Профилактика воспалительных осложнений после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у больных сахарным диабетом 2 типа Марцинкевич Александра Олеговна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 13

1.1. Эпидемиология сахарного диабета и распространенность катаракты

1.2. Послеоперационные неинфекционные воспалительные осложнения

1.2.1. Экссудативно-воспалительная реакция переднего отрезка глаза 15

1.2.2. Кистозный макулярный отек 17

1.3. Профилактика неинфекционного воспаления в хирургии катаракты

1.3.1. Методы профилактики воспалительных осложнений 22

1.3.2. Послеоперационная профилактика воспалительных осложнений 24

1.3.3. Интраоперационная профилактика воспалительных осложнений 26

1.4. Степень компенсации сахарного диабета как предиктор

послеоперационного воспаления в хирургии катаракты 31

1.4.1. Значение уровня гликированного гемоглобина в оценке степени компенсации сахарного диабета 31

1.4.2. Значение контроля гликемии у больных сахарных диабетом

1.5. Иммунологические аспекты послеоперационных воспалительных осложнений хирургии катаракты 35

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39

2.1. Характеристика клинического материала 39

2.2. Основные методы исследования 42

2.3. Специальные методы исследования 45

ГЛАВА 3. Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации катаракты с имплантацией иол у больных сахарным диабетом 2 типа з

3.1. Результаты исследования зрительных функций 49

3.2. Результаты исследования внутриглазного давления 50

ГЛАВА 4. Результаты исследования характера и степени выраженности послеоперационных воспалительных осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа 52

4.1. Оценка степени выраженности экссудативно-воспалительной реакции

4.2. Оценка морфометрических изменений цилиарного тела 54

4.3. Оценка морфометрических изменений макулярной зоны 56

4.4. Оценка изменений функциональной активности сетчатки 61

ГЛАВА 5. Результаты биохимических исследований 69

5.1. Оценка изменений уровня глюкозы в крови после операции 69

5.2. Оценка взаимосвязи степени послеоперационной гипергликемии с исходным уровнем гликированного гемоглобина 71

ГЛАВА 6. Результаты иммунологических исследований 74

6.1. Системный и локальный цитокиновый статус при катаракте у больных

6.2. Системные и локальные изменения содержания IgA при катаракте у больных сахарным диабетом 2 типа 77

6.3. Оценка содержания про- и противовоспалительных цитокинов на локальном и системном уровне в динамике 78

6.4. Оценка содержания IgA на локальном и системном уровне в динамике 87

6.5. Оценка взаимосвязи морфометрических изменений цилиарного тела

с изменениями локального и системного цитокинового профиля 89

Практические рекомендации

• Кистозный макулярный отек
• Специальные методы исследования
• Результаты исследования внутриглазного давления
• Оценка морфометрических изменений макулярной зоны

Введение к работе

Актуальность проблемы

Согласно данным Государственного регистра больных сахарным диабетом (СД) на 1 января 2015 года в Российской Федерации зарегистрировано более 4,1 млн. больных (Сунцов Ю.И. и соавт., 2011; Дедов И.И. и соавт., 2015). Среди причин снижения зрения вследствие СД осложненная катаракта занимает второе место (Балашевич Л.И. и соавт., 2004; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006; Dedov I. et al., 2009; Pollreisz A., Schmidt-Erfurth U., 2010; Patel P.M. et al., 2012).

C внедрением микроинвазивных технологий в хирургию катаракты, в последние десятилетия, частота развития послеоперационных воспалительных осложнений значительно снизилась (Ходжаев Н.С., 2000; Малюгин Б.Э. и соавт., 2007; Малюгин Б.Э., 2014; Ali J.L. et al., 2005; Ali J.L., Fine I.H., 2009; Dragani V. et al., 2012). Между тем, у больных СД, в виду исходного повреждения гемато-офтальмического барьера, риск развития неинфекционного воспаления после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) более чем на 30% выше относительно пациентов с возрастной катарактой (Балашевич Л.И., Измайлов А.С., 2013; Ostri C. et al., 2011; Haddad N.M. et al., 2014). По мнению ряда авторов примерно у 56% больных СД при отсутствии диабетической ретинопатии и признаков диабетического макулярного отека до ФЭК, после операции развивается клинически значимый кистозный макулярный отек (КМО), приводящий к значительному снижению остроты зрения (Flesner P. et al., 2002; Funatsu H. et al., 2002; Kim S.J. et al., 2007; Eriksson U. et al., 2011).

