Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ранняя диагностика начальных меланом хориоидеи (обзор литературы) 12
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования. 32
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 32
2.2 Методика обследования пациентов 35
2.2.1. Методика проведения оптической когерентной томографии 38
2.3 Методы обработки и анализа результатов исследования 42
Глава 3. Результаты собственных наблюдений 43
3.1. Оптическая когерентная томография в диагностике начальной меланомы хориоидеи центральной зоны . 43
3.2. ОКТ- картина стационарных невусов хориоидеи 69
3.3 Гемангиомы хориоидеи и их проявления на оптической когерентной томографии 72
3.4 Метастатическое поражение хориодеи в изображении оптической когерентной томографии 83
Заключение 89
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Ранняя диагностика начальных меланом хориоидеи (обзор литературы)
- Оптическая когерентная томография в диагностике начальной меланомы хориоидеи центральной зоны
- Гемангиомы хориоидеи и их проявления на оптической когерентной томографии
- Метастатическое поражение хориодеи в изображении оптической когерентной томографии
Введение к работе
Актуальность темы
Меланома хориоидеи (МХ) – первичная злокачественная опухоль сосудистой оболочки глаза нейроэктодермальной природы, характеризующаяся агрессивным течением и плохим витальным прогнозом. Опухоль занимает первое место по частоте среди внутриглазных образований [Бровкина А.Ф., 2002]. Частота по обращаемости составляет от 7 до 13,3 случаев на 1 млн. взрослого населения, а по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и международного агентства по исследованию опухолей (IARS), заболеваемость УМ в мире варьирует от 1 до 23 человек на 1 млн. взрослого населения [Lutz J.M., Cree I.M., Foss A.J., 1999].
Существуют два метода лечения хориоидальной меланомы –
энуклеация и органосохранное лечение. Показания для
органосохранного лечения, дающего более благоприятный витальный
прогноз, ограничены размерами опухоли [Бровкина А.Ф. 2002].
Согласно последним данным начальные меланомы выявляют в 24-
31%. При современном подходе к лечению в среднем 5-летняя
безрецидивная выживаемость для начальных меланом хориоидеи,
пролеченных лучевыми методами, составляет до 79,6%.
Своевременное выявление начальных меланом хориоидеи позволяет минимизировать последствия локального лечения, сопряженного с повреждением как прилежащих к опухоли, так и дистантно расположенных, здоровых тканей. В связи с этим возникает необходимость разработки новых современных методов уточненной диагностики меланомы хориоидеи на ранних стадиях ее развития.
До настоящего времени сохраняются трудности в
дифференциальной диагностике с другими опухолями и
опухолеподобными заболеваниями, такими как гемангиомы
хориоидеи, субретинальные кровоизлияния, метастатические
поражения хориодеи.
Информативность такого визуализирующего метода
исследования, как ультразвуковое сканирование, ограничено
размерами опухоли, а использование флюоресцентной ангиографии, как инвазивного метода исследования, имеет ограничения, связанные с аллергологическим анамнезом.
Степень разработанности проблемы
В последние годы в офтальмологическую и, в частности,
офтальмоонкологическую практику внедряют новый неинвазивный
метод исследования, с помощью которого стало возможным получать
изображение поперечного среза исследуемых тканей in vivo, –
оптическая когерентная томография (ОКТ). Но 20-летний опыт ее
использования в офтальмоонкологии не принес однозначного
толкования обнаруживаемых морфологических изменений в сетчатке
и хориоидее при внутриглазных образованиях, и сведений о
возможных дифференциально-диагностических признаках различных
опухолей. Для большинства работ, посвященных этой тематике,
характерен описательный стиль регистрации изменений,
обнаруживаемых в сетчатке над опухолью, без качественной
характеристики [Espinoza G. ,Rosenblatt B., Harbour J.W., 2004;
Materin V., Raducu R., Bianciotto C., 2010]. В публикуемых работах
просматривается определенная недосказанность и порой
противоречивость в оценке полученных разными исследователями данных, которые, однако, требуют точной интерпретации для постановки верного своевременного диагноза. На основании выше изложенного представляется целесообразным изучить и выявить более точные признаки, позволяющие вовремя диагностировать начальную меланому и провести дифференциальную диагностику с другими новообразованиями хориодеи.
