Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ретинопатия недоношенных: современное состояние проблемы (обзор литературы) 13
1.1 Недоношенность как объективный фактор риска развития РН 13
1.2 Социально-эпидемиологические аспекты РН 16
1.3 Факторы риска и особенности течения РН у детей с ЭНМТ и УНМТ 19
1.4 Первичный скрининг и мониторинг активной РН 21
1.5 Современные подходы к диагностике и лечению активной РН 23
Глава 2. Материалы и методы исследования 26
2.1 Общая характеристика пациентов 26
2.2 Клинические методы обследования 31
2.3 Методы лечения 34
2.4 Статистическая обработка полученных данных 37
Глава 3. Сравнительный анализ частоты и тяжести активной ретинопатии недоношенных в зависимости от степени зрелости ребенка за периоды наблюдения (2009–2011 и 2012–2014 гг.) 38
3.1 Частота активной РН среди новорожденных группы риска 38
3.2 ЭНМТ при рождении как фактор риска развития тяжелых форм РН 47
Глава 4. Постнатальные факторы риска пороговой ретинопатии недоношенных 56
4.1 Соматическая отягощенность у обследуемых детей с активной РН 58
Глава 5. Варианты течения активной ретинопатии недоношенных у детей с ГВ 22-26 недель 74
5.1 Васкуляризация сетчатки 74
5.2 Клинические особенности течения активной РН у детей с ГВ 22–26 недель в зависимости от типа течения 78
5.2.1 Начальные стадии РН (тип 2) 78
5.2.2 Клинические особенности течения активной РН у детей с тип 1 80
Глава 6. Использование флюоресцентной ангиографии в раннем выявлении и прогнозировании развития активной ретинопатии недоношенных у детей с ГВ менее 27 недель 89
6.1 Хориоидальная циркуляция 92
6.2 Ретинальная циркуляция 93
6.3 Роль ФАГ в лечебном процессе РН тип 1 103
Глава 7. Хирургическое лечение ретинопатии недоношенных тип 1 в зависимости от варианта течения у детей со сроком гестации 22–26 недель 109
7.1 Клинические характеристики глубоко недоношенных детей с пороговыми стадиями РН 109
7.2 Особенности проведения ЛКС в зависимости от варианта течения пороговой РН и ее исходы 112
Заключение 122
Выводы 127
Практические рекомендации 130
Список сокращений 131
Список литературы 132
- Факторы риска и особенности течения РН у детей с ЭНМТ и УНМТ
- Соматическая отягощенность у обследуемых детей с активной РН
- Клинические особенности течения активной РН у детей с тип 1
- Особенности проведения ЛКС в зависимости от варианта течения пороговой РН и ее исходы
Факторы риска и особенности течения РН у детей с ЭНМТ и УНМТ
В современной перинатологии РН представляется мультифакториальным заболеванием, частота возникновения и тяжесть проявления которого обусловлены влиянием совокупности пери- и постнатальных факторов риска, оказывающих негативное воздействие на процесс васкуляризации сетчатки недоношенного ребенка, останавливая ее нормальное развитие/созревание [84, 85, 94, 179, 181, 207].
Объективными факторами риска формирования РН являются ГВ и МТ при рождении. Некоторые авторы утверждают, что более значимым показателем является низкая МТ при рождении [55, 95, 112, 152, 176, 177, 198, 199]. К примеру, в Дании частота РН у новорожденных с МТ до 750 г составляет 52%, до 1000 г – 30%, от 1001 до 1250 г – 18%, от 1251 до 1500 г – 10% [115]. Большинство исследователей считает малый ГВ определяющим в развитии активной РН и прогрессировании заболевания до пороговых стадий [82, 136, 137, 174]. По данным Национального института исследований проблем здоровья детей и развития человеческого потенциала в США у младенцев с ГВ 22 недели РН диагностируется в 96%, а с ГВ 28 – всего в 32% случаев [155].
Степень незрелости ребенка является предопределяющей в частоте развития РН, но характер ее течения в большей мере зависит от наличия множества факторов риска, связанных с соматической отягощенностью и уровнем выхаживания недоношенного ребенка: наличие гемодинамически значимого открытого артериального протока (ОАП), бронхолегочной дисплазии (БЛД), некротического энтероколита (НЭК), сепсиса, тяжелой степени анемии, требующей многократных гемотрансфузий (ГТФ), внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) головного мозга тяжелой степени, осложненных постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией и других. Патологические состояния недоношенного новорожденного, развивающиеся по причине незрелости, взаимосвязаны и ухудшают течение периода ранней постнатальной адаптации, требуют длительного пребывания ребенка в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, в том числе на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [2, 7, 9, 20, 46, 84, 85, 92, 126, 163].
Внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах приводят к дыхательным нарушениям и потребности в длительной кислородотерапии. Длительное пребывание на ИВЛ в 75% случаев сопровождается развитием БЛД [65, 78]. Известно, что пусковым механизмом в развитии данного заболевания является гипероксия. Спустя многие десятилетия оксигенотерапия и сегодня остается основной причиной нарушения естественной васкуляризации сетчатки [77, 99]. Влияние кислорода как фактора риска развития пороговой РН [127, 129, 156, 172] необходимо рассматривать во взаимодействии с соматической отягощенностью [47, 139]. В 2006 г. благодаря всемирному многоцентровому исследованию STOPROP стало понятно, что именно вынужденные колебания насыщения кислорода в крови от гипероксии до гипоксии, провоцируют развитие тяжелых форм ВЖК и РН [134].
Большинство авторов отмечает значительное сокращение как сроков механической вентиляции легких, у детей которым было проведено раннее хирургическое закрытие ОАП, так и частоты развития активной РН [89,]. Некоторые авторы утверждают, что неонатальный сепсис является фактором риска тяжелых форм РН, особенно ЗАРН. Например, в Норвегии исследователи пришли к выводу, что у недоношенных детей с перенесенным кандидозным сепсисом в 4 раза чаще выявлялись более тяжелых форм РН [81].
Ранняя анемия недоношенных встречается практически у всех детей, рожденных с ГВ менее 28 недель [15]. Одной из особенностей гемопоэза у недоношенных детей является физиологическое снижение уровня гемоглобина в крови до 70-90 г/л, связанное с уменьшением потребностей организма в кислороде за счет сохраняющегося до 2-3 месяцев высокого уровня фетального гемоглобина. Но данный феномен усугубляет состояние ребенка с тяжелым общесоматическим статусом (БЛД, пневмония, сепсис и др.), когда наоборот появляется потребность в увеличенной доставке кислорода, которую можно компенсировать за счет переливания крови. Считается, что частота эпизодов десатурации и апноэ увеличивается по мере уменьшения ГВ и связаны с нарушением доставки кислорода к тканям недоношенного ребенка. Этот процесс происходит на фоне угнетения эритропоэза, в результате развития анемии. В современной литературе достаточно широко освещена роль анемии и частоты ГТФ в формировании РН, но единого мнения не существует [93, 97, 126, 151, 198, 201]. Так, по данным Giannantonio C. et al. переливания крови были единственным независимым фактором риска для детей с пороговыми стадиями РН [84]. Наиболее тяжелое течение ранней анемии недоношенных выявлено у детей с экстремальными сроками гестации и отягощенным течением перинатального периода, приводя к таким последствиям, как хроническая гипоксия, метаболический ацидоз, отсутствие прибавок МТ, апноэ, бради- или тахикардия, что провоцирует и усугубляет течение РН [44, 167].
Еще одной из сопутствующих недоношенности проблем являются ВЖК [60]. Они встречаются в 60–90% случаев в перинатальном периоде и не редко приводят к неврологической инвалидности в дальнейшем [9]. Считается, что чем меньше ГВ и МТ при рождении, тем чаще развивается и тяжелее протекает ВЖК [62, 166]. Так, по данным 25 итальянских неонатальных центров у детей с ГВ 27 недель и менее и МТ при рождении 750 г, имеющих активную РН, ВЖК развивалось в 71% случаев [194].
Существует множество факторов, играющих значимую роль в патогенезе РН, но определяющим считается морфофункциональная незрелость органа зрения и организма недоношенного ребенка в целом.
Соматическая отягощенность у обследуемых детей с активной РН
Обследованные пациенты были госпитализированы в стационар в среднем на 3,4±2,6 сутки жизни. Поступление детей в значительной степени не имело отличий (р=0,5163). Интересно, что дети с ЗАРН, переводились в среднем на 0,4 суток (6 час.) позже, чем новорожденные с другими стадиями заболевания (таблица 11).
