Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Современный взгляд на патогенез диабетической ретинопатии и возрастной макулярной дегенерации 11
1.2 Патологический ангиогенез и его маркеры в развитии диабетической ретинопатии и возрастной макулярной дегенерации .20
1.3 Современные подходы к лечению диабетической ретинопатии и возрастной макулярной дегенерации 24
ГЛАВА 2. Методология и методы 33
ГЛАВА 3. Собственные исследования
2.1 Клинико-морфологические, функциональные и биохимические показатели у пациентов с диабетической ретинопатией и ранними стадиями возрастной макулярной дегенерации на фоне консервативной терапии .40
2.2 Клинико-морфологические, функциональные и биохимические показатели у пациентов с диабетической ретинопатией и возрастной макулярной дегенерацией на фоне антиангиогенной терапии . 71
2.3 Клинико-морфологические, функциональные и биохимические показатели у пациентов с диабетической ретинопатией и возрастной макулярной дегенерацией на фоне лазерной коагуляции сетчатки .98
Заключение 110
3.1 Выводы 120
3.2 Практические рекомендации.. 121
Список литературы 1
- Патологический ангиогенез и его маркеры в развитии диабетической ретинопатии и возрастной макулярной дегенерации
- Современные подходы к лечению диабетической ретинопатии и возрастной макулярной дегенерации
- Клинико-морфологические, функциональные и биохимические показатели у пациентов с диабетической ретинопатией и возрастной макулярной дегенерацией на фоне антиангиогенной терапии .
- Клинико-морфологические, функциональные и биохимические показатели у пациентов с диабетической ретинопатией и возрастной макулярной дегенерацией на фоне лазерной коагуляции сетчатки
Патологический ангиогенез и его маркеры в развитии диабетической ретинопатии и возрастной макулярной дегенерации
В норме большинство тканей нашего организма имеют одинаковый тип строения капилляров – эндотелиальные клетки и перициты, причем преобладает количество первых. Только в капиллярах сетчатки представлено их равное соотношение (1:1) [75, 85].
Перициты поддерживают капилляры и оказывают подавляющее влияние на пролиферацию эндотелиальных клеток. Утолщение базальной мембраны разделяет перициты и эндотелиальные клетки. Происходит утрата эндотелия капилляров, далее нарушается перфузия капилляров и происходит утрата капиллярного русла [47].
Сравнение активности антиоксидантных ферментов показало, что ферментная активность гораздо выше в сетчатке, чем в изолированной ткани сосудов [85]. Это необходимо для защиты нейронов сетчатки и особенно наружных сегментов палочек от окислительного стресса. Антиоксидантная система сетчатки представлена несколькими группами веществ, которые сводят к минимуму окислительный стресс: - неферментные системы - альфа-токоферол, глутатион, витамины А, С и Е; - ферментные системы - супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионредуктаза и глутатионпероксидаза; - другие антиоксиданты - альфа-липоевая кислота, смешанные каротиноиды, коэнзим Q10, биофлавоноиды, антиоксидантные микроэлементы (медь, цинк, марганец, селен); - кофакторы - фолиевая кислота, витамины В1, B2, В6, В12 [22, 85]. Гипергликемия нарушает нормальный поток электронов по электронной транспортной цепи в митохондриях, что приводит к утечке электронов, способствующих образованию молекул супероксида. Одновременно при сахарном диабете снижаются уровни защитных механизмов, таких как супероксиддисмутаза (СОД), каталаза, глутатионпероксидаза [85].
Снижение факторов антиоксидантной защиты наряду с прямым токсическим действием гипергликемии на эндотелий сосудов сетчатки приводит к эндотелиальной дисфункции с последующим развитием гипоксии сетчатки.
