Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Эпидемиология сахарного диабета 2 типа и диабетической ретинопатии 15
1.2. Современные классификационные категории диабетической ретинопатии 16
1.3. Этиологические факторы возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии 17
1.4. Гипертоническая болезнь как фактор риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии 21
1.5. Патоморфологические механизмы развития диабетической ретинопатии 25
1.6. Биохимические механизмы развития диабетической ретинопатии 29
1.7. Современные возможности терапии диабетической ретинопатии 35
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика пациентов 43
2.2. Методы исследования
2.2.1. Офтальмологические методы обследования пациентов 46
2.2.2. Биохимические методы исследования слезной жидкости и сыворотки Крови
2.3. Методы медикаментозной терапии 53
2.4. Методы статистической обработки данных исследования 54
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Анализ результатов комплексного обследования больных, страдающих диабетической ретинопатией при сахарном диабете 2 типа и сопутствующей гипертони ческой болезни 79
3.1.1. Результаты исследования в первой группе больных 79
3.1.2. Результаты исследования во второй группе больных 79
3.2. Клинико-функциональные, морфологические и биохимические параллели начальных проявлений диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа и сопутствующей гипертонической болезни 104
ГЛАВА 4. Заключение 120
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы
- Современные классификационные категории диабетической ретинопатии
- Офтальмологические методы обследования пациентов
- Методы медикаментозной терапии
- Клинико-функциональные, морфологические и биохимические параллели начальных проявлений диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа и сопутствующей гипертонической болезни
Современные классификационные категории диабетической ретинопатии
В тоже время необходимо учитывать, что при СД 2 типа развитие ДН часто сопровождает АГ. По данным ГУ Эндокринологического научного центра (ГУ ЭНЦ РАМН), результаты ретроспективного анализа историй болезни 290 больных, страдающих СД, свидетельствуют о ключевой роли АГ в развитии ДН [82]. В этом исследовании также показано, что АГ при СД 2 типа является ключевым фактором развития хронической почечной недостаточности (ХПН) вследствие прогрессиро-вания нефропатии.
Генетические факторы. В настоящее время вклад генетических факторов в развитие СД 2 типа не вызывает никаких сомнений [12, 21, 92]. На это указывает и высокий уровень конкордантности СД 2 типа у монозиготных близнецов, и семейный характер наследования [141, 208].
С помощью метода исследований общегеномных ассоциаций (GWAS) описаны гены, ассоциированные с дисфункцией -клеток и гены, ассоциированные с ин-сулинорезистентностью [112, 165, 197, 202, 207, 219, 235]. Lyssenko V. с соавторами показали, повышение уровня глюкозы натощак и снижением секреции инсулина ассоциировано с однонуклеотидным полиморфизмом rs10830963 гена MTNR1B [170].
В 2010 г. был опубликован мета-анализ, целью которого было исследование наличия взаимосвязи между генетическими, биохимическими факторами и развитием ишемического инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) [102]. Было доказано соответствие четырех основных генов, ассоциированных с инсультом, с биохимическими предикторами данного заболевания.
Наряду с этим, у больных ГБ часто прослеживается отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), что является основанием предполагать ее наследственный характер. В настоящее время в качестве достоверно ассоцииро 21 ванных с АГ рассматриваются гены ангиотензиногена (AGT), эндотелиальной (NO) – синтетазы (NOS3) и субъединицы 3 белка G (GNB3) [23]. Вместе с тем, закономерно возникает вопрос о возможности применения накопленных знаний для прогнозирования развития СД 2 типа и его сосудистых осложнений. У некоторых пациентов, страдающих СД 2 типа, ДР не развивается даже при отсутствии достаточного гликемического контроля, что может указывать на генетическую предрасположенность к развитию ДР. В этой связи в настоящее время рассматривается возможный вклад в развитие ДР целого ряда генов (РАС, NО-синтетазы, альдозоредуктазы, и др.) [95].
Эпидемиология. При сопоставлении данных Национального государственного регистра больных СД и фактической распространенности АГ по результатам контрольно-эпидемиологических исследований, регистрируемый показатель распространенности АГ составлял 39,21 ± 0,06, а фактически - 84,38 ± 0,09, р0,001. Это свидетельствует об отсутствии своевременной диагностики АГ [22, 24]. Нередко отмечается и маскированная АГ [227].
