Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Особенности инъекционных имплантатов 11
1.2 Аутологичный жир 13
1.3 Синтетические полимеры 16
1.4 Филлеры на основе коллагена .19
1.5 Гели гиалуроновой кислоты 20
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1 Общая характеристика исследуемого филлера 32
2.2 Морфологическое исследование биодеградации инъекционного материала 34
2.3 Клиническое исследование
2.3.1 Клинический материал .38
2.3.2 Методика инъекции препарата .40
2.4 Статистическая оценка результатов исследований 43
ГЛАВА 3. Результаты 45
3.1 Результаты экспериментальной части исследования 45
3.1.1 Результаты динамического наблюдения за экспериментальными животными 45
3.1.2 Результаты морфологического исследования тканей век экспериментальных животных после инъекции
3.1.3 Результаты морфометрического анализа тканей век экспериментальных животных после инъекции 52
3.1.4 Результаты морфологического содержимого орбиты экспериментальных животных после инъекции 56
3.1.5. Результаты ультразвукового исследования мягких тканей орбиты экспериментальных животных .62
3.2 Результаты клинического исследования .66
3.2.1 Результаты коррекции положения верхнего века с помощью инъекции гиалуроновой кислоты 66
3.2.2 Осложнения и нежелательные явления инъекции ГГК при введении в верхнее веко .81
3.2.3 Результаты оценки эффективности интраорбитальной инъекции геля
гиалуроновой кислоты 83
Глава 4. Заключение .102
Выводы .110
Практические рекоммендации 112
Список литературы
- Аутологичный жир
- Гели гиалуроновой кислоты
- Морфологическое исследование биодеградации инъекционного материала
- Результаты морфологического исследования тканей век экспериментальных животных после инъекции
- Результаты коррекции положения верхнего века с помощью инъекции гиалуроновой кислоты
Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработанности. Инъекционные имплантаты (филлеры) на основе геля стабилизированной гиалуроновой кислоты (ГГК) успешно применяются в пластической хирургии и косметологии, при наличии эстетических дефектов, связанных с дефицитом мягких тканей после травм или оперативных вмешательств.
Опубликовано несколько зарубежных работ по успешному применению
ГГК с частицами диаметром 400 мкм, их эффективности и безопасности в
качестве малоинвазивного метода коррекции таких патологических состояний,
как лагофтальм, ретракция и аномалии положения век. [Goldberg R., 2009,
Mancini R., 2009, Morley M., 2009, Fezza J., 2008], а также более крупным
диаметром частиц (2000 мкм) с целью коррекции резидуального
посттравматического энофтальма и анофтальмического синдрома [Malhotra R., 2007, Zamani M., 2010, Olver J., 2008].
В России описано успешное применение ГГК в устранении лагофтальма
при эндокринной офтальмопатии и паралитического лагофтальма, синдрома
сухого глаза, заполнении дефектов мягких тканей орбитальной и
периорбитальной области, а также в устранении энофтальма при синдроме
немого синуса. Данная методика эффективна и оправдана при тяжелом
соматическом статусе пациента или его отказе от хирургического лечения [Груша Я.О., 2010, 2013, Катаев М.Г., 2012, Атаманов В.В., 2012].
Данные препараты стали альтернативой существующим хирургическим методикам с имплантацией материалов для коррекции лагофтальма [Груша О.В., Кугоева Е.Э., 1994, Катаев М.Г. 2010, Груша Я.О., Агафонова Е.И., 2010, Tan S, 2013], а также энофтальма [Филатова И.А., 2007], в том числе и инъекционным [Давыдов Д.В., 2000, Каспаров А.А., 1984].
В источниках литературы описывается различная длительность сохранения
эффекта при применении филлеров на основе геля гиалуроновой кислоты,
например, при введении препарата при патологии век и/или орбиты, а также
отсутствуют данные морфологических исследований при длительном
нахождении препарата при интрапальпебральном и интраорбитальном его введении. Экспериментальное исследование морфологических особенностей биосовместимости имплантата является необходимым условием безопасности его дальнейшего клинического применения. [Филатова И.А., Хорошилова-Маслова И.П., 2006]
Цель работы: экспериментальная и клиническая оценка возможностей применения инъекционных имплантатов на основе геля стабилизированной гиалуроновой кислоты при их интрапальпебральном и интраорбитальном введении.
Задачи:
-
Изучить в эксперименте морфологические особенности биодеградации филлера на основе геля стабилизированной гиалуроновой кислоты с частицами размером 400мкм после интрапальпебрального введения
-
Изучить морфологические особенности биодеградации филлера на основе геля стабилизированной гиалуроновой кислоты с частицами размером 2000 мкм в орбите экспериментального животного
-
Изучить особенности расположения и динамику уменьшения объема филлера на основе геля стабилизированной гиалуроновой кислоты, введенного интраорбитально экспериментальным животным, по данным ультразвукового исследования
-
Оценить эффективность клинического применения филлеров на основе геля стабилизированной гиалуроновой кислоты у пациентов с лагофтальмом и энофтальмом различной этиологии
-
Проанализировать частоту осложнений интрапальпебрального и интраорбитального введения филлеров на основе геля стабилизированной гиалуроновой кислоты, разработать меры по их предупреждению.