Согласно представленным данным таблицы 11, дети из группы 3 достоверно дольше находились в ОРИТН (67,9±52,4 дней), чем из других групп (р 0,05). Новорожденные из групп 1 и 4 провели одинаковое количество времени в отделении реанимации (46,9±26,2 и 45,3±28,7 соответственно), р=0,9608. Практически такие же статистически значимые различия установлены при анализе общего количества дней, проведенных в стационаре (таблица 12). Так, с утяжелением патологического процесса увеличивалось и количество дней лечения (р=0,0055). Дольше всего выхаживались дети из группы 3 – 147,8±56,1 дней, а пациенты из группы 1 выписывались в среднем на 1 месяц раньше, через 111,7±35,3 дней (р=0,0102). Достоверно различимы были данные показатели и у детей с РН тип 1, которые пребывали в «ДГБ № 1» в среднем 141,7±53,4 дней, а дети с РН тип 2 на 28 дней меньше – 113,7±37,7 дней (р=0,001).
Установлено, что дети с ГВ 21–24 недели в среднем на 1 месяц дольше (32,3±10 дней) находились в отделении реанимации, чем пациенты с ГВ 25–26 недель, р 0,0001, как и всего в стационаре (р=0,0007). Следовательно, чрезвычайно незрелым новорожденным необходимо больше времени на выхаживание.
Таким образом, пациентам с классическим течением пороговой РН требовалась более длительная госпитализация (р=0,0055), что обусловлено тяжестью их соматического состояния вследствие незрелости органов и систем. Возможно, определенные условия выхаживания в отделении реанимации повлияли на формирование РН III стадия, плюс-болезнь в дальнейшем, но не имело существенного значения в развитии ЗАРН.
Реанимационные мероприятия в первую очередь направлены на восстановление и поддержание функции дыхания до момента пока ребенок не начнет дышать самостоятельно. К сожалению, глубоко недоношенные дети нуждаются в длительной кислородной поддержке по причине крайней незрелости легочной ткани. Средняя продолжительность оксигенотерапии и пребывания на ИВЛ в зависимости от срока гестации исследуемых детей отражена в таблице 13.
Как видно из таблицы 13, дети с самым низким сроком гестации (21–24 недели) нуждались в более длительной оксигенации организма, в сравнении с более «зрелыми» недоношенными детьми (25–26 недель) (53,1±46,1 и 25,1±24,9 дней, соответственно) (р 0,0001). Потребность в длительном применении кислорода в лечебных целях так же возрастала обратно пропорционально ГВ ребенка (р 0,0001). К примеру, пациенты с ГВ 23 недели находились на ИВЛ 72,0±39,8 дня, а новорожденные с ГВ 26 недель всего 20,4±36,1 дней, что в 3,5 раза меньше. Таким образом, крайне незрелые недоношенные дети вследствие еще неполной состоятельности дыхательной системы, нуждается в более продолжительной кислородотерапии и ИВЛ.
После проведенной первичной реанимации у 97,9% обследуемых пациентов оставалась потребность в искусственной вентиляции легких. При этом в 2,1% случаев (5 детей) сразу использовались более щадящие методы оксигенации: CPAP и/или подача кислорода через высокопоточные носовые канюли (ВПНК) (FiО2 – 0,4–0,3), кислородную воронку (FiО2 – 0,21). У 3 (60%) детей, которые не находились на ИВЛ развилась РН тип 1 (40% – РН III стадия, плюс-болезнь, а в 20% – ЗАРН). Следовательно, использование ИВЛ не является определяющим в развитии пороговой РН (р=0,1425), как это было отражено в работе.
Выявлено, что средняя продолжительность нахождения детей на ИВЛ имела статистические значимые различия (р 0,05). Так, меньше всего по количеству дней на ИВЛ пребывали новорожденные с РН I стадии, а дольше – пациенты с РН III стадии, плюс-болезнь (24,3±25,4 и 45,3±45,3 соответственно), р 0,05 (таблица 14).
Отличным было и число дней нахождения на неинвазивных методах респираторной поддержки: СРАР и/или через ВПНК (р 0,05). Дети из групп 1 и 4 получали практически одинаковый объем кислородной поддержки (р=0,9892). Таким образом, у детей, находившихся на достаточно продолжительной кислородотерапии достоверно чаще формировалась пороговая РН.
Известно, что длительная кислородотерапия (до 36 недели ПКВ) приводит к хроническим нарушениям функции легких [65, 78] – бронхолегочной дисплазии (БЛД). У 85,3% обследуемых нами глубоко недоношенных детей возникла БЛД, но она не имела статистически значимых различий в группах. Причем у детей группы 1 БЛД развивалась в 90,6% случаев, у детей группы 4 – 75,9%, что на 14,7% меньше (р=0,0717).
