Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 11
Глава I. Медико-социальное значение глаукомы 11
Глава II. Географические факторы и их влияние на структуру заболеваемости глаукомой 14
Глава III. Материалы и методы исследования 27
1. Географическая справка. 27
2. Материал 30
3. Методы исследования 32
Собственные исследования 33
Глава IV. Глаукома в общей структуре офтальмопатологии в Кувейте (анализ архивных данных) 33
Глава V. Особенности открытоугольной глаукомы в Кувейте . 38
1. Общая характеристика обследованных пациентов с открытоугольной глаукомой (собственные исследования). 42
2. Характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой, проживающих в равнинной зоне 46
3. Характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой, проживающих в прибрежной зоне. 51
4. Некоторые особенности течения открытоугольной глаукомы в равнинной и прибрежной зонах 55
5. Основные пути решения проблемы раннего выявления глаукомы 58
Глава VI. Особенности закрытоугольной глаукомы в Кувейте. 59
1. Общая характеристика обследованных пациентов с закрытоугольной глаукомой (собственные исследования). 61
2. Характеристика больных первичной закрытоугольной глаукомой, проживающих в равнинной зоне 67
3. Характеристика больных закрытоугольной глаукомой, проживающих в прибрежной зоне . 69
4. Некоторые особенности течения закрытоугольной глаукомы в равнинной и прибрежной зонах 72
5. Причины позднего выявления пациентов закрытоугольной глаукомой и пути их устранения. 74
Глава VII Клинико-функциональные особенности глауком в двух климатогеографических зонах . 79
Заключение 83
Глаукома – причина необратимого распада зрительных функций 83
Анализ причин поздней выявляемости глаукомы 84
Факторы риска тяжелого течения глаукомы в Кувейте 87
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы
- Методы исследования
- Характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой, проживающих в равнинной зоне
- Некоторые особенности течения открытоугольной глаукомы в равнинной и прибрежной зонах
- Характеристика больных закрытоугольной глаукомой, проживающих в прибрежной зоне
Методы исследования
Распространенность и заболеваемость глаукомой не одинаковы даже в различных регионах одной страны. Даже если создать стандартные условия для выявления и ранней диагностики этого заболевания, то эти показатели все равно будут зависеть от географических, климатических, социальных факторов, возраста, пола, расы и т.д.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), глаукома как причина распада зрительных функций неоднородно представлена на различных территориях: от 2 до 10% - Афганистан, Бангладеш, Вьетнам, Пакистан, Филиппины; от 11 до 20% - Индия, Йемен, Китай, Нигерия, Сингапур, Сирия; от 30 до 33% - Бразилия, Ботсвана, Гана, Фиджи. Высокий уровень слепоты от глаукомы в разных по социально-экономическому развитию странах имеет разные причины. В развитых странах (Европа, Северная Армерика) хорошо функционирует система раннего выявления и диспансеризации больных глаукомой. В развивающихся странах Африки и Азии, где существуют большое количество других социальных проблем, пациенты попадают к врачу только на поздних стадиях заболевания, когда дефекты зрения уже становятся заметными. Такое «пассивное» выявление глаукомы ведет к исчезновению из поля зрения офтальмологов большого количества пациентов с ранними формами заболевания, поддающимися лечению существующими методами [47].
Согласно существующим исследованиям географическое распределение слепоты от глаукомы мозаично даже в пределах одной страны [7, 83]. Медико-географические исследования глаукомы отличаются широким вовлечением в сферу изучения различных отраслей медицины. Они выясняют пространственную ее распространенность, причины неравномерного распределения в пределах различных климатических и географических регионов. Такой подход способствует целенаправленному планированию профилактических мероприятий.
В комплекс климатогеографических условий, влияющих на здоровье местных жителей, входят социально-экономические условия, в основе которых лежат климатические и санитарно-гигиенические причины, а также физико-географические особенности климата. Ценность полученным данным придает глубокое изучение влияния географических и климатических условий выбранного региона на особенности клинического течения различных заболеваний. Они определяются такими характеристиками, как контрастность географических условий, образ и уровень жизни населения, доступность и уровень медицинской помощи, и требуют использования интенсивных и экстенсивных показателей заболеваемости.