Научная новизна
Впервые выполнено экспериментальное исследование особенностей биодеградации филлеров на основе геля стабилизированной гиалуроновой кислоты (на примере Restylane и Restylane SubQ) при их интрапальпебральном (на примере Restylane) и интраорбитальном (Restylane SubQ) введении с
применением классических (H&E) и специфических красителей (Ab, HPS, P.A.S.), а также ультразвукового исследования.
Впервые представлены морфологические особенности структуры
интрапальпебрального и интраорбитального депо филлера на основе ГГК, проведен морфометрический анализ в динамике.
Предложена техника интраорбитальной инъекции филлера на основе ГГК с частицами 2000 мкм канюлей, а также возможность его применения при таких редких патологических состояниях, как Синдром Немого Синуса и синдром Парри-Ромберга.
Впервые по данным клинического исследования выявлена корреляционная связь между объемом введенного филлера и величиной коррекции лагофтальма и энофтальма.
Теоретическая и практическая значимость работы
Проведенное экспериментально - морфологическое исследование
позволило оценить биодеградацию филлера с размерами частиц 400 мкм в тканях век и размером 2000 мкм в орбите.
Определены возможности применения, продолжительность и
динамические изменения клинического эффекта инъекции филлеров на основе ГГК, как малоинвазивного нехирургического способа коррекции лагофтальма и энофтальма различной этиологии.
Впервые изучена возможность реинъекции филлера с достижением пролонгированного эффекта.
Разработаны практические рекомендации по применению геля
гиалуроновой кислоты при лагофтальме и энофтальме с целью снижения риска развития возможных осложнений.
Методология и методы диссертационного исследования.
Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
-
Согласно результатам морфологического исследования биодеградация филлера на основе ГГК с частицами размером 400m не завершается к 12 месяцу при интрапальпебральной инъекции, а при интраорбитальном введении филлера с частицами размером 2000m к 18 месяцу после инъекции.
-
Инъекции ГГК характеризуются высокой эффективностью и безопасностью при применении в качестве малоинвазивной методики коррекции таких патологических состояний век и орбиты, как лагофтальм и энофтальм.
-
У пациентов, включенных в исследование, эффект инъекции в среднем сохранялся в течение 9 месяцев при интрапальпебральном введении и в среднем 12 месяцев при введении в орбиту
-
Определены показания и противопоказания к введению препарата в верхнее веко и орбиту с целью коррекции лагофтальма и энофтальма
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности результатов проведенных исследований
определяется количеством клинических наблюдений с использованием арсенала современных методов исследования и подтверждена в процессе статистической обработки материала. Значимость различий количественных показателей оценивалась с помощью непараметрических методов статистики. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, строго аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов клинических и инструментальных исследований.
Результаты исследования доложены на 110, 112, 113 конгрессе Немецкого
Офтальмологического Сообщества (Берлин, 2012, 2015, Лейпциг, 2014),
Всемирном Офтальмологическом Конгрессе (Токио, 2014), Ежегодной
всероссийской научной конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2014), XII Международной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2014), 33, 34 Ежегодном Конгрессе Европейского Общества Пластических и Реконструктивных Офтальмохирургов (Будапешт, 2014, Брюссель, 2015), Совместной конференции обществ
пластических хирургов России и Франции (Санкт-Петербург, 2015), Х Съезде Общества Офтальмологов России (Москва, 2015), Национальном конгрессе пластической хирургии (Москва, 2015), Заседании проблемной комиссии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института глазных болезней» (Москва, сентябрь, 2015).
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Личный вклад автора состоит в проведении экспериментального этапа и всех клинических исследований, апробации результатов исследования, подготовке докладов и публикаций по теме диссертации. Обработка и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты работы внедрены в клиническую практику на кафедре глазных болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова и в ФГБНУ «НИИГБ».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 23 отечественных и 103 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 52 рисунками.
