Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы .11
1.1 Анатомо-функциональное состояние глаза после передней радиальной кератотомии 11
1.1.1 Изменение преломляющей силы роговицы 11
1.1.2 Снижение механической прочности роговицы 12
1.1.3 Последствия нарушения техники выполнения передней радиальной кератотомии 14
1.1.4 Индуцированные аметропии (рефракционные ошибки) 15
1.1.5 Изменение состояния эпителиальных клеток роговицы .20
1.1.6 Изменение состояния эндотелиальных клеток роговицы 21
1.2 Особенности обследования пациентов после передней радиальной кератотомии с катарактой 25
1.2.1 Определение преломляющей силы роговицы у пациентов после передней радиальной кератотомии .25
1.2.2 Определение аксиальной длины глаза у пациентов после передней радиальной кератотомии 28
1.2.3 Выбор формулы для расчета оптической силы интраокулярной линзы у пациентов после передней радиальной кератотомии .29
1.2.4 Выбор операционного доступа для факоэмульсификации катаракты у пациентов после передней радиальной кератотомии 31
Глава 2 Материал и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика пациентов 34
2.2 Клинико-функциональные методы обследования 35
2.3 Методы лечения 38
2.4 Методы статистической обработки материала .41
Глава 3 Результаты передней радиальной кератотомии и состояние роговицы в отдаленном периоде 44
3.1 Изменения сферического компонента рефракции, некорригированной и максимально корригированной остроты зрения 44
3.2 Изменение величины астигматизма 48
3.3 Изменение преломляющей силы роговицы 51
3.4 Скорость прогрессирования ослабления рефракции .54
3.5 Изменение аксиальной длины глаза 55
3.6 Изменение толщины роговицы 56
3.7 Биомикроскопические особенности роговицы .57
3.8 Вторичная кератэктазия после передней радиальной кератотомии .60
3.9 Плотность эндотелиальных клеток роговицы 66
Глава 4 Факоэмульсификация катаракты после передней радиальной кератотомии: особенности предоперационного обследования 74
4.1 Оценка точности результатов биометрии .74
4.2 Оценка точности результатов кератометрии .75
4.3 Ретроспективный сравнительный анализ точности формул расчета оптической силы интраокулярных линз 77
Глава 5 Оптимизация техники факоэмульсификации катаракты у пациентов после передней радиальной кератотомии 81
5.1 Выбор операционного доступа .81
5.2 Особенности техники факоэмульсификации катаракты у пациентов после передней радиальной кератотомии 90
5.4 Анализ течения послеоперационного периода 95
5.5 Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации катаракты, выполненной через роговичный доступ 96
5.6 Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации катаракты, выполненной через склеральный доступ 98
Заключение .103
Список литературы 116
- Индуцированные аметропии (рефракционные ошибки)
- Изменения сферического компонента рефракции, некорригированной и максимально корригированной остроты зрения
- Ретроспективный сравнительный анализ точности формул расчета оптической силы интраокулярных линз
- Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации катаракты, выполненной через склеральный доступ
Индуцированные аметропии (рефракционные ошибки)
Несмотря на тщательную разработку методики выполнения ПРК, возможность компьютерного прогнозирования результатов операции и быстрое накопление опыта выполнения данной процедуры, имели место случаи рефракционных ошибок, таких как недокоррекция, гиперкоррекция, индуцированный астигматизм, а в отдаленном периоде – гиперметропический сдвиг.
Частота недокоррекции составляет от 5 до 56% [Arrowsmith P.N. et al., 1989; Sawelson H. et al., 1989]. Результаты исследования с проспективной оценкой результатов радиальной кератотомии (PERK) [Waring G.O. et al., 1994] свидетельствуют о том, что недокоррекция обнаруживается в 28% случаев, а у пациентов с миопией высокой степени – в 56% случаев. Через 4 года после ПРК остаточная миопия превышала 1 D. Причины этого заключаются в выборе слишком большой оптической зоны, малом количестве надрезов или их недостаточной глубине. Тем не менее, недостаточный эффект ПРК приносил пациентам удовлетворенность, поскольку, несмотря на остаточную миопию, они ощущали значительное улучшение зрения, особенно на средней дистанции. Но как показало исследование PERK, повторная ПРК была выполнена в 14% случаев, а по данным исследований T.P. Werblin и G.M. Stafford (1993) – в 33% случаев.
