым А.В. в 1999 г. 3. ИАГ-лазерная синехиотомия при посттравматической эктопии зрачка при передних синехиях позволяет их пересечь в 70,0 % случаев. 4. комбинированная лазерная кореопластика (лазеркоагуляция смещенного края радужки с одномоментным рассечением сфинктера зрачка на участке эктопии) центрирует зрачок в 89,9 % случаев. 5. комбинированная лазерная корепраксия (коагуляция и деструкция радужки при посттравматическом заращении зрачка) повышает остроту зрения до 100,0% [56]. 1.2.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При ПТГ оперативное лечение более эффективно, т. к. направлено на устранение патогенетического фактора. По данным Гундоровой Р.А. и Степанова А.В. нормализацию ВГД от оперативного лечения ПТГ наблюдают до 82,0 % случаев [39], некоторые авторы до 92,23 % случаев [143]. При фагогенной, увеальной, геморрагической, витреотопической глаукоме своевременное устранение патогенетического фактора способствует нормализации ВГД [39]. Как правило, что эффективность хирургического лечения в разы выше при выполнении операции в начальные стадии заболевания. По мнению большинства авторов, в т. ч. Алексеева А.Б. [9], Запуска-лова И.В. [48] при показании оперативного лечения нужно учитывать кли-нико-функциональные особенности травмированного глаза: показатели ВГД, наличие препятствий для оттока ВГЖ, наличие травматических изменений глаза. В настоящее время существуют следующие подходы к хирургическому лечению ПТГ:
Операции, направленные на подавление избыточной продукции водянистой влаги цилиарным телом являются одними из патогенетически обоснованных способов лечения ПТГ. По мнению некоторых отечественных и зарубежных авторов циклодеструктивные операции являются вторым этапом при неэффективности ранее выполненных фистулизирующих операций [104, 196].
Циклодеструктивные операции используют в офтальмологии более 80 лет. 1) Диатермокоагуляция. Weve H. в 1933 г. использовал метод непроникающей диатермокоагуляции путем избирательного воздействия переменным электрическим током на цилиарные отростки. Автор отмечал наличие выраженной гипотонии, с последующим фтизисом глазного яблока, вследствии этого диатермокоагуляция не получила широкого распространения [54]. 2) Термокоагуляция предложена Е. Vogt в 1936 г. 3) Криодеструкция.G. Bietti в 1950 г. предложил криодеструкцию путем замораживания тканей, ведущую к облитерации сосудов с развитием очага ишемического некроза [148,164, 200, 210]. Зарубежные исследователи (Faran M. F., Tomey K. F., Al Mutlog F. A., Bellows A. R., Benson M. T., Nelson M. E., Herde J., Heuring A. H., Hutz W. W., Haffman P. C., Eckhardt H. B.) после выполнения криодеструкциицилиарного тела отмечали следующие осложнения: а) выраженная гипотония, с последующим фтизисом глазного яблока, б) болевой синдром, в) подъем ВГД, г) воспалительные реакции, д) гифема [163,146,147,171,173]. В связи с этим криодеструкция, также как и диатермокоагуляция не получила широкого распространения. 4) Транссклеральная ксеноно–циклофотокоагуляция. Впервые в 1961 г. Weekers R. применил лазерное воздействие на цилиарное тело. 5) Транссклеральная циклокоагуляция (ТЛЦК). ТЛЦК с использованием инфракрасного лазерного излучения предложил Beckman Н. в 1972 г. [145].
Из отечественных авторов, занимавшихся ТЛЦК можно отметить Волкова В.В. и Качанова А.Б. [26]. В современной литературе по прежнему продолжаются споры о типе (диод-лазерное или YAG – лазерное) оптимального излучения при ТЛЦК [195, 213]. В современной литературе встречаются следующие физические факторы воздействия на цилиарное тело: 1) низкая температура (исследована в работах И.Л. Стрюковой, И.С. Максимовой [120], З.Ф.Веселовской, И.Б. Жеребко [23]); 2) ультразвук. Из отечественных авторов, занимающихся данным вопросом можно выделить В.П. Еричева [46]. Ультразвуковое воздействие на цилиарное тело при СТЭ предложена в МНИИ им. Гельмгольца. Ход операции: после ультразвуковой СТЭ выполняется базальная иридэктомия, далее производится воздействие на цилиарное тело ультразуком. После проведения операции гипотензивный эффект отмечен в 63,3% случаев без дополнительной медикаментозной поддержки [113].
