Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Эпидемиология 12
1.2 Патогенез 16
1.3 Современные подходы к лечению ДМО 21
1.3.1 Лазерная фотокоагуляция 21
1.3.2 Антиангиогенная терапия в терапии ДМО 24
1.3.3 Сравнение различных анти-VEGF агентов 30
1.3.4 Кортикостероиды для лечения ДМО 31
1.4 Перспективы медикаментозной терапии 34
1.5 Состояние фоторецепторов и наружной пограничной мембраны 36
Глава 2 Материал и методы исследования 40
2.1 Клиническая характеристика пациентов и дизайн исследования 40
2.2 Офтальмологическое обследование 47
2.3 Критерии клинического диагноза и оценка степени ответа 53
2.4. Общая характеристика терапии и наблюдение пациентов .54
2.5 Общеклинические методы исследования 54
2.6 Генетическое исследование 56
2.6.1 Выделение ДНК .56
2.6.2 Генотипирование 56
2.7 Статистическая обработка результатов 58
Глава 3 Результаты исследования 59
3.1 Влияние демографических и общеклинических факторов на эффективность антиангиогенной терапии 59
3.2 Анализ функциональных и морфологических результатов лечения в общей группе 68
3.3 Анализ функциональных и морфологических результатов лечения в зависимости от препарата 77
3.4 Критерии эффективности антиангиогенной терапии на основе анализа данных оптической когерентной томографии 83
3.4.1 Анализ эффективности в зависимости от типа макулярного отека 83
3.5 Корреляционный анализ динамики остроты зрения и клинических, анатомических показателей 88
3.6 Анализ функциональных и морфологических результатов лечения в зависимости от состояния эллипсоидной зоны 92
3.7 Влияние количества инъекций на результаты терапии 95
3.8 Влияние генетических факторов на результаты терапии 96
Глава 4 Обсуждение результатов 101
Выводы 121
Практические рекомендации 1214
Список сокращений .125
Список литературы 124
Список иллюстративного материала 143
Приложение А (справочное) Сводная таблица 147
- Патогенез
- Состояние фоторецепторов и наружной пограничной мембраны
- Анализ функциональных и морфологических результатов лечения в общей группе
- Влияние генетических факторов на результаты терапии
Патогенез
Патогенез ДМО сложный, и ведущим механизмом является нарушение функции внутреннего и наружного гематоретинального барьера, которое определяется двумя основными факторами: цитотоксическим и вазогенным. Гипергликемия, безусловно, является основным триггером, приводящим к изменению тканей и нарушению ГРБ. Три основных повреждающих патогенетических пути: активация полиолового пути, ведущая к гипергликемическому окислительному стрессу, который и является основной причиной нейродегенеративного повреждения [143]; повышенное образование продвинутых конечных продуктов гликирования (AGE), которое изменяет внутриклеточные и трансмембранные белки, такие как интегрины и рецепторы интегрина, что нарушает важные межклеточные взаимодействия со специфическими рецепторами глиальных клеток сетчатки, а также индуцирует высвобождение воспалительных цитокинов, таких как VEGF [84], что приводит к повреждению ГРБ и дегенерации нейронов [56], а также индуцируют высвобождение воспалительных цитокинов, таких как VEGF и ряд интерлейкинов [143]. Активация изоформ протеинкиназы C (PKC), приводящая к увеличению продуцирования внеклеточного матрикса и цитокинов, повышенной сократимости, проницаемости, пролиферации сосудистых клеток, активации цитозольной фосфолипазы A2 и ингибированию Na+ - K+ - АТФазы является третьим значимым механизмом, который значимо изменяет гемодинамику и нарушает перфузию сетчатки. Titchenell P. M. et al. [107] показали, что атипичная передача PKC (aPKC) опосредует индуцированную VEGF эндотелиальную проницаемость, и ингибирование этого пути наблюдалось для сохранения ГРБ.