ГБ относится к числу социально значимых заболеваний во всех без исключения странах мира [143, 160]. Это связано с высокой распространенностью данной патологии среди населения - около 42 млн в России, около 40% взрослого населения в Европе, а в США - 30% взрослого населения [58, 81, 87, 143]. При СД 2 типа основной причиной АГ является эссенциальная (первичная) АГ (ЭАГ) – ГБ [100].
Патофизиология. В настоящее время развитие наиболее социально значимых ССЗ (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца) рассматривается как цепь взаимосвязанных изменений в сердечно – сосудистой системе - «сердечно – сосудистый континуум», в рамках которого рассматривается гипертонический каскад, центральную роль в котором играет собственно АГ. Это прогредиент-ное течение патологического процесса с прогрессированием поражения сердечно– сосудистой системы до развития необратимых изменений в органах и их выраженной функциональной недостаточностью [63, 85, 93, 222].
АГ часто встречается при метаболическом синдроме, который характеризуется сочетанием у больного дислипидемии, НТГ или СД 2 типа, абдоминального ожирения и АГ [24,76, 220]. Коморбидность влияет на клинические проявления и диагностику заболеваний, увеличивает число осложнений, препятствует проведению эффективной реабилитации [13, 93, 118].
Согласно современным представлениям основным патофизиологическим нарушением при метаболическом синдроме является инсулинорезистентность (ИР) - сниженная чувствительность тканей к стимуляции инсулином потребления глюкозы. Наибольшее клиническое значение имеет потеря чувствительности к инсулину мышечной, жировой и печеночной тканей [24, 141]. ИР запускает весь каскад метаболически взаимосвязанных нарушений. При этом, компенсаторным ответом организма является увеличение синтеза и секреции инсулина. Однако, это обусловливает истощение инсулинсекреторной способности -клеток поджелудочной железы, в следствие чего происходит манифестация СД 2 типа [24, 76].
Наряду с этим, гиперинсулинемия способствует активации симпатической нервной системы (СНС). В почечных канальцах происходит повышение реабсорб-ции ионов натрия, в артериальных стенках - пролиферация и спазм гладкомышеч-ных клеток, что обусловливает развитие АГ. Гиперактивация СНС и прогрессирующее повышение АД взаимно усиливают друг друга и участвуют в формировании порочного круга [40].
По данным И. Е. Чазовой и В. Б. Мычки, взаимосвязь между длительностью ГБ и степенью выраженности ИР носит достоверный характер [76]. Патофизиологическим обоснованием данного клинико-метаболического кластера является взаимосвязь, выявленная между чувствительностью тканей к инсулину, активностью РАС и уровнем системного АД [24, 58, 108, 142, 181].
Таким образом, ИР является общим метаболическим дефектом, который лежит в основе развития СД 2 типа и ГБ. Это объясняет тот факт, что у 50% больных, страдающих СД 2 типа, АГ предшествует нарушению углеводного обмена. Классификация. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по гипертонии (ЕОГ, ESH), Европейского общества кардиологов (ЕОК, ESC), Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ) и Всероссийского национального общества кардиологов (ВНОК) АГ определяется как значение систолического артериального давления (САД) - больше 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) - больше 90 мм рт. ст. (Таблица 5) [27, 36, 142 173].
Офтальмологические методы обследования пациентов
Средний уровень ВГД составил: у больных первой группы - OD 18,1±0,3 мм рт. ст., OS - 18,2 ± 0,3 мм рт. ст., в группе контроля - OU 17,2 ± 0,2 мм рт. ст. (p 0,05 OU по сравнению с первой группой), в группе сравнения СД 2 типа+ГБ без ДР OU 16,9 ± 0,2 мм рт. ст. (p 0,05 OU по сравнению с первой группой), в группе ГБ - OD - 17,1 ± 0,2; OS–17,3 ± 0,3 мм рт. ст. (p 0,05 OU по сравнению с первой группой).
При сравнении показателей МКОЗ, КЧСМ и ВГД у больных первой группы и группы сравнения СД 2 типа+ГБ+ДР (МКОЗ OD 0,7 ± 0,04, OS 0,8 ± 0,05; КЧСМ OD - 39,2 ± 0,3 Гц (Св.); OS - 39,1 ± 0,3 Гц (Св.); ВГД OU 17,7 ± 0,5 мм рт. ст.) существенные различия не выявлены.