Цель исследования
Повысить эффективность ранней диагностики начальной меланомы хориоидеи, используя новые методы прижизненной визуализации тканей глаза.
Задачи исследования
-
Выявить признаки изменения хориоидеи при начальных меланомах с применением современных визуализирующих методов обследования;
-
Установить морфометрические изменения в слоях сетчатки с учетом размеров меланомы хориоидеи;
-
Обосновать критерии ранней диагностики меланомы хориоидеи малых размеров;
-
Уточнить возможности оптической когерентной томографии в дифференциальной диагностике внутриглазных новообразований центральной локализации.
Научная новизна
Впервые проведена качественная последовательная временная
характеристика слоев хориоидеи в зоне начала развития меланомы
хориоидеи. Зафиксированы изменения в поверхности меланомы
хориоидеи, ее плотности, сосудах хориоидеи, прилежащих к опухоли.
Исследованы морфометрические изменения слоев хориоидеи и
надлежащей сетчатки с учетом ее размеров и локализации по данным
оптической когерентной томографии, оценены возможности
применения оптической когерентной томографии в
дифференциальной диагностике меланом хориоидеи малых размеров с другими внутриглазными образованиями.
С помощью данных, полученных методом оптической когерентной томографии, оказалось возможной более ранняя уточняющая диагностика начальной меланомы хориоидеи и, как следствие, своевременное раннее лечение и улучшение витального прогноза.
Практическая значимость
Полученные данные повышают эффективность ранней диагностики начальной МХ и ее дифференциальной диагностики с другими, наиболее часто встречающимися опухолями хориоидеи центральной локализации. Всем больным с подозрением на новообразование хориоидеи центральной локализации рекомендовано проводить оптическую когерентную томографию. При динамическом контрольном наблюдении в трудных диагностических случаях с помощью ОКТ возможно определить мельчайшие изменения в опухоли, которые способствуют дифференциальной диагностике.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертации явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в виде
проспективного исследования с применением методов аналитики и статистики.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Изменения хориоидеи в зоне локализации меланомы хориоидеи имеют специфический характер, присущий опухолевому росту: изменение локальной конфигурации хориоидеи и ее плотности.
-
Изменения надлежащей сетчатки не имеют специфических признаков и зависят от скорости роста и длительности существования опухоли. Они появляются последовательно, проходя все этапы: от деформации слоев сетчатки, начального отека, развитого отека, заканчиваясь кистовидным отеком.
-
Гемангиомы, невусы и метастазы хориоидеи имеют свои типичные отличительные признаки, выявляемые при оптической когерентной томографии.
-
Сформулированы дифференциально-диагностические признаки доброкачественных и злокачественных новообразований хориоидеи.
Степень достоверности и апробация результатов работы
Степень достоверности полученных результатов определена
достаточным репрезентативным объемом исследований. Диссертация
выполнена с использованием современных методов обследования,
включающих визометрию, тонометрию, периметрию,
биомикроскопию, офтальмоскопию, биомикроофтальмоскопию,
ультразвукоое сканирование, цифровую фоторегистрацию глазного дна, оптическую когерентную томографию. Методы статистической обработки результатов с использованием программы «Statistic ver. 10» соответствуют поставленным задачам. Положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, аргументированы и являются результатом многоуровневого анализа.
Проведение диссертационного исследования одобрено
комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО (от 13.05.2014 г.)
Апробация диссертации состоялась на расширенной научно-практической конференции сотрудников кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Министерства Здравоохранения Российской
Федерации и сотрудников филиала № 1 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗ г. Москвы. Протокол №4 от «2» февраля 2018 г.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы офтальмоонкологического отделения филиала № 1 ГБУЗ ГКБ им. С.П.Боткина ДЗМ. Основные положения диссертационной работы включены в учебные планы циклов для подготовки ординаторов, в учебный план циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации по направлению «Офтальмология».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в журналах и сборниках научных трудов, из них 3 – в печатных изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
В соответствии с формулой специальности 14.01.07 - «Глазные болезни (медицинские науки)» и области исследования п. №1 «Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний».