Как известно, гипоксия сетчатки провоцирует увеличение продукции проангиогенных факторов. Фактор, индуцируемый гипоксией - HIF-1 (hypoxia-induciblefactor-1) является важным медиатором этого процесса. HIF-1 вызывает активацию транскрипции ряда проангиогенных молекул, в том числе и VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста). Проангиогенные факторы роста связываются с рецепторами, находящимися на эндотелиальных клетках сосудов, и активируют эти клетки, в результате чего повышается экспрессия молекул, необходимых для ангиогенеза [57, 175]. Плотность рецепторов к VEGF на поверхности эндотелиальных клеток сосудов сетчатки значительно выше, чем на клетках эндотелия в других органах [57, 175]. Доказано, что VEGF стимулирует пролиферацию, миграцию и выживание эндотелиальных клеток сосудов, а также способствует повышению проницаемости сосудистой стенки [80, 92, 94, 106, 111, 117, 118, 121, 175].
Наличие патологических новообразованных сосудов сетчатки является основным признаком пролиферативной стадии ДР и в большинстве случаев приводит к потери зрения у больных СД 2 типа [127, 131].
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является прогрессивной дегенерацией сетчатки, которая развивается после 50 лет и является ведущей причиной потери зрения у пожилых людей. ВМД затрагивает 30% людей в возрасте от 70 лет и старше. Поскольку численность людей старше 60 постоянно увеличивается, ВМД будет являться серьезной проблемой общественного здравоохранения в обозримом будущем [82, 97, 98]. Клинически выделяют начальные и поздние формы ВМД. Начальная ВМД ( сухая ) проявляется внеклеточным накоплением различных жиров и белков под пигментный эпителий сетчатки (ПЭС) [15]. В конечном итоге, начальная ВМД может прогрессировать до поздних форм - географической атрофии или неоваскулярной ( влажной или экссудативной ) ВМД. Географическая атрофия характеризуется гибелью ПЭС и фоторецепторов. Неоваскулярная ВМД характеризуются образованием патологических новых сосудов под ПЭС с последующей дисфункцией или гибелью вышележащей нейросенсорной сетчатки [124]. Мембрана Бруха (МБ) представляет собой пятислойную организованную структуру внеклеточного матрикса и обеспечивает поддержку ПЭС и вышележащей сетчатки. МБ также обеспечивает полупроницаемый фильтрационный барьер, через который происходит основной метаболический обмен между ПЭС и хориокапиллярами. В центре МБ располагается слой эластичных волокон, над и под которым находятся внутренний и внешний коллагеновые слои [15, 124]. Пограничные слои образованны базальными мембранами эндотелиальных клеток хориокапилляров снаружи и ПЭС изнутри. Коллагеновые слои содержат коллагеновые волокна в основном I, III и V типа. Тип I дает прочность ткани на разрыв; тип III, как правило, присутствуют в тканях с упругими свойствами; тип V необходим для прикрепления базальной мембраны к стромальному матриксу. Вещество, находящееся между волокнами БМ, состоит в основном из гликозаминогликанов, таких как гепарансульфат (25%) и хондроитин/дерматансульфат (75%) [124]. Они обеспечивают электролитических барьер для диффузии и выполняют важную регуляторную роль, связывая внеклеточные белки и факторы роста, которые являются необходимыми для клеточных процессов, таких как адгезия, миграция и дифференцировка. Базальная мембрана хориокапилляров и ПЭС состоят в основном из коллагена IV типа, также они дополнительно содержат ламинин, гепарансульфат, протеогликаны и фибронектин [124, 140].
Современные подходы к лечению диабетической ретинопатии и возрастной макулярной дегенерации
Показатель K во всех подгруппах до лечения имел значимые различия по сравнению с группой контроля. На фоне консервативной терапии произошло повышение этого показателя во всех подгруппах. Наиболее значимые результаты наблюдались при приеме АО и 240 мг АП: в подгруппе 1 показатель K снизился до 9,4±2,3 (исходное значение 12,6±2,6); в подгруппе 2 – до 16,7±2,4 (исходное значение 19,3±3,7); в подгруппе 3 – до 19,6±3,1 (исходное значение 23,2±3,5); в подгруппе 4 - до 26,2±3,4 (исходное значение 27,6±4,2); в подгруппе 5 – до 29,4±3,8 (исходное значение 30,8±4,7); в подгруппе 6 – до 30,9±3,7 (исходное значение 32,4±4,4). Анализ показателя K до и после консервативного лечения показал, что достоверное снижение (p 0,05) показателя K происходило при приеме АО и удвоенной дозы ангиопротекторов в подгруппах 1, 2 и 3. У пациентов с поражением пигментного эпителия сетчатки (друзы) в подгруппах 4, 5 и 6 снижение показателя K было статистически незначимым (p 0,05).