Недокоррекцию пациенты переносили гораздо легче, чем гиперкоррекцию, которая встречалась в 6-54% случаев [Waring G.O. et al., 1994].
Колебания послеоперационного эффекта вызваны отеком роговой оболочки, что связанно с нанесением надрезов, причем величина отека напрямую зависит от количества надрезов. Отек роговой оболочки ведет к ослаблению преломляющей силы роговицы, что наряду с действием внутриглазного давления обычно вызывает гиперэффект в первые дни после операции. В дальнейшем происходит уменьшение отека и рубцевание надрезов, что к 3-6 месяцам после операции дает прогнозируемый рефракционный эффект [Sawelson H. et al., 1989].
В 1985 г. M.R. Deitz и D.R. Sanders описали феномен гиперметропического сдвига – непрерывного постепенного ослабления рефракции в течение всей жизни пациента после ПРК. С другой стороны, С.Э.Аветисов (2013) дает определение гиперметропическому сдвигу как появлению гиперметропии у пациентов после ПРК в возрасте 45 лет и старше, у которых сразу после операции была получена эмметропическая рефракция. Возможными причинами гиперметропического сдвига являются повышение внутриглазного давления и/или возрастное снижение жесткости роговицы, а сам сдвиг рассматривается как усиление рефракционного эффекта ПРК за счет дальнейшего уплощения роговицы в центральной зоне [Аветисов С.Э. и др., 2014].
Зарубежные исследователи сообщают о гиперметропическом сдвиге в сроки от 6 месяцев до 10 лет после ПРК. Так, согласно результатам PERK, гиперметропический сдвиг более 1 D имел место на 43% глаз в сроки от 6 месяцев до 10 лет, при этом максимальное количество случаев индуцированной гиперметропии было обнаружено у пациентов, перенесших ПРК 5-10 лет назад.
M.R. Deitz et al. (1985) выявили гиперметропический сдвиг более 1 D в 54% случаев в промежутке от 1 года до 8,5 лет. P.N. Arrowsmith et al. (1989) обнаружили сдвиг в 22% случаев при сроках наблюдения от 1 года до 5 лет. H. Sawelson et al. (1989) определили индуцированную гиперметропию в 17% случаев в сроки от 1,5 до 5 лет. A.C. Neumann et al. (1983) сообщили о гиперметропическом сдвиге в 26% случаев в период от 1 года до 5 лет. Названные исследователи считают, что гиперметропический сдвиг вызван макроперфорациями, малым размером оптической зоны и большой длиной кератотомических надрезов, которые могут затрагивать центральную оптическую зону, чрезмерным количеством и избыточной глубиной надрезов, что приводит к повреждению глубоких слоев роговицы, а следовательно, ее биомеханической и рефракционной нестабильности. Кроме того, гиперметропический сдвиг чаще возникает у пациентов, прооперированных в возрасте старше 40 лет.
Наибольшая степень гиперметропического сдвига, описанная в литературе, составила 10,25 D. Такая рефракция проявилась спустя 17-25 лет после ПРК. [Удовиченко Е.В. и др., 2018].
В исследованиях А.И. Ивашиной и др. (1993) показано, что изменение рефракции глаза в сторону гиперметропии в отдаленном послеоперационном периоде (срок наблюдения составил от 1 года до 10 лет) не имеет существенного значения, т. к. у 91,6% пациентов при миопии слабой и у 75% при миопии средней степени острота зрения без коррекции составляет 0,8-1,0. По данным К. Окуяма (1992), рефракционный эффект оставался стабильным от 4 месяцев до 7 лет после операции, и если пациенты все же нуждались в небольшой очковой коррекции для дали, то слабая их диоптрийность не вызывала оптических искажений и сужения поля зрения, как это было до операции. Л. И. Балашевич и др. (2005) также подчеркивают стабильность рефракционных результатов в отдаленном периоде (до 13 лет). При этом достаточно высокая некорригированная острота зрения в настоящий момент, по сравнению с предоперационными данными, позволяет большинству пациентов обходиться без дополнительной коррекции зрения очками или контактными линзами.