При биомикроскопии у больных первой группы роговица была прозрачная на всех глазах (100%), распыление пигмента на эндотелии было на 5 (8,3%) глазах; передняя камера была средней глубины на 57 глазах (95%), а мельче средней на 3 глазах (5%); влага была прозрачной на 60 глазах (100%); радужка была субатро-фичная на 43 глазах (71,7%), структурна- на 17 глазах (28,3%); начальные помутнения хрусталика отмечались в кортикальных слоях на 43 глазах (71,7%), в ядерно 57 кортикальных слоях – на 17 глазах (28,3%). На 4 глазах (6,7%) исследуемых была имплантирована заднекамерная ИОЛ.
При биомикроофтальмоскопии (Рисунок 15) ДЗН имел бледно-розовый оттенок на 56 глазах (93,3%), был несколько бледноват, монотонен на 4 глазах (6,7%), сосудистый пучок располагался в центре ДЗН на 60 глазах (100%). У больных наблюдались симптомы гипертонической ангиопатии: симптом перекреста (Салю-са-Гунна) I степени (артериовенозное соотношение 1:2) с незначительным сдавле-нием неизмененной вены, лежащей над ней суженной и более напряженной артерией и ампуловидным расширением вены перед перекрестом - на 24 глазах (40%); II степени (артериовенозное соотношение 1:3) с большим ампуловидным расширением вены перед местом сдавления артерией отмечалась - на 36 глазах (60%); у больных в макулярной зоне выявлялась штопорообразная извитость венул (симптом Гвиста) - на 16 глазах (26,7%). Диабетические проявления на глазном дне включали: микроаневризмы – на 60 глазах (100%), геморрагии различной степени выраженности (точечные, петехиальные) - на 52 глазах (86,6%).
Фото глазного дна больной К. 61г., Диагноз: СД 2 тип+ ГБ II cт., ДР I и гипертоническая ангиопатия (симптом Салюса-Гунна II), точечные кровоизлияния в макулярной зоне, единичные микроаневризмы, единичные твердые экссудаты) В контрольной группе изменения на глазном дне не выявлены. У больных группы сравнения СД 2 типа+ГБ без ДР выявлены: симптом Салюса-Гунна I - на 10 глазах (33,3%), симптом Салюса-Гунна II - на 20 глазах (66,7%), симптом Гвиста 58 на 8 глазах (26,7%). В группе больных с ГБ: симптом Салюса-Гунна I отмечался на
14 глазах (46,6%), симптом Салюса-Гунна II - на 16 глазах (53,3%), симптом Гвиста - на 12 глазах (40%). В данных группах проявления диабетического поражения на глазном дне отсутствовали. В группе сравнения СД 2+ГБ+ДР I выявлены симптомы гипертонической и диабетической ангиопатии: симптом Салюса-Гунна I отмечался на 12 глазах (40%), симптом Салюса-Гунна II - на 18 глазах (60%), симптом Гвиста - на 10 глазах (33,3%), микроаневризмы – на 30 глазах (100%) и геморрагии различной степени выраженности (точечные, петехиальные) - на 26 глазах (86,6%).
Таким образом, у всех исследуемых больных первой группы и группы сравнения в результате объективного офтальмологического обследования выявлена не-пролиферативная ДР (ДР I).
Через месяц после начала лечения (После лечения - парабульбарные инъекции 0,5 мл 10% раствора препарата Милдронат - №10 на фоне ежедневного приема периндоприла) МКОЗ (рисунок 13) у больных первой группы достоверно увеличилась на OD по сравнению с исходной (0,7 ± 0,05) и составила 0,8 ± 0,04 (p 0,01). Достигнутый после лечения показатель МКОЗ на OD был ниже аналогичного показателя в контрольной группе (0,96 ± 0,01, p 0,01). В то же время различия первой группы по исследуемому показателю с группой сравнения - больными группы СД 2 типа+ГБ без ДР (0,9 ± 0,02, p 0,05) и больными группы ГБ (0,9 ± 0,03, p 0,05) несколько уменьшились. Наряду с этим отмечено, что достигнутая после лечения в первой группе МКОЗ на OD была выше аналогичного показателя в группе больных СД 2+ГБ+ДР I (OD 0,7 ± 0,04, p 0,05). МКОЗ на OS у больных первой группы увеличилась по сравнению с исходной (0,75 ± 0,03), составила 0,8 ± 0,03, (p 0,01) и оставалась ниже контрольной группы (0,96 ± 0,01, p 0,01) и групп сравнения: по отношению к группе СД 2 типа+ГБ без ДР (0,9 ± 0,02, p 0,05) и группе ГБ (0,9 ± 0,03, p 0,05), но практически не отличалась от аналогичного показателя в группе сравнения СД+ГБ+ДР I (OS 0,8 ± 0,05, p 0,05).