Показатели стабильности фиксации Р1 и Р2 на фоне курсов консервативной терапии имели положительную динамику во всех подгруппах. До лечения значимые различия по сравнению со здоровыми добровольцами отмечались в подгруппах 3, 4, 5 и 6. После приема комбинации препаратов АО и 240 мг АП в подгруппе 3 исходные показатели Р1 равный в среднем 82,9±16,8%, Р2 – 93,6±14,7% увеличились до Р1 – 84,1±15,4%, Р2 – 94,8±15,7%; в подгруппе 4 исходные Р1 - 76,4±20,3%, Р2 – 82,3±18,9% увеличились до Р1 -77, 2±19,6% , Р2 – 84,3±17,5%; в подгруппе 5 исходные Р1 - 74,5±21,4%, Р2 – 80,5 ±20,2% увеличились до Р1 – 76,4±20,6%, Р2 – 81,8±21,4%; в подгруппе 6 исходные Р1 70,1±25,8%, Р2 – 76,3±24,5% увеличились до Р1 – 71,8±25,3%, Р2 – 77,2±21,9%. Анализ показателей Р1 и Р2 до и после лечения в подгруппах 3 и 4 выявил достоверное повышение этих показателей (p 0,05), однако у пациентов с сочетанной патологией ДРI и «сухих» форм ВМД в подгруппах 5 и 6 повышение Р1 и Р2 было недостоверным (p 0,05).
При проведении твердофазного иммуноферментного анализа слезной жидкости здоровых добровольцев и пациентов группы 1 до лечения были определены уровни показателей VEGF-A и МСР-1. В контрольной группе уровень VEGF в среднем был равен 285,7±61,8 пг/мл; в подгруппе 1 у больных СД 2 без признаков ДР и ВМД типа происходило увеличение концентрации VEGF в 1,6 раза до 451,4±70,7 пг/мл; появление патологических изменений характерных для ДРI в подгруппе 2 вызывало возрастание уровня VEGF до 977,84±60,19 пг/мл; наличие диабетической макулопатии при ДРI в подгруппе 3 сопровождалось увеличением уровня VEGF до 1415,17±74,76пг/мл; наличие друз без признаков ДРI в подгруппе 4 вызывало повышение концентрации VEGF до 1047,21±91,76 пг/мл; при сочетании «сухих» форм ДР и ВМД в подгруппе 5 отражалось увеличением уровня VEGF до 1440,95±43,4 пг/мл; в подгруппе 6 при ДРI c диабетической макулопатией в сочетании с «сухими» формами ВМД отмечался самый высокий уровень VEGF в CЖ - 1757,65±63,79 пг/мл (табл. 5). Уровень МСР-1 в слезной жидкости здоровых добровольце равнялся в среднем 154,5±23,4 пг/мл; в подгруппе 1 у пациентов с ДР0 концентрация данного показателя возрастала до 239,66±24,46 пг/мл, что было больше по сравнению с контролем в 1,5 раза; в подгруппе 2 уровень МСР-1 увеличивался в среднем до 1039,87±122,87 пг/мл; в подгруппе 3 осложнение ДР диабетической макулопатией сопровождалось повышение концентрации МСР-1 до 1483,67±174,11 пг/мл; в подгруппе 4 наличие признаков «сухой» ВМД приводило в возрастанию уровня МСР-1 до 1174,60±75,32; в подгруппе 5 наличие одновременно признаков ДР и ВМД приводило к увеличению концентрации показателя до 1434,8±22,9 пг/мл; в подгруппе 6 определялся самый высокий уровень МСР-1 - 1984,19±81,25 пг/мл, что совпадало с самыми выраженными морфологическими изменениями макулярной зоны среди пациентов группы 1 (табл. 5).