Препаратами выбора для лечения неинфекционного воспаления являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (Иошин И.Э. и соавт., 2014; Lane S.S. et al., 2007; Endo N. et al., 2010; Kim S.J. et al., 2010; Singh R. et al., 2012). Кортикостероиды (КС) также традиционно используются в офтальмологии из-за широкого спектра противовоспалительных эффектов. Однако инстилляции глазных капель, содержащих КС, сопряжены с риском развития таких отрицательных явлений как: замедление процессов регенерации, повышение восприимчивости к микробным инфекциям из -за подавления иммунного ответа и повышение внутриглазного давления

(ВГД). При этом остоверно известно усилении

противовоспалительного действия НПВС в комбинации с КС (Малютина И.С. и соавт., 2009; Малюгин Б.Э. и соавт., 2010; Wolf E.J. et al., 2007; Asano S. et al., 2008; Wittpenn J.R. et al., 2008; Quintana N.E. et al., 2014). Для уменьшения количества и степени выраженности побочных эффектов при инстилляциях КС, а также для получения максимального результата от проводимой терапии наиболее безопасными и простыми в исполнении представляются инъекции кристаллических суспензий КС в субтеноново пространство, которые обеспечивают поддержание достаточно высоких концентраций действующего вещества до 30 и более дней (Евграфов В.Ю. и соавт., 2004; Шмыкова П.А., 2008; Гильманшин Т.Р. и соавт., 2011; Byun Y.S., Park Y.H., 2009; Luo D. et al., 2014).

В этом аспекте среди пролонгированных КС особое место
занимает Дипроспан^Е (Schering-Plough, Бельгия), состоящий из двух
фракций: бетаметазона натрия фосфат (2 мг бетаметазона) и
бетаметазона дипропионат (5 мг бетаметазона). Препарат обладает
противовоспалительным, иммунодепрессивным

антиэкссудативным действием, соответственно, его применение с целью профилактики послеоперационного воспаления в хирургии катаракты представляется логичным и обоснованным.

Не вызывает сомнения тот факт, что терапия КС способна
негативно влиять на углеводный обмен и вызывать повышение
уровня глюкозы в крови. Однако, по мнению ряда исследователей,
колебания гликемии не зависят от способа доставки препарата и
выражены в значительно меньшей степени при местном применении,
чем при системном (Feldman-Billard S. et al., 2006; Kymionis G.D. et
al., 2007; Asensio-Snchez V.M. et al., 2009; Bahar I. et al., 2011). При
этом следует подчеркнуть, что наиболее объективным клинико-
прогностическим критерием отбора больных для хирургического
вмешательства на глазном яблоке на фоне СД, а так же дл
предупреждения осложнений послеоперационном периоде,

связанных с декомпенсацией СД, является уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) (Ганцовский П.И., 2004; Нестеренко Е.В., 2006).

Немаловажная роль в патогенезе воспалительной реакции,
возникающей ответ на операционную травму, принадлежит

иммунологическим нарушениям (Леванова О.Г., 2010; Qi М.Х. et al., 2003). Достоверно известно, что в очаге воспаления и в периферической крови состав цитокинов не равнозначен. Поэтому, учитывая имеющуюся связь между составом слезы и патологическими изменениями во внутренних структурах глаза (Мошетова Л.К. и соавт., 2004; Безнос О.В. и соавт., 2012), интерес представляет иммунологический анализ слезной жидкости сыворотки крови, а также оценка степени влияния КС терапии на локальный и системный цитокиновый профиль после неосложненной ФЭК у пациентов с СД 2 типа.

Все вышеизложенное определило цель настоящего
исследования, заключавшуюся обосновании применения

пролонгированных кортикостероидов для профилактики развития
неинфекционных воспалительных осложнений после

факоэмульсификации катаракты у больных сахарным диабетом 2 типа. В соответствии с представленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Определить степень влияния пролонгированного кортикостероидного препарата (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг) при однократном введении в субтеноново пространство после факоэмульсификации катаракты на клинико-функциональные показатели глаз пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

2. Провести сравнительный анализ морфометрических изменений цилиарного тела и морфофункциональных изменений макулярной зоны в зависимости от проводимой противовоспалительной терапии после факоэмульсификации катаракты у больных сахарным диабетом 2 типа.