Появление послеоперационного астигматизма чаще всего связано с нарушением техники операции, прежде всего, с макро- и микроперфорациями, а также асимметрией распределения напряжений в роговице. При этом возникает иррегулярный астигматизм, плохо переносимый больными и трудно корригируемый оптическими способами. Индуцированный астигматизм был обнаружен в 0,3-10% случаев [Waring G.O. et al., 1994].
Другой причиной формирования астигматизма является неравномерное по глубине просечение роговицы. По данным J.V. Jester et al. (1981) и T. Yamaguchi et al. (1985), проводивших высокочастотные ультразвуковые измерения глубины кератотомических надрезов, разница в глубине просечения на одном и том же глазу при выполнении надрезов одним и тем же хирургом с использованием одного и того же инструмента может достигать 30%, что, без сомнения, вызывает разное влияние надрезов на рефракционный результат. Глубина просечения роговицы на протяжении одного рубца варьирует от 80% глубины стромы на периферии до 90% в центре роговицы.
С целью коррекции рефракционных ошибок в настоящее время применяются различные способы хирургического лечения. При остаточной миопии или гиперметропии после ПРК используют фоторефракционную кератэктомию (ФРК) [Колотов М.Г. и др., 2014; Коротких С.А. и др., 2015; Федотова Д.С. и др., 2016; Ghoreishi M. et al., 2017], лазерный in situ кератомилез (ЛАСИК) [Садрутдинов Р.Ш. и др., 2018; Ghanem R.C. et al., 2012; Phelps P.O. et al., 2015; Rush S.W. et al., 2015; Chhadva P. et al., 2015], топографически ориентированный ФРК и ЛАСИК [Мушкова И.А. и др., 2016; Игнатьев А.В., 2017] или фемтоЛАСИК [Трубилин В.Н. и др., 2009; Leccisotti A. et al., 2015; Rush S.W. et al., 2016].
B. Martin-Escuer et al. (2017) предлагают имплантацию факичных интраокулярных линз, в том числе торических, для коррекции гиперметропических нарушений рефракции у больных после ПРК. Этот способ обеспечивает стабильную коррекцию астигматизма при использовании торических линз и исключает риск расхождения кератотомических рубцов во время операции при выполнении имплантации через склеральный доступ. Подобным образом предлагается проводить коррекцию остаточной миопии и сложного миопического астигматизма у пациентов, перенесших ПРК.
Для коррекции гиперметропического сдвига и индуцированного астигматизма после ПРК С.И. Анисимов и др. (2010) предлагают сначала проводить роговичный кросслинкинг, который не только способствует улучшению остроты зрения, но и замедляет процессы, связанные с возникновением кератэктазий на периферии роговицы, а затем ЛАСИК или фемто-ЛАСИК для коррекции резидуальной аметропии. В случае выраженного гиперметропического сдвига, который сопровождается расхождением краев рубцов, на первом этапе удаляют эпителиальную пробку и накладывают укрепляющие швы, затем применяют локальный кросслинкинг, после чего через 6-12 месяцев остаточную аметропию исправляют с помощью ЛАСИК или фемтоЛАСИК. Кроме того, для коррекции индуцированного астигматизма выполняют ФРК [Ghoreishi M. et al., 2017], ЛАСИК [Phelps P.O. et al., 2015], имплантируют факичные торические ИОЛ [Martin-Escuer B. et al., 2017] и заднекамерные торические ИОЛ, в том числе мультифокальные, после факоэмульсификации катаракты [Бикбов М.М. и др., 2017; Жежелева Л.В., 2017; Удовиченко Е.В. и др., 2018; Kim K.H. et al., 2017]. Последний метод сочетают с предварительным кросслинкингом роговичного коллагена [Ferreira T.B. et al., 2014; Nuzzi R. et al., 2017]. В последние годы появляются сообщения об успешном применении жестких склеральных линз у пациентов после ПРК для коррекции индуцированных аметропий [Мягков А.В. и др., 2017; Parminder A. et al., 2015; Schornack M.M., 2015; Chu H.S. et al., 2017].