Структура и объем диссертации
Ранняя диагностика начальных меланом хориоидеи (обзор литературы)
Хориоидальная меланома – первичная высокозлокачественная опухоль собственно сосудистой оболочки глаза нейроэктодермального генеза, развивающаяся из меланоцитов и занимающая первое место по частоте среди других внутриглазных новообразований. На долю меланомы хориоидеи приходится 80% - 91% от всего количества внутриглазных меланом [30, 31, 33, 40, 91, 93, 104, 121] Заболеваемость по обращаемости составляет от 2 до 13 человек на 1 млн взрослого населения, зависит от географического расположения – в южных странах 2-5 человек на 1 млн, в северных – 9-13 человек на 1 млн населения [8, 65, 84, 101, 115]. Согласно данным 2017 года, заболеваемость меланомой хориоидеи светлокожего населения США находится в пределах 5- 5.1 человек на 1 млн взрослого населения [54, 58].
Средний возраст больных составляет 30-80 лет, пик заболеваемости приходится на 55-75 лет, однако после 70 лет на каждый 1 млн взрослого населения выявляют до 50 новых случаев заболевания, по данным К.М. Egan (1988). Cледует отметить, что в последнее время все чаще появляются сообщения о выявлении меланомы хориоидеи у молодых лиц (20-30 лет), а также спорадические случаи заболевания у детей грудного возраста [14, 15, 23, 55, 73, 75, 98, 103, 119].
Большинство исследований показывают, что оба пола приблизительно одинаково затронуты. Наряду с этим сообщают как о преобладании меланомы хориоидеи среди женщин [8, 26, 30, 40, 114], так и у мужчин [35, 101, 115] По некоторым данным, имеется тенденция к локализации меланом у мужчин в центральной зоне (ближе к ДЗН и макулярной области), а у женщин чаще наблюдают периферично расположенные меланомы хориоидеи, чаще с переходом цилиарное тело [35]. Согласно классификации меланом хориоидеи, предложенной J.A. Shields в 1983 г., опухоли подразделяют на маленькие (начальные), средние и большие:
- маленькие (начальные)– проминенция опухоли не более 3,0мм, наибольший диаметр основания не более 10мм;
- средние – проминенция опухоли от 3,0 (включительно) до 5,0мм, наибольший диаметр основания более 10 мм, но не более 15мм;
- большие – проминенция опухоли более 5,0мм (включительно), наибольший диаметр основания более 15,0 мм;
В отечественной офтальмоонкологии, как следует из анализа литературы, придерживаются именно этой классификации меланом хориоидеи.
Классификация используется с 1993 года и до настоящего времени [1, 2, 6].
Согласно последним данным начальные меланомы хороидеи выявляют в 24 % -31.2%, средние - в 33%, большие – в 43% [61, 114, 121].
С 16 века единственно возможным методом лечения меланомы хориоидеи являлась энуклеация глаза [1]. Этот вид лечения применяли для всех пациентов, имеющих меланомы хориоидеи не зависимо от их размера и расположения.
Смертность пациентов остается высокой вследствие гематогенного метастазирования [3, 19]. Первые обнадеживающие результаты высокой безрецидивной выживаемости больных от 73.9% до 79,6% были показаны в отечественной литературе В.Г. Абрамовым и А.В. Безруковым в 1990 году. Аналогичные данные публикуются и в последнее десятилетие в отечественных и зарубежных источниках [18, 63, 113].
Большая часть меланом хориоидеи располагается постэкваториально (до 57%), в зоне экватора локализуется до 26 %, преэкваториально – около 17%. Основная масса постэкваториальных меланом локализована в темпоральной половине (более 60%), причем чаще это нижненаружный квадрант. Рост меланомы хориоидеи как правило наблюдается в виде солитарного узла [1, 27]. Билатеральные меланомы явление редкое – до 2,2% случаев из общего числа пациентов с диагностированной МХ [1, 20].
Несмотря на многовековую историю учения о меланоме хориоидеи и достаточно полное описание ее клинической картины, сохраняются трудности в ее дифференциальной диагностике с другими опухолями и опухолеподобными заболеваниями.
Клинически меланома хориоидеи в начале своего роста представлена в виде небольшого очага серо-аспидного или желто-коричневого цвета, на его поверхности и вокруг него имеются друзы пигментного эпителия, отложения липофусцина. Окраска выявляемого липофусцина зависит от исходного цвета опухоли – при опухолях беспигментых и слабопигментированных он приобретает розовато-коричневый или коричневый оттенок, при пигментированнных меланомах хориоидеи имеет оранжевую окраску. Липофусцин встречается также иногда на поверхности гемангиом и метастатических опухолей, но достоверно чаще именно при меланомах хориоидеи. Считают, что цвет меланомы хориоидеи может меняться в процессе ее роста, становясь более темным и интенсивным.