Аутологичный жир
В настоящее время аутологичный жир нашел широкое применение в коррекции обширных рубцовых дефектов и липодистрофий. Безусловно, он обладает множеством преимуществ по сравнению с другими инъекционными филлерами, прежде всего, с позиции безопасности, пластичности и опыта применения. Тем не менее, необходимость забора из донорских областей, сложность в приготовлении, а также различные сроки биодеградации выступают значительными недостатками данной методики [30]. Кроме того, биодеградация жирового трансплантата влечет за собой необходимость повторных инъекций для поддержания результата, что является причиной фибропластических процессов, приводящих к замещению трансплантата фиброзной тканью [67]. При изучении литературного материала были найдены ряд сообщений о случаях развития полной и частичной слепоты вследствие тромбоза центральной артерии сетчатки или ее ветвей, а также инсульта и некроза тканей после инъекции аутологичного жира в область лба, переносицы и периокулярно [96, 124, 73, 25, 44].
Впервые в офтальмологии с целью восполнения объема орбиты аутологичный жир применил Barraquer в 1901 году; он имплантировал жир в тенонову капсулу после энуклеации. Впоследствии Laubier (1914) впервые описал случай применения жировой ткани с целью попытки восполнения объема орбиты после экзентерации; сроки функционирования трансплантата в работе указаны не были. Наряду с другими аутотрансплантатами, жировую клетчатку из области бедра или живота с целью увеличения объема орбиты применяли многие российские и зарубежные ученые (Румянцева А.Ф. 1954, De Voe A.G. 1945, Dryden RM 1996) [11, 5, 9, 23]. С развитием инъекционной методики имплантации аутологичного жира, его применение в офтальмологии вышло на новый уровень.
В 1994 году популярность обрела методика микролипоинъекции, предложенная S. Coleman, которая стала основой для применения аутологичного жира в современной пластической хирургии [100, 41]. Так называемая «очищенная» техника инъекции подразумевает забор жира из области живота, ягодиц в условиях местной анестезии. Впоследствии жир центрифугируется и может быть использован для инъекции в необходимую область. Тем не менее, несмотря на многолетний опыт успешного применения, данная методика по-прежнему не одобрена FDA [65].
В 1994 году Hunter PD и Baker SS описали инъекции аутологичного жира в интракональное пространство 21 пациенту с посттравматическим энофтальмом или анофтальмическим синдромом. У всех пациентов отмечено значительное улучшение положения глаза/протеза, а также косметического результата. Описаны следующие возможные осложнения данной процедуры: отек, подкожное кровоизлияние, образование узелка в месте введения и постинъекционная липоатрофия. Кроме того, ввиду богатого кровоснабжения орбиты, необходимо учитывать риск развития жировой эмболии сосудов. В ретроспективном исследовании, выполненном Hardy (2007), ни у одного из 12 пациентов случаи жировой эмболии не зарегистрированы. Также авторы работы указывают на отсутствие тяжелых осложнений, связанных с процедурой, они описывают лишь умеренный отек и подкожные кровоизлияния в месте инъекции [59, 62]. В ряде случаев в связи с введением избыточного количества аутологичного жира и сохранением жалоб на ощущение давления в орбите, потребовалась частичная резекция жирового трансплантата [25]. Gutierrez ML и соавт. (2009) представили результаты успешного применения инъекционного аутологичного жира у пациента с анофтальмическим синдромом. Осложнения, умеренный отек и подкожные кровоизлияния в месте введения, были незначительными и полностью регрессировали через 4 недели после инъекции [58].
Cakir B. и соавт. (2012) оценивали продолжительность эффекта восполнения объема орбиты после инъекции аутологичного жира в эксперименте у животных. По данным ультразвуковых методов исследования объем мягкотканого содержимого орбиты, в которую вводили аутологичный жир, достоверно преобладал над объемом контрольной стороны и оставался стабильным на протяжении 4 месяцев [36]. Тем не менее, важно отметить, что применение только ультразвуковых методов диагностики для оценки биодеградации аутологичного жира является недостаточным.
Продолжительность эффекта инъекции аутологичного жира может быть различной – от нескольких месяцев до нескольких лет. По мнению Coleman (2006), вариабельность эффекта обусловлена различной техникой подготовки жира и методикой его введения. По данным автора, стабилизация объема введенного имплантата достигается к 3-4 месяцу после инъекции, через год после инъекции отмечается незначительное уменьшение объема имплантата, а полная резорбция может длиться от 8 до 12 лет [123].
В 2010 году Patrick K. Sullivan представил результаты исследования по применению аутологичного жира для инъекции в верхние веки. Первая часть исследования была выполнена на кадаверном материале и была посвящена оценке риска жировой эмболии. С этой целью автор вводил жир, подкрашенный метиленовым синим. По данным аутопсии, меченый красителем жир располагался пресептально. Во второй части работы аутологичный жир был введен в верхние веки 21 пациентке. Эффект процедуры сохранялся вплоть до 16 месяца периода отдаленного наблюдения. В некоторых случаях имело место так называемое «расплывание» жира, потребовавшее повторной инъекции. Среди осложнений автор указывает временный незначительно выраженный отек верхнего века [112].