3. Определить степень влияния пролонгированного кортикостероидного препарата (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг) при однократном введении в субтеноново пространство после факоэмульсификации катаракты на колебания гликемии пациентов инсулиннезависимым сахарным диабетом 2 типа, учитывая исходный уровень гликированного гемоглобина.

4. Провести сравнительный анализ содержания про- и противовоспалительных цитокинов (IL-i, IL-IRa, IL-8, TNF-) и иммуноглобулина А в слезной жидкости и сыворотке крови у

больных сахарным диабетом 2 типа, прооперированных по поводу катаракты, зависимости о проводимой послеоперационной противовоспалительной терапии. 5. На основании комплекса клинико-лабораторных исследований обосновать целесообразность, безопасность и эффективность применения пролонгированного кортикостероидного препарата (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг) для профилактики неинфекционных воспалительных осложнений после факоэмульсификации катаракты у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна исследования

5. Впервые проведена оценка влияния однократной субтеноновой инъекции пролонгированного кортикостероидного препарата (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг), выполненной сразу по завершению факоэмульсификации катаракты пациентам с сахарным диабетом 2 типа, на клинико-функциональные показатели глаз.

6. Впервые проведен сравнительный анализ морфометрических изменений цилиарного тела и морфофункционального состояния макулярной зоны в зависимости от проводимой противовоспалительной терапии после факоэмульсификации катаракты у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

7. Впервые на основании клинико-лабораторных исследований изучен характер колебаний уровня глюкозы в крови у больных сахарным диабетом 2 типа после однократной субтеноновой инъекции пролонгированного кортикостероидного препарата (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг), выполненной при факоэмульсификации катаракты.

8. Впервые проведен сравнительный анализ содержания про- и противовоспалительных цитокинов (IL-i, IL-IRa, IL-8, TNF-) и иммуноглобулина А на локальном и системном уровне у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от проводимой противовоспалительной терапии после факоэмульсификации.

Практическая значимость

1. Определено, что однократная субтеноновая инъекция пролонгированного кортикостероидного препарата (сочетание

б

бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг), выполненная сразу по завершению факоэмульсификации катаракты у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, сопровождается ускоренной динамикой и более ранней стабилизацией зрительных функций в сравнении с аналогичной группой пациентов, получающих инстилляции дексаметазона в течение 1 месяца после операции.

2. Доказана целесообразность однократного введения в субтеноново пространство пролонгированного кортикостероидного препарата при факоэмульсификации катаракты у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с целью профилактики неинфекционных воспалительных осложнений, что подтверждается в 1,5 раза менее выраженной реакцией цилиарного тела, значительно меньшим приростом центральной толщины сетчатки и стабилизацией её функциональной активности во всех отделах до 2-3 месяцев послеоперационного периода.

3. Отмечено повышение уровня глюкозы в крови у всех пациентов после неосложненной факоэмульсификации катаракты независимо от наличия клинико-лабораторных признаков сахарного диабета, при этом у больных сахарным диабетом 2 типа степень послеоперационной гипергликемии зависит как от способа введения кортикостероидного препарата (инъекции или инстилляции), так и от исходного уровня гликированного гемоглобина, в связи с чем, из-за риска декомпенсации углеводного обмена, выполнение субтеноновой инъекции пролонгированного кортикостероидного препарата (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг) не рекомендовано пациентам с инсулиннезависимым сахарным диабетом 2 типа при уровне гликированного гемоглобина более 7,5%.

4. Подтверждена эффективность однократной субтеноновой инъекции пролонгированного кортикостероидного препарата в отношении предотвращения развития неинфекционного воспаления на основании выявленных изменений в локальном и системном цитокиновом профиле у пациентов с сахарным диабетом 2 типа после факоэмульсификации катаракты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Однократная субтеноновая инъекция пролонгированного кортикостероидного препарата (сочетание бетаметазона натрия

фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг), выполненная при факоэмульсификации катаракты у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, позволяет в короткие сроки получить высокие результаты зрительных функций и приводит к быстрой их стабилизации, при этом не оказывает значительного влияния на уровень внутриглазного давления и сопровождается менее выраженной реакцией цилиарного тела, значительно меньшим приростом центральной толщины сетчатки и большей устойчивостью ее функциональной активности.