Средний показатель КЧСМ (рисунок 14) в первой группе увеличился на OU, составил OD 40,1 ± 0,4 Гц, OS 40,3 ± 0,4 Гц и достоверно отличался от исходного показателя (OD 39,4 ± 0,4 Гц, OS 39,5 ± 0,3, p 0,05). По данному показателю разли 59 чия первой группы с группой контроля как на OD, так и на OS (OD - 40,7 ± 0,3 Гц; OS - 40,8 ± 0,3 Гц) нивелировались (p 0,05). Также, значения исследуемого показателя в первой группе и в группах больных СД 2 типа+ГБ без ДР (OD - 40,0 ± 0,3 Гц; OS - 40,0 ± 0,3 Гц) и больных ГБ (OD - 40,3 ± 0,3 Гц; OS - 40,1 ± 0,3 Гц) сравнялись (p 0,05). Наряду с этим, средний показатель КЧСМ в первой группе стал достоверно выше как на OD, так и на OS аналогичного показателя в группе больных СД 2 типа+ГБ+ДР I (OD 39,2 ± 0,3 Гц, OS 39,1 ± 0,3, p 0,05). ВГД после лечения у больных первой группы оставалось (OU) отмечалось на исходных уровнях (OD - 18,1 ± 0,3 мм рт. ст., OS - 18,2 ± 0,3 мм рт. ст.).
Биомикроскопическая картина переднего отрезка глаза не претерпела существенных изменений. По результатам офтальмоскопии ДЗН имел бледно-розовый оттенок на 56 глазах 93,3%), был несколько бледноват, монотонен на 4 глазах (6,7%), сосудистый пучок располагался в центре ДЗН на 60 глазах (100%). У 2-х больных с раннее диагностированным симптомом Салюса-Гунна I отмечено уменьшение сужения и извитости артериол сетчатки. У 1-го больного на фоне улучшения показателей функционального состояния сетчатки наблюдался переход симптома Салюса-Гунна II в меньшую степень. На 22 глазах (36,7%) сохранялся симптом Салюса-Гунна I степени, II степени - на 34 глазах (56,7%), симптом Гвиста - на 16 глазах (26,7%). В тоже время отмечалась положительная динамика диабетических проявлений на глазном дне: микроаневризмы выявлялись на 29 глазах (48,3%), геморрагии различной степени выраженности (точечные, петехиальные) -на 22 глазах (42,3%).
Микропериметрия проводилась (Рисунок 16) всем больным первой группы, контрольной группы и больным групп сравнения (СД 2+ГБ без ДР и СД 2+ГБ+ДР I). Исследование не вызывало дополнительного напряжения у исследуемых и было для них комфортным в связи с небольшой продолжительностью данной диагностической программы.
Методы медикаментозной терапии
При биомикроскопии у больных второй группы роговица была прозрачная на всех глазах (100%), распыление пигмента на эндотелии было на 2 (3,3%) глазах; передняя камера была средней глубины на 57 глазах (95%), а мельче средней на 2 глазах (3,3%); влага была прозрачной на 60 глазах (100%); радужка была субатро-фична на 40 глазах (66,7%), структурна - на 20 глазах (33,3%); начальные помутнения хрусталика отмечались в кортикальных слоях на 44 глазах (73,3%), в ядерно-кортикальных слоях – на 16 глазах (13,3%). На 2 глазах (3,3%) исследуемых была имплантирована заднекамерная ИОЛ.
При биомикроофтальмоскопии (Рисунок 36) ДЗН имел бледно-розовый оттенок на 58 глазах (96,7%), был несколько бледноват, монотонен на 2 глазах (3,3%), сосудистый пучок располагался в центре ДЗН на 60 глазах (100%).