Анализ уровней VEGF и МСР-1 в слезной жидкости у пациентов группы 1 показал достоверное повышение данных показателей (p 0,05) по сравнению со здоровыми лицами во всех подгруппах, начиная с подгруппы 1 (ДР0), (табл. 5). Таблица 5 Биохимические показатели в СЖ до лечения Контроль ГРУППА 1.1(ДРО) 1.2(ДРі) 1. 3(ДРI с ДМ) 1.4(ВМД А.1-3) 1.5(ДРІ иВМДА.1-3) 1.6(ДРI cДМ и ВМД A.1-3) VEGF 285,7 ±61,8 451,4±70,7 977,8 ±60,2 1415,2±74,7 1047,2 ±91,7 1440,9±43,4 1757,6 ±63,7 МСР-1 154,5±23,4 239,6±24,4 1039,7 ±122,8 1483,6 ±174,1 1174,6±75,3 1434,8±22,9 1984,2 ±81,2 статистически значимые различия показателей в СЖ (р 0,05) по сравнению с исходными данными в подгруппах На фоне курсов консервативной терапии во всех подгруппах наблюдалась незначительная динамика снижения уровней VEGF и МСР-1 в слезной жидкости, однако все показатели были недостоверные по сравнению с исходными (р 0,05), (рис. 10).
Изучив полученные данные офтальмологического и биохимического обследования пациентов группы 1, возникает необходимость рассмотреть наличие взаимосвязей между результатами этих исследований. В связи с этим был проведен корреляционный анализ между группами офтальмологических показателей таких, как МКОЗ, ЦТС (мкм) и СМ (дБ), и биохимических показателей – гликированным гемоглобином (HbA1c), отражающем степень тяжести СД, VEGF (пг/мл) и МСР–1 (пг/мл), показывающими активность патологических процессов в сетчатке. Наиболее значимые корреляционные взаимодействия перечисленных показателей были обнаружены в подгруппе 6 с непролиферативной ДР, осложненной диабетической макулопатией, в сочетании с «сухой» ВМД.
Анализ взаимосвязи МКОЗ и степени тяжести СД 2 типа по уровню HbA1c в сыворотке крови выявил наличие достоверной обратной корреляционной связи средней силы (r=-0,6, p 0,05) между этими показателями. При исследовании корреляции МКОЗ с биохимическими показателями в слезе была обнаружена достоверная обратная связь средней силы (r=-0,65, p 0,05) между МКОЗ и уровнем VEGF, а также достоверная обратная связь средней силы (r=-0,54, p 0,05) между МКОЗ и уровнем МСР-1 (пг/мл), (рис. 11). Выявленные корреляции указывают на то, что повышение гликированного гемоглобина в сыворотке крови и ангиогенных факторов в слезной жидкости приводит к снижению остроты зрения.
Между центральной толщиной сетчатки и уровнем HbA1c была выявлена достоверная прямая корреляционная связь средней силы (r=0,62, p 0,05); между ЦТС и показателями в слезной жидкости также были выявлены корреляционные взаимодействия – достоверная прямая связь средней силы (r=0,62, p 0,05) между ЦТС и уровнем VEGF и достоверная прямая связь средней силы (r=0,58, p 0,05) между ЦТС и уровнем МСР-1 (рис. 12). Полученные данные свидетельствует об увеличении толщины сетчатки в макулярной зоне при нарастании уровней биохимических показателей в слезной жидкости и тяжести СД 2 типа.
Клинико-морфологические, функциональные и биохимические показатели у пациентов с диабетической ретинопатией и возрастной макулярной дегенерацией на фоне антиангиогенной терапии .
3 месяца после начала ЛКС значение МКОЗ повысилось по сравнению с предыдущим визитом до 0,52±0,04, но оказалось статистически незначимым (p 0,05). Наилучшие результаты были получены через 12 месяцев после проведения ЛКС – среднее значение показателя МКОЗ составило 0,61±0,03, что было достоверно выше (p 0,05) по сравнению с исходным значением и предыдущими значениями показателями (через 1 и 3 месяца после проведения ЛКС). Однако, при сравнительном анализе МКОЗ у пациентов группы 3 через 12 месяцев после начала лечения и здоровых лиц были выявлены достоверные (p 0,05) различия этого показателя, что свидетельствует о неполном восстановлении остроты зрения (табл. 9).