Механизм повреждения гематоретинального барьера многофакторный и включает несколько ключевых моментов: изменение жесткости межклеточных контактов, потерю перицитов, потерю эндотелиальных клеток, лейкостаз сосудов сетчатки, нарушение везикулярного транспорта клеток, увеличение проницаемости мембран, активацию и накопление конечных продуктов гликирования (AGE s), снижение количества глиальных клеток, расширение ретинальных сосудов, витреоретинальные тракции [39; 55]. Накопление жидкости во внутриклеточном и межклеточном пространстве происходит за счет нарушения работы гематоретинального барьера (ГРБ) в условиях хронической гипергликемии [21; 25; 97; 147], что способствует развитию цитотоксического эффекта за счет увеличения содержания сорбита, лактата, свободных радикалов, которые являются пусковыми моментами для выброса провоспалительных цитокинов, факторов роста эндотелия сосудов и других вазоактивных агентов. Количество накопленной внеклеточной жидкости определяется разницей между осмотическим и гидростатическим давлением в венах и артериолах сетчатки и внеклеточной среды [49]. Результатом вазогенного отека является накопление жидкости, главным образом во внеклеточном слое внешнего плексиформного и внутреннего и внешнего ядерных ретинальных слоев, в ряде случаев возникает отслойка нейросенсорной сетчатки. Присутствие цитотоксических и вазогенных изменений у пациентов с СД индуцирует снижение количества перицитов, клеток Мюллера и астроцитов с увеличением плотности базальных мембран капилляров и уменьшением числа эндотелиальных клеток, что, в свою очередь, вызывает гиперпроницаемость сосудов сетчатки и ведет к прорыву внутреннего ГРБ. Этот прорыв происходит ранее, чем появление клинических признаков ДР. Клетки Мюллера являются наиболее важными глиальными клетками сетчатки. Наряду с нейросенсорными слоями их ядра находятся во внутреннем ядерном слое, а их аксоны и дендриты контактируют со всеми ядрами клеток сетчатки и являются связующим остовом между сетчаткой и стекловидным телом, сосудами и субретинальным пространством, кроме того, наличие ионных каналов обеспечивает проводимость (K+), трансмембранных белков и различных ферментов. Таким образом, они ответственны за активный транспорт жидкости в сосуды сетчатки; но при СД за счет нарушения метаболизма и межклеточного гомеостаза происходит внутриклеточное накопление жидкости, увеличение объемов клеток, их разрыв и увеличение жидкости во внеклеточном пространстве, реализуемое в виде кистозных полостей. Данное явление объясняет эффект стероидных препаратов, которые способны восстанавливать метаболические функции, ионный гомеостаз и способствуют дренированию сетчатки. Перициты также играют очень важную роль в развитии ДМО. Нарушение нормального функционирования и изменение морфологии перицитов происходит уже в начале заболевания. В конечном итоге апоптоз перицитов приводит к ослаблению стенки капилляров, появлению микроаневризм, повышенной экспрессии фактора роста эндотелия сосудов, увеличению сосудистой проницаемости, ангиогенезу и ишемии сетчатки [22; 56]. В дополнение к потере перицитов хроническая гипергликемия, накопление конечных продуктов гликирования изменяют морфологию и нормальную работу эндотелиальных клеток. Прогрессирующая потеря эндотелиальных клеток приводит к образованию бесклеточных капилляров, что, в свою очередь, усугубляет ишемию сетчатки.
Точные процессы, приводящие к потере эндотелиоцитов, до сих пор не выяснены, однако существует мнение, что определяющую роль в этом играет аномальная адгезия лейкоцитов. Лейкоцитарная адгезия выявляется гистологически уже на первых стадиях заболевания. Взаимодействие лейкоцитов с клетками эндотелия осуществляется посредством молекул адгезии 1 (ICAM-1). В моделях на животных с индуцированным СД показана корреляционная взаимосвязь с лейкоцитарной адгезией [56]. Ингибирование ICAM-1 предотвращает адгезию лейкоцитов и таким образом предотвращает потерю перицитов и эндотелиальных клеток [11; 56]. Накопление конечных продуктов гликирования (AGE s) приводит к изменению трансмембранных белков, таких как интегрины. Взаимодействуя с рецепторами на клетках Мюллера, AGE s приводят к высвобождению провоспалительных цитокинов, таких, например, как VEGF и IL-1, интерлейкин-6 (IL-6) и интерлейкин-8 (IL-8) [84; 115; 143]. Существуют данные, что повышение AGE s вызывает структурные изменения в задней гиалоидной мембране, укрепляя витреомакулярную адгезию [56]. В 1966 году в работах Shakib J. G. и Cunha-Vaz M. было подтверждено существование белков «плотных контактов» [50], к которым относятся клаудины, окклюдин и молекулы адгезии. Функция этих белков заключается в поддержании механических свойств ГРБ и динамической регуляции его проницаемости. Так, например, повышение проницаемости связано со снижением экспрессии окклюдина и клаудинов, а молекулы адгезии вместе с лейкоцитами участвуют в процессе воспаления [43; 80; 92]. Функция обоих составляющих ГРБ заключается в поддержании низкой, избирательной проницаемости среды. Однако нарушение работы этих барьеров в условиях гипергликемии начинается довольно рано. В экспериментах на крысах было показано, что начальные нарушения функционирования ГРБ начинаются на 8 день от начала индукции СД [36; 56], при том, что патологические процессы начинаются в клетках глии гораздо раньше, чем в клетках эндотелия капилляров [94; 103; 106; 134].