Фото глазного дна больной Б. 55 лет. Диагноз: СД 2 тип, ГБ II cт., ДР I и гипертоническая ангиопатия (симптом Салюса-Гунна II, Симптом Гви-ста, единичные микроаневризмы) У больных наблюдался симптом Салюса-Гунна: I степени - на 26 глазах (43,3%), II степени - на 34 глазах (56,7%); на 18 глазах (30%) в макулярной зоне выявлялся симптом Гвиста. Диабетические проявления на глазном дне включали: микроаневризмы - 60 глаз (100%), геморрагии различной степени выраженности (точечные, петехиальные) - на 51 глазу (85%). Таким образом, у всех исследуемых больных второй группы и группы сравнения в результате объективного офтальмологического обследования выявлена не-пролиферативная ДР (ДР I).
Через месяц после начала лечения (После лечения - интраназальное закапывание 0,1% раствора препарата Семакс по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день №20 на фоне ежедневного перорального приема периндоприла) у больных второй группы МКОЗ (Рисунок 34) OD достоверно увеличилась до 0,9 ± 0,03 (0,85 ± 0,03, p 0,01 по сравнению с исходным показателем). Достигнутый показатель во второй группе был выше аналогичного показателя в группе СД 2 типа+ГБ без ДР (0,9 ± 0,02, p 0,05), имел те же значения, что и в группе больных ГБ (0,9 ± 0,03, p 0,05) и не различался от показателя в контрольной группе (0,96 ± 0,01, p 0,05). МКОЗ OS у больных второй группы после лечения также увеличилась, достигла значения 0,89 ± 0,04 и была достоверно выше исходного значения (0,85 ± 0,04, p 0,01). Достигнутая МКОЗ существенно не различалась с показателями в группе контроля (0,96 ± 0,01, p 0,05), в группе больных СД 2 типа+ГБ без ДР (0,9 ± 0,02, p 0,05) и в группе ГБ (0,9 ± 0,03, p 0,05). В связи с повышением МКОЗ во второй группе после лечения, данный показатель как на OD, так и на OS стал достоверно выше показателя в группе СД 2+ГБ+ДР (OD 0,7 ± 0,04, p 0,05; OS 0,8 ± 0,05, p 0,05).
После лечения средний показатель КЧСМ (Рисунок 35) во второй группе достоверно увеличился и составил OD 40,96 ± 0,4 Гц, OS 40,8 ± 0,3 Гц (p 0,01 по отношению к исходному показателю 40,3 ± 0,5 Гц, OS - 40,2 ± 0,4 Гц) и существенно не различался как на OD, так и на OS с показателями в контрольной группе (40,7 ± 0,3 Гц, OS - 40,8 ± 0,3 Гц, p 0,05) и в группе сравнения ГБ (OD - 40,3 ± 0,3 Гц, OS -40,1 ± 0,3 Гц, p 0,05), а также не различался с группой СД 2 типа+ГБ без ДР на OS (OS - 40,0 ± 0,3 Гц, p 0,05). В связи с повышением среднего показателя КЧСМ во второй группе после лечения, данный показатель как на OD, так и на OS стал достоверно выше показателя у больных СД 2+ГБ+ДР (OD 39,2 ± 0,3 Гц, p 0,05; OS 39,1 ± 0,3, p 0,05) и показателя на OD у больных СД 2 типа+ГБ без ДР (OD - 40,0 ± 0,3 Гц, p 0,05). ВГД во второй группе после лечения как OD, так и OS оставалось на исходных уровнях (OD - 18,1 ± 0,3 мм рт. ст., OS - 18,2 ± 0,3 мм рт. ст.).
Биомикроскопическая картина переднего отрезка глаза не претерпела существенных изменений. По результатам офтальмоскопии ДЗН имел бледно-розовый оттенок на 56 глазах 93,3%), был несколько бледноват, монотонен на 3 глазах (5%), сосудистый пучок располагался в центре ДЗН на 60 глазах (100%). В динамике на фоне комбинированной терапии наблюдалось улучшение состояния глазного дна. В частности, нами отмечено, что у 2-х больных имел место переход симптома Салю-са-Гунна II в I степень, тогда как у 3-х больных с ранее диагностированным симптомом Салюса-Гунна I степени этот симптом не обнаружен. На 24 глазах (40%) сохранялся симптом Салюса-Гунна I степени, II степени - на 30 глазах (50%), симптом Гвиста - на 18 глазах (26,7%). Наряду с этим, имела место положительная динамика диабетических проявлений на глазном дне: микроаневризмы выявлялись на 30 глазах (50%), геморрагии различной степени выраженности (точечные, петехи-альные) - на 23 глазах (45,1%).
