Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиология и факторы риска диабетической ретинопатии . 13
1.2. Патогенез диабетической ретинопатии, роль пролиферативной диабетической ретинопатии в патогенезе гемофтальма и тракционной отслойки сетчатки 15
1.3. Классификация и клинические проявления пролиферативной диабетической ретинопатии 20
1.4. Диагностика пролиферативной диабетической ретинопатии . 22
1.4.1. Фотографирование глазного дна . 22
1.4.2. Ультрасонография 24
1.4.3. Оптическая когерентная томография . 25
1.4.4. Электрофизиологические исследования . 26
1.4.5. Применение флуоресцеиновой ангиографии в диагностике пролиферативной диабетической ретинопатии 27
1.5. Традиционные методы хирургического лечения диабетической ретинопатии . 31
1.5.1. Лазеркоагуляция . 32
1.5.2. Витрэктомия 35
Глава 2. Материал и методы 40
2.1. Общая характеристика пациентов 40
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Клинические 42
2.2.2. Инструментальные 42
2.3. Методы лечения и предоперационная подготовка больных 45
2.4. Статистический анализ данных . 48
Глава 3. Оптимизация технологии первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом . 51
3.1. Разработка алгоритма показаний к проведению интраоперационной ФАГ у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом 51
3.2. Техника хирургического лечения с прецизионной эндолазеркоагуляцией сетчатки 55
Глава 4. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом 58
4.1. Анализ клинико-функциональных результатов при выборе типа тампонады витреальной полости 58
4.2. Анализ клинико-функциональных результатов хирургического эндовитреального лечения комбинированного с ФАГ 65
4.3. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов после витрэктомии с первичной эндолазеркоагуляцией сетчатки у больных с ПДР, осложненной гемофтальмом . 67
Заключение 76
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список сокращений . 90
Список литературы 91
- Применение флуоресцеиновой ангиографии в диагностике пролиферативной диабетической ретинопатии
- Разработка алгоритма показаний к проведению интраоперационной ФАГ у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом
- Анализ клинико-функциональных результатов при выборе типа тампонады витреальной полости
- Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов после витрэктомии с первичной эндолазеркоагуляцией сетчатки у больных с ПДР, осложненной гемофтальмом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость сахарным диабетом (СД) в настоящее время принимает характер эпидемии, выходя на первый план среди самых значимых проблем современного здравоохранения (IDF, 2015). Для СД характерно поражение множества органов и систем, включая развитие диабетической ретинопатии (ДР) – нарушения работы органа зрения. ДР является проявлением микрососудистых осложнений при СД и наблюдается у 90% пациентов, страдающих СД. При ДР отмечается поражение сосудов сетчатой оболочки глазного яблока. ДР долгое время остается одной из ведущих причин инвалидности по зрению среди пациентов с диабетом (Kohner E.M., 1992).
Наиболее информативным методом оценки сосудистых изменений при ДР является флуоресцеиновая ангиография (ФАГ). К специфическим признакам ДР на ангиограммах относятся неперфузируемые зоны сетчатки, о наличии которых при офтальмоскопии свидетельствуют лишь косвенные признаки (ишемия, интраретинальные сосудистые микроаномалии, новообразованные сосуды) (Ahsan S. et al., 2015). Новообразованные сосуды имеют неполноценное строение сосудистой стенки и повышенную проницаемость для флуоресцеина (Salz D.A., Witkin A.J., 2015). Предполагают также, что чем «старше» новообразованный сосуд, тем позже проявляется его флуоресценция при проведении ФАГ (Miller H. et al., 1984).