В условиях хронической гипергликемии, повышения экспрессии VEGF, конечных продуктов гликирования, происходит снижение выработки нейротропных факторов, что в конечном итоге приводит к апоптозу нейронов сетчатки. Эти данные были подтверждены в работах A. J. Barber, который в моделях на животных с индуцированным СД показал снижение толщины нервных волокон на 10 % в сравнении с группой контроля уже на 8 мес. от начала заболевания [103]. Это является дополнительным свидетельством того, что ДМО можно считать нейродегенеративным заболеванием.
Существенная роль в патогенезе ДМО принадлежит фактору роста эндотелия сосудов (VEGF). Выделяют 6 представителей семейства VEGF (A-E), наиболее активным из которых признан VEGF-А. Из множества изоформ наибольшей активностью в процессе ангиогенеза обладает 165 изоформа. Образование VEGF происходит в ганглиозных клетках сетчатки, клетках Мюллера, перицитах, эндотелиальных клетках, нейронах и гладкомышечных клетках. Однако основным источником VEGF являются клетки Мюллера. В условиях нормальной секреции данный фактор обладает нейротрофическими свойствами, предотвращает апоптоз эндотелиальных клеток, поддерживает структурную функцию перицитов. Уровень VEGF в физиологических условиях поддерживается несколькими противовоспалительными факторами, одним из которых является пигментный фактор эпителиального происхождения (PEDF). Функция ингибирования ангиогенеза была подтверждена экспериментально, но помимо этого PEDF обладает также нейротрофическим и нейропротекторным действием. Несколькими исследованиями подтверждено влияние хронической гипергликемии или острой гипогликемии, а также длительной инсулинотерапии на повышение уровня VEGF через активацию киназа-зависимых путей, провоспалительных цитокинов (IL-1b, IL-6) и ряда факторов роста (IGF-1, PDGF). [83]. Помимо неоваскуляризации повышение VEGF приводит к изменению белков плотных контактов, окклюдина, а также повреждению цитоскелета эндотелиоцитов. Рядом работ подтверждено участие протеинкиназы С (ПКС) в патогенезе ДМО. К повышению активности напрямую может приводить гипергликемия, в свою очередь ПКС через увеличение экспрессии эндотелинов приводит к вазоконстрикции. Эндотелины являются нейромодуляторами, и их выработка индуцируется различными факторами роста и цитокинами (например, тромбин, ФНО-, инсулин, ангиотензин II, норадреналин, брадикинин и т.д.). Из 3 изоформ в глазу представлен эндотелин 1 (ЭТ-1) [133]. Взаимодействуя с рецепторами эндотелина, расположенными на перицитах, ЭТ способны вызывать вазоконстрикцию. Гистамин также способствует повышению сосудистой проницаемости. Несколькими исследователями было показано повышение синтеза гистамина при СД [159]. Существуют также и другие факторы, способствующие развитию ДМО, например, повышенная вязкость плазмы, увеличение агрегации тромбоцитов, низкая деформируемость эритроцитов. Данные факторы приводят к снижению тока крови, усилению ишемии сетчатки, высвобождению цитокинов, например, VEGF, что способствует дополнительному повреждению гематоретинального барьера и развитию или усугублению течения ДМО [15; 16; 79].
Таким образом, ДМО является многофакторным нейрососудистым дегенеративным заболеванием, в патогенезе которого четко прослеживается взаимосвязь ангиогенеза и воспаления, возникающий вследствие нарушения ГРБ, триггером которого является хроническая гипергликемия.