На примере Российской Федерации и СССР можно рассмотреть влияние социально-климатических факторов на заболеваемость глаукомой. Первые сообщения о географической неравномерности распространенности глаукомы появились в литературе в конце 19 века [3]. Через несколько десятков лет публикуются новые данные, подтверждающие этот факт. Авторы отмечали высокий уровень заболеваемости в районах Средней Азии, северной части Прикаспия, Приуралья, в Закавказье, и более низкий - в лесной и лесостепной части Украины. Однако такая мозаичность не связывалась только с климатом этих регионов [1, 65].
В части публикаций среди причин неравномерного географического распространения глаукомы особо важное значение придают содержанию микроэлементов в почве, воде, продуктах питания [15, 18, 69, 76]. Большинство исследователей придают большое значение местным климатическим особенностям региона [10, 13, 14, 23, 28]. На территории бывшего Советского Союза распространенность глаукомы колебалась от 0,9 до 3,5%, причем в пределах одной республики возможны были колебания от 0,2 до 6% [53, 57]. Аномально высокая распространенность выявлялась в северных районах страны 5,5-7,2%. В некоторых популяциях жителей Крайнего Севера первичная глаукома почти не регистрировалась или встречалась крайне редко (0,55%). В других же наблюдалась аномально высокая распространенность. Установленный диагноз глаукомы составлял 5,5-7,2% с преобладанием закрытоугольной формы заболевания [42].
Высокая распространенность глаукомы отмечалась авторами среди народов проживающих в степных, полупустынных или пустынных климатических зонах. В Узбекистане она составляла 6,7%, а Ферганская долина раньше считалась ее эндемическим очагом [30, 65]. Кроме того отмечается неравномерная заболеваемость глаукомой по ее клиническим формам. В отдельных регионах даже наблюдалось преобладание закрытоугольной глаукомы (60-80%) над открытоугольной ее формой [53, 54].
Статьи зарубежных авторов также показывают неравномерную встречаемость глаукомы в различных регионах. Низкая распространенность и заболеваемость глаукомой отмечаются в высокогорных районах Гималаев, горных областях Польши и Чехии, среди аборигенов Австралии и Новой Зеландии, в центральных районах Бирмы и континентальной части Либерии [ [88, 93, 98, 114, 129, 130, 131, 134, 137].
Есть различие в географическом распределении клинических форм глаукомы: преимущественно закрытоугольная глаукома выявляется в Таиланде, Бирме, Вьетнаме, Филиппинах, на Яве; открытоугольная — среди населения скандинавских стран, среди белого населения Северной Америки, в европейских странах. При этом у людей африканской расы, проживающих на всех континентах, также преимущественно диагностируется открытоугольная глаукома [110].
Многие авторы объясняли неравномерное, мозаичное распространение первичной глаукомы и особенностей ее клинического течения в Советском Союзе его огромной территорией, захватывающей различные климатические зоны [8, 11, 14, 17, 20, 35].
Характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой, проживающих в равнинной зоне
Борьба со слепотой и слабовидением является важнейшей международной медико-социальной задачей. Это обусловлено важностью органа зрения в познавании и преобразовании мира и распространенностью слепоты на Земле. По оценкам международных экспертов на сегодняшний день в мире насчитывается около 45 млн. слепых людей и 135 млн., страдающих серьезными нарушениями органа зрения. Основными причинами слепоты в мире являются: катаракта (42%), трахома (15%), глаукома (14%), онхоцеркоз (1%), другая офтальмопатология (28%). В 80% случаев слепоты можно избежать. Но более 90% людей, страдающих нарушениями зрения, не имеют доступа к необходимой офтальмологической помощи. Эта помощь или не всегда присутствует (географические барьеры), или не всегда доступна (социально-экономические барьеры).
В связи с этим представляет интерес анализ структуры слепоты в Кувейтe и место в ней глаукомы.
Статистика ВОЗ свидетельствует о росте слепоты в развивающихся странах, связанной с патологией хрусталика - катарактой. Это объясняется, прежде всего, диспропорцией между увеличением продолжительности жизни коренного населения, с одной стороны, и недостаточным ростом квалифицированной медицинской помощи - с другой.
В соответствии с проанализированными нами архивными данными 1386 случаев потери зрения на один или оба глаза по архивным материалам госпиталя Кувейтской нефтяной компании города Эль-Ахмади, потерявших зрение в результате возрастной катаракты оказалось 50,0%. (см. табл. 2). Средний возраст их составил 61,3 года. Особенностью данной патологии у жителей Кувейтa является преобладание в структуре заболеваемости ядерной формы катаракты над корковой. Одним из существенных факторов, способствующих развитию катаракты, следует рассматривать избыточное воздействие ультрафиолетовых лучей солнца.