2. Введение пролонгированного кортикостероидного препарата (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг) в субтеноново пространство пациентам с сахарным диабетом 2 типа с целью профилактики неинфекционных воспалительных осложнений после факоэмульсификации катаракты возможно только при обязательном контроле эндокринолога и не рекомендовано при уровне гликированного гемоглобина более 7,5% в связи с риском декомпенсации углеводного обмена.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены на
региональной краевой научно-практической конференции
«Инновации катарактальной офтальмохирургии» (Краснодар, 2013);
на научно-клинической конференции ФГАУ «МНТК
«Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России
(Москва, 2014); IX Всероссийской научной конференции молодых
ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2014); XII
Международной научной конференции офтальмологов

Причерноморья «Инновационная офтальмология» (Сочи, 2014); XV
Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Современные технологии катарактальной и
рефракционной хирургии» (Москва, 2014); IV Всероссийской
конференции с международным участием «Хирургия и

фармакотерапия в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2014); VII Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2015); XXXIII Congress of the ESCRS (Барселона, 2015), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2016).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 листах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 35 таблиц 10 рисунков. Библиографический указатель включает 311 источников, из них: 103 российских и 208 зарубежных.

Публикации

Кистозный макулярный отек

На современном этапе развития офтальмохирургии стандартом лечения катаракты признана льтразвуковая (УЗ) факоэмульсификация (ФЭК) с имплантацией эластичной заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) [1, 35, 51-53, 65, 83, 111, 112, 128, 131, 252]. В настоящее время эта технология является наиболее распространенной о всех странах мира. Уменьшение объема операционной травмы [127, 136], малый самогерметизирующийся разрез [150, 163], внутрикапсульная фиксация ИОЛ - способствуют снижению частоты развития воспалительных осложнений [228, 254], достижению высоких показателей послеоперационной остроты зрения и ускорению функциональной реабилитации пациентов [30, 50, 84, 87, 141, 159, 160, 179].

Но, несмотря на последние технические достижения в области хирургии катаракты - минимизацию операционного разреза, снижение времени воздействия и мощности ультразвука - дозированная физическая травма глаза во время операции по-прежнему остается ведущей причиной развития послеоперационной неинфекционной экссудативно-воспалительной реакции (ЭВР) [11, 93, 110, 158, 191, 213, 245]. Это состояние включает болевой синдром, инъекцию глазного яблока, отек роговицы, наличие клеток во влаге передней камеры, задержку восстановления зрительных функций и заживления послеоперационной раны, повышение внутриглазного давления (ВГД) [85, 235].

В патогенезе развития ЭВР после ФЭК ключевую роль играют повреждение гематоофтальмического барьера (ГОБ) и нарушение иммунного статуса глаза и организма в целом [2, 4, 12, 41, 226, 259]. Пусковым механизмом может служить хирургическая или ирригационная травма сосудистого тракта во время операции, наличие сопутствующей офтальмопатологии или соматических заболеваний. Эти факторы инициируют реакцию синтеза медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов) из арахидоновой кислоты, которые, в свою очередь, вызывают расширение сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки, а также сокращение гладких мышц радужной оболочки. Степень выраженности ответной реакции организма на операционную травму длительность течения воспалительной реакции зависят от исходного состояния иммунной системы [49, 76, 103]. По мнению Кирчановой О.В. (2004) - у 77,5% пациентов ЭВР после ФЭК протекает на фоне вторичной иммунологической недостаточности [40].

Частота развития послеоперационных воспалительных осложнений в хирургии катаракты значительно снизилась с внедрением микроинвазивных технологий. Так, Фабрикантов О.Л. и Белый Ю.А. (2000) приводят цифру 1,7% [81]. По данным исследования Левановой О.Г. (2010) частота развития ЭВР после факоэмульсификации старческой катаракты составляет 0,9% [46]. Чекина А.Ю. с соавторами (2014) наблюдали развитие ЭВР после ФЭК в 0,72% случаев [91]. Несколько отличаются цифры в зарубежных публикациях. В ретроспективном исследовании M.J. McKellar и M.J. Elder (2001) воспалительная реакция была выявлена у 10,1% пациентов в первые сутки после ФЭК [229]. M. Mohammadpour с соавторами (2007) отметили развитие ЭВР в раннем послеоперационном периоде у 8,4% пациентов, перенесших неосложненную ФЭК [241].