Состояние фоторецепторов и наружной пограничной мембраны
Ретинальные аномалии, наблюдаемые у пациентов с сахарным диабетом, включают как сосудистые изменения, описанные ранее Ashton N. с соавт. [28], так и другие явления, описанные как изменения полей зрения, темновой адаптации, цветоощущения, патологии фоторецепторов. Технологическое совершенствование ОКТ выявило структурные послойные изменения сетчатки, преимущественно границ и толщины слоя фоторецепторов. При сравнении толщины наружного слоя фоторецепторов здоровых волонтеров, пациентов больных сахарным диабетом, пациентов с ДР и пациентов с ДМО была показана статистически достоверная разница между толщиной слоя наружных сегментов фоторецепторов (PROS) и общей длиной фоторецепторов, при этом при макулярном отеке доказано их выраженное уменьшение. Показана корреляционная связь между МКОЗ и PROS, а также общей длиной фоторецепторов. У здоровых людей и больных сахарным диабетом статистически достоверной разницы не отмечено, но отмечено прогрессивное уменьшение их толщины от показателей группы с СД к ДР и к ДМО [152]. При этом Alasil T. с соавт. [131] доказали, что PROS является предиктором изменения остроты зрения. При этом основные изменения касаются именно центральной зоны сетчатки как наиболее уязвимой при диабетическом макулярном отеке, поскольку фовеа является свободной от капилляров, которые обеспечивают запас прочности при падении уровня кислорода и развившейся вследствие этого хронической ишемии, сопровождающейся развитием отека макулы. Кроме того, высокая скорость метаболизма клеток центральной ямки делает этот регион чувствительным к изменениям в обмене веществ. Изменение толщины слоя наружных сегментов фоторецепторов и длины самих фоторецепторов является косвенным подтверждением изменения функциональных параметров у пациентов с ДМО.
Несмотря на доказанную определенную эффективность анти-VEGF препаратов на остроту зрения в значительной мере остается неизвестным, как они влияют на нейроглиальную дисфункцию при ДМО. В рамках исследования Yuki Mori с соавт. [132] количественные исследования показали восстановление фовеальных фоторецепторов и связанное с этим повышение МКОЗ после интравитреального введения ранибизумаба при лечении макулярного отека. Состояние эллипсоидной зоны (EZ) улучшилось в большинстве глаз с исходным ее разрывом в течение 1-летнего наблюдения. Эти данные подтвердили данные ряда исследователей, что нейрональный компонент наряду с сосудистыми ретинальными повреждениями являются мишенями для воздействия ингибиторов ангиогенеза [59; 96; 104]. Кроме того, это подтверждается на практике, когда повышение остроты зрения происходит на фоне анатомического восстановления структур сетчатки, что объясняется восстановлением фоторецепторов после инъекции ингибиторов ангиогенеза. Этот факт послужил гипотезой о связи состояния фоторецепторов и возможности их восстановления как предиктора повышения или восстановления МКОЗ.
Эллипсоидная зона (EZ), ранее известная как высоко-рефлективная граница или соединение между внутренними и наружными сегментами (IS/OS), клинически определяет целостность фоторецепторов. Биологически EZ состоит преимущественно из митохондрий, обеспечивающих высокую энергетическую потребность фоторецепторов. Отсутствие EZ на ОКТ изображении может соответствовать анатомическому отсутствию или уменьшению ОКТ рефлективности EZ. Этот факт позволил предположить, что митохондриальная дисфункция фовеолярных фоторецепторов приводит к снижению остроты зрения при ДМО. Экстравазация усугубляет повреждение фоторецепторов, при этом ингибиторы ангиогенеза, блокируя этот процесс, способствуют восстановлению EZ и наружных сегментов фоторецепторов. Кроме того, анти-VEGF терапия, уменьшая экссудацию, приводит к сокращению и редукции кистозных фовеолярных пространств, уменьшая компрессию и деформацию слоя фоторецепторов.
Наружная пограничная мембрана (ELM) является соединительным комплексом между клетками Мюллера и фоторецепторами и обладает барьерными свойствами против макромолекул. Деструкция ELM позволяет компонентам крови проникнуть в субретинальное пространство и способствовать повреждению фоторецепторов, или наоборот, повреждение фоторецепторов может привести к нарушению мембраны и развитию макулярного отека. Антиангиогенная терапия значительно уменьшает деструкцию наружной пограничной мембраны, уменьшая токсическое воздействие и способствуя в свою очередь восстановлению фоторецепторов. При этом статистический анализ показал, что уменьшение разрушения ELM и соответствующее ему повышение зрения зависит от уменьшения толщины сетчатки после интравитреальных инъекций. То есть повреждение Мюллеровых клеток может способствовать деструкции наружной пограничной мембраны, повышению толщины сетчатки и нарушение барьерных функций ELM может нарушать регуляцию движения жидкости и одновременному накоплению интра- и субретинальной жидкости.