Значительный интерес в настоящее время вызывают стволовые клетки жировой ткани. Они обладают рядом преимуществ по сравнению с аутологичным жиром, и в частности: резистентны к травматизации и обладают способностью к регенерации [120]. JY Lee и соавт. (2013) исследовали инъекционное применение стволовых клеток орбитальной клетчатки человека в сравнении с гелем гиалуроновой кислоты на модели орбиты кроликов с нормальным положением глаза. По данным гистологического и иммуногистохимического исследований, введенные стволовые клетки сохранялись в области инъекции вплоть до 12 недели наблюдения. При этом признаки воспаления, аутоиммунных реакций, а также злокачественного процесса отсутствовали. Между тем, авторы указывают на необходимость оценки эффективности коррекции положения глаза в дальнейших исследованиях [74].
Таким образом, аутологичный жир является эффективным и безопасным методом коррекции анофтальмического синдрома. Тем не менее, поскольку инъекция аутологичного жира представляет собой относительно новую методику, необходимо проведение исследований с участием большего количества пациентов и более длительным периодом отдаленного наблюдения.
Гели гиалуроновой кислоты
В пилотное проспективное несравнительное исследование были включены 14 кроликов (14 глаз) породы шиншилла (средний возраст 1,5 года, средний вес 4 кг). Каждый кролик содержался в индивидуальной стальной клетке под контролем сотрудника вивария ПМГМУ им И.М. Сеченова. Экспериментальное исследование проводилось в соответствии с регламентом Хельсинкской Декларации. В зависимости от области введения животные были разделены на 2 экспериментальные группы, по 7 животных в каждой, соответственно.
Первой опытной группе животных – 7 кроликов (7 век) под местной анестезией (крем ЭМЛА) была выполнена однократная инъекция 0,1 мл Рестилайна подкожно и/или претарзально с помощью иглы 27G в центральную область правого верхнего века, левый глаз оставался контрольным. Предварительно шерсть, покрывающая верхнее веко, удаляли ножницами (Рис. 2A) и зону инъекции обрабатывали 96% раствором этилового спирта и отмечали хирургическим маркером. После инъекции в области введения отмечались умеренное контурирование препарата под кожей в виде папулы, которое измеряли с помощью линейки (Geuder) (Рис. 2B). Животные были выведены из эксперимента с помощью внутримышечной инъекции золетила 100 в летальной дозе 100 мг/кг) сразу после инъекции, а также через 2 недели, 1 месяц, 2 месяца, 4 месяца, 6 месяцев и 9 месяцев, каждое животное в соответствующий срок. Рис 2. Техника инъекции ГГК в верхнее веко экспериментального животного. Зона инъекции отмечена хирургическим маркером. A: Подкожно формируется депо препарата B: Контурированное депо измеряли линейкой.
Второй опытной группе животных - 7 кроликов (7 орбит) была выполнена однократная инъекция ГГК с крупными частицами (Restylane Sub-Q Lidocaine, Q-med AB, Швеция) объемом 1 мл. Шерсть, покрывающую нижнее веко, удаляли ножницами и зону инъекции обрабатывали 96% раствором этилового спирта. Под местной анестезией (крем ЭМЛА) проводили разрез кожи лезвием в латеральной трети в проекции нижнего края правой орбиты длинной 1-2 мм, инъекция выполнялась по стандартной методике ретробульбарной инъекции с помощью оригинальной канюли 21G (Pix l) в экстракональное пространство (Рис. 3). После инъекции отмечался легкий экзофтальм на стороне введения.
Техника интраорбитальной инъекции ГГК у экспериментального животного. Совместно с д.м.н. Харлапом С.И., к.м.н. Эксаренко О.В. экспериментальным животным проводили ультразвуковое цифровое сканирование орбиты на приборе VOLUSION E8 фирмы «Kretz» с применением линейного датчика SP 10-16МГц и объемного датчика RSP 5-12 МГц. В качестве контактной среды использовали обычный контактный гель для УЗ-исследования (Aquasonic фирмы «Parker», США.) Ультразвуковое исследование проводили в стандартном горизонтальном положении животного на животе, через сомкнутые веки, избегая давления на глазное яблоко. Глубина сканирования составляла 6-7 см, устанавливали минимальное значение фильтра (50Гц). Исследование проводили на следующих сроках: после инъекции, а также спустя 1,3,6,9,12 и 18 месяцев. В качестве контроля оставалась контрлатеральная сторона.