На сегодняшний день основными методами хирургического лечения
пролиферативной ДР (ПДР) являются эндолазеркоагуляция сетчатки (ЭЛКС) и
микроинвазивная субтотальная витрэктомия. За счет разрушения неоваскулярных
комплексов лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) способствует разрыву
патологического замкнутого круга, подавляет пролиферацию и предотвращает развитие отслойки сетчатки, увеличивает потребление кислорода непораженными патологическим процессом областями сетчатки, способствует перераспределению
кровотока в сторону здоровых ретинальных капилляров, устраняет ишемию и ретинальную гипоксию. ЛКС создает зоны хориоретинальной адгезии, способствующие удалению патологических продуктов обмена из стекловидного тела по сосудам хориоидеи, и улучшает трофику сетчатки (Yun S.H., Adelman R.A., 2015). Однако избыточная ЛКС может привести к ряду осложнений, включающих образование или прогрессирование отека макулы, экссудативную отслойку сетчатки, рубеоз радужки и неоваскулярную глаукому, кровоизлияния в стекловидное тело, тракционную отслойку сетчатки, офтальмоплегию и острый приступ глаукомы (Chappelow A.V. et al., 2012; Favard C. et al., 1996; Galetovi D. et al., 2011; Kaiser R.S. et al., 2000; Kapoor B. et al., 2010; Kleinmann G. et al., 2008; Lim J.I. et al., 1990; McDonald H.R. et al., 1985; Raman R. et al., 2010).
Известно, что ЛКС вызывает повреждение фоторецепторов и пигментного эпителия (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, 1985; Нероев В.В., 2012). Результатом развития осложнений является снижение остроты зрения, уменьшение полей зрения, снижение цветовой и контрастной чувствительности (Fong D.S. et al., 2007). До 62% ЛКС осуществляется с захватом зон интактной сетчатки, в которых отсутствует необходимость ее проведения, что вызывает прекращение эффективного функционирования данных зон (Haut J. et al., 1996).
Использование ФАГ позволяет выявить патологические зоны и проводить ЛКС эффективно и целенаправленно (Salz D.A., Witkin A.J., 2015). Главными требованиями к проведению ФАГ являются прозрачность оптических сред и мидриаз не менее 4 мм. В случае сопутствующего гемофтальма взвесь форменных элементов в витреальной полости продолжительное время препятствует эффективной диагностике неперфузируемых зон сетчатки с использованием ФАГ. При ПДР, осложненной гемофтальмом, после удаления стекловидного тела и восстановления визуализации сетчатки, перед хирургом встает вопрос об объёме и локализации интраоперационной ЭЛКС для наиболее безопасного и эффективного ее выполнения. Решением этого вопроса может стать интраоперационная ФАГ сосудов сетчатки, позволяющая определить зоны воздействия и объем ЛКС. Современный уровень витреоретинальной хирургии
определил усовершенствование операционных микроскопов и фильтров,
применяемых в них. Микроскоп TOPCON OFFISS OMS-800, используемый для
витреоретинальной хирургии, оснащен фильтром для проведения
интраоперационной ФАГ и позволяет проводить исследование непосредственно после удаления измененных слоев стекловидного тела.
В связи с этим, целью исследования стала разработка технологии
первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки при проведении
субтотальной витрэктомии у пациентов с пролиферативной диабетической
ретинопатией, осложненной гемофтальмом, с использованием
интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии.
Для достижения поставленной цели последовательно решали следующие задачи:
-
Определить показания к проведению интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом.
-
Разработать технику первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки в объеме хирургического вмешательства у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом.
-
Провести анализ клинико-функциональных результатов первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии.
-
Провести сравнительный ретроспективный анализ клинико-функциональных результатов первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии и эндолазеркоагуляции сетчатки, проведенной без данных ангиографии сетчатки в зонах предполагаемой ишемии и новообразованных сосудов, интраретинальных микрососудистых аномалий.
Научная новизна и теоретическая значимость
-
Впервые разработан способ определения локализации и объема лазерной коагуляции сетчатки по данным интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, позволяющий производить лазерную коагуляцию сетчатки более целенаправленно – в зонах предполагаемой ишемии и новообразованных сосудов, интраретинальных микрососудистых аномалий.