Операции, улучшающие отток водянистой влаги путем устранения посттравматических изменений
Углеродное волокно является максимально биосовместимым материалом с тканями организма и обладает физико-химическими характеристиками, близкими к свойствам замещаемых тканей. Углеродные материалы удовлетворяют всем требованиям, предъявляемым к имплантам: отсутствие токсичности и канцерогенности, отсутствие экстрагируемых продуктов и коррозийных явлений при контакте с живыми тканями.
Предлагаемый дренаж представляет собой углеродный жгут, состоящий из 280-900 элементарных нитей, диаметрами 7-9 мкм с внутренней полой структурой, за счет капиллярных сил осуществляет отток жидкости, тем самым снижая внутриглазное давление. При экспериментальном исследовании на 50 глазах животных получен устойчивый гипотензивный эффект (снижение внутриглазного давления от 20,1% до 25,5%, стойкое улучшение тонографических показателей гидродинамики). Не было осложнений во время и после операции, не наблюдалось геморрагических и воспалительных осложнений, не было отмечено ни одного случая тяжелых осложнений, таких как субатрофия глазного яблока, отслойка сосудистой оболочки и сетчатки, эндофтальмит. Гистологические и токсикологические исследования показали отсутствие воспалительных и токси-когенных изменений, связанных с длительным нахождением дренажа в структурах глаза. Таким образом, получены обнадеживающие и устойчивые результаты гипотензивной операции с использованием нового оригинального углеродного дренажа. 2.3. Свойства углеродного дренажа
Углеродный дренаж представляет собой полифиламентную углеродную нить длиной 50 мм, диаметром 600 мкм., изготовленную из активированного углеродного волокна при температуре в 1000С, предварительно пропитанную 40% раствором глюкозы. Высокая пористость дренажа обуславливает активные сорбционные свойства. Углеродный дренаж прошел токсикологическую экспертизу, признан безопасным при использовании. Асептичность дренажа достигается при его изготовлении при высокой
Методики хирургических вмешательств Оперативные вмешательства выполнялись под операционными микроскопами фирмы «Carl Zeiss» с виеоадаптером. При проведении использовался стандартный набор микрохирургических инструментов для АГО.
Все операции выполнены в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» одним хирургом – профессором Степановым А.В. в 2013- 2015 гг. [Кравчук С.Ю. , Степанов А.В. [ 67]]. Диссертант была ассистентом на всех операциях и являлась лечащим врачом всех пациентов.
ИКА выполнялась по стандартной методике. Использовались модели FP7 и FP8 в зависимости от размера глазного яблока. Выполнялся разрез конъюнктивы, обнажение склеры. Активация клапана, при помощи физ. раствора. Введение между прямыми мышцами под тенонову капсулу дренажа и его подшивание к склере в 8-10 мм от лимба 2 узловыми швами 8-00. Укорочение трубки дренажа косым срезом до длины переднекамерного отрезка в 3 мм. Иглой 23 G в 2 мм от лимба прокол склеры, доведение иглы до зоны УПК. Введение через сформированный канал в переднюю камеру трубки дренажа. Фиксация пломбы размером 5x6 мм в зоне вмешательства к склере 4-мя узловыми швами. Покрытие сверху клапана Ахмеда и пломбы теноновой капсулой. Герметизация конъюнктивы непрерыв ным швом.
Введение клапана Ахмеда под тенонову капсулу в карман между прямыми мышцами. ТЛЦК выполнялась следующим образом: в зоне 2–4 мм от лимба концентрично ему на 360 градусов наносили 30-40 лазерных коагулятов в шахматном порядке в 2 ряда с экспозицией 2 сек и мощностью 2000 мВт.
Мы использовали углеродный дренаж в виде полифиламентной нити диаметром 600 мкм, изготовленную из активированного углеродного волокна гидратцеллюлозы при температуре в 1000 С, предварительно пропитанную 40% раствором глюкозы. Углеродный микродренаж дренаж достаточно эластичен, что обеспечивает легкое манипулирование им в ходе операции [Степанов А.В., Золкин П.И., Кравчук С.Ю., Луговкина К.В. [112] ]. Имплантацию углеродного дренажа осуществляли в 2 модификациях. Использованные методики хирургического лечения ПТГ.
Методика туннельной имплантации углеродного дренажа. После обработки операционного поля накладывали блефаростат. Выполняли разрез конъюнктивы длиной 5 мм в 5 мм от лимба в одном из косых меридианов с обнажением склеры до лимба, гемостаз путем коагуляции поверхно стных сосудов склеры.