Таким образом, потребность в длительной кислородотерапии (в среднем 95,6±51 дня), обусловленная незрелостью легочной ткани у 85,3% обследуемых пациентов с ГВ 22–26 недель привела к развитию БЛД.
У исследуемой нами популяции детей с активной РН в результате снижения продукции эритроцитов в течение первого месяца жизни в 95,4% случаев (228 пациентов) развилась ранняя анемия недоношенных. У пациентов с пороговыми стадиями РН ранняя анемия недоношенных наблюдалась в 100% случаев, а при начальных стадиях РН – в 92,8%, причем минимальное количество случаев зарегистрировано у детей с РН I стадии – 88,1%. При этом 7,2% детей не имели каких-либо клинических и лабораторных признаков анемии, но это были достаточно «зрелые» дети со средним ГВ 26 недель и только с РН I стадии.
В связи с высоким риском ряда осложнений при гипоксии организма проводилось заменное переливание крови. Показания к трансфузии определяли в соответствии с клиническими рекомендациями для недоношенных детей [15, 151]. Установлено, что количество переливаний крови в группах сравнения статистически значимо различалось (р 0,005) (таблица 15).
Клинические особенности течения активной РН у детей с тип 1
Согласно данным, представленным в таблице 22, пороговые стадии РН начинали формироваться в среднем с 32,5±0,6 недель ПКВ и зависели от зрелости сетчатки (р 0,01). Так, у детей с ГВ 21–24 недели на неделю раньше наблюдались изменения в сетчатке, чем у более «зрелых» детей с ГВ 25–26 недель (31,7±0,7 и 32,7±0,5 недель ПКВ соответственно, р 0,01). Прогрессирование заболевания до порогового состояния продолжалось в среднем до 35,2±0,6 недель, причем раньше на 2,2 недели диагностировано у детей с ГВ 21–24 недели, чем у детей с ГВ 25–26 недель (р 0,01). В отличие от начальных стадий РН регресс заболевания после проведенного лазерного лечения происходил быстрее у детей, рожденных на более ранних сроках (21–24 недели) на 1,5 недели (41,7±2,4 и 43,2±3,1 соответственно, р 0,01).
Таким образом, РН тип 1 появляется, манифестирует и регрессирует в первую очередь у детей с крайней степенью зрелости (21–24 недели), следовательно, чем раньше родился ребенок, тем раньше требуется проводить скрининговые осмотры и лазерное лечение.
В группе детей с классической пороговой РН (III стадия, плюс-болезнь) нормальное созревание сосудов прекращалось к 32,6±3,9 неделям ПКВ преимущественно в зоне 2 (87,7%). В дальнейшем, почти в течение месяца происходило стадийное развитие патологического процесса до порогового состояния (в среднем к 36,1±2,6 недель ПКВ), проявляющегося расширением и извитостью сосудов, увеличением гребня по высоте и локализации с формированием экстравазальной пролиферации на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки (рисунок 23).
Индуцированный регресс наступал в среднем на 43,1±3,4 неделе ПКВ и характеризовался полным исчезновением пролиферации, анастамозов, облитерацией новообразованных сосудов, уменьшеним или отсутствием сосудистой активности. ЗАРН – наиболее тяжелая форма заболевания, имеющая быстро прогрессирующее атипичное течение, хуже всего поддающаяся лазерному лечению, часто приводя к отслойке сетчатки [4, 12, 26, 45, 67, 147]. В исследование было включено 29 детей с ЗАРН, что позволило подробно изучить и описать особенности васкуляризации сетчатки и течение заболевания, выявить первые признаки заболевания, благодаря чему на ранних сроках была проведена ЛКС.
Начиная с 31 недели (в среднем – 32,3±0,9 недели) ПКВ, за 1 неделю до появления пролиферации мы наблюдали ранние проявления (предикторы) ЗАРН: прекращение нормального роста концевых сосудов в зоне 1, нитевидные магистральные сосуды (ангиоспазм), образование артериовенозных шунтов – «петель» и единичных преретинальных геморрагий на концевых сосудах в зоне 1 (рисунок 24).