-
Впервые разработан комплекс лечебно-диагностических мер, включающий проведение одномоментной витрэктомии, интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии и первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, продемонстрирована его эффективность и безопасность.
-
Изучена динамика остроты зрения, офтальмотонуса, порога чувствительности и лабильности зрительного нерва в течение 12 месяцев после хирургического лечения с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии у больных, оперируемых по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом, и проведен сравнительный анализ динамики данных показателей после субтотальной витрэктомии, эндолазеркоагуляции сетчатки, выполненной без данных ангиографии сетчатки.
-
Конкретизированы показания к хирургическому вмешательству и выбору тактики лечения в зависимости от данных ультразвукового сканирования, степени компенсации сахарного диабета.
-
Проведен сравнительный анализ влияния различных типов тампонады витреальной полости на функциональные результаты хирургического лечения у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом.
Практическая значимость
-
Разработана технология интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии, позволяющая на основании ангиографических данных определить зоны микрососудистых нарушений сетчатки, провести прецизионное нанесение коагулятов в ходе лазерной коагуляции сетчатки, что позволяет повысить эффективность лечения и снизить количество осложнений у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом.
-
Сравнительный анализ различных типов тампонады витреальной полости при проведении субтотальной витрэктомии и первичной прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, с использованием интраопера-ционной флуоресцеиновой ангиографии позволил разработать технику витрэктомии и корригировать хирургическую тактику.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанная технология первичной эндолазеркоагуляции сетчатки с использованием интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом, в сравнении с традиционной эндолазеркоагуляцией имеет преимущество в части улучшения функциональных результатов и исключает повреждение интактной сетчатки за счет прицельного нанесения лазеркоагулятов в зонах ишемии и новообразованных сосудов, интраретинальных микрососудистых аномалий.
-
Применение разработанной технологии позволяет снизить количество осложнений и тем самым сократить период лечения и реабилитации.
-
Использование любой из методик тампонады витреальной полости (тампонада газо-воздушной смесью, воздухом, силиконовым маслом и водой) обеспечивает одинаково эффективное повышение остроты зрения и сохранение офтальмотонуса в пределах нормы.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции
«Актуальные проблемы офтальмологии-2013» (Москва, 2013), IХ Научно-
практической конференции «Современные технологии лечения
витреоретинальной патологии-2014» (Москва, 2014), ХI Научно-практической
конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-
2016» (Москва, 2016), на научно-клинической конференции ФГАУ «МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва,
2016), на ХII Научно-практической конференции «Современные технологии
лечения витреоретинальной патологии-2017» (Москва, 2017).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, и 1 патент РФ на изобретение № 2013157827 от 26.12.2013 г.
Структура и объем диссертации
Применение флуоресцеиновой ангиографии в диагностике пролиферативной диабетической ретинопатии
Флуоресцеиновой ангиографии (ФАГ) является одним из ключевых методов визуализации в оценке непролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии.
История флуоресцеиновой ангиографии
Лауреат Нобелевской премии по химии 1905 года Adolf fon Baeyer описал способы получения ряда новых органических красителей, в том числе флуоресцеина натрия в 1871 году [130]. Флуоресцеин натрия представляет собой флуоресцентный краситель на минеральной основе; при возбуждении синим светом ( 480 нм) он излучает желто-зеленый свет ( 525 нм). Десять лет спустя после описания флуоресцеина натрия, в 1882 году, он был использован P. Ehrlich для изучения внутриглазной жидкости. P. Ehrlich впервые наблюдал проникновение флуоресцеина в переднюю камеру глаза после внутривенной инъекции [130]. В 1910 году A. Burke обследовал сосудистую оболочку и сетчатку глаза после введения красителя флуоресцеина [59]. Однако научное описание способа попадания красителя в сетчатку и сосуды глаза было осуществлено лишь в 1939 году Sorsby А. [218].