Методы офтальмологического обследования
Использование склерального лоскута при СТЭ+УД улучшает эстетический вид после операции.
В 1 – е сутки после АГО в 1 основной группе, во 2 основной группе, в контрольной группе № 1 произошло полное купирование болевого синдрома, в контрольной группе № 2 в 22 случаях (91,7%) он купирован полностью, в 2 глазах (8,3%) болевой синдром был умеренным.
Через 3 и 5 мес. в группе ТИУД у 2 пациентов (25,0%) в связи с осложнением (пролежень конъюнктивы) появились постоянные умеренные боли, купировавшиеся после склеро – конъюнктивальной пластики.
Спустя 6 мес. наблюдения после АГО в 1 основной группе, во 2 основной группе, в группе сравнения № 1 сохранялось полное отсутствие болевого синдрома, в группе сравнения № 2 в 3 случаях (12,5 %) были не 99 постоянные умеренные боли, в 2 случаях (8,3 %) были непостоянные интенсивные боли (боли связаны с повышенным ВГД и наличием кератопа-тии 2 – 3 степени по шкале Эфрона).
На сроке наблюдения в 12 и 13 мес. в группе ИКА в связи с появлением позднего послеоперационного осложнения (облитерация трубки и подъем ВГД, пролежень конъюнктивы) у 3 пациентов (9,4%) появились постоянные умеренные боли с купированием после повторных операций.
К концу срока наблюдения в группах имплантации углеродного дренажа, ИКА сохранялась положительная динамика: у всех пациентов отсутствовал болевой синдром, в группе ТЛЦК полное отсутствие болевого синдрома было в 16 случаях (66,67%), у остальных пациентов болевой синдром сохранялся (от непостоянных умеренных до непостоянных интенсивных).
Существенного изменения зрительных функций после АГО не наблюдалось. Повышение остроты зрения в 1 основной группе (группа ТИ-УД) в 2 случаях (25,0 %): с 0,01 до 0,1 в одном случае и с 0,04 до 0,3 в другом, во 2 основной группе (группа СТЭ+УД) у 4 пациентов (26,7 %): с 0,03 до 0, 3, с 0,1 до 0,5, с 0,05 до 0,04, с движения руки у лица до 0,01, в группе сравнения № 1 (группа ИКА) острота зрения повысилась у 11 пациентов (34,37 %), в группе сравнения № 2 (группа ТЛЦК) повышение остроты зрения отмечено у 6 пациентов (25,0%). Причинами этого улучшения явилось снятие роговичного отека, имевшегося до операции. Ухудшение остроты зрения в 1 основной группе (группа ТИУД) в 1 случае (12,5 %), во 2 основной группе (группа СТЭ+УД) у 1 пациента (6,7 %), в группе сравнения № 1 (группа ИКА) у 3 пациентов (9,4 %), ухудшение связано со снижением прозрачности сред (манифистация или прогрессирование уже имеющейся катаракты и прочее). В группе сравнения № 2 (группа ТЛЦК) снижение остроты зрения отмечено у 7 пациентов (29,2%), что связано, в основном, прогрессированием глаукомной нейрооптикопатии вследствие некомпенсированного ВГД. У остальных пациентов острота зрения после операции без изменений.
Проведение периметрии после операции осуществлялось на сроке 3, 12 и 24 мес. Периметрия через 3 мес. проведена после операции: в 1 основной группе у 2 пациентов (25,0 %), во 2 основной группе у 4 пациентов (26,6 %), в группе сравнения № 1 у 8 пациентов (25,0 %), в группе сравнения №2 у 6 пациентов (25,0 %). Периметрия через 12 мес. проведена в 1 основной группе у 2 пациентов (25,0 %), во 2 основной группе у 4 пациентов (26,6 %), в группе сравнения № 1 у 8 пациентов (25,0 %), в группе сравнения №2 у 6 пациентов (25,0 %). Периметрия через 24 мес. проведена в 1 основной группе у 1 пациента (12,5 %), во 2 основной группе у 3 пациентов (20,0 %), в группе сравнения № 1 у 6 пациентов (18,7 %), в группе сравнения №2 у 4 пациентов (16,7 %). Оценка динамики поля зрения затруднена наличием сопутствующей патологии.