Микропериметрия проводилась (Рисунок 37) всем больным второй группы, контрольной группы и больным группы сравнения (СД 2+ГБ без ДР и СД 2+ГБ+ДР I).
Результаты фундус-микропериметрии MAIA А. Контрольная группа; Б. Группа сравнения СД 2+ГБ без ДР; В. Больная М-ва, 59 лет (вторая группа, динамика СМ на фоне терапии Семаксом) Во второй группе у всех больных исходно фиксация была стабильной центральной. Показатели СМ сетчатки у больных данной группы были достоверно ниже (Таблица 14, Рисунок 38) по всем зонам как на OD, так и на OS, чем в контрольной группе (p 0,05). Исследуемый показатель по большинству зон как на OD, так и на OS существенно не отличался от показателя группы сравнения СД 2+ГБ без ДР и группы СД 2+ГБ+ДР I (p 0,05).
Клинико-функциональные, морфологические и биохимические параллели начальных проявлений диабетической ретинопатии при сахарном диабете 2 типа и сопутствующей гипертонической болезни
Активная продукция NO в СЖ у больных с ДР на фоне СД 2 типа и ГБ свидетельствует о возможном высвобождении депонированного в сосудистой стенке NO. По-видимому, это является компенсаторной реакцией на вазоконстрикцию, так как вследствие нарушения механизма сосудистой саморегуляции на фоне СД и ГБ, имеет место расстройство микроциркуляции, возможное наличие гипоксии и ишемия, которые и являются стимулом образования NO.
Кроме того, накопление метаболитов NOx способствовало возникновению ва-зодилатации в сетчатке глаза, формируя очаги гиперперфузии в ранние сроки развития ДР. Отмеченное на фоне терапии снижение концентрации NOx, по нашему мнению, свидетельствует о восстановлении уровня NO, что предполагает коррекцию дисфункции эндотелия на фоне проводимой терапии.
Снижение концентрации NOx, по нашему мнению, свидетельствует о восстановлении уровня NO, что предполагает коррекцию дисфункции эндотелия на фоне проводимой терапии.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что повышение уровня NOх в СЖ и СК может рассматриваться как маркер формирования ДР и ее прогрессирования у больных, страдающих СД 2 типа и ГБ.
Таким образом, уже на начальной стадии развития ДР у пациентов с СД 2 типа и с сопутствующей ГБ, выявлено наличие стойкого воспалительного процесса, особенно в СЖ, где повышение активности составило 6-8 раз. После вазоактивной и метаболической терапии активность НЭ достоверно снизилась в СЖ, что, по-видимому, свидетельствует о снижении активности воспаления. Достигнутые в группах больных значения НЭ оставались выше, чем в контрольной группе, что может привести к хронизации процесса. Однако, снижение данного показателя, на наш взгляд, может быть достигнуто на фоне более длительной вазоактивной терапии в комбинации с курсами корректоров метаболических нарушений.
Патогенез ДР сложен и ассоциируется со многими функциональными расстройствами глаза, что приводит к формированию различных по содержанию, форме и силе корреляционных зависимостей. Так, в процессе исследования был выявлен отрицательный характер корреляционной связи между МКОЗ и АПФ в СЖ (r=-0,488, р=0,04), и положительная корреляционная связь между МКОЗ и уровнем активности NOx в СЖ (r=0,615, р=0,019). Кроме того, выявлена тесная отрицательная связь между уровнем активности в СЖ АПФ и NOx (r=-0,855, р=0,001), которая отражает биологическую роль этих биохимических показателей: АПФ, катализирующий образование АТ 2 – вазоконстриктора, снижает синтез NO - вазоди-лататора, разрушая брадикинин, также являющийся вазодилататором и стимулятором образования NO.
Положительная корреляционная связь, которая была выявлена между уровнем активности ПК и К в СК (r= 0,474, р=0,008) свидетельствует об ассоциированном динамическом изменении активности этих показателей. Так, повышение содержания ПК, предшественника К, в СК сопровождается повышением активности К, что отражает степень активации ККС и компенсаторно-адаптивные возможности сосудистой системы.