Согласно многочисленным исследованиям, у больных СД риск развития послеоперационных воспалительных осложнений хирургии катаракты увеличивается более чем на 30%, ввиду исходно имеющегося повреждения ГОБ [8, 78, 172, 255]. Высокий уровень глюкозы в крови вызывает отек эндотелия капилляров радужной оболочки, который впоследствии приводит к уменьшению резистентности сосудистой стенки и увеличению ее проницаемости [148, 178, 308, 310]. При этом повреждение ГОБ достоверно сильнее выражено у диабетиков при наличии пролиферативной стадии диабетической ретинопатии (ДР) [212, 221, 253]. Однако, A.P. Moriarty с соавторами (1994) считают, что даже в глазах без клинических проявлений ДР, повреждение ГОБ выражено значительно больше, чем в глазах соматически здоровых людей [242]. A.J. Kruger с соавторами (1999) установили, что у пациентов с СД2 функция ГОБ сохраняется в полном объеме до появления явных признаков ДР [211]. Y. Takamura с соавторами (2013) пришли к выводу, что степень выраженности ЭВР переднего отрезка глаза в раннем послеоперационном периоде ФЭК у больных СД без ДР и соматически здоровых пациентов находится примерно на одинаковом уровне, отличие от глаз диабетиков с признаками ДР, где ЭВР проявляется достоверно сильнее [284].

Благодаря внедрению в офтальмологическую практику метода ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), разработанного C. Pavlin его коллегами (1990), тала возможной прижизненная визуализация труктур переднего сегмента глазного яблока [261]. Одним из направлений применения метода УБМ является объективная оценка степени выраженности ЭВР на основании морфометрических изменений цилиарного тела (ЦТ) в различные сроки послеоперационного периода [88]. Пыцкая Н.В. в своей работе (2008) доказала влияние энергетической и ирригационной нагрузки, также микротракций цинновых связок от воздействия факонаконечника на структуру ЦТ при УЗ ФЭК [69]. Полянской Е.Г. (2011) было установлено, что реакция ЦТ на операционную травму носит транзиторный характер и полностью регрессирует на здоровых глазах через 1 месяц после операции [67].

Специальные методы исследования

Клинические исследования были проведены у 165 пациентов (198 глаз). Из них 135 человек (168 глаз) с установленным диагнозом «Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый» 15 человек (15 глаз) без клинико-лабораторных признаков СД были прооперированы по поводу катаракты методом УЗ ФЭК с имплантацией ИОЛ. Средний возраст больных составил 69,3±6,84 лет (от 57 до 79 лет). Для контроля проводимых в работе иммунологических исследований были отобраны 15 соматически здоровых пациентов (15 глаз) без сопутствующей офтальмопатологии. Всего в исследовании вошли 74 мужчины (44,8%) и 91 женщина (55,2%).

Критериями исключения из исследования служили: 1) наличие диабетической ретинопатии или диабетического макулярного отека; 2) предшествующая лазерная коагуляция сетчатки; 3) патология макулы, соответствующая 3-4 стадии возрастной макулодистрофии по классификации AREDS (The Age-Related Eye Disease Study) [140]; 4) сопутствующая офтальмопатология (глаукома или офтальмогипертензия в анамнезе, миопия, увеит, заболевания роговицы); 5) ранее перенесенные травмы или операции на глазном яблоке; 6) предшествующие пери- или интраокулярные инъекции стероидов или прием системных стероидных препаратов.

Предоперационная подготовка больных включала: за 2 дня до операции инстилляции 3 раза в день НПВС - непафенак 0,1% (Неванак - Alcon, Бельгия); за 1 сутки до операции инстилляции 3 раза день антибиотика оксифлоксацин 0,5% (Вигамокс - Alcon, США); в течение 1 часа до операции инстилляции 3-4 раза комбинированного мидриатика - Мидримакс (фенилэфрина гидрохлорид 5,0% + тропикамид 0,8% - Sentiss, Индия). Всем пациентам была выполнена УЗ ФЭК с использованием микрохирургических систем INFINITI Vision System (Alcon, США) или Stellaris (Bausch&Lomb, США) по стандартной методике через разрез 2,0 мм с имплантацией эластичных заднекамерных ИОЛ c внутрикапсульной фиксацией f I (Acryso Q SN60WF; HOYA iSert 251). Все операции прошли без осложнений. Согласно поставленным задачам пациенты были разделены на 3 группы. Основную группу исследования составили 69 пациентов (90 глаз) со старческой осложненной катарактой и СД 2 типа, которым, после окончания ФЭК, была выполнена субтеноновая инъекция пролонгированного КС препарата (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг) в количестве 1,0 мл. Техника субтеноновой инъекции. В нижне-наружном квадранте глазного яблока, отступив 3-4 мм от лимба, производили надрез конъюнктивы и теноновой капсулы, через который в задний отдел субтенонова пространства заднему полюсу глаза проводили тупоконечную канюлю, изогнутую по кривизне глазного яблока. Через эту канюлю с помощью одноразового шприца вводили КС препарат в количестве 1,0 мл. Перед применением шприц встряхивали для равномерного распределения суспензии препарата. Канюлю извлекали, швы на надрез конъюнктивы не накладывали.