Иногда меланома в процессе развития сохраняет желтовато-розоватую окраску. В дальнейшем растущая опухоль хориоидеи приводит к появлению каскада дистрофичеких изменений в сетчатке, которые В. Damato (1990) назвал опухольассоциированной эпителиопатией ретинального пигментного эпителия. Этот синдром включает в себя такие симптомы, как нарушение во внутреннем хориоикапиллярном слое, изменения пигментного эпителия (атрофию, пролиферацию, отслойку), присутствие мягких и твердых друз, атрофию, кистозные изменения и отслойку сетчатки. Эти данные были подтверждены и обобщены дальнейшими исследованиями [4]. Следует отметить, что дистрофические изменения в сетчатке могут иметь место не только при меланоме хориоидеи, но и при ряде других опухолей и опухолеподобных заболеваний. Рост опухоли сопряжен с развитием собственных новообразованных сосудов, визуализируемых биомикроофтальмоскопически и при помощи инструментальных методов исследования (например, ФАГ). В связи с трудностью диагностики начальной меланомы хориоидеи в настоящее время многие авторы выделяют гетерогенную группу заболеваний и поражений, которые имитируют офтальмоскопические признаки меланомы хориоидеи [95].
Наиболее часто при исключении меланомы хориоидеи, превалировали такие диагнозы как ВМД (34%) и хориоидальные невусы (31%) [106]. В работе S. Valverde наряду с невусами хориоидеи, частыми окончательными диагнозами являлись субретинальное кровоизлияние и вазопролиферативные опухоли [112]. Частота встречаемости невуса хориоидеи в популяции (1-6%), вероятно, и объясняет частоту дифференциальной диагностики невусов и меланомы хориоидеи. Так J. Shields сообщает о хориоидальном невусе, как наиболее распространенном представителе «псевдомеланом», составляющем до 49% [95]. По данным J. Saari, невусы составляют до 64,7% случаев, требующих проведения дифференциальной диагностики [84]. Имеются работы, показывающие сложность дифференциальной диагностики начальной меланомы хориоидеи с метастатическими опухолями, гемангиомами хориоидеи, вазопролиферативными опухолями, субретинальными кровоизлияиниями и др [9, 10, 43, 45, 66, 68, 71, 83, 85, 99, 110, 112, 120].
Первые сообщения об использовании ультразвуковой диагностики в офтальмологической практике относятся к 1956, когда G.J Mundt впервые использовал А-систему. Первые упоминания о В- методе относятся к 1958 году и связаны с именем G. Baum. В настоящее время имеются приборы, с помощью которых возможно осуществлять многофункциональное исследование, в том числе цветное допплеровское картирование. С помощью В-сканирования выделяют внутриглазные опухоли различной гомогенности. Для меланом хориоидеи характерны сигналы, контурами напоминающие бифокальную линзу [1]. Акустическая гомогенность внутренней структуры новообразования имеет рефлективность от низкой до средней. Обращает на себя внимание симптом «внутренней пустоты» при меланомах хориоидеи даже при малых ее размерах [77]. Но этот симптом обнаруживают и при так называемых «псевдомеланомах».
При ретроспективном исследовании невусов хориоидеи (с проминенцией до 1.5 мм) появление при ультразвуковом В- сканировании симптома «внутренней пустоты» расценено как неблагоприятный признак потенциального озлокачествления [36, 64].
Оптическая когерентная томография в диагностике начальной меланомы хориоидеи центральной зоны
Обследовано 41 человек с начальной меланомой хориоидеи (МХ) центральной зоны. Возраст больных представлен во 2 главе (см стр. 32-33). Начальные МХ с учетом их расположения были подразделены на 2 группы:
1) начальные МХ, локализующиеся в макулярной зоне (21 глаз);
2) начальные МХ, расположенные парамакулярно (20 глаз).
В 1 группе в 8 глазах наблюдали вовлечение в патологический процесс зоны фовеолы диаметром до 0,35 мм, в 5 глазах зоны парафовеа диаметром 2,5 мм, зоны перифовеа – в 8 глазах. Распределение МХ относительно основных ориентиров макулярной зоны, представлено на рисунке 5.