В среднем уже через 3 дня заболевание достигало пика своего развития (32,9±1 недель ПКВ) и отчетливо определялись следующие типичные признаки заболевания: резкое расширение и извитость сосудов на границе аваскулярной и васкуляризированной сетчатки по всем меридианам в зоне 1, обширная экстравазальная пролиферация (не дифференцируется гребень), усиление неоваскуляризации иногда с геморрагическим компонентом (рисунок 25).
У 41,4% пациентов к моменту манифестации ЗАРН наблюдались другие признаки крайней незрелости органа зрения: опалесценция роговицы, рубиоз радужки, наличие фетальной сосудистой сети на передней капсуле хрусталика. Чаще всего это были дети с ГВ 22–24 недель (средний ГВ 24,7±1 недель), что подтверждает глубокую незрелость органа зрения (сетчатки) у пациентов со злокачественным течением РН [130, 132].
По данным R.V. Jamieson [143], J.M. Provis [169] формирование макулярной зоны происходит на 25–26 неделях внутриутробного развития и завершается к 28 неделям. По результатам динамических наблюдений нами отмечено, что у некоторых детей в период манифестации ЗАРН отсутствовала васкуляризация в макуле.
Клинический пример № 2. Пациент А., родился с ГВ 24 недели, с МТ 800 г, к 32 неделям ПКВ выявлена ЗАРН, проведена ФАГ, на ангиограммах визуализируется аваскулярная МЗ (рисунок 26а).
Клинический пример № 3. Пациент В., родился на сроке 25 недель с МТ 820 г, к 33 неделям ПКВ выявлена ЗАРН, проведена ФАГ, на ангиограммах визуализируется аваскулярная МЗ (рисунок 26б).
Следовательно, у некоторых детей с ЗАРН нормальный ангиогенез сетчатки нарушен уже на 28-й неделе ПКВ.
Таким образом, на ранних сроках, в среднем на 32,3±0,9 недель ПКВ нами установлен ряд прогностических признаков ЗАРН: васкуляризация зоны 1 сетчатки, преретинальные геморрагии по ходу концевых сосудов, ангиоспазм центральных сосудов, наличие артериовенозных шунтов и иногда отсутствие васкуляризации в МЗ. Опираясь на приведенные выше общепринятые топографические данные внутриутробного созревания сосудов сетчатки, следует заключить, что у детей с ЗАРН уже в течение 1-го месяца жизни происходит нарушение нормального развития сетчатки и инициируется патологический процесс.
Анализ сроков клинического течения РН в зависимости от стадии показал, что они имели статистически значимые различия и сходства (таблица 23).
Особенности проведения ЛКС в зависимости от варианта течения пороговой РН и ее исходы
Изначально, на отдаленном от вазопролиферации аваскулярном участке выполнено тестирование аппликатов в режиме одиночного импульса: длительность импульса составила 100–200 мс, мощность подбиралась индивидуально и зависела от пигментации тканей глазного дна и степени прозрачности оптических сред пациента. Начиная с 50 мВт, добавляли по 50 мВт, пока не появлялся едва заметный серый или грязно-белый ожог (коагулят II степени по классификации F.L Esperance) [114]. После определения тестируемой мощности, снижали ее параметры на 50%, средняя минимально эффективная мощность составила 200–250 мВт. При непосредственной коагуляции сетчатки, переходили в непрерывный режим, при котором интервал следования импульсов составил от 150–200 мс, существенно ускоряло выполнение операции, сокращая время нахождения экстремально недоношенного ребенка в наркозе, что имеет не маловажное значение для общего состояния здоровья такой сложной категории пациентов.
Техника нанесения коагулятов напрямую зависела от тяжести течения пороговой РН, площади аваскулярной сетчатки, поэтому различалась в группах.
При РН III стадия, плюс-болезнь ЛКС проводилась в «шахматном» порядке: аппликаты наносились на расстоянии 1 диаметра друг от друга в 5–6 рядов от вала пролиферации, а объем оперативного вмешательства определяли шириной аваскулярной зоны сетчатки (среднее число коагулятов – 2333,4±992,1, ПКВ – 36,7±12,4 недели). У 80,7% детей наступила стабилизация патологического процесса с последующим регрессом заболевания (рисунок 41).
Панретинальная методика коагуляции сетчатки стала общепринятым способом лечением прогностически неблагоприятной формы ЗАРН [6, 60, 117]. Нами использовалась только «сливная» ЛКС при лечении детей с ЗАРН, перекрывалось не менее 80% аваскулярной сетчатки. Показаниями к лазерной коагуляции в данной группе стали: появление первых признаков экстравазальной пролиферации любой локализации и площади, широкая аваскулярная зона сетчатки (2–3 зоны), преретинальные геморрагии по ходу концевых сосудов, выраженная сосудистая активность, иногда затруднена дифференцировка центральных артерий и вен, множество артериовенозных шунтов по всем часовым меридианам (симптом «кружевная салфетка») (рисунок 42а).