При проведении биомикроскопического исследования переднего отрезка глаза через 12 месяцев у пациентов группы 3 не было выявлено существенных изменений. При офтальмоскопии диск зрительного нерва имел бледно-розовый оттенок на 30 глазах (100%); сосудистый пучок располагался в центре диска зрительного нерва на 30 глазах (100%). Артериовенозное соотношение составило в среднем 0,5±0,04. Микроаневризмы по ходу сосудистых аркад определялись на 23 глазах (76,7%). Геморрагии различной степени выраженности (от микро- до пламеобразных) были отмечены на 18 глазах (60%). В макулярной и парамакулярной области: твердые экссудаты отмечены на 8 глазах (26,7%), среди них характерную локализацию в форме кольца вокруг макулы на 1 лазу (3,3%), признаки макулярного отека сохранялись на 2 глазах (6,7%).
На фоне проводимой ЛКС у всех пациентов группы 3 отмечалось уменьшение центральной толщины сетчатки. Через месяц после первого сеанса лазеркоагуляции отмечалось уменьшение ЦТС до 330,4±22,3 мкм, что оказалось достоверно ниже (p 0,05) исходной ЦТС у данных пациентов равной 366,8±17,4 мкм. При контрольном осмотре через 3 месяца от начала ЛКС у пациентов группы 3 происходило уменьшение центральной толщины сетчатки до 287,3±19,4 мкм, данное значение ЦТС было достоверно ниже (p 0,05) центральной толщины сетчатки у этих пациентов до лечения. При проведении оптической томографии через 12 месяцев у пациентов группы 3 ЦТС составила 271,6±18,1 мкм, что было достоверно ниже (p 0,05) исходного значения ЦТС и ЦТС при предыдущих исследованиях (p 0,05). Анализ центральной толщины сетчатки через 12 месяцев после лазерной коагуляции сетчатки у пациентов с ДРI, осложненной макулярным отеком, и «сухой» ВМД показал недостоверные различия с показателем ЦТС у здоровых лиц (р 0,05). Полученные данные указывают на соответствие толщины сетчатки у пациентов группы 3 через 12 месяцев после ЛКС значением ЦТС у здоровых лиц (табл. 9).
Проводимая ЛКС оказала положительное влияние на показатели фундусмикропериметрии у пациентов группы 3.
Световая чувствительность макулы у пациентов группы 3 после первого сеанса лазеркоагуляции увеличилась от исходного значения 17,7±0,4 дБ до 19,6±0,5 дБ, что оказалось недостоверным (р 0,05). Через 3 месяца после ЛКС произошло увеличение СМ до 22,5±0,3 дБ, что по сравнению с показателем СМ до лечения было статистически значимым (p 0,05). При контрольном исследовании через 12 месяцев показатель СМ у пациентов с ДРI и макулярным отеком в сочетании с «сухой» ВМД достоверно повысился и составил 25,8±0,3 дБ, данное значение было достоверно выше показателя до лечения, а также показателей через 1 и 3 месяца после ЛКС, однако по сравнению с СМ здоровых добровольцев значение СМ у данных пациентов оставалось достоверно ниже (p 0,05), (табл. 9). Динамика показателя K у пациентов с ДРI при наличии ДМО и «сухой» ВМД по фоне ЛКС имела положительную тенденцию. Показатель K в группе 3 до лечения равнялся 33,8±3,5 стимулов и имел значимые различия по сравнению с группой контроля (p 0,05). Через месяц после проведения ЛКС показатель К недостоверно (р 0,05) снизился до 32,5±3,8 стимулов. Спустя 3 месяца происходило дальнейшее снижение показателя К до 30,8±2,6, что было достоверным по сравнению с показателем К до лечения (p 0,05), но незначимым по сравнению с предыдущим визитом (р 0,05). При проведении фундусмикропериметрии через 12 месяцев среднее значения показателя К у пациентов с ДРI и диабетическим отеком в макуле в сочетании с «сухой» ВМД равнялось 26,7±2,3, данное значение значимо отличалось от значения показателя К до лечения (p 0,05), а также после трех сеансов ЛКС (p 0,05). Сравнительный анализ показателя К у данных пациентов через 12 месяцев и пациентов контрольной группы выявил статистически значимые различия (p 0,05).