При парамакулярной локализации очага (вторая группа) у 11 больных (11 глаз) МХ локализована темпорально (по ходу верхне-височной сосудистой ветви), в 3 глазах - назально, в 4 - юкстапапиллярно, сверху – в двух глазах (рис.6).
Разница между минимальной и максимальной проминенцией начальной МХ на момент первого обращения к врачу в обеих группах колебалась в значительных пределах 0,98 – 2,93 мм. Иными словами, максимальная проминенция практически в три раза превышала минимальную. Это дало нам возможность изучить последовательно изменения в зоне опухоли, прилежащей хориоидее и надлежащей сетчатке по мере увеличения начальной МХ. Для реализации этой задачи больные были разделены на три группы. В первую группу были включены больные, имеющие толщину МХ до 1,5 (что соответствует пределам проминенции невуса). Вторая группа объединяла больных, у которых проминенция опухоли колебалась от 1,5 до 2 мм (включительно). Третья группа включала больных, с проминенцией МХ более 2 мм, но до 2,93 мм (табл. 3)
Офтальмоскопически МХ была представлена небольшим слегка проминирующим округлым или неправильной формы очагом, цветом от желтовато-коричневого до серо-аспидного; на поверхности и вокруг него имелись друзы пигментного эпителия, поля оранжевого пигмента (рис. 7).
Офтальмоскопически (а также при помощи фоторегистрации) симптоматика начальных МХ была изучена также по мере возрастания ее проминенции. Друзы пигментного эпителия имели место даже при самых маленьких МХ (в группе с проминенцией МХ до 1,5 мм) в 9 из 12 случаев. По мере увеличения проминенции (от 1,5 до 2 мм) они встречались в 8 из 13 глаз. По мере увеличения размеров опухоли (при толщине более 2 мм) офтальмоскопически картина менялась. Сетчатка становилась более матовой (впечатление «отечности»), в некоторых глазах уменьшалась насыщенность аспидной окраски. Друзы в глазах с проминенцией опухоли более 2 мм были обнаружены реже - в 7 глазах из 16. Отслойку сетчатки офтальмоскопически при проминенции до 1,5 мм (1 группа) выявили в одном случае (проминенция 1,4 мм), при проминенции от 1,5 до 2 мм (2 группа) выявили в 9 глазах, при проминенции более 2 мм - в 14 глазах. Соотношения офтальмоскопических изменений на глазном дне с учетом проминенции МХ представлены в таблице 4. Следует указать, что в зарубежной литературе имеются сведения, согласно которым исчезновение друз является симптомом озлокачествления патологического очага [92].
Оказалось, что при минимальной проминенции опухоли чаще фиксировали изменения ПЭ сетчатки и только в одном случае отслойку НЭ (рис. 8). По мере роста опухоли частота выявления изменений в ПЭ и НЭ офтальмоскопически увеличивалась. При размерах МХ, превышающих 2 мм по высоте, офтальмоскопически превалировала отслойка нейроэпителия (14 из 16 глаз), которая, вероятно, в большинстве случаев и «экранировала» друзы ПЭ. Таким образом, при отсутствии ОНЭ частота встречаемости друз статистически значимо выше (p=0,00036, 2= 12,73).
Всем больным с начальной МХ была проведена оптическая когерентная томография (41 глаз). Анализ оптических когерентных томограм начинали с проекции слоев хориоидеи в зоне поражения, поднимаясь последовательно к базальной мембране (мембране Бруха), пигментному эпителию и далее внутренним слоям сетчатки. Такую последовательность описания можно объяснить особенностью роста меланомы хориоидеи: опухоль начинает развиваться в наружных ее слоях и до определенных размеров она ограничивается только слоями хориоидеи, а потом уже появляются изменения в надлежащей сетчатке. С учетом этого ОКТ-признаки МХ оценивали по следующим показателям:
- увеличение хориоидального профиля и изменение его формы;
- плотность ткани в зоне интереса (по степени рефлективности);
- оценка возможности визуализации измененных или новообразованных сосудов в зоне интереса;
- оценка сохранности базальной мембраны (БМ);
- изменение ПЭ, наличие дополнительных включений;
- состояние нейроэпителия;
- изменение внутренних слоев сетчатки.