Таким образом, клинико-функциональные результаты при имплантации углеродного дренажа и клапана Ахмеда практически тождественны, в группе ТЛЦК отмечаются более низкие клинико-функциональные результаты (послеоперационный увеит в 1 случае (4,2%), ухудшение зрительных функций у 7 пациентов (29,2 %) в отдаленные сроки наблюдения.).
Тонометрия на 1 сутки проводилась всем пациентам во всех группах. ВГД на 1 сутки после операции было в 1 основной группе (группа ТИУД) от 11 до 17 мм рт ст в среднем 14,5±2,33, во 2 основной группе (группа СТЭ+УД) от 10 до 19 мм рт ст, в среднем 15,07±2,55, в группе сравнения № 1 (группа ИКА) от 9 до 18 мм рт ст, в среднем 14,63±2,5, в группе сравнения № 2 (группа ТЛЦК) от 10 до 26 мм рт ст, в среднем 16,0±4,93. При контроле на следующий день ВГД снизилось от предоперационного значения в группе ТИУД с 35,41±6,56 до 14,5±2,33(р 0,05), в группе СТЭ+УД с 34,87±8,28 до 15,07±2,55 (р 0,05), в группе ИКА с 32,56±2,08 до 14,63±2,5(р 0,05), в группе ТЛЦК с 34,42±5,12 до 16,0±4,93 (р 0,05). ВГД, мм рт ст 14,5±2,33 15,07±2,55 14,63±2,5 16,0±4,93 –достоверность различий показателя группы по сравнению с пре доперационными показателями этой группы (р 0,05).
Тонометрия на 7 сутки проводилась всем пациентам во всех группах. ВГД на 7 сутки после операции было в 1 основной группе (группа ТИУД) от 14 до 19 мм рт ст, в среднем 16,0±2,21, во 2 основной группе (группа СТЭ+УД) от 11 до 19 мм рт ст, в среднем 15,31±2,83 , в группе сравнения № 1(группа ИКА) от 13 до 20 мм рт ст, в среднем 17,31±3,57, в группе сравнения № 2 (группа ТЛЦК) от 15 до 28 мм рт ст, в среднем 19,71±4,60 мм рт ст. При контроле через 7 дней ВГД снизилось от предоперационного значения в группе ТИУД с 35,41±6,56 до 16,0±2,21 (р 0,05), в группе СТЭ+УД с 34,87±8,28 до 15,31±2,83 (р 0,05), в группе ИКА с 32,56±2,08 до 17,31±3,57 (р 0,05), в группе ТЛЦК с 34,42±5,12 до 19,71±4,60 (р 0,05).
Таким образом, в первые дни после операции имплантации углеродного дренажа, ИКА выявлена нормализация ВГД [Кравчук С.Ю., Степанов А.В. [66]]. В 2 случаях после ТЛЦК выявлена ранняя гипертензия, данным пациентам назначена гипотензивная терапия (Азопт 2 раза в день).
Тонометрия через 1 мес. проведена в 1 основной группе (группа ТИУД) у 7 пациентов (87,5 %), во 2 основной группе (группа СТЭ+УД) у 14 пациентов (93,3%), в группе сравнения № 1 (группа ИКА) у 30 пациентов (93,7%), в группе сравнения № 2 (группа ТЛЦК) у 21 пациента (87,5 %). ВГД через 1 мес. после операции составило в 1 основной группе (группа ТИУД) от 15 до 20 мм рт ст, в среднем 16,05±2,02, во 2 основной группе (группа СТЭ+УД) от 14 до 20 мм рт ст, в среднем 16,64±2,08, в группе сравнения № 1 (группа ИКА) от 15 до 21 мм рт ст, в среднем 18,0±2,45, в группе сравнения № 2 (группа ТЛЦК) от 17 до 29 мм рт ст, в среднем 21,86±4,40 мм рт ст. При контроле через 1 мес. ВГД снизилось от предоперационного значения в группе ТИУД с 35,41±6,56 до 16,05±2,02 (р 0,05), в группе СТЭ+УД с 34,87±8,28 до 16,64±2,08 (р 0,05), в группе ИКА с 32,56±2,08 до 18,0±2,45 (р 0,05), в группе ТЛЦК с 34,42±5,12 до 21,86±4,40 (p 0,05).