УЗ-исследование проводили по следующему алгоритму: 1. На первом этапе исследование проводили в B-режиме серой шкалы. Сканирование осуществляли последовательно в нескольких проекциях: а) горизонтальной (аксиальной), проходящей через передний отрезок глаза, стекловидное тело, оболочки глаза, медиальную и латеральные прямые мышцы, зрительный нерв; б) вертикальной (сагиттальной), проходящей через передний отрезок глаза, стекловидное тело, оболочки глаза, верхнюю и нижнюю прямые мышцы, зрительный нерв; в) косой (от верхненаружного края орбиты до ее нижневнутреннего угла), проходящей через глазное яблоко и ретробульбарные ткани орбиты. 2. На втором этапе проводили трехмерное УЗ-исследование видимого депо ГГК в ретробульбарной части орбиты. Для ультразвукового пространственного сканирования использовали объемный датчик RSP 5-12 МГц. Поверхность датчика была ориентирована таким же образом, как при двумерном сканировании. 3. На третьем этапе оценивали акустическую плотность (MG) с помощью 3D цветной гистограммы методом сравнения количества цветных элементов объемного изображения с количеством элементом объемного изображения шкалы серого. (Рис.4) 4. Завершающим этапом осуществляли мультипланарный анализ, т.е. объемное сканирование и дальнейший пространственный анализ изучаемого объекта в трех взаимно-перпендикулярных друг другу ортогональных плоскостях. (Рис.4) Рис 4. Пример эхограммы орбиты экспериментального животного сразу после инъекции ГГК. А - Виртуальная объемная модель депо введенного препарата по данным мультипланарного анализа. Б - Сравнительное денситометрическое исследование текстуры условно гомогенных участков плоскостных сечений депо ГГК, ретробульбарной жировой клетчатки, стекловидного тела и зрительного нерва (гистограммы 1,2,3)
Животные были выведены из эксперимента с помощью внутримышечной инъекции золетила 100 в летальной дозе 100 мг/кг сразу после инъекции, через 1 месяц, 3 месяца, 6, 9, 12 и 18 месяцев, каждое животное в соответствующий срок. Критериями исключения экспериментальных животных являлись: смерть животного; внешние признаки болезни животного (вялость, выпадение шерсти, резкая потеря веса, отделяемое на видимых слизистых оболочках). Все животные завершили исследование в соответствии с протоколом.
В 1-й экспериментальной группе образцы удаленных верхних век в растянутом виде фиксировали в течение 24 часов в 10 % растворе нейтрального формалина, обезвоживали и заключали в парафин. Срезы толщиной 4,5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином (H&E), альциановым синим без MgCl2 (Ab) (окраска на несульфатированные гликозамингликаны) и с 0.8 моль MgCl2 (Ab 0.8 моль) (окраска на сульфатированные гликозамингликаны), реактивом Шиффа (P.A.S. реакция), и гематоксилин флоксин шафраном (HPS), после чего исследовались на фотомикроскопе Leica DM2500 (Leica, Германия). Окраска фиксированных препаратов выполнялась на базе Института патологии глаза, Университет Копенгагена, Дания (проф. Ян Ульрик Праузе). Морфометрический анализ полученных препаратов проводился с помощью программного обеспечения Leica Imaging Software (Leica, Германия) и учитывал 20 случайно выбранных параметров: толщина коллагеновых волокон, площади и периметра структуры депо введенного препарата, диаметр и фактор формы (соответствие форме окружности (1,0)).
Во 2-й экспериментальной группе выполнялась экзентерация орбиты по стандартной методике с выделением депо введенного препарата с окружающими тканями и последующей их криофиксацией на базе патоморфологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (зав. д.м.н., проф. Коган Е.А.). Выбор методики криофиксации обусловлен растворением исследуемого препарата вне капсулы при его подготовке к морфологическому исследованию. Срезы толщиной 8-9 мкм окрашивали по вышеперечисленной схеме на базе Института патологии глаза, Университет Копенгагена, Дания (проф. Ян Ульрик Праузе), с их последующей оценкой и фоторегистрацией на фотомикроскопе Leica DM2500 (Leica, Германия).
Морфологическое исследование биодеградации инъекционного материала
Величина MRD1 в подгруппе пациентов с острым параличом лицевого нерва достоверно снижалась сразу после инъекции. Через 1 месяц было отмечено достоверное уменьшение эффекта инъекции, тем не менее, по окончанию периода отдаленного наблюдения величина MRD1 не достигла исходного значения. Статистически значимых различий между показателями MRD1 до и через 12 месяцев после инъекции препарата не наблюдалось (Рис. 26).
При оценке подвижности верхнего века в данной подгруппе пациентов было отмечено ее достоверное увеличение сразу после инъекции филлера. Через 2 месяца отмечалось уменьшение величины экскурсии, однако к 12 месяцу периода отдаленного наблюдения достижения прединъекционных значений не отмечалось (Рис. 27). Динамика изменения экскурсии верхнего века до и после инъекции ГГК у пациентов с острым параличом лицевого нерва
Несмотря на полученные результаты, оценить долгосрочный эффект инъекции ГГК в устранении лагофтальма при остром параличе лицевого нерва не представляется возможным в силу постепенного самопроизвольного восстановления функции круговой мышцы глаза у всех пациентов данной группы. Тем не менее, эффективность применения инъекции в остром периоде заболевания не вызывает сомнений. В отдаленном периоде после инъекции клинические признаки проведенного вмешательства отсутствовали.