Сельские жители в большей степени подвержены неблагоприятным воздействиям климатических условий, чаще страдают от однообразного и недостаточного питания, чем, по-видимому, можно объяснить более частую распространенность возрастной катаракты в стадии полного созревания у этого контингента больных.
Среди перечня болезней, вызывающих слепоту, глаукома занимает особое место, прежде всего потому, что приводит к необратимому распаду зрительных функций. На основании полученных данных именно глаукома и является одной из основных причин слепоты - 20,0% (см. табл. 2).
Особенности клинического течения глаукомы таковы, что многие больные, не подозревая об имеющемся заболевании, обращаются к врачу, как правило, в поздних стадиях, когда значительно потеряны зрительные функции или возникает болевой синдром вследствие декомпенсации внутриглазного давления. Больные с уже выявленной патологией не всегда ясно представляют ту опасность для зрения, которую таит в себе глаукома. Лечение не носит систематический характер, недостаточен контроль за его эффективностью, хирургическое лечение проводится крайне редко и в поздних стадиях, - все это объясняет чрезвычайно высокий процент слепых на оба глаза. Женщин, полностью или частично потерявших зрение из-за глаукомы на 8,4% больше чем мужчин.
Возраст пациентов больных глаукомой колебался от 35 до 75 лет, в среднем 63,8 лет. Длительность заболевания по анамнестическим данным от 1 до 10 лет. Этот срок не несет информации о начале заболевания, а лишь указывает на время появления признаков глаукомы, заставивших больного обратиться к врачу.
Патология сетчатки и хориоидеи явилась причиной слепоты в 20% случаев. К этой группе следует отнести патологию сосудистого тракта, дистрофические процессы и отслойку сетчатки, заболевания зрительного нерва и новообразования глаза.
К тяжелому поражению органа зрения следует отнести травму глаза. В стране, где техника безопасности на производстве сравнительно низка, где еще остро решаются многие социальные вопросы, степень травматического повреждения органа зрения, приводящая к слепоте, сравнительно не высока и составляет 2%. Сюда входят производственные, огнестрельные и бытовые повреждения. Более низкий процент женщин в этой группе, потерявших зрение в результате травмы глаза, является отражением их весьма ограниченной роли в социальной и производственной жизни. Особенностью травматического повреждения органа зрения является его тяжесть. Наиболее часто встречаются проникающие ранения глаза с внутриглазными амагнитными инородными телами, приводящие к тяжелым последствиям. Это, как правило, травмы, полученные во время взрывных работ в каменоломной отрасли. Тяжесть исходов определяется также и несвоевременностью оказания квалифицированной медицинской помощи.
Некоторые особенности течения открытоугольной глаукомы в равнинной и прибрежной зонах
Поражение роговой оболочки с исходом в слепоту, вызванное бактериальной и вирусной инфекцией, а также в результате дистрофических процессов, одна из причин слепоты. Особенно частой причиной слепоты является бактериальная язва роговой оболочки. В результате позднего обращения к врачу, недостаточно энергичного лечения или неправильного выполнения врачебных рекомендаций в амбулаторных условиях патологический процесс принимает распространенный характер. В исходе образуется грубое бельмо или истончение роговицы с ее перфорацией и выпадением внутренних оболочек.
Примечательно, что среди лиц, обратившихся за медицинской помощью, лишь незначительная часть ранее получала лечение по поводу того или иного заболевания. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о тяжести и распространенности глазной патологии в Кувейте, приводящей к слепоте. Все это тем более прискорбно, что с этим заболеванием можно эффективно бороться и его опасность для отдельных лиц и общества в целом можно значительно снизить, приняв относительно простые и не дорогостоящие меры.