Изменения сферического компонента рефракции, некорригированной и максимально корригированной остроты зрения
Нами изучены отдаленные рефракционные и функциональные результаты ПРК у 52 пациентов (94 глаза), которые составили первую группу. Был проведен анализ результатов офтальмологического обследования пациентов до выполнения передней радиальной или радиально-тангенциальной кератотомии, через 12 месяцев и через 14-26 лет (в среднем через 23,2±2,2 года) после операции. Критериями отбора в группу было наличие архивной карты амбулаторного пациента с данными офтальмологического обследования до ПРК и через 12 месяцев после, отсутствие повторных кераторефракционных вмешательств и помутнений в хрусталике, которые могли влиять на рефракцию глаза.
В зависимости от вида и степени дооперационной миопии и полученной после ПРК аметропии, глаза пациентов были разделены по сфероэквиваленту (СЭ) клинической рефракции (таблица 2).
Наличие миопии высокой степени через 12 месяцев после ПРК на одном глазу объясняется расширением показаний к выполнению операции и проведении ее с целью уменьшения степени близорукости при миопии со СЭ -15,88 D.
При остаточной миопии средней степени у пациентов с дооперационной близорукостью высокой степени отмечалось повышение НКОЗ вдаль и вблизи, поэтому больные были удовлетворены результатами операции.
Слабая гиперметропия не снижала остроту зрения вследствие достаточных резервов аккомодации у лиц молодого возраста.
В отдаленном периоде наблюдения на 31,9% увеличилась доля дальнозоркости за счет появления гиперметропии средней и высокой степеней. Всего количество глаз с дальнозоркостью составило 45 (47,8%). Учитывая пресбиопический возраст обследованных пациентов, полученная в отдаленном периоде дальнозоркая рефракция обуславливает необходимость применения ими очковой коррекции и вдаль, и вблизи, что вызывает неудовлетворенность отдаленными результатами операции.
Доля миопии, наоборот, снизилась на 25,5% в основном за счет уменьшения количества глаз со слабой миопической рефракцией (на 26,5%), которые перешли в группу гиперметропии. Доля миопии средней степени практически не изменилась. Доля миопии высокой степени незначительно увеличилась за счет продолжающегося прогрессирования миопического процесса, что подтверждается статистически значимым увеличением аксиальной длины глаза в отдаленном периоде (таблица 9). Всего близоруких глаз 44 (46,9%). Пациенты из этой группы пользовались очковой коррекцией для дали, не испытывая особых затруднений при работе на близком расстоянии.
Данные по СЭ рефракции, некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной остроте зрения (МКОЗ) до ПРК, через 12 месяцев и в среднем через 23,2±2,2 года после ПРК представлены в таблице 3.
Как видно, через 12 месяцев после ПРК произошло статистически значимое ослабление СЭ рефракции во всех подгруппах, за счет чего повысились средние значения НКОЗ. В отдаленном периоде после ПРК произошло статистически значимое снижение НКОЗ в среднем на 0,5±0,2 в подгруппе миопии слабой степени, в среднем на 0,2±0,1 в подгруппе миопии средней степени, в среднем на 0,2±0,1 в подгруппе миопии высокой степени по сравнению с НКОЗ через 12 месяцев после операции. МКОЗ в подгруппах статистически значимо не изменилась.