Средний возраст больных основной группы составил 68,8±7,1 лет (от 57 до 79 лет). Всего в группу вошли 30 мужчин (43,5%) и 39 женщин (56,5%). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на рисунке 1 (Рис. 1).

Группу сравнения составили 66 пациентов (78 глаз) со старческой осложненной катарактой и СД 2 типа, которым в послеоперационном периоде ФЭК назначали КС в виде инстилляций - глазные капли дексаметазон 0,1% (Офтан Дексаметазон - Santen, Финляндия) по убывающей схеме «4-3-2-1» в течение 1 месяца.

Средний возраст больных группы сравнения составил 71,2±6,6 год (от 58 до 79 лет). Всего в группу вошли 30 мужчин (45,5%) и 36 женщин (54,5%). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на рисунке 2 (Рис. 2).

Распределение пациентов группы сравнения по возрасту и полу Для контроля показателей, проводимых работе биохимических иммунологических исследований, была сформирована группа из 30 пациентов (30 глаз), которая включала в себя 2 подгруппы: - 1-я подгруппа (К1) - 15 пациентов (15 глаз) со старческой катарактой и без клинико-лабораторных признаков СД. Подгруппу К1 составили 7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 59 до 74 лет (в среднем 65,7±5,4 лет). В послеоперационном периоде ФЭК пациентам этой группы КС препараты не назначали. - 2-я подгруппа (К2) - 15 пациентов (15 глаз) условно соматически здоровые и без сопутствующей офтальмопатологии. Подгруппу К2 составили 7 мужчин и 8 женщин в возрасте от 47 до 61 года (в среднем 54,8±4,26 лет).

Все прооперированные пациенты в послеоперационном периоде получали одинаковую основную противовоспалительную терапию, включающую инстилляции антибиотика (Вигамокс ) 3 раза в день 5 дней и НПВС (Неванак ) 3 раза в день 3 недели.

Все больные СД до операции принимали пероральные сахароснижающие препараты (ПССП). Целевой периоперационный уровень гликемии соответствовал 6,1-10,0 ммоль/л. Во время пребывания в стационаре все пациенты с СД находились под наблюдением у эндокринолога филиала. Операцию УЗ ФЭК с имплантацией ИОЛ выполняли в первой половине дня, натощак и без приема утренней дозы ПССП.

Результаты исследования внутриглазного давления

У остальных трех пациентов с субклиническим КМО к 3-му месяцу наблюдения ТФ была достоверно больше относительно предыдущего осмотра -прирост составил 56,75±18,74 мкм, но макулярный отек не перешел в клинически значимый и острота зрения не изменилась.

К 6-му месяцу наблюдения у всех 4-х пациентов была отмечена тенденция к уменьшению ТФ, однако она все еще оставалась достоверно выше исходных значений почти в 1,5 раза (р 0,005). Новых случаев субклинического КМО выявлено не было.

В основной группе исследования, где пациентам на завершающих этапах УЗ ФЭК с имплантацией ИОЛ была выполнена задняя СТИ пролонгированного КС препарата (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг), субклинического КМО не наблюдали ни в одном случае.

Таким образом, по данным ОКТ было установлено, что у больных СД2 в послеоперационном периоде УЗ ФЭК с имплантацией ИОЛ происходит достоверное увеличение ТФ в сроки 2 недели, 1,5, 3 и 6 месяцев. При этом в группе пациентов получающих инстилляции дексаметазона, утолщение фовеа было достоверно больше, чем в основной группе, что привело к развитию субклинического КМО у 4-х пациентов (9,5%) с переходом в клинически значимый КМО у одного из них (2,4%). В связи с этим можно утверждать, что однократная СТИ пролонгированного КС препарата (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг), выполненная при УЗ ФЭК с имплантацией ИОЛ у пациентов с СД 2 типа, предотвращает значительное увеличение ТФ и, как следствие, развитие КМО

Для оценки изменений функциональной активности сетчатки использовали электроретинографию (ЭРГ). Исследование проводили при постоянном контроле качества регистрации сигналов, на фоне медикаментозного мидриаза (6-8 мм) в условиях темновой адаптации. Анализ результатов осуществляли по стандартам Международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) относительно норм, представленных в главе 2 (Табл. 2-1, 2-2).