Показатели стабильности фиксации Р1 и Р2 на фоне проводимой ЛКС у пациентов группы 3 имели положительную динамику при проведении фундусмикропериметрии через 1, 3 и 12 месяцев. До лечения значения показателей равнялись Р1 – 68,8±18,4%, Р2 – 74,3±18,8%.. Через 1 месяц после ЛКС Р1 увеличился до 70,3±19,6%, Р2 – до 77,5±19,2%; эти значения по сравнению с исходными значениями были незначимыми (p 0,05), а спустя 3 месяца после ЛКС повышение показателей было статистически достоверным (p 0,05). При проведении фундусмикропериметрии через 12 месяцев было выявлено достоверное повышение показателей стабильности фиксации по сравнению с данными до лечения (p 0,05) и данными в предыдущие визиты (p 0,05): Р1 равнялся 76,0±16,7%, Р2 – 83,1 ±18,5%. Анализ показателей Р1 и Р2 у пациентов группы 3 с ДРI и ДМО в сочетании с «сухой» ВМД после лечения выявил достоверные различия (p 0,05) со значениями этих показателей у здоровых добровольцев (P1 -89,3±13,6 %, Р2 – 98,2±16,4%).
Клинико-морфологические, функциональные и биохимические показатели у пациентов с диабетической ретинопатией и возрастной макулярной дегенерацией на фоне лазерной коагуляции сетчатки
Всем пациенты группы 3 производилась лазерная коагуляция сетчатки в лазерном центре поликлинического отделения ГБУЗ ГКБ им. С. П. Боткина филиал № 1 в необходимом объеме: панретинальная ЛКС или комбинированная панретинальная ЛКС с ЛКС по типу «решетки». Динамика офтальмологических показателей после проведения ЛКС оценивалась через 1, 3 и 12 месяцев. Через 1 месяц после ЛКС у пациентов наблюдалась незначительное (p 0,05) повышение МКОЗ до 0,48±0,07 от исходного значения показателя 0,45±0,03. Через 3 месяца после начала ЛКС значение МКОЗ повысилось по сравнению с предыдущим визитом до 0,52±0,04, но оказалось статистически незначимым (p 0,05). Наилучшие результаты были получены через 12 месяцев после проведения ЛКС – среднее значение показателя МКОЗ составило 0,61±0,03, что было достоверно выше (p 0,05) по сравнению с исходным значением и предыдущими значениями показателями (через 1 и 3 месяца после проведения ЛКС). Однако, при сравнительном анализе МКОЗ у пациентов группы 3 через 12 месяцев после начала лечения и здоровых лиц были выявлены достоверные (p 0,05) различия этого показателя, что свидетельствует о неполном восстановлении остроты зрения (табл. 9).
При проведении биомикроскопического исследования переднего отрезка глаза через 12 месяцев у пациентов группы 3 не было выявлено существенных изменений. При офтальмоскопии диск зрительного нерва имел бледно-розовый оттенок на 30 глазах (100%); сосудистый пучок располагался в центре диска зрительного нерва на 30 глазах (100%). Артериовенозное соотношение составило в среднем 0,5±0,04. Микроаневризмы по ходу сосудистых аркад определялись на 23 глазах (76,7%). Геморрагии различной степени выраженности (от микро- до пламеобразных) были отмечены на 18 глазах (60%). В макулярной и парамакулярной области: твердые экссудаты отмечены на 8 глазах (26,7%), среди них характерную локализацию в форме кольца вокруг макулы на 1 лазу (3,3%), признаки макулярного отека сохранялись на 2 глазах (6,7%).