В отдаленном периоде во всех группах в среднем по СЭ произошел сдвиг в сторону гиперметропической рефракции, т.е. наблюдалось ослабление последней. При этом в подгруппах исходной миопии слабой и средней степени СЭ достиг положительных значений и составил в среднем 1,6±2,4 и 0,9±2,6 D соответственно, что на 1,8±2,3 и 1,9±2,4 D слабее значений, полученных через 12 месяцев после ПРК. В подгруппе миопии высокой степени СЭ сохранил отрицательное значение и составил -1,9±3,5 D, что в среднем на 0,2±3,0 D слабее значений, достигнутых через 12 месяцев после ПРК. Другими словами, в подгруппах пациентов с миопией слабой и средней степеней ослабление рефракции в отдаленном периоде значительно выше по сравнению с миопией высокой степени. Следует отметить, что подавляющее большинство ПРК пациентам в последней подгруппе выполнялись с целью уменьшения степени близорукости и изначально планировалось сохранение остаточной миопической рефракции, о чем пациенты были предупреждены. В отдельных случаях даже в этой группе в среднем через 23,2±2,2 года после ПРК наблюдалась гиперметропическая рефракция и максимальные ее значения по СЭ достигали 6,0 D, в связи с чем стандартное отклонение СЭ по выборке было наибольшим среди других групп и составило ±3,5.
Согласно определению, данному С.Э. Аветисовым (2014), гиперметропический сдвиг рассматривается как появление гиперметропии у пациентов после ПРК в возрасте 45 лет и старше, у которых сразу после операции была получена эмметропическая рефракция. Однако, как показывают наши данные, в отдаленном периоде после ПРК происходит не просто появление гиперметропии, а наблюдается ослабление рефракции во всех исследуемых группах, даже если в раннем послеоперационном периоде оставалась миопическая рефракция разных степеней. Так, послеоперационная миопия средней степени переходила в миопию слабой степени, эмметропию или гиперметропию.
Таким образом, в отдаленном периоде после ПРК продолжается статистически значимый процесс ослабления СЭ рефракции независимо от исходной дооперационной степени миопии, связанный, по-видимому, с дальнейшим уплощением роговицы. В отдаленном периоде произошло статистически значимое снижение НКОЗ по сравнению с НКОЗ через 12 месяцев после ПРК. Статистически значимого изменения МКОЗ по сравнению с послеоперационными показателями в отдаленном периоде выявлено не было.
Ретроспективный сравнительный анализ точности формул расчета оптической силы интраокулярных линз
Для расчета оптической силы ИОЛ кератометрию проводили на проекционном кератотопографе «TMS-4», выбирая кератометрические показатели в наиболее плоской зоне диаметром 3,0 мм. Определение аксиальной длины глаза выполняли на контактном ультразвуковом биометре «AL-100» десятикратно при минимальном давлении зонда на роговицу. С целью повышения точности результатов все измерения проводились на одних и тех же аппаратах одним исследователем. В качестве целевой рефракции для всех пациентов была запланирована эмметропия.
Исходная средняя по двум главным меридианам преломляющая сила роговицы составила в среднем 35,4±2,5 D (от 29,68 до 38,84 D). Длина передне-заднего отрезка глаза – в среднем 26,64±1,3 мм (от 24,08 до 31,52 мм) Всем пациентам выполнена факоэмульсификация катаракты через тоннельный корнеальный доступ по стандартной технологии. В 26 глазах в капсульный мешок были имплантированы ИОЛ SeeLens AF (Hanita, Израиль) с А-константой=118,9, в 14 глазах – Centerflex (Rayner, Англия) с А-константой=118,0. В 11 случаях потребовалась шовная герметизация операционной раны ввиду невозможности гидратации традиционным способом из-за расхождения кератотомических рубцов.
Послеоперационные измерения рефракции проводили спустя 12 месяцев после хирургического вмешательства к моменту восстановления преломляющей силы роговицы и стабилизации рефракции. При оценке результатов учитывали разницу между достигнутой и расчетной рефракцией по различным формулам. Расчетную рефракцию в соответствии с анализируемыми формулами определяли ретроспективно согласно оптической силе фактически имплантируемой ИОЛ с помощью ультразвукового биометра с запрограммированными формулами расчета оптической силы ИОЛ, используя данные биометрии, кератометрии и надлежащих констант. Проведено исследование точности формул SRK T, SRK II, Holladay I и Hoffer Q.