В подгруппе 1B зафиксировано статистически значимое уменьшение выраженности лагофтальма сразу после инъекции препарата и на протяжении всего периода отдаленного наблюдения. У всех пациентов через 4 месяца после инъекции препарата отмечался регресс эффекта, однако, величина лагофтальма не достигала исходных значений до инъекции (Рис. 28).
Динамика изменения лагофтальма до и после инъекции ГГК у пациентов с хроническим паралитическим лагофтальмом
Уменьшение величины MRD1 в данной подгруппе пациентов было статистически значимым на протяжении всего периода отдаленного наблюдения. Через 1 месяц после инъекции отмечалось постепенное увеличение этого показателя, тем не менее, у части пациентов исходные значения достигнуты не были (Рис. 29).
Экскурсия верхнего века в подгруппе пациентов с хроническим паралитическим лагофтальмом достоверно увеличивалась после инъекции препарата; эти изменения сохранялись в течение всего периода отдаленного наблюдения. Через 6 месяца после инъекции показатели экскурсии верхнего века плавно снижались, но не достигали исходных значений (Рис. 30). MRD1
Динамика изменения экскурсии верхнего века до и после инъекции ГГК у пациентов с хроническим паралитическим лагофтальмом
Средняя продолжительность эффекта одной инъекции ГГК в данной подгруппе пациентов составила 9,05 месяцев.
Плавное снижение эффекта было отмечено у всех пациентов, так к 6 месяцу показатели вернулись до прединъекционных значений у 10 пациентов, к 9 месяцу у 13 пациентов, к 12 месяцу у 14 пациентов. У 6 пациентов (30%) остаточный эффект сохранялся свыше 12 месяцев. Два пациента с хроническим лагофтальмом на сроках 4 и 6 месяцев после инъекции ГГК были исключены из исследования ввиду постановки перманентного утяжеляющего имплантата из золота. Во время оперативного вмешательства в данных случаях была взята биопсия из области введения препарата, и впоследствии выполнено гистологическое исследование фрагмента пальпебральных тканей, содержащих ГГК. В соответствие с его результатами, введенный препарат визуализировался в ячеистой структуре, отграниченный соединительно-тканными перегородками различной толщины, что согласовывалось с данными, полученными нами в экспериментальном исследовании (см. Главу 3.1) (Рис. 31).
В подгруппе 1С отмечалось статистически значимое уменьшение величины лагофтальма и MRDj на протяжении всего периода отдаленного наблюдения (Рис. 32). При этом начиная со 2 месяца после инъекции величина лагофтальма и MRDi постепенно увеличивались. Несмотря на то, что медиана лагофтальма достигла исходных значений через 12 месяцев после инъекции, у 2 пациентов (4 века) по-прежнему сохранялась полная коррекция лагофтальма даже через 12 месяцев после инъекции. Согласно данным анамнеза этих пациентов, за 5 лет до манифестации ЭОП им была проведена косметическая пластика верхних и нижних век (Рис. 33).
Пациентка Л., 48 лет с ЭОП, лагофтальмом и ретракцией верхних век OU. A – До инъекции, Б – Через 6 месяцев после инъекции ГГК У пациентов подгруппы 1С также было зафиксировано статистически значимое увеличение экскурсии верхнего века после введения ГГК. Через 6 месяцев периода отдаленного наблюдения отмечался регресс эффекта с постепенным достижением прединъекционных показателей (Рис. 34). Необходимо отметить, что увеличение подвижности верхнего века было менее выраженным в сравнении с таковой в подгруппе пациентов с хроническим паралитическим лагофтальмом.
Морфологическое исследование биодеградации инъекционного материала
Через 9 месяцев после инъекции зафиксировано статистически значимое уменьшение эффекта препарата, тем не менее, медиана энофтальма не достигла исходных значений. У пациентов данной подгруппы также было зафиксировано статистически значимое увеличение экскурсии на протяжении всего периода отдаленного наблюдения. Этот показатель постепенно уменьшался начиная с 9 месяца после инъекции ГГК, однако не достиг исходных значений к концу периода динамического наблюдения (Рис. 41). У трех пациентов сохранялся эффект инъекции свыше 18 месяцев наблюдения. В связи со снижением эффекта инъекции двум пациентам потребовалось повторное введение ГГК в объеме 1 мл по окончанию периода динамического наблюдения через 18 и 22 месяцев, соответственно.
Динамика изменения энофтальма и разницы в экскурсии верхнего века по сравнению со здоровым глазом до и после инъекции ГГК у пациентов с энофтальмом.