Выявляемость ПОУГ – это важнейшая проблема ранней диагностики глаукомы, от которой непосредственно зависит правильность и своевременность адекватного и эффективного лечения заболевания, а также профессиональная пригодность и социальная стабильность больного. Основными причинами трудности ранней диагностики глаукомы являются материально-техническое обеспечение и организационные вопросы, а также отсутствие четкого разграничения между здоровьем и истинно заболеванием, условность показателей нормы и патологии. Если решение первых вопросов практически полностью является компетенцией органов здравоохранения, то последние представляют собой область научных исследований
В настоящее время диагностика глаукомы основывается на оценке совокупности симптомов, так как ни один из них не является достаточно специфичным, а существующие диагностические тесты - достаточно чувствительными. Однако наряду с такими кардинальными симптомами глаукомы, как повышение уровня офтальмотонуса выше толерантного уровня и наличие экскавации диска зрительного нерва (ДЗН), характерные нарушения зрительных функций менее подвержены физиологическим вариациям в пределах одной и той же возрастной группы и нередко являются решающими в постановке диагноза. Нарушение зрительных функций и поражение ДЗН, как правило, находятся в корреляционной зависимости друг от друга. Ряд исследователей считает, что примерно в половине случаев изменения в поле зрения опережают изменения в ДЗН, а в половине случаев - наоборот. Это заключение, сделанное на основе анализа результатов статической компьютерной периметрии, данных офтальмоскопии и анализа фотоснимков, выполненных на фундус-камере, во многом является дискуссионным.
Многочисленные исследования, проведенные на больших группах пациентов, показали: чувствительность наиболее часто применяемых в диагностике глаукомы методов неодинакова и невелика. Так, чувствительность тонометрии и тонографии составляет 39-45%, оценка состояния ДЗН, прежде всего соотношение диаметра экскавации к диаметру диска (Э/Д) - 45%, данные периметрии - 52-60%.
При проведении скрининга на глаукому среди лиц старше 40 лет процент выявления заболевания по одному признаку чрезвычайно мал и увеличивается при совокупности результатов нескольких методик: при использовании только одной офтальмоскопии глаукома была выявлена в 12% случаев, при сочетании офтальмоскопии и тонометрии — в 25%, а при использовании кроме этого периметрии - показатель выявляемости заболевания составил 46%. Следует особо отметить тот факт, что при обследовании на глаукому нельзя ограничиваться одной методикой (например, офтальмоскопией, тонометрией или периметрией). Тем не менее, даже с учетом индивидуальных вариантов нормы высокую информативность можно получить лишь при всестороннем анализе результатов отдельных методик.
Всё вышесказанное относится к тем странам, где уже сформированы частично или полностью службы по борьбе с глаукомой. Однако в Кувейте, несмотря на достаточно высокий уровень экономического развития, к сожалению, отсутствует программа по раннему выявлению и лечению глаукомы.
Одной из особенностей открытоугольной глаукомы следует считать псевдоэксфолиативный синдром. По данным литературы он наиболее распространен в северо-европейских странах, что позволило выделить отдельную клиническую разновидность первичной открытоугольй глаукомы. Тем не менее, и среди обследованных больных в Кувейтe весомую часть составляют пациенты ПОУГ с псевдоэксфолиативным синдромом. По двум географическим зонам таких больных оказалось 99.
Неравномерно распределены больные глаукомой в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом по возрасту. Наибольшее число их приходится на старшую (старше 71 года) возрастную группу (см. табл. 3).
Характеристика больных закрытоугольной глаукомой, проживающих в прибрежной зоне
Одной из особенностей клинического течения глаукомы является ее бессимптомный характер. Это, наряду с другими факторами, изложенными в предыдущих главах, является одной из причин позднего обращения к врачу за специализированной помощью. Только тогда, когда начинают заметно страдать зрительные функции, больной (при наличии возможности) обращается к офтальмологу. После установления диагноза врач назначает лечение, как правило, местную гипотензивную терапию. Это лечение должно продолжаться до очередного осмотра для контроля за эффективностью назначенной терапии. Но больные, не видя сиюминутного эффекта от рекомендованного лечения, отказываются от него и не видят побудительных мотивов для повторного обращения к врачу. Такая ситуация довольно быстро приводит к значительной и необратимой потере зрительных функций.
Активная позиция офтальмолога, предусматривающая хирургическое лечение, тоже не находит понимания у пациентов, так как больные хотят получить от операции улучшение зрения. Не получив таких гарантий, больные глаукомой довольно часто отказываются от хирургического лечения, обрекая себя на полную потерю зрения.
Мы провели анализ результатов обследования всех больных глаукомой в зависимости от стадии заболевания. Стадийность определяли по критериям, принятым в российской классификации А.П. Нестерова и А.Я. Бунина (1977 г).
При анализе больных глаукомой в зависимости от климатогеографических зон выяснилось, что большее число пациентов проживают в прибрежной зоне (57,42% от общего количества). Это различие касается всех стадий глаукомы.