Достигнутая стабильная клиническая рефракция составила в среднем 2,8±0,6 D. Рефракцию цели в пределах ±0,5 D достигли в 15,9% случаев, в пределах ±1,0 D – в 40,4% случаев. В подавляющем большинстве случаев – 26 (65%) глазах – в послеоперационном периоде мы получили гиперметропическую ошибку от +0,5 до +3,5 D, несмотря на запланированную слабую миопическую рефракцию. Эмметропия была получена на 14 (35%) глазах.
Распределение глаз в зависимости от соответствия достигнутого и расчетного сферического эквивалента рефракции при применении различных формул представлено на рисунке 17.
Наименьшее отклонение было выявлено при вычислениях по формуле Hoffer Q (таблица 16). При использовании формулы Holladay I наблюдалась более существенная разница между расчетной и достигнутой рефракцией. Формулы SRK и SRK II давали еще большую рефракционную ошибку и оказались наименее точными из рассматриваемых формул для расчета оптической силы ИОЛ на глазах после ПРК.
При использовании формулы Hoffer Q отклонение расчетного сфероэквивалента от достигнутого находилось в пределах от 0,24 до 1,62 D. Известно, что 1 D оптической силы ИОЛ эквивалентна изменению рефракции на 0,6 D. Исходя из максимальной величины отклонения расчетного СЭ от достигнутого, нам представляется целесообразным делать поправку, прибавляя к оптической силе ИОЛ, рассчитанной по формуле Hoffer Q, 2,0 D для получения эмметропической рефракции и 3,0 D для получения слабой миопической рефракции.
Одной из возможных причин полученной гиперметропической ошибки является механическая нестабильность роговицы после ПРК и продолжающееся уплощение ее центральной зоны при одновременной протрузии периферии. Это подтверждается уменьшением кератометрических показателей по двум главным меридианам через 12 месяцев после ФЭК, которые снизились в среднем на 1,0±0,1 D и составили 36,40±2,1 D и 34,50±2,3 D.
Таким образом, у пациентов после ПРК для расчета оптической силы ИОЛ предпочтительно применять данные биометрии, полученные на бесконтактном лазерном интерферометре, кератометрии, полученные на сканирующем или комбинированном кератопографах, выбирая средние значения в зоне 3,0 мм. Даже формулы третьего поколения у пациентов после ПРК дают значительное отклонение расчетного сфероэквивалента рефракции от достигнутого послеоперационного, однако при использовании формулы Hoffer Q оно колеблется в наименьших пределах. Для расчета оптической силы ИОЛ нам представляется целесообразным делать поправку, прибавляя к оптической силе ИОЛ, рассчитанной по формуле Hoffer Q, 2,0 D для получения эмметропической рефракции и 3,0 D для получения слабой миопической рефракции.
Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации катаракты, выполненной через склеральный доступ
У всех пациентов было получено улучшение остроты зрения (рисунок 22). НКОЗ на пятые сутки после операции составила в среднем 0,52±0,23, что статистически значимо выше дооперационной (p 0,05). Через 3 месяца НКОЗ увеличилась и составила в среднем 0,56±0,21, через 6 и 12 НКОЗ оставалась стабильно высокой и составила в среднем 0,58±0,21 и 0,63±0,19 соответственно. Повышение остроты зрения с максимальной коррекцией на 5-ые сутки после операции было получено у всех пациентов. МКОЗ составила в среднем 0,68±0,22 и была статистически значимо выше дооперационной (p 0,05). Через 3 месяца после ФЭК средняя МКОЗ увеличилась и составила 0,72±0,23, через 6 и 12 месяцев МКОЗ оставалась стабильной и составила в среднем 0,75±0,19 и 0,93±0,19 соответственно.
На 2 (8,0%) глазах была получена низкая послеоперационная МКОЗ (0,4 и ниже) в связи с сопутствующими изменениями сетчатке (сухая и форма возрастной макулярной дегенерации, эпиретинальный фиброз).
Рефракцию цели в пределах ±0,5 D удалось достичь в 66,3% случаев, в пределах ±1,0 D – в 93,5% случаев.