В связи с тем, что одним из обязательных критериев включения в исследование была доступность глазного дна для офтальмоскопии и, принимая во внимание общеизвестный факт о влиянии на достоверность результатов ЭРГ только катаракты с плотным или тотально мутным ядром, первичную общую ЭРГ выполняли перед операцией. Контрольные исследования проводили через 1,5, 3 и 6 месяцев после УЗ ФЭК с имплантацией ИОЛ.

При сравнении исходных параметров биоэлектрических ответов сетчатки пациентов обеих клинических групп нормой было отмечено увеличение амплитуды скотопической ЭРГ и удлинение латентности фотопической ЭРГ, а также уменьшение амплитуды всех ОП (Табл. 10-1, 10-3, 10-5).

Анализ динамики изменений функциональной активности сетчатки у пациентов основной группы, которым после ФЭК с имплантацией ИОЛ была выполнена СТИ пролонгированного КС препарата (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг), показал достоверные изменения в сроки 1,5 и 3 месяца после операции в сравнении с исходными данными и нормальными значениями. При этом у пациентов группы сравнения, получавших инстилляции дексаметазона по убывающей схеме в течение 1 месяца после операции, достоверные изменения были отмечены через 1,5, 3 и 6 месяцев. Между тем, при сравнительном анализе изменений функциональной активности сетчатки в зависимости от проводимой противовоспалительной терапии были отмечены достоверные различия между клиническими группами в сроки 1,5 и 3 месяца после ФЭК с имплантацией ИОЛ. Так, при анализе скотопической ЭРГ в основной группе через 1,5 и 3 месяца после операции было выявлено достоверное снижение ее амплитуды относительно исходных значений (на 17% на 19% соответственно) восстановление до уровня нормы. Однако к 6 месяцу наблюдения амплитуда палочкового ответа вновь возрастала до исходных значений. При изучении палочкового ответа общей ЭРГ в группе дексаметазона выявлено достоверное укорочение латентности в пределах нормальных значений в сроки 3 и 6 месяцев после ФЭК (на 7% и на 8% соответственно) при супернормальной амплитуде скотопической ЭРГ на протяжении всего периода наблюдения. При этом в основной группе исследования латентность скотопической ЭРГ на протяжении всего периода наблюдения находилась в пределах нормальных значений и практически не изменялась; в группе сравнения было отмечено достоверное укорочение латентности относительно исходных данных, а на сроке 3 месяца после операции показатель статистически значимо отличался от такового в основной группе (р 0,0001). Напротив, амплитуда палочкового ответа в группе сравнения была супернормальной во все сроки наблюдения, а в основной группе через 1,5 и 3 месяца после ФЭК отмечен положительный эффект в виде снижения амплитуды скотопической ЭРГ до нормы (р 0,0001) (Табл. 10-1).

Оценка морфометрических изменений макулярной зоны

Наличие субклинического КМО по данным ОКТ подтверждали при выявлении утолщения сетчатки в центре на 40 мкм и более или на величину двойного стандартного отклонения (2) от средней толщины [196, 214, 299]. Важно отметить, что в основной группе исследования, где пациентам после УЗ ФЭК с имплантацией ИОЛ была выполнена субтеноновая инъекция пролонгированного КС препарата (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг), субклинического КМО ни в одном случае выявлено не было. В группе сравнения у 4-х пациентов (9,5% от общего числа пациентов данной группы), получавших инстилляции дексаметазона в течение 1 месяца после ФЭК, на 6 неделе послеоперационного наблюдения был выявлен субклинический КМО. Среднее значение ТФ на этом сроке составило 297,50±45,79 мкм с приростом в 60,75±14,5 мкм от исходной. В виду отсутствия ухудшения остроты зрения, специфического лечения не назначали и продолжили динамическое наблюдение Через 3 месяца после операции у одного из 4-х пациентов субклинический КМО перешел в клинически значимый со снижением КОЗ с 1,0 до 0,7, что составило 2,4% от общего числа больных этой группы. Этому пациенту были назначены инстилляции НПВС 3 раза в день. На контрольном осмотре через 1,5 месяца макулярный отек уменьшился почти в 1,5 раза и КОЗ улучшилась до 0,9. У остальных трех пациентов с субклиническим КМО к 3-му месяцу наблюдения ТФ увеличилась еще на 56,75±18,74 мкм, но макулярный отек не перешел в клинически значимый и острота зрения не изменилась. К 6-му месяцу наблюдения у всех 4-х пациентов была отмечена тенденция к уменьшению ТФ, однако она все еще оставалась достоверно выше исходных значений почти в 1,5 раза (р 0,005). Новых случаев субклинического КМО выявлено не было.