Применение флуоресцеина в исследовании кишечника и кожи были проведены K. Lange и L.J. Boyd в 1942 году. Они наблюдали эффект окрашивания тканей флуоресцеином под воздействием фиолетового света [158, 194].
ФАГ является одним из ключевых методов визуализации в оценке непролиферативной и пролиферативной ДР. Эта технология была впервые описана в 1961 году, и введена в широкое использование в офтальмологии Гассом Дж. в 1967 году [103]. Кишкина В.Я. с соавт. (1993) проводили флуоресцентную ангиографиию радужной оболочки глаза. В результате исследования микроциркуляции методом флуоресцеиновой ангиографии переднего и заднего сегментов глаза при ПДР было подтверждено нарушение гемодинамического баланса, что доказывает несоответствие активного притока артериальной крови в сосуды сетчатки с ее замедленным оттоком [17, 30].
Общее описание методики проведения флуоресцеиновой ангиографии
Для выполнения ФАГ внутривенно вводят стерильный водный раствор флуоресцеина натрия. Большая часть флуоресцеина в кровеносном русле связывается с белками, однако 20% представляют собой свободную фракцию. При ФАГ используется фундус-камера, оснащенная возбуждающим и барьерным фильтрами. Белый свет от вспышки передается через синий фильтр возбуждения и затем поглощается несвязанными молекулами флуоресцеина, находящимися в артериях и венах глаза. Молекулы затем излучают свет с большей длиной волны в желто-зеленом спектре. Барьерный фильтр в камере блокирует свет другой длины волны, так что полученное изображение показывает только свет, испускаемый молекулами флуоресцеина [67, 88].
Применение флуоресцеиновой ангиографии для диагностики нарушений, лежащих в основе пролиферативной диабетической ретинопатии ФАГ используется при оценке поражения глаз при диабете и в настоящее время является «золотым стандартом» оценки сосудистой сети сетчатки, наиболее страдающей при СД [108, 214].
У пациентов с ДР на изображениях, полученных методом ФАГ, можно обнаружить микроаневризмы, проявляющиеся в виде точечных областей гиперфлуоресценции. Очаговые участки гипофлуоресценции могут говорить об ишемии в зоне неперфузируемых капилляров сетчатки. С помощью ФАГ можно увидеть увеличение фовеальной аваскулярной зоны вследствие ишемии макулы, что может помочь объяснить потерю зрения у некоторых пациентов с СД. Кроме того, ФАГ может способствовать обнаружению аномальных кровеносных сосудов в глазу, таких как интраретинальные микрососудистые аномалии или неоваскуляризация сетчатки глаза. Поскольку флуоресцеин в крови частично находится в свободном состоянии, он может просачиваться из неполноценных кровеносных сосудов. Визуализация утечки флуоресцеина говорит о нарушении гемато-ретинального барьера. Максимально данный эффект выражен при диабетическом отеке макулы, который визуализируется как утечка флуоресцеина в макуле. Ретинальная неоваскуляризация также может вызвать утечку флуоресцеина, и ФАГ может быть полезна для подтверждения диагноза неоваскуляризации диска зрительного нерва и экстраретинальной неоваскуляризации при ПДР [207].
Совсем недавно была разработана широкопольная ФАГ, позволившая улучшить визуализацию периферической сетчатки. Эта технология может быть полезна при выявлении периферической неоваскуляризации, а также определении степени перфузии сетчатки глаза.
С помощью широкопольной ФАГ возможно выявление периферических участков отсутствия капиллярной перфузии, которые трудно визуализировать с помощью стандартной ФАГ [99, 248]. Было высказано предположение, что эти неперфузируемые области могут быть источником VEGF и могут способствовать формированию диабетического отека макулы [Oliver S.C., Schwartz S.D., 2009]. Теоретически, выброс VEGF может быть остановлен панретинальной фотокоагуляцией данных неперфузируемых областей, что в дальнейшем может привести к снижению макулярного отека [184, 200].