Динамика изменений величины сферического компонента рефракции в послеоперационном периоде была следующей. На 5-ые сутки после ФЭК средняя величина сферического компонента рефракции составила в среднем -1,89±1,3 D, через 1 месяц – в среднем -1,83±1,2 D, через 3 месяца – в среднем -1,78±1,2 D, через 6 месяцев – в среднем -1,64±1,0 D, через 12 месяцев – в среднем -1,55±0,8 D. Изменения сферического компонента не имели статистически значимой разницы (p 0,05).
Колебания цилиндрического компонента на глазах, где использовался склеральный доступ, были следующими. Величина астигматизма через 5 суток после ФЭК – в среднем 2,43±1,2 D, через 1 месяц – в среднем 2,38±1,1 D, через 3 месяца – в среднем 2,11±1,1 через 6 месяцев – в среднем 1,89±1,0 D через 12 месяцев – в среднем 1,89±0,9 D. Статистически значимая разница (p 0,05) в величине пред- и послеоперационного астигматизма наблюдалась при склеральном доступе с наложением швов в сроки от 5 суток до 3 месяцев с момента операции. В раннем послеоперационном периоде средняя величина цилиндрического компонента увеличилась за счет наложенных швов на склеральный тоннель (4 глаза). К моменту рассасывания швов (1-1,5 месяца) средняя величина цилиндрического компонента рефракции уменьшилась, а через год после операции достигла своего предоперационного значения. Стабилизация рефракционного результата ФЭК с имплантацией ИОЛ, выполненной через склеральный доступ, отмечалась к шести месяцам с момента операции.
Уровень внутриглазного давления у всех пациентов составлял в среднем 18,2±0,7 мм рт.ст. (от 16 до 20 мм рт.ст.) и оставался в пределах нормы в течение всего срока наблюдения.
Толщина роговицы в центре, определенная на 5-ые сутки после операции, составила в среднем 644,3±36,2 мкм (от 612 до 674 мкм, p=0,1), то есть увеличилась в среднем на 58,5±35,9 мкм по сравнению с дооперационными данными, что связано с реактивным послеоперационным отеком. Через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции средние пахиметрические показатели статистически значимо не отличались (p 0,1) от дооперационных и составили 591,2±36,2, 586,4±35,7, 585,9±35,2 и 585,8±34,9 мкм соответственно.
Плотность эндотелиальных клеток через 6 месяцев после ФЭК по сравнению с дооперационными данными уменьшилась в среднем на 171,8±84,3 кл/мм2 и составила 1736,6±180,1 кл/мм2 (от 1401 до 2072 кл/мм2), то есть потеря эндотелиальных клеток была 8,3%. Коэффициент вариабельности составил в среднем 0,55±0,07 (от 0,52 до 0,58), то есть увеличился на 0,06±0,01. Процент гексагональности уменьшился в среднем на 2,4±1,3 и составил 42,70±4,9 (от 33 до 51). Выявленные различия статистически незначимы (p 0,05).
Коэффициент эффективности хирургии катаракты, выполненной через склеральный доступ, составил 2,7±0,17, что в среднем в 2,5 раза выше, чем в группе сравнения. Коэффициент безопасности составил 4,0±0,15, что в среднем в 1,2 больше, чем в группе сравнения.
До 3 месяцев после ФЭК с имплантацией ИОЛ при использовании обоих доступов отмечались колебания кератометрических показателей, связанные с явлениями послеоперационного отека, колебаниями внутриглазного давления, изменениями механических свойств роговицы. К 6 месяцам показатели стабилизировались, сохранялась тенденция к постепенному ослаблению преломляющей силы роговицы. Средняя величина преломляющей силы роговицы в сильном меридиане снизилась с 38,22±3,4 до 38,03±2,4 D, в слабом меридиане – с 36,61±3,2 D до 36,39±2,2 D к 12 месяцам после операции.
Результаты хирургического лечения оценивались по ключевым показателям, рекомендованным в доказательной медицине (глава 2). Произведено построение четырехпольной таблицы сопряженности, по которой были вычислены относительные показатели и их доверительные интервалы (ДИ), с применением статистического анализа (таблицы 21, 22).