Большинство глаз с ДМО, в которых разрушены ELM и EZ, имеют сохранный наружный ядерный слой (ONL), расположенный чуть выше этих поражений, хотя он состоит из клеточных тел фоторецепторов, соединенных с внутренними и наружными фоторецепторами. Это несоответствие свидетельствует о субклеточном повреждении, а не полной гибели клеток как в синаптическом участке нейронов. Это позволило Li D. с соавт. предположить, что антиангиогенная терапия блокирует нейротоксическое действие компонентов крови и позволяет восстановить наружные и внутренние сегменты фоторецепторов клеток в наружном ядерном слое. Это может быть аналогично нарушению и восстановлению эллипсоидной зоны, а не ONL при острых зональных оккультных ретинопатиях, сопровождающих и другие дегенеративные заболевания [95].
Таким образом, антиангиогенная терапия, став золотым стандартом лечения ДМО, несмотря на строгие общепринятые протоколы терапии, не всегда позволяет добиться полной резорбции макулярного отека и восстановления функциональных показателей. По данным Bandello F. et al. [105], 40,1 % пациентов имеют плохую чувствительность или ее отсутствие к анти-VEGF по данным оптической когерентной томографии в течение 12 месяцев. Активный поиск факторов, влияющих на результаты лечения, объясняет необходимость и актуальность проведения данного диссертационного исследования.
Представленный в литературе рядом авторов анализ роли различных демографических и клинических предикторов резистентности, таких как возраст, длительность течения сахарного диабета, компенсация углеводного и липидного обмена, нарушение структуры стекловидного тела с формированием изменений витреомакулярного интерфейса, исходные показатели центральной толщины сетчатки, тяжесть диабетической ретинопатии и ряда других факторов разрознен, выполнен на небольшом количестве клинических наблюдений и не дает целостного понимания ожидаемых результатов. Дополнительное исследование влияния генетических факторов, таких как полиморфных локусы гена VEGF и его рецептора VEGFR2, на эффективность антиангиогенной терапии необходимо для формирования комплексного подхода к изучению данного вопроса и ранней идентификации пациентов, которым необходимо изменение выработанных алгоритмов лечения: увеличение дозы или кратности терапии, переключение на другие активные агенты, добавление хирургических методов лечения.
Анализ функциональных и морфологических результатов лечения в общей группе
При анализе функциональных результатов лечения ингибиторами ангиогенеза в общей группе исследования, представленной 326 пациентами (326 глаз), где все пациенты получили не менее 3-х загрузочных инъекций (среднее количество инъекций составило 6,45 ± 1,04) повышение МКОЗ после третьей инъекции составило 78 % (на 0,14 ± 0,19), и на 100 % к окончанию лечения (0,18 ± 0,22) (р 0,01). Динамика изменения остроты зрения в общей группе представлена на рисунке 13.
Хороший ответ получен в 134 глазах (41,1 %), удовлетворительный – в 165 (50,6 %), в 27 глазах (8,3 %) ответа на терапию не наблюдалось. В группе хорошего ответа зарегистрировано максимальное, почти на три строки, повышение МКОЗ – с 0,19 ± 0,27 до 0,53 ± 0,33, что достоверно выше, чем в группе с удовлетворительным ответом – с 0,17 ± 0,18 до 0,27 ± 0,07 (р 0,01). В группе отсутствия ответа средняя МКОЗ не изменилась (рисунок 14).
Повышение остроты зрения отмечено у 250 пациентов (250 глаз, 76,69 %). Среднее повышение МКОЗ составило 0,18 ± 0,24 (100 %), при этом наиболее высокое значение изменения на 0,14 ± 0,36 (77 %) отмечено после 3-й инъекции у 245 (75,16 %) пациентов (рисунок 15). В процессе лечения было достигнуто дальнейшее повышение остроты зрения еще у 5 пациентов (1,54 %).