Однако ФАГ имеет ряд потенциальных побочных эффектов. Наиболее распространенными осложнениями являются транзиторная тошнота, отмечающаяся примерно у 2,9% пациентов, а также рвота у 1,2% пациентов [154]. Также могут отмечаться различные аллергические реакции: от умеренного зуда и крапивницы до тяжелой анафилаксии и летального исхода, хотя последний встречается чрезвычайно редко [117, 129]. Не было отмечено никаких рисков или побочных реакций, которые были бы связаны с беременностью, но большинство врачей избегают выполнения этого теста у беременных пациенток [48].
Применение флуоресцеиновой ангиографии для интраоперационной диагностики при диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом
Кровоизлияние в стекловидное тело может затруднить проведение и интерпретацию результатов диагностического обследования, в том числе прямой офтальмоскопии и ФАГ, до первичной витрэктомии, а также после данной операции [47].
Разработка операционных микроскопов, имеющих фильтр для проведения интраоперационной ФАГ, сделала возможным проведение данного исследования после удаления помутнений стекловидного тела.
Первые данные были представлены Avery R.L., Hickingbotham D., de Juan E. (1992). Они установили фильтры в эндоиллюминатор в микроскопе. Эта система фильтров была подключена к электрической педали, которая позволяла быстро устанавливать и выводить барьерные фильтры с пути светового пучка операционного микроскопа. В случае установки фильтров хирург получал контрастное стереоизображение, которое было практически идентично типичной ангиограмме. Данный метод был использован для удаления субретинальных мембран и кровоизлияний [41].
В соавторстве с другими исследователями в 1993 году Googe J.M. разработал относительно простую и недорогую модель ФАГ. Волоконно-оптическая система (Escalon/TrekSFI – 10, Skillman, NY) была модифицирована за счет добавления фильтра из голубого стекла (EOL, Inc, OakRidge, TN) (495 нм). Этот фильтр можно было установить простым поворотом циферблата. На источнике света был также установлен зеленый фильтр (540 нм) для наблюдения в инфракрасном свете. Для операционного микроскопа Zeiss был приспособлен интерференционный барьерный фильтр (570-575 нм) (Thornwood, США). Этот фильтр активировался педалью, находящейся у хирурга, что обеспечивало возможность его быстрой установки. Обследования с флуоресцеином записывались с использованием цветной видеокамеры Carl Zeiss ZVS 1470 1/2 – inch Hyper Head и проводились у пациентов во время первичной витрэктомии по поводу лечения помутнения стекловидного тела [105].
Таким образом, интраоперационная ФАГ проста в исполнении и позволяет непосредственно в ходе операции осуществлять диагностику сосудистых патологий сетчатки, изучение которых было невозможно в предоперационном периоде. Этот метод позволяет диагностировать макулярный отек и ишемию, определять расположение аваскулярных областей сетчатки и зон неоваскуляризации. С использованием «бескрасного» фильтра возможна визуализация преретинальных мембран. Также упрощается идентификация областей кровотечения [105]. Результатом является возможность более точного проведения ЭЛКС и, таким образом, улучшение результатов лечения и снижение количества осложнений.
Разработка алгоритма показаний к проведению интраоперационной ФАГ у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом
С целью уточнения показаний к проведению интраоперационной ФАГ у больных с ПДР, осложненной гемофтальмом, пациенты, которым нанесение коагулятов при ЛКС осуществлялось в зависимости от результатов интраоперационной ФАГ, были разделены на 2 группы по степени компенсации СД. В зависимости от уровня гликированного гемоглобина в крови были выделены группа пациентов с компенсированным СД (42 пациента, 46 глаз) и группа пациентов с субкомпенсированным СД (13 пациентов, 15 глаз). Аналогичным образом были выделены группы пациентов с прилежащими оболочками (45 пациентов, 50 глаз) и с локальными тракциями (10 пациентов, 11 глаз) по данным УЗИ в режиме В-сканирования.