На фоне проводимой ЛКС у всех пациентов группы 3 отмечалось уменьшение центральной толщины сетчатки. Через месяц после первого сеанса лазеркоагуляции отмечалось уменьшение ЦТС до 330,4±22,3 мкм, что оказалось достоверно ниже (p 0,05) исходной ЦТС у данных пациентов равной 366,8±17,4 мкм. При контрольном осмотре через 3 месяца от начала ЛКС у пациентов группы 3 происходило уменьшение центральной толщины сетчатки до 287,3±19,4 мкм, данное значение ЦТС было достоверно ниже (p 0,05) центральной толщины сетчатки у этих пациентов до лечения. При проведении оптической томографии через 12 месяцев у пациентов группы 3 ЦТС составила 271,6±18,1 мкм, что было достоверно ниже (p 0,05) исходного значения ЦТС и ЦТС при предыдущих исследованиях (p 0,05). Анализ центральной толщины сетчатки через 12 месяцев после лазерной коагуляции сетчатки у пациентов с ДРI, осложненной макулярным отеком, и «сухой» ВМД показал недостоверные различия с показателем ЦТС у здоровых лиц (р 0,05). Полученные данные указывают на соответствие толщины сетчатки у пациентов группы 3 через 12 месяцев после ЛКС значением ЦТС у здоровых лиц (табл. 9).
Проводимая ЛКС оказала положительное влияние на показатели фундусмикропериметрии у пациентов группы 3.
Световая чувствительность макулы у пациентов группы 3 после первого сеанса лазеркоагуляции увеличилась от исходного значения 17,7±0,4 дБ до 19,6±0,5 дБ, что оказалось недостоверным (р 0,05). Через 3 месяца после ЛКС произошло увеличение СМ до 22,5±0,3 дБ, что по сравнению с показателем СМ до лечения было статистически значимым (p 0,05). При контрольном исследовании через 12 месяцев показатель СМ у пациентов с ДРI и макулярным отеком в сочетании с «сухой» ВМД достоверно повысился и составил 25,8±0,3 дБ, данное значение было достоверно выше показателя до лечения, а также показателей через 1 и 3 месяца после ЛКС, однако по сравнению с СМ здоровых добровольцев значение СМ у данных пациентов оставалось достоверно ниже (p 0,05), (табл. 9).
Динамика показателя K у пациентов с ДРI при наличии ДМО и «сухой» ВМД по фоне ЛКС имела положительную тенденцию. Показатель K в группе 3 до лечения равнялся 33,8±3,5 стимулов и имел значимые различия по сравнению с группой контроля (p 0,05). Через месяц после проведения ЛКС показатель К недостоверно (р 0,05) снизился до 32,5±3,8 стимулов. Спустя 3 месяца происходило дальнейшее снижение показателя К до 30,8±2,6, что было достоверным по сравнению с показателем К до лечения (p 0,05), но незначимым по сравнению с предыдущим визитом (р 0,05). При проведении фундусмикропериметрии через 12 месяцев среднее значения показателя К у пациентов с ДРI и диабетическим отеком в макуле в сочетании с «сухой» ВМД равнялось 26,7±2,3, данное значение значимо отличалось от значения показателя К до лечения (p 0,05), а также после трех сеансов ЛКС (p 0,05). Сравнительный анализ показателя К у данных пациентов через 12 месяцев и пациентов контрольной группы выявил статистически значимые различия (p 0,05).
Показатели стабильности фиксации Р1 и Р2 на фоне проводимой ЛКС у пациентов группы 3 имели положительную динамику при проведении фундусмикропериметрии через 1, 3 и 12 месяцев. До лечения значения показателей равнялись Р1 – 68,8±18,4%, Р2 – 74,3±18,8%.. Через 1 месяц после ЛКС Р1 увеличился до 70,3±19,6%, Р2 – до 77,5±19,2%; эти значения по сравнению с исходными значениями были незначимыми (p 0,05), а спустя 3 месяца после ЛКС повышение показателей было статистически достоверным (p 0,05). При проведении фундусмикропериметрии через 12 месяцев было выявлено достоверное повышение показателей стабильности фиксации по сравнению с данными до лечения (p 0,05) и данными в предыдущие визиты (p 0,05): Р1 равнялся 76,0±16,7%, Р2 – 83,1 ±18,5%. Анализ показателей Р1 и Р2 у пациентов группы 3 с ДРI и ДМО в сочетании с «сухой» ВМД после лечения выявил достоверные различия (p 0,05) со значениями этих показателей у здоровых добровольцев (P1 -89,3±13,6 %, Р2 – 98,2±16,4%).