У пациентов подгруппы 2B отмечалось достоверное уменьшение величины западения протеза в течение 9 месяцев после инъекции ГГК. По истечении этого срока было замечено постепенное уменьшение эффекта инъекции. Однако величина западения протеза не достигла исходных значений. В данной подгруппе также установлено статистически значимое улучшение подвижности верхнего века после инъекции. Эффект препарата сохранялся в течение 9 месяцев после инъекции и постепенно уменьшался к 18 месяцу периода отдаленного наблюдения. Исходные значения подвижности верхнего века при этом достигнуты не были. (Рис. 42). У 4 пациентов данной подгруппы эффект сохранялся более 18 месяцев наблюдения.
Динамика изменения западения протеза и разницы в экскурсии верхнего века по сравнению со здоровым глазом до и после инъекции ГГК у пациентов с анофтальмическим синдромом. Рис. 43. Пациент К., 25л., анофтальмический синдром справа, до и через 9 месяцев после инъекции. А - Положение с запрокинутой головой. Б – Взгляд прямо. В – Взгляд книзу
При проведении корреляционного анализа в подгруппе 2A была выявлена статистически значимая корреляционная связь между объемом введенного препарата и величиной энофтальма и гипофтальма непосредственно после инъекции препарата (R = 0,757; p =0,049 и R = 0,806; p=0,029, соответственно). Кроме того, установлена статистически значимая корреляционная связь между объемом препарата и величиной экскурсии верхнего века непосредственно после инъекции ГГК (R = 0,835; p =0,019), а также через 3 месяца (R = 0,816; p =0,025), через 6 (R = 0,899; p =0,006) и 9 месяцев (R = 0,874; p =0,01) после введения препарата. На остальных сроках отдаленного наблюдения статистически значимая корреляционная связь между указанными показателями не зарегистрирована.
В подгруппе 2B выявлена статистически значимая корреляционная связь между объемом введенного препарата и величиной западения протеза непосредственно после инъекции ГГК (R=0,722; p = 0,043) и на всех сроках периода отдаленного наблюдения: через 3 и 6 месяцев (R=0,722; p = 0,043), через 9 месяцев (R=0,932; p = 0,001), через 12 месяцев (R=0,866; p = 0,005) и через 18 месяцев (R=0,709; p = 0,049). Статистически значимая корреляционная связь между объемом препарата и подвижностью верхнего века не установлена. Ни у одного из пациентов не отмечалось клинически значимых осложнений во время или после проведения процедуры. Пациенты отмечали чувство умеренного дискомфорта и давления во время инъекции. Пациенты из подгруппы 2A предъявляли жалобы на незначительное двоение на крайней периферии, при появлении которого инъекция прекращалось. Двоение исчезало в течение суток после инъекции. Случаев дислокации имплантата также не было выявлено.
В нашем исследовании был случай биопсии интраорбитального депо геля гиалуроновой кислоты через год после инъекции во время планового этапа реконструктивно-пластической операции у пациентки П., 43 лет с анофтальмическим синдромом. Совместно со старшим научным сотрудником Новиковым И.А. эксплантированный образец в сравнении с нативной формой Restylane SubQ (Рис. 44) исследовали методом сканирующей электронной микроскопии. Для изучения применялся сканирующий электронный микроскоп Carl Zeiss EVO LS 10 (Германия) снабженный детекторами вторичных и обратнорассеянных электронов, а также энергодисперсионным спектрометром для химического анализа. Конструкция микроскопа позволяет анализировать образцы без дополнительной подготовки (фиксации, обезвоживании и без напыления токопроводящего материала). Для анализа структуры препаратов был выбран специальный режим работы микроскопа (Табл. 6).
Результаты коррекции положения верхнего века с помощью инъекции гиалуроновой кислоты
Одной из таких методик коррекции стал аутологический жир, вводимый интра – или экстраконально, а также периорбитально. Несмотря на преимущества данной методики (отсутствие отторжения, аллергических реакций или образования гранулем), недостатками являются сложность технической подготовки, непрогнозируемая продолжительность эффекта и необходимость в повторении процедуры, а следовательно риск воспалительных осложнений [58, 36].
Другим способом коррекции предлагалась инъекция гидроксиапатита кальция у пациентов с анофтальмическим синдромом. Несмотря на высокую биосовместимость препарата, отсутствие аллергической реакции и значительную продолжительность эффекта в среднем от 6-18 месяцев, описаны случаи дислокации препарата в нижнее веко у 4 пациентов, а также отсутствие возможности разрушения препарата при неудовлетворительном эффекте [118].