Хориоидальный профиль
В большинстве работ указывают, что правильная куполообразная форма хориоидального профиля типична для начальной МХ. Однако, как показали наши наблюдения, форма хориоидального профиля зависит от проминенции опухоли даже в группе начальных МХ. Правильную куполообразную формы начальной МХ мы зафиксировали только в 4 из 12 глаз, имеющих опухоль с проминенцией до 1,5 мм. В остальных случах (8 глаз) хориоидальный профиль в группе с проминенцией МХ до 1,5 мм имел неправильную форму. Подобная неровность поверхности профиля имела место при проминеции уже от 0,98 мм (рис. 9).
Следует оговориться, что у 4 больных этой группы неровность профиля была представлена в виде «седловидной» площадки, а в трех случаях площадка имела тенденцию к углублению, с образованием по краям очертаний «бугров».
Считается, что наличие волнистого контура («бугристости») является одним из признаков метастатического поражения хориоидеи [10]. Как показано выше, что этот признак имеет место и при начальной МХ с проминенцией опухоли от 0,98 мм. Контрольное динамическое наблюдение у 6 больных этой группы было выполнено в сроки от 1 месяца до 23 месяцев. Развитие седловидного контура хориоидального профиля при динамическом наблюдении мы имели возможность наблюдать у двух больных. В сроки от 1 месяца до 6 месяцев в 4 глазах профиль МХ практически не изменялся. При проведении серии контрольных ОКТ в срок до 23 месяцев в области интереса была зафиксирована трансформация уплощенной поверхности профиля в углубленную (что симулировало картину двугорбости). При этом рост начальной МХ по данным УЗИ составил 0,2 мм (рис. 10 А-В). В сроки контрольного динамического наблюдения 10 месяцев при исходном неровном хориоидальном профиле был отмечен рост новообразования по УЗИ на 0,6 мм (с исходного 1,3 до 1,9 мм) и выраженное изменение формы хориоидального профиля при контрольном ОКТ. Сказанное позволяет нам сделать нам заключение, что изменение поверхности хориоидального профиля (уплощение и появление двугорбости) обусловлено скоростью роста МХ.
Разнообразие формы хориоидального профиля у больных начальной МХ с проминенцией до 1,5 мм представлено в таблице 5.
Таким образом, в группе с очень маленькими МХ (толщиной до 1,5 мм) на ОКТ чаще фиксировали хориоидальный профиль неправильной формы, а наличие его бугристости свидетельствовало об активном росте опухоли.
Вероятно, наличие такой неправильной формы хориоидального профиля можно объяснить анатомией хориоидеи. Хориокапиллярный слой (его внутренняя граница, обращенная в сторону сетчатки) представляет собой идеально выровненную поверхность за счет «сплющивания» хориокапилляров, поэтому осуществляется идеальное прилегание сетчатки и хориоикапилляров. При своих маленьких размерах опухоль меняет только конфигурацию внутреннего хориокапиллярного слоя, базальной мембраны и надлежащей сетчатки.
Во второй группе (проминенция начальной МХ 1,5 мм – 2 мм) правильная куполообразная форма хориоидального профиля на ОКТ выявлена в 5 из 13 глаз. У трех из них повторные динамические наблюдения проводились в срок от 1 мес. до 15 мес - и существенных изменений в форме профиля не было выявлено (при проминенции 1600-2000 мкм).
Гемангиомы хориоидеи и их проявления на оптической когерентной томографии
Всего обследовано 39 больных гемангиомой хориодеи, проминениция которой достигала 3 мм. Средняя проминенция гемангиомы составила 1,7 мм (Ме 1,6 мм). Возраст выявления опухоли представлен во 2 главе (см стр. 33).
В таблице 12 представлены временные параметры проведения ОКТ всем больным с учетом анамнеза заболевания.
Таким образом, мы имели возможность обследовать больных как в ранние стадии проявления процесса (менее 1 месяца), так и в сроки более 3 лет, - и это оказались практически равные группы. Клинические особенности ГХ Офтальмоскопически ГХ представляла собой проминирующий очаг округлой или овальной формы, светлой окраски (от желтовато-розовой до розовой, иногда имела сероватый), сопровождающийся различными изменениями в прилежащей сетчатке (рис. 21).
В 20 случаях ГХ располагалась в макулярной зоне, в 19 случаях – в центральных отделах глазного дна вне макулярной зоны (рис. 22).