По результатам анализа было получено, что распределение остроты зрения до операции является одинаковым для основной и контрольной групп (р 0,05), то есть группы сравнимы. Медиана остроты зрения в основной группе до операции составила 0,03, в контрольной – 0,007. Сравнение производилось с использованием критерия Стьюдента.
По результатам сравнения уровня ВГД до операции было получено, что различия между основной и контрольной группами статистически не значимы (р 0,05), то есть группы сравнимы (рис. 1).
ВГД до операции в основной группе составило 15,69±3,23 мм рт.ст., в контрольной группе – 16,22±3,329 мм рт.ст.
Среди пациентов основной группы в 21 (87,5%) случае наблюдался СД в стадии компенсации и в 3 (12,5%) случаях – субкомпенсированный.
Среди пациентов контрольной группы – 21 (32,3%) случай компенсированного сахарного диабета и 10 (67,7%) случаев субкомпенсированного. Различия между группами были статистически не значимы (р 0,05). Группы сравнимы (таблица 5).
Локальные тракции сетчатки выявлялись на 3 глазах (у 2 пациентов, 10,3% случаев) в основной группе и на 8 глазах (у 8 пациентов, 25% случаев) в контрольной группе. Различия между группами статистически были не значимы (р 0,05). Группы сравнимы.
В основной группе исследования проведен анализ качества сигнала, полученного во время интраоперационной ФАГ. Для этого сигнал, полученный при проведении ФАГ, условно разделен на хороший, средний и низкий. Была введена 3-балльная система оценки, в рамках которой хорошее качество сигнала было оценено в 3 балла, среднее – в 2 балла, и низкий сигнал – 1 балл (таблица 6). Данные сигнала свидетельствовали о визуализации патологических зон. Группы сравнивались с использованием критерия Манна-Уитни (p 0,05).
Таким образом, распределения сигнала являются одинаковыми для пациентов с компенсированным и субкомпенсированным СД (р 0,05), однако статистически достоверно различаются для пациентов с локальными тракциями, и тех пациентов, у которых оболочки прилежат. У пациентов с прилежащими оболочками по данным ультразвукового сканирования в В-режиме регистрируемый сигнал достоверно лучше, чем у пациентов с локальными тракциями. Это может объясняться тем, что при выполнении ФАГ после витрэктомии и удаления витреоретинальных тракций может отмечаться нарушение визуализации в областях кровотечений, а в случае проведения ФАГ до удаления тракций визуализацию могут нарушать тракции, расположенные в областях предполагаемой ЛКС.
Полученные данные могут быть использованы для отбора пациентов, интраоперационное проведение ФАГ у которых может быть эффективным и не требовать дополнительных методов исследования. К таким пациентам могут быть отнесены больные, у которых при выполнении В-сканирования определяются прилежащие оболочки. У пациентов с витреоретинальными тракциями может потребоваться применение дополнительных методов визуализации для уточнения локализации зон микрососудистых аномалий.
Анализ клинико-функциональных результатов при выборе типа тампонады витреальной полости
Для определения влияния типа тампонады витреальной полости на результаты витрэктомии, производимой у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом, выполнялось сравнение различных типов тампонады витреальной полости. Сравнивались пациенты, которым тампонада выполнялась газо-воздушной смесью, воздухом, силиконовым маслом и водой (таблица 7).
Острота зрения до операции у пациентов, которым выполнялись различные виды тампонады полости стекловидного тела, составила 0,004 для тампонады газо-воздушной смесью, 0,035 – для тампонады воздухом, 0,01 – для тампонады силиконовым маслом и 0,001 – для тампонады водой. ВГД, мм рт.ст., врьировало в небольших пределах: 16±3,179 для тампонады газо-воздушной смесью, 15,14±3,716 - для тампонады воздухом, 16,08±3,655 - для тампонады силиконовым маслом и 16,67±3,786 - для тампонады водой.
Исследуемые группы были сравнимы по остроте зрения (р 0,05) и ВГД до операции (р 0,05).