Анализ динамики функциональных показателей в зависимости от исходной остроты зрения, которая в 62,26 % случаев была ниже 0,2, показал достоверно наиболее высокое повышение именно в этой группе на 0,19 ± 0,27 (317 %) (р 0,005), в группах с остротой зрения 0,2–0,5 на 0,17 ± 0,12 (75 %) (р 0,01), в группе выше 0,5 на 0,15 (32,6 %) (р 0,05). Динамика изменения МКОЗ в зависимости от исходных значений представлена на рисунке 16.
Положительная динамика состояния сетчатки в процессе лечения получена в 313 глазах (96,01 %). При этом после третьей инъекции центральная толщина сетчатки уменьшилась на 23 % (96 мкм ± 36 мкм), к окончанию периода лечения на 27 % (111 мкм ± 76 мкм) (p 0.01) Динамика изменения ЦТС представлена на рисунке 17.
При анализе динамики снижения ЦТС в группах 400 мкм и 400 мкм в группе с наиболее высоким исходным значением закономерно наблюдалось более значимое численное улучшение. Так, у пациентов с исходной ЦТС 400 мкм уменьшение толщины сетчатки составило (172,78 ± 11,17) мкм (34,31 %) по сравнению с первой группой, где аналогичный показатель был (47,36 ± 2,99) мкм (15 %) (р 0,01). Динамика изменения ЦТС в зависимости от исходных значений представлена на рисунке 18.
В группе пациентов с хорошим ответом закономерно отмечена самая выраженная положительная динамика: ЦТС снизилась с 398,36 мкм ± 0,32 мкм до 255,04 мкм ± 0,26 мкм, в отличие от группы отсутствия ответа, где произошло незначительное снижение – с 434,11 мкм ± 0,32 мкм до 422,96 мкм ± 0,33 мкм (рисунок 19).
При этом обращает на себя внимание максимальное снижение центральной толщины сетчатки после 3-й инъекции в 95,7 % глаз, показатель уменьшился на 95,54 мкм (23,45 %) и у 313 (96,01 %) глаз на 110,84 мкм (27,21 %) к финалу наблюдения. Таким образом, по аналогии с МКОЗ, максимальное индивидуальное улучшение толщины сетчатки было достигнуто после третьей инъекции и сохранялось до завершения исследования.
Уменьшение макулярного объема в группе пациентов, получающих антиангиогенную терапию, логично максимально зарегистрировано после 3-й инъекции, составила 1,22 мм3 ± 0,17 мм3 (р 0,01) и незначительно продолжал снижаться к окончанию периода наблюдения 1,22 мм3 ± 0,17 мм3 (р 0,005) (рисунок 20).
Показатели макулярного объема достоверно различались в зависимости от исходных значений остроты зрения и толщины сетчатки. Снижение МО в группе пациентов с наиболее низкой исходной остротой зрения ( 0,2) составило (1,76 ± 0,11) мм3 (р 0,01), в группе с остротой зрения 0,5 – (1,04 ± 0,38) мм3 (р 0,05). Изменение макулярного объема у пациентов с ЦТС 400 мкм – 1,96 мм3 ± 0,55 мм3 в отличие от группы 400 мкм, где 1,05 мм3 ± 0,17 мм3 (р 0,01). Динамика представлена на рисунках 21 и 22.
Динамика макулярного объема закономерно определяла и тип ответа, так при хорошем ответе была достоверно выше и составила 1,97 мм3 ± 0,22 мм3 (р 0,001) по сравнению с группой его отсутствия 0,23 мм3 ± 0,11 мм3 (р 0,01). В группе удовлетворительного ответа показатель составил 1,35 мм3 ± 0,19 мм3 (р 0,005).
Динамика изменения макулярного объема при разных типах ответа представлена на рисунке 23.
Данные МКОЗ и ЦТС и МО на фоне лечения в общей группе представлены в таблице 6.
Таким образом, у всех пациентов, получавших антивазопролиферативную терапию, в 41,1 % получен хороший и в 50,6 % – удовлетворительный ответ, которые сопровождались повышением остроты зрения в 76,69 % глаз и положительной динамикой морфологических параметров состояния фовеолярной сетчатки в 96,01 %. Среднее повышение МКОЗ к окончанию наблюдения составило 0,18 ± 0,24 (100 %), снижение ЦТС (110,84 ± 0,24) мкм (25 %), максимальное повышение остроты зрения на 0,14 ± 0,36 (78 %) в 75,16 % и снижение ЦТС на 96 мкм ± 36 мкм (14 %) глаз отмечено после 3-й инъекции. Макулярный объем уменьшился на 1,3 мм3 ± 0,78 мм3 (10,7 %) после 3-й инъекции и продолжил снижаться к концу периода наблюдения на 1,28 мкм ± 0,59 мм3 (11,4 %).