Как и при начальных МХ, разница между минимальной и максимальной проминенцией ГХ на момент первого обращения к врачу в обеих группах (макулярного и внемакулярного расположения ГХ) колебалась в пределах 0,8 – 3 мм. Таким образом, максимальная проминенция в 3,75 раза превышала минимальную. Иными словами, оказалось возможным изучить последовательные изменения в ГХ и прилежащих тканях с учетом размеров новообразования. Для этой цели пациентов разделили на три группы. (табл. 13)
Как показывает представленная таблица, мы имели возможность изучить ОКТ признаки ГХ по мере увеличения ее размера на достаточной группе больных.
ОКТ-признаки ГХ Хориоидальный профиль
Увеличение хориоидального профиля отмечено во всех 39 случаях ГХ.
Форма профиля была неодинаковой. Из 13 собственных наблюдений (пациенты первой группы с проминенцией ГХ не превышающей 1,5 мм) в 10 случаях был выявлено куполообразное выстояние патологического очага в сторону сетчатки, у 3 – поверхность ГХ представлялась неровной. Во всех случаях на поверхности очага имелись зоны относительного уплощения. Следует отметить, что при динамическом наблюдении за пациентами этой группы с ГХ, имеющей неровный контур, «неправильная» конфигурация профиля сохранялась неизменной в сроки до 16 месяцев (рис. 23), а сама форма профиля оставалась неизменнной во всех случаях при наблюдении до 25 месяцев (8 глаз).
Во второй группе из 10 пациентов у 4 имелась неровная, волнистая поверхность хориоидального профиля, у 6 – куполообразная. Форма профиля не изменялась во всех случаях динамического наблюдения (4 глаза) в сроки от 6 до 18 месяцев. По мере увеличения своей проминеции (пациенты третьей группы – 16 человек), конфигурация опухоли приобретала куполообразные очертания у всех больных.
Во всех случаях динамического наблюдения (сроки от 3 месяцев до 14 месяцев) форма профиля не изменялась. Однако следует отметить, что по краям образования во всех случаях удавалось зафиксировать на ОКТ неровность профиля хориоидеи. В этой зоне просматривались расширенные (по сравнению с контрлатеральной зоной здорового глаза) собственные сосуды ГХ, имеющие неравномерный калибр (рис. 24)
В литературе имеются указания, что ГХ представлена проминирующим гладким, куполообразным очагом [91], однако по нашим наблюдениям, куполообразную форму ГХ приобретала по мере увеличения своей проминенции, а края ее (с меньшей проминенцией) оставались неровными. Вероятно, на ровность поверхности контура ГХ оказывает влияние неравномерность калибра сосудов, прилежащих к базальной мембране.
Таким образом, на ОКТ ГХ определена тень опухоли с куполообразным хориоидальным профилем (82%, р=0,016), в 76% на поверхности выявлены зоны уплощения.
У 12 больных (пациенты первой и второй групп – при центральной локализации ГХ и проминенции не более 1,8 мм) выявлен ампулообразно расширенный очаг в хориоидее, т.е. выстоящий и в сторону сетчатки, и в сторону склеры (рис. 25).
Плотность ткани и оценка возможности визуализации измененных сосудов в зоне интереса
Зона интереса, расположенная в проекции хориоидеи под базальной мембраной, была представлена участком более высокой (по сравнению с окружающей интактной хориоидеей) рефлективности. Эта рефлективность была однородной по направлению от БМ к склере.
Во всех случаях в зоне локализации ГХ на ОКТ в области патологического очага визуализированы контуры относительно крупных сосудов и полостей, имеющих просвет диаметром 65-100 мкм. При этом следует указать, что в области наибольшей толщины опухоли выявлены сосуды меньшего диаметра, а по краям ГХ определяли сосуды и полости большего диаметра.
ГХ во всех наблюдениях приподнимала четко определяемую базальную мембрану.
Между БМ и ГХ в 32 случаях фиксировали полосу более низкой рефлективности. Эта линия, вероятно, является линией «самоотграничения» опухоли, так как, возможно, соответствует пространству между БМ и «псевдокапсулой» гемангиомы. Ее выявляли преимущественно при высоте опухоли до 2 мм (рис. 26) у всех пациентов (независимо от длительности анамнеза).