Выводы о преимуществах/недостатках различных типов тампонады основывались на основании улучшения/снижения остроты зрения, динамики ВГД, анализа данных ЭФИ и количества осложнений (рецидив гемофтальма, повышение ВГД, отек макулы и ятрогенные скотомы).
Для различных типов тампонады распределения остроты зрения через 1 сутки после операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции являются одинаковыми. Распределение порога чувствительности также является одинаковым для различных типов тампонады (таблица 8).
Распределения ВГД после операции, через 1 и 3 месяца после операции и лабильности зрительного нерва также являются одинаковыми (р 0,05).
Проверка данных на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Распределение ВГД до операции является нормальным со средним 15,967 ± 3,27 мм рт. ст. (р 0,05). Распределение ВГД через 1 сутки после операции является нормальным со средним 14,787 ± 3,86 мм рт. ст. (р 0,05). Распределение ВГД через 1 месяц после операции является нормальным со средним 17,00 ± 4,07 мм рт. ст. (р 0,05). Распределение ВГД через 3 месяца после операции является нормальным со средним 16,43 ±3,29 мм рт. ст. (р 0,05) (рис. 6). Данные ВГД через 6 и 12 месяцев были схожими с данными пациентов через 3 месяца.
Распределение значений лабильности зрительного нерва по данным ЭФИ является нормальным со средним 28,37 ± 3,65 Гц (р 0,05) (рис. 7). Распределение остроты зрения через 3 месяца после операции - 0,283±0,24 (р 0,05).
В раннем послеоперационном периоде транзиторная гипертензия в основной группе выявлена в 2 случаях (6,9%), в контрольной группе – 1 глаз (3,1%). Взвесь форменных элементов в основной группе – 7 глаз (11,5%), в контрольной – 10 глаз (34,5%).
Сравнение различных типов тампонады (тампонада газо-воздушной смесью, воздухом, силиконовым маслом и водой) по количеству осложнений, таких как макулярный отек (таблица 9), повышение ВГД (таблица 10) и гемофтальм (таблица 11) в отдаленном послеоперационном периоде производилось с использованием анализа таблиц сопряженности.
Таким образом, по результатам проведенного анализа определено, что различные типы тампонады витреальной полости (газо-воздушной смесью, воздухом, силиконовым маслом и водой), используемые при проведении витрэктомии и дальнейшей ЛКС, у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом, не отличаются друг от друга по влиянию на остроту зрения, ВГД, порог чувствительности и лабильность зрительного нерва. Учитывая полученные данные, у пациентов с ПДР и гемофтальмом при первичной витрэктомии возможно использование любой из вышеперечисленных методик.
Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов после витрэктомии с первичной эндолазеркоагуляцией сетчатки у больных с ПДР, осложненной гемофтальмом
Сравнение по частоте осложнений в основной и контрольной группах производилось с использованием анализа таблиц сопряженности.
Частота макулярного отека у пациентов основной группы составила 34,5%, у пациентов контрольной группы - 37,5%. Различия между группами статистически не значимы (р 0,05) (таблица 12).
Частота повышенного ВГД у пациентов основной группы составила 6,9%, у пациентов контрольной группы – 3,1%. Различия между группами статистически не значимы (р 0,05) (таблица 13).
Различия между группами статистически значимы (р 0,05). Частота развития гемофтальма статистически значимо выше в контрольной группе в сравнении с основной. Частота развития макулярного отека, повышения ВГД и гемофтальма в основной и контрольной группах представлена на рисунке 10 ( р 0,05).
Частота абсолютных скотом в зоне ЛКС в основной группе составила 100%, в контрольной группе – 6,3%. Различия между группами статистически значимы (р 0,05). Частота абсолютных скотом в зоне ЛКС статистически значимо выше в основной группе в сравнении с контрольной группой.
Частота абсолютных скотом вне зоны ЛКС в основной группе составила 3,4%, в контрольной группе – 100%. Различия между группами статистически значимы (р 0,05). Частота абсолютных скотом вне зоны ЛКС статистически значимо выше в контрольной группе в сравнении с основной (рис. 11).