В связи с этим препаратом выбора стали гели на основе гиалуроновой кислоты с крупными частицами, которые соответствовали необходимым критериям безопасности, обладали допустимой продолжительностью эффекта, биосовместимостью и минимальным риском миграции. По данным ряда авторов продолжительность эффекта интраорбитальной инъекции также оставалась различной. R. Malhotra описывал сохранение положительного эффекта вплоть до 9 месяца отдаленного наблюдения, J. Olver отмечала среднюю продолжительность в 6 месяцев после инъекции. Авторы рекомендовали перибульбарную инъекцию введение локального анестетика (бупивакаин) перед непосредственной инъекцией для минимизации риска развития вазовагальных реакций вследствие окулокардиального рефлекса при интракональном введении ГГК [115]. Однако с другой стороны, введение анестезии не позволяет верно рассчитать объем вводимого препарата. В связи с этим у пациентов с энофтальмом мы отдали предпочтение ГГК, уже содержащему 0,3% лидокаина, и его экстракональному расположению.
При проведении нами клинического исследования у пациентов с анофтальмическим синдромом и энофтальмом вследствие различных патологических состояний средняя продолжительность эффекта инъекции составила 12 месяцев. У всех пациентов отмечалось достоверное уменьшение величины энофтальма/западения протеза и улучшение экскурсии верхнего века. Через 9 месяцев после инъекции было замечено постепенное уменьшение эффекта инъекции, однако необходимо отметить, что у части пациентов (6/20) также не отмечалось возвращения к исходным показателям к 18 месяцу после инъекции. В качестве вероятной причины пролонгирования эффекта интраорбитальной инъекции Crochelet и соавт. отмечали тот факт, что ГГК может быть более стабилен в менее мобильных областях – в случае анофтальмического синдрома, однако в нашей работе эффект инъекции сохранялся и у пациентов без анофтальмического синдрома [39, 42]. В описанных работах так же поднимался вопрос о корреляции вводимого объема препарата с достигаемым эффектом коррекции [80, 115, 125, 42]. В полученных нами результатах отмечалась достоверная положительная корреляционная связь между объемом введенного филлера и величиной коррекции энофтальма, наряду с улучшением подвижности верхнего века, но не с величиной коррекции западения протеза. В связи с необходимостью поддержания функционального результата двум пациентам потребовалась повторная инъекция филлера по завершению периода динамического наблюдения исследования.
Нами впервые была описана возможность малоинвазивной коррекции энофтальма при таких редких патологических состояний как синдром немого синуса и синдром Парри – Ромберга.
Полученные клинические данные коррелировали с таковыми, полученными при оценке особенностей биодеградации ГГК в орбите экспериментальных животных. По данным гистологического и ультразвукового исследований, несмотря на биодеградацию филлера и уменьшение плотности и объема его депо, введенный препарат сохранялся через 1,5 года после инъекции. Гистологическая картина отмечалась схожая как при интрапальпебральном введении. Однако вследствие бедности соединительно-тканного компонента не наблюдается активного процесса фиброгенеза с разрастанием соединительно-тканных перегородок, как в веках. Данный процесс был замедлен и протекал преимущественно в периферических отделах депо препарата, непосредственно прилежащих к зоне уплотнения окружающих тканей. Соединительно тканные включения, встречающиеся в центральных отделах депо наиболее вероятно возникли при инъекции препарата и разрыве соединительно-тканных карманов с жировой клетчаткой.
Незавершенная биодеградация препарата как при интрапальпебральном, так и при интраорбитальном введении объясняет сохранение эффекта инъекции у некоторых пациентов. Вероятно, у пациентов с остаточным эффектом инъекции в дальнейшем потребуется меньший объем вводимого препарата при повторном проведении процедуры для поддержания косметического и функционального результата.
Важно отметить, что в нашем исследования осложнения инъекции были минимальными и сравнимы с таковыми в ранее опубликованных работах [115, 80, 125, 81, 56, 113]. Несмотря на то, что таких серьезных осложнений, как нарушение зрения, некроз, повреждения глазного яблока или гематома орбиты не наблюдалось, необходимо помнить о существовании подобной вероятности. С целью их исключения и минимизации необходимо соблюдать стандартизированный алгоритм введения филлера в зоны с повышенным риском, учитывать анатомические особенности и осуществлять контроль пациентов с помощью современных методов лучевой диагностики.
В заключение стоит подчеркнуть, что полученные результаты эффективности применения филлеров на основе геля гиалуроновой кислоты у 57 пациентов (37 век, 20 орбит) продемонстрировали преимущество данной методики по сравнению с другими более агрессивными тактиками введения благодаря малоинвазивному подходу, низкой частоте осложнений, высокой степени удовлетворенности пациентов. Малое количество пациентов и отсутствие контрольной рандомизации ограничивают обобщаемость результатов нашего исследования. В связи с этим необходимо проведение более продолжительного изучения эффективности филлера.