Клинико-функциональные результаты
Гипотензивный эффект: в первые дни после операции имплантации углеродного дренажа, ИКА выявлена нормализация ВГД; в группе ТЛЦК у 2 пациентов (8,3%) выявлена ранняя гипертензия. При имплантации углеродного дренажа в 2 модификациях, ИКА при наблюдении до 24 мес. было выявлено, что нормализация ВГД была достигнута у 100,0 % больных. В группе ТЛЦК спустя 1 мес. нормализация ВГД достигнута у 20 пациентов (83,3%), через12 мес. у 17 пациентов (70,8 %), спустя 2 года наблюдения у 16 пациентов (66,7%). 6 пациентам (25,0 %) пришлось выполнить повторную ТЛЦК в связи с высоким ВГД. У 2 пациентов (6,2%) в группе ИКА на сроке 12 и 13 мес. для снижения ВГД потребовалось дополнительное оперативное вмешательство для устра 136 нения поздних послеоперационных осложнений с нормализацией оф-тальмотонуса у данных пациентов до конца срока наблюдения в 2 года. Таким образом, данные нормализации и стабилизации ВГД после имплантации углеродного дренажа в 2 модификациях и ИКА практически тождественны, гипотензивные результаты операции ТЛЦК значительно хуже.
При оценке интенсивности гипотензивной терапии выяснилось следующее: только в группе ТЛЦК она приблизилась к дооперационной. В отдаленные сроки наблюдения интенсивность гипотензивной терапии снизилась в группе ТИУД в 2,5, в группе СТЭ+УД в 3,2 раза, в группе ИКА в 2,3 раза.
При оценке гидродинамики глаза в послеоперационном периоде выяснилось следующее: в отдаленные сроки в группе ТЛЦК наблюдается прогрессирующее снижение коэффициента легкости оттока в сравнении с пациентами, перенесшими ТИУД, СТЭ+УД, ИКА.
При оценке данных HRT выяснилось следующее: во всех группах отмечается уменьшение глубины экскавации, уменьшение площади экскавации, уменьшение объема экскавации, снижение соотношения экскавации к диску, расширение площади ободка, увеличение объема ободка. Вертикальный и горизонтальный диаметр практически без изменений. Послеоперационные показатели HRT по группам существенно не отличались.
ТЛЦК отличалась большей травматичностью. В группе ТЛЦК выявлены осложнения у 6 пациентов (25,0%), в группе ИКА выявлены осложнения у 5 пациентов (15,6%), в 1 основной группе (группа ТИУД) выявлено 2 поздних послеоперационных осложнения. Во 2 основной группе (группа СТЭ+УД) не выявлено ни одного случая раннего или позднего послеоперационного осложнения.
Эти данные доказывают высокую эффективность имплантации углеродного дренажа. Гипотензивный эффект от имплантации углеродного дренажа в 2 модификациях стабильный и сопоставим с ИКА.
При имплантации углеродного дренажа в модификации СТЭ+УД, в отличие от ИКА, осложнений не наблюдалось ни в раннем, ни в позднем послеоперационном периоде. Таким образом, получены обнадеживающие и устойчивые результаты гипотензивной операции с использованием нового оригинального дренажа из полифиламентной углеродной нити.
Свойства разработанного углеродного микродренажа отвечают требованиям, предъявляемым к имплантам для хирургического лечения глаукомы. Операция имплантации углеродного дренажа достаточно проста в техническом плане и не требует специальных условий. Также имплантация углеродного дренажа может осуществляться в независимости от изменений в строении глаза, т.е. переднекамерные модели клапана Ахмеда имплантируются при о/у глаукоме, заднекамерные модели клапана имплантируются при з/у глаукоме, модели с размером тела клапана 96 мм при малом размере глазного яблока или его глубоком расположении в орбите, углеродный дренаж в этом плане универсальный. Также толщина цилиар-ного тела при имплантации углеродного дренажа не существенна, в отличие от ТЛЦК, т. к. при низкой толщине в связи с возможным дальнейшим развитием субатрофии глазного яблока проведение ТЛЦК ограничено.
При сравнении 2 использованных методик имплантации углеродного дренажа только при СТЭ+УД каких-либо осложнений в отдаленном периоде не наблюдалось. Это позволяет рекомендовать именно ее в качестве основного метода имплантации углеродного дренажа при ПТГ. В связи с чем имплантация углеродного дренажа в модификации СТЭ+УД рекомендована в качестве АГО и может быть показана при большинстве форм ПТГ (за исключением факогенной, витреотопической, геморрагической и фибринозно-пластической): при ангулярной, рецессионной, адгезивной форме ПТГ, в случае аниридии, сочетающейся с афакией, глаукоме при бельмах вне зависимости от стадии заболевания, а также раннее оперированная о/у и з/у ПТГ.