Положительная корреляционная связь ПК в СК средней и умеренной силы с показателями СМ во всех зонах макулярной области (r=0,484, р=0,007; r= 0,515, р=0,004; r= 0,404, р=0,027; r= 0,414, р=0,023 соответственно зонам), свидетельствует о связи СМ, важнейшей функции сетчатки, со степенью активации ККС в СК. Вместе с тем, выявлена отрицательная связь между СМ в зоне 1 мм и содержанием ПК в СЖ (r=-0,457, р=0,011), подтверждая тем самым, что на начальных этапах формирования ДР локальная и системная динамика активации ККС активно влияет на состояние СМ.
Характер корреляционной связи между параметрами СМ (fovea) и ТС (fovea и parafovea) при СД2 типа+ГБ+ДР I (r=-0,375, p=0,041), а также в группе СД 2 ти-па+ ГБ без ДР (r=-0,507, p=0,05) отражает начальный характер функциональных и морфологических нарушений в сетчатке на ранней стадии развития ДР, при этом уже сформирована корреляционная связь между МКОЗ и СМ, демонстрирующая взаимосвязь зрительных функций на данном этапе развития ДР.
Положительная корреляционная связь показателя СМ в области fovea centra-lis с уровнем активности НЭ в СК (r=0,412, р=0,023), свидетельствует об участии данного протеолитического фермента из нейтрофилов в генезе функциональных нарушений, обусловленных процессом морфологического ремоделирования сетчатки.
Изменение ТС во всех зонах коррелирует с содержанием ПК в СК, но с обратной связью (в зоне fovea centralis r= -0,357, р=0,053, в зоне 3 мм parafovea r= -0,425, р=0,019, в зоне 5 мм perifovea r= -0,392, р=0,032) и такой же характер связи с уровнем ДАД (r= -0,402, р=0,028), что указывает на ремоделирование сетчатки, связанное, возможно, и с активацией ККС.
Выявленные в ходе проведенного исследования изменение показателей СМ на ранних стадиях ДР и характер корреляционных связей между показателями СМ, ТС и активностью биохимических систем, отражающих гемодинамические и метаболические нарушения, доказывают необходимость использования фундус-микропериметрии MAIA для диагностики ранней стадии ДР, в том числе доклинической.
Было установлено, что на фоне комбинированной терапии, вазоактивной и метаболической, корреляционные связи сохранялись и имели ту же тенденцию направленности и силы.
На основании полученных результатов многофакторного исследования и обобщения литературных данных дополнены представления о патофизиологических механизмах развития ДР, что позволяет обосновать необходимость проведения вазоактивной и метаболической терапии уже на доклинической стадии ДР при СД 2 типа и сопутствующей ГБ.
Как было отмечено выше исходные проявления клинико-функциональных и морфологических изменений сетчатки, а также биохимических сдвигов, отражающих дисфункцию эндотелия и метаболические нарушения в группах больных СД 2 типа+ГБ+ДР I были сопоставимы (p 0,05). На этом фоне степень регресса выяв 130 ленных клинико-функциональных и морфологических нарушений имела сопоставимый характер и исследуемые препараты продемонстрировали одинаковую эффективность в отношении коррекции метаболических нарушений в составе комбинированной терапии с иАПФ. В тоже время, хотя статистически достоверные различия между группами (первой и второй) отсутствовали, во второй группе больных при использовании 0,1% Семакса отмечено более выраженная положительная динамика, что по-видимому, связано наряду с повышением резистентности к метаболическим нарушениям, гипоксии и ишемии (антиоксидантный, антигипоксический и антиишемический эффекты), также и с нейропротективным воздействием на сетчатку, что согласуется с данными литературы [49]. Эти наблюдения заслуживают внимания, но не позволяют сделать однозначный вывод о преимуществе данного препарата, так как этот вопрос требует более длительного мониторинга для выявления различий в медикаментозной эффективности исследуемых препаратов.
Можно заключить, что оба препарата патогенетически ориентированы на коррекцию метаболических нарушений при постоянной вазоактивной терапии (иАПФ) у больных, страдающих СД 2 типа и сопутствующей ГБ, что является стратегической задачей в рамках первичной и вторичной профилактики инвалиди-зирующего сосудистого поражения органа зрения у многочисленной когорты больных, страдающих данной полипатией.
На основании результатов проведенного научного исследования разработаны схема возможных патогенетических взаимосвязей при ДР у больных с сочетанным течением СД 2 типа и ГБ (схема 2), алгоритм офтальмологического сопровождения больных при сочетанном течении СД 2 типа и ГБ (схема 3) и схема первичной и вторичной профилактики диабетического поражения сетчатки у больных с данной сочетанной патологией (схема 4).