Метастатическое поражение хориодеи в изображении оптической когерентной томографии
Как мы показывали ранее (см. стр 33), всего было обследовано 6 пациентов с метастатическим поражением хориоидеи центральной зоны – 5 женщин, 1 мужчина.
У 5 пациентов метастазы выявлены на фоне онкологического анамнеза от 3 до 10 лет (Ме 4,4 года), у 1 пациента первично выявлен метастаз хориоидеи. Все пациенты были обследованы двукратно в сроки от 2 недель до 2 лет (рис.29 А-Б).
Первичное расположение очага представлено в таблице 14.
Представленные в таблице сведения подтверждают, что метастазы в хориоидею могут давать злокачественные опухоли любой локализации.
Очаг располагался в 3 случаях в макулярной области, в 3 случаях – выше и ниже макулярной области соответственно.
Проминенция новообразования при первичном обращении была в среднем 2 мм (Ме 2,1 мм). В 1 случае было выявлено 2 очага на глазном дне с проминенцией 1,05 мм и 6,7 мм (больная первично-множественным раком).
Во всех глазах наблюдали элевацию хориоидального профиля. Профиль представлял собой приближенный к куполообразному в 3 случаях, к слегка проминирующему вследствие «стелющегося» роста опухоли в 3 случаях.
При куполообразном профиле при динамическом наблюдении отмечали рост по проминенции (1,2-1,5 мм в сроки от 3 мес до 1 года), при «стелющемся» росте мы наблюдали быстрый рост в диаметре (до 1 мм за 2 недели в случае рака сигмовидной кишки).
В 3 случаях (5 динамических исследований) визуализировали очаг высокой рефлективности, соответствующий метастатическому поражению книзу от БМ и зоны хориокапилляров (рис. 30).
В 3 случаях при ОКТ-исследовании структуры, лежащие в проекции сосудистой оболочки за БМ, не просматривались (в т.ч. вследствие выраженных изменений в сетчатке).
Зона хориоикапилляров между очагом была неравномерной толщины (от 20 мкм до 100 мкм), неравномерно компримирована. Сосуды хориоидеи в прилежащей зоне также были компримированы также во всех наблюдениях.
Поверхность очага была бугристой в 5 случаях, высота бугров при первом обращении пациентов составляла 170 ± 53 (Ме 152 мкм). Такая неровная поверхность метастаза приводила к неровности БМ и ПЭ. В одном случае (при раке почки) поверхность очага не имела выраженных бугров.
Базальная мембрана была сохранена во всех исследованиях. Контур БМ и ПЭ во всех случаях был неровный.
Пигментный эпителий представляется сохраненным, с единичными зонами гиперплазии, единичными друзами. Следует отметить, что увеличение гиперплазии наблюдалось при динамическом наблюдении через 2 года (в одном случае первично-множественного рака).
В 5 случаях фиксировали ОНЭ с повреждением фоторецепторов. В 3 случаях при динамическом наблюдении в сроки от 2 недель до 4 месяцев ОНЭ уменьшалась, однако это связано с ростом новообразования, изменением его контуров, появления дополнительных бугров (рис. 31 А-Б).
При динамическом наблюдении через 2 года в 1 случае имелось уменьшение обширной ОНЭ до единичных отслоек на фоне уменьшения проминенции новообразования (на фоне общего лечения основного заболевания молочной железы).
В 5 случаях наблюдали деформацию слоев сетчатки. При динамическом наблюдении в сроки от 4 мес до 26 мес у всех пациентов деформация слоев сетчатки переходила в кистовидный отек. В одном случае при коротком сроке контрольного ОКТ -исследования (2 недели) деформация сетчатки сохранялась.
Складчатость внутренних слоев сетчатки имелась в 2 случаях (в случае первично-множественного рака и рака молочной железы). В случае рака молочной железы при метастатическом поражении хориоидеи складчатость сетчатки наблюдалась на фоне ее начинающегося отека и развития ЭРМ. Через 2 месяца при динамическом наблюдении на фоне развившегося кистовидного отека, складки сетчатки стали более выраженными. Во втором случае складки сетчатки также выявлены на фоне ЭРМ, через 2 месяца выявлен быстрый рост очага, невозможность его регистрации по ОКТ.
Таким образом, метастатическое поражение хориоидеи при ОКТ-диагностике характеризуется ранним развитием бугристого хориоидального контура, и высокой скоростью хориоидальных изменений при динамическом наблюдении.