Техника выполнения заключалась в плотном расположении коагулятов друг к другу на расстоянии примерно диаметра аппликата по всей площади ишемизированной сетчатки, начиная от границы пролиферации и достигая крайней периферии (до ora serrata). Дополнительно наносились единичные коагуляты в 1–2 ряда – кпереди от патологического процесса, внутри сосудистых аркад (в местах проекции гиперфлюоресценции по данным ФАГ) (рисунок 42б), выполняя при этом фокальное облучение микроаневризм и новообразованных
Стабилизация, а затем и регресс заболевания после первичной одномоментной коагуляции произошли в 37,9% случаев (11 пациентов), характеризующийся полным исчезновением признаков гипоксии сетчатки через 7,5 недель (в среднем на 40,7±2,6 недель ПКВ).
При сравнительном анализе объема коагуляции и затраченного времени на лазерное лечение пороговых стадий РН были выявленные некоторые статистически значимые различия (таблица 30).
Из таблицы 30 видно, что объем ЛКС (оба глаза) в группе Б был в 2 раза больше чем в группе А (2333,4±992,1 и 4 750,6±1459,5 коагулятов соответственно) (р 0,0001), преимущественно из-за более широкой зоны аваскулярной сетчатки, поэтому на проведение коагуляции в данной группе затрачивалось на 13,7±0,5 минут больше времени (62,9±14,5 и 49,2±2,2 минут соответственно, р=0,0094).
Показано, что ЗАРН, требует больших временных затрат и определенных навыков для получения высокого результата. Только у трети пациентов удалось добиться быстрого регресса заболевания, не смотря на большой объем коагуляции. Это лишний раз подтверждает ее злокачественное течение и оправдывает двухэтапный подход к лазерному лечению.
Первичный осмотр после ЛКС осуществляли через 7–10 дней, результаты лазерного вмешательства оценивали в процессе динамического наблюдения – через 4–5 и 12 недель. Состояние сетчатки после хирургического лечения дополнительно контролировали, используя ФАГ: отсутствие феномена гиперфлюоресценции (репролиферации) на заключительных ангиограммах, документально подтверждало индуцированный регресс РН [117, 148, 183].
Опираясь на собственный многолетний опыт, мы пришли к выводу, что дополнительного лазерного вмешательства требовали дети с остаточными зонами ишемии сетчатки (рисунок 43а). Известно, что причиной возникновения неоваскуляризации является плохое кровоснабжение сетчатки, в частности ее гипоксия, поэтому единственным на сегодняшний день методом ее предотвращения является устранение участков ишемии [21].
В ходе динамического наблюдения у 33,7% детей отмечался плохой ответ на первичную коагуляцию (отсутствие признаков регресса: сохранение сосудистой активности, экстравазальной пролиферации). По этой причине пациенты нуждались в более частых повторных осмотрах (1-2 раза в неделю) с проведением ФАГ при подозрении на прогрессирование патологического процесса.
Второй этап лазерного лечения в среднем выполнялся на 39,7±3,6 недель ПКВ через 5,3 недели после первой ЛКС (34,4±2,1 недель ПКВ), эффективность которого составила 82,8%. Было нанесено в среднем 777,2±782,9 аппликата (при ЗАРН – 806,6±642,3; при РН III стадия, плюс-болезнь – 692,8±946,6).
Показания ко второму этапу лазерного лечения: продолжение роста эпиретинальной неоваскуляризации или появление новой – репролиферации, которая на ангиограммах обнаруживалась в виде множественных локальных или единичных диффузных очагов гиперфлюоресценции (рисунок 43в); усиление сосудистой активности как в центре, так и на периферии сетчатки; возникновение новых артериовенозных шунтов; появление свежих геморрагий по ходу концевых сосудов; проведенный не в полном объеме первый этап ЛКС – наличие остаточных зон ишемии на крайней периферии сетчатки вследствие визуальной их недоступности из-за ригидности зрачка или геморрагий (рисунок 44).
С помощью ФАГ у 29 детей были определены показания к повторной коагуляции, сроки и объем оперативного лечения, в результате которого