Как правило, у всех выявленных больных глаукомой уровень внутриглазного давления превышал верхнюю границу нормы. Наиболее высокий офтальмотонус был отмечен у больных равнинной зоны. ВГД у мужчин попадает в 95% доверительный интервал - 25,52±0,41 мм рт.ст., у женщин - 25,29±0,29 мм рт.ст. Несколько ниже и цифры внутриглазнго давления у больных, проживающих в прибрежной зоне - у мужчин -21,69±0,32 мм рт.ст., у женщин - 22,0±0,23 мм рт.ст. (см. рис.20).
Сравнительный анализ уровня внутриглазного давления у пациентов равнинного (95% доверительный интервал 25,39±0,24 мм рт.ст.) и прибрежного (95% доверительный интервал 21,87±0,19мм рт.ст.) регионов по критерию Стьюдента с высокой достоверностью (Р 0,001) выявил более высокое ВГД в равнинном регионе, как в целом, так и в отдельных подгруппах пациентов, объединенных по полу, степени урбанизации и виду глаукомы.
Зарегистрированное при обследовании внутриглазное давление при закрытоугольной глаукоме в среднем оказалось ниже, чем при открытоугольной среди пациентов каждой климатогеографической зоны. Так 95% доверительный интервал уровня ВГД у пациентов равнинной зоны с открытоугольной глаукомой составил 25,79±0,27 мм рт.ст., а с закрытоугольной 24,85±0,39 мм рт.ст. соответственно. При анализе по критерию Стьюдента выборки оказались достоверно разными (Р=0,00014). Аналогичные доверительные интервалы ВГД для пациентов прибрежной зоны составили 22,12±0,21 мм рт.ст. для открытоугольной, и 20,95±0,35 мм рт.ст. для закрытоугольной форм. При анализе по критерию Стьюдента и в этом случае выборки оказались достоверно разными (Р 0,001).
Климатогеографический регион проживания оказался значительно более значимым фактором, влияющим на ВГД, чем форма глаукомы, поэтому при сравнении по критерию Стьюдента уровня ВГД в группах с разной формой глаукомы без учета региона проживания показало недостоверную разницу (Р=0,63).
Третьим по влиянию на уровень внутриглазного давления, оказался уровень урбанизации населения, правда, достоверное влияние этот фактор оказывал только на жителей равнинной зоны. Так, 95% доверительный интервал внутриглазного давления для жителей городов в равнинной зоне составил 25,66±0,37 мм.рт.ст, а для проживающих в сельской местности 25,16±0,3 мм рт.ст. При анализе по критерию Стьюдента в этих группах были найдены достоверные (Р=0,037) различия.
Различия по полу не оказали достоверного влияния на уровень ВГД как в целом, так и в каждой из подгрупп по региону, форме глаукомы и уровню проживания. Так, 95% доверительный интервал среднего ВГД у мужчин, вошедших в исследование, составил 23,3 ± 0,34 мм.рт.ст, а у женщин 23,42 ± 0,25 мм рт.ст. При анализе различий этих выборок по критерию Стьюдента, значимых различий найдено не было (Р=0,57).
Определенные особенности были выявлены при анализе клинико-функциональных характеристик больных первичной закрытоугольной глаукомой. Как уже указывалось выше, наибольший процент выявленных больных с закрытоугольной глаукомой составляют женщины (66,67% всех пациентов с закрытоугольной глаукомой). Этот показатель практически одинаков для всех климатогеографических зон и составляет 65,79% для равнинного региона и 67,54% для прибрежного.
Обобщая выше сказанное, можно сделать вывод, что независимо от формы, клиническое течение глаукомы тяжелее в равнинной климатогеографической зоне, чем в прибрежной, о чем говорят достоверно более высокие цифры ВГД у пациентов, проживающих в ней. В структуре ПОУГ равнинной зоны больше тяжелых (III, IV) стадий, по сравнению с прибрежной зоной, кроме этого открытоугольная глаукома в равнинной зоне начинается в более молодом возрасте, чем в прибрежной.
Структура заболеваемости первичной ЗУГ отличается от таковой при открытоугольной глаукоме. При анализе найдены достоверные различия заболеваемости в равнинной и прибрежной зонах (правда, без четко определяемой тенденции). Кроме того, при первичной ЗУГ выявлена достоверная разница заболеваемости мужчин и женщин по возрасту, независимая от региона проживания. Если среди женщин определяется примерно равное число пациентов ЗУГ в разных возрастных группах, то среди мужчин прослеживается четкая тенденция к росту количества больных с возрастом.