Частота относительных скотом в центральной зоне в основной группе составила 24,1%, в контрольной – 25%. Различия между группами статистически не значимы (р 0,05), то есть основная и контрольная группы не различались по частоте относительных скотом (рис. 12).
Распределение остроты зрения через 1 сутки после операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и порога чувствительности для основной и контрольной групп не является одинаковым (р 0,05). Острота зрения в основной группе была лучше, чем в контрольной, через 1 сутки после операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции (р 0,05) (рис. 13). Порог чувствительности в основной группе был статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (р 0,05) (рис. 14).
По результатам сравнения было получено, что по параметрам ВГД до операции, через 1 сутки после операции, через 1 и 3 месяца (таблица 15) и лабильности различия между основной и контрольной группах статистически не значимы (р 0,05) (рис. 15).
Сравнение количества нанесенных коагулятов и, соответственно, полученной нагрузки для пациентов в основной и контрольной группах также производилось с использованием анализа таблиц сопряженности. Ниже представлена таблица, демонстрирующая количество коагулятов, наносимых в основной и контрольной группах (таблица 16). По результатам сравнения количество коагулятов, наносимое при ЛКС у пациентов с ПДР, не имеет статистически значимых различий у пациентов из основной и контрольной группах (р 0,05).
Таким образом, сравнительный анализ клинико-функциональных результатов после витрэктомии с первичной ЛКС у больных с ПДР, осложненной гемофтальмом, с использованием интраоперационной ФАГ (основная группа) и без него (контрольная группа) показал, что методики не отличаются по частоте развития макулярного отека, повышения ВГД и развития относительных скотом в центральной зоне. Частота развития макулярного отека при проведении ЛКС на основе данных интраоперационной ФАГ составила 34,5%, а в группе пациентов, которым интраоперационная ФАГ не выполнялась, – 37,5%. Частота развития повышенного ВГД составила 6,9 и 3,1%, относительных скотом – 24,1 и 25% соответственно.
При выполнении интраоперационной ФАГ статистически значимо ниже частота развития гемофтальма (6,9% против 31,3 в контрольной группе) и абсолютных скотом вне зоны ЛКС (3,4% против 100,0 в контрольной группе). По результатам сравнения количество коагулятов, наносимое при ЛКС у пациентов с ПДР, не имеет статистически значимых различий у пациентов в основной и контрольной группах. Однако нами было показано, что применение интраоперационной ФАГ позволяет проводить ЛКС более целенаправленно, и частота развития абсолютных скотом в зоне ЛКС статистически значимо выше в основной группе в сравнении с контрольной (100,0% в основной группе против 6,3% в контрольной группе).
Предложенный метод ЛКС, основанный на данных интраоперационно проводимой ФАГ, эффективнее повышает остроту зрения в сравнении с теми пациентами, у которых ЛКС проводится в зонах предполагаемой ишемии. Острота зрения в основной группе была лучше, чем в контрольной группе, через 1 сутки после операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после нее. Медиана остроты зрения после операции в основной группе составляет 0,01 против 0,002 в контрольной, через 1 месяц после операции 0,3 против 0,1, через 3 месяца – 0,35 против 0,1 и через 6 и 12 месяцев 0,3 – против 0,2 соответственно.
В основной группе статистически значимо ниже порог чувствительности (90 мкА против 100 мкА) и выше лабильность зрительного нерва (28,55±4,161 против 28,13±2,949), определенные по данным ЭФИ. При этом оба метода не отличаются по влиянию на ВГД. В основной и контрольной группах ВГД статистически значимо не различалось после операции, а также через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.
Таким образом, проведение хирургического лечения с использованием интраоперационной ФАГ позволяет снизить количество осложнений, повышает остроту зрения, значительно понижает порог чувствительности и повышает лабильность зрительного нерва по сравнению с пациентами контрольной группы.