Влияние генетических факторов на результаты терапии
С целью изучения влияния особенностей генотипа на эффективность антиангиогенной терапии исследовано 226 пациентов (226 глаз), получавших инъекции ранибизумаба. У 208 пациентов (92,2 %) зарегистрировано наличие ответа и у 18 (7,8 %) не получено ответа на терапию. В зависимости от степени ответа у 70 (33,6 %) получен «хороший» ответ на терапию, у 138 (66,4 %) – «удовлетворительный». Исходная МКОЗ была статистически значимо (р 0,05) наиболее высокой в группе «хорошего ответа» по сравнению с группами «удовлетворительный ответ» и «отсутствие ответа», что закономерно являлось следствием меньших исходных величин ЦТС (296 (247–378) мкм) и объема макулы (таблица 10).
После трех загрузочных инъекций ранибизумаба в группе «хороший ответ» получен наилучший анатомический и функциональный результат – уменьшение фовеолярной толщины в среднем на 25,61 %, повышение МКОЗ составило 0,21 % ± 0,07 %, при этом в группе «удовлетворительный ответ» повышение остроты зрения составило 0,05 при редукции толщины сетчатки на 74,1 мкм (19,5 %).
Таким образом, у 31,0 % пациентов достоверно достигнут ответ на лечение ингибиторами ангиогенеза, проявившийся нормализацией или улучшением анатомических и функциональных результатов. В группе пациентов с отсутствием ответа динамика в резорбции отека отсутствовала, а в некоторых случаях наблюдалось увеличение ЦТС (в среднем на 33,82 мкм), что сопровождалось отсутствием динамики МКОЗ, величина которой составила 0,08 ± 0,09, как и до лечения.
Генотипы полиморфных локусов rs699947, rs2010963, rs3025039 (VEGFA) и rs1870377 (VEGFR2) были определены у всех пациентов. Для всех этих ОНП распределение генотипов соответствовало равновесию Харди – Вайнберга в общей группе. Частоты аллелей, полученные в нашем исследовании (таблица 11), близки к таковым для европейской популяции, опубликованным в 1000 Genomes, а также к частотам контрольной группы пациентов России (малая частота аллелей в европейских популяциях по 1000 Genomes) (http://www.1000genomes.org).
Анализ ассоциаций с типом ответа на лечение проводился с использованием логистической регрессии согласно аддитивной модели. Отношения шансов (ОШ), скорректированные по полу и возрасту, рассчитывались для каждого ОНП (таблица 12).
Был только один ОНП, статистически значимо ассоциированный с отсутствием ответа на анти-VEGF терапию – rs3025039 (VEGFA). Ни один другой, из исследованных нами ОНП, не был ассоциирован с отсутствием ответа или типом ответа. Однако более пожилой возраст в модели с учетом пола и возраста был статистически связан с плохой реакцией на терапию (p = 0,02).
Ассоциативный анализ с анатомическими и функциональными параметрами ответа на терапию был выполнен с помощью линейной регрессии. Отношение шансов для каждого локуса было посчитано для модели, включающей генотип локуса и исходную величину анатомического или функционального параметра, с поправками на пол, возраст и исходную величину анатомического или функционального параметра. С изменением ЦТС ассоциирован только один ОНП rs3025039 (VEGFA): на 31,4 мкм ± 13,0 мкм меньше снижается ЦТС на каждый аллель Т, p = 0,02. Уменьшение объема макулы ассоциировано с rs2010963 (VEGFA), у носителей аллеля С после трех инъекций достигнуто большее снижение (–0,31 ± 13,5 на каждый аллель С, p = 0,03). Для носителей аллеля Т локуса rs3025039 (VEGFA), наоборот, показано более низкое значение уменьшения объема макулы (на 0,56 ± 0,18 меньше на каждый аллель Т, p = 0,03). Таким образом, генотип является одним из прогностических факторов эффективности антиангиогенной терапии, пациенты с генотипом Т/Т полиморфного локуса rs3025039 (VEGFA) статистически значимо хуже отвечают на анти-VEGF терапию.