Таким образом, можно говорить об эффективности однократной интраоперационной субтеноновой инъекции пролонгированного КС препарата (сочетание бетаметазона натрия фосфата 2 мг и бетаметазона дипропионата 5 мг) при хирургии катаракты отношении профилактики развития послеоперационного КМО у больных СД 2 типа, что вероятно объясняется его противовоспалительным действием, направленным на подавление высвобождения ЦОГ (главным образом ЦОГ-2) и ингибирование активности фосфолипазы А2, что приводит к блокированию синтеза простагландинов и лейкотриенов. Продолжительность действия препарата более 30 дней обусловлена наличием торого омпонента (бетаметазона дипропионат), входящим в его состав, который медленно абсорбируется из места введения и постепенно метаболизируется, формированием в месте введения депо вещества, что беспечиает го постепенную диффузию через клеру сосудистую оболочку и сетчатку, а также малым размером кристаллов препарата - 5,3 мкм, что улучшает его реабсорбцию [5, 101].

Функциональную активность сетчатки изучали с помощью электроретинографии (ЭРГ) на фоне медикаментозного мидриаза (6-8 мм) в условиях темновой адаптации через 6 недель, 3 и 6 месяцев после УЗ ФЭК с имплантацией ИОЛ относительно дооперационных значений. При сравнении исходных параметров биоэлектрических ответов сетчатки пациентов обеих клинических групп нормой было отмечено увеличение амплитуды скотопической ЭРГ и удлинение латентности фотопической ЭРГ, также уменьшение амплитуды всех осцилляторных потенциалов (ОП). При изучении палочкового ответа общей ЭРГ в основной группе в сроки 1,5 и 3 месяца после операции было выявлено достоверное снижение амплитуды скотопической ЭРГ относительно исходных значений (на 17% на 19% соответственно) восстановление ее до уровня нормы. Однако к 6 месяцу наблюдения амплитуда палочкового ответа вновь возрастала до исходных значений. В группе сравнения на фоне стабильно супернормальной амплитуды скотопической ЭРГ на протяжении всего периода наблюдения было выявлено достоверное укорочение ее латентности в пределах нормальных значений в сроки 3 и 6 месяцев после ФЭК (на 7% и на 8% соответственно). Данные изменения могут быть обусловлены высокой скоростью метаболизма в палочках и наибольшей выраженностью гипоксии в сетчатке в состоянии темновой адаптации [296].

В максимальном ответе общей ЭРГ было отмечено увеличение амплитуды a-волны (на 27%) через 1,5 месяца и уменьшение амплитуды b-волны (на 10%) через 3 месяца после операции в основной группе и укорочение латентности b волны через 1,5 и 3 месяца (на 5% и на 8% соответственно) и снижение ее амплитуды (на 18%) через 3 месяца после хирургии катаракты в группе сравнения. При изучении колбочкового ответа в обеих группах выявлено увеличение амплитуды фотопической ЭРГ через 1,5 месяца после операции: на 22% в основной группе и на 28% в группе сравнения на фоне супернормальной латентности о все сроки наблюдения. Следует отметить достоверное увеличение амплитуды ритмической ЭРГ на 30 Гц в основной группе через 1,5 месяца (на 14%), а в группе сравнения через 1,5 и 3 месяца после операции (на 43% и 12% соответственно). Причиной колебаний амплитуды ритмической ЭРГ может быть изменение скорости кровотока в сетчатке, в связи с нарушением ауторегуляции тонуса сосудов при СД [169].

По мнению некоторых авторов, колебания ОП могут свидетельствовать об ишемии или метаболических нарушениях в центральных отделах сетчатки [109, 238]. При изучении колебаний ОП обеих группах были выявлены субнормальные значения амплитуд и супернормальные значения латентности на протяжении всех сроков наблюдения. При этом в основной группе через 1,5 месяца после операции отмечено достоверное увеличение амплитуд всех ОП, а в группе сравнения через 3 месяца наблюдали укорочение латентности ОП Р3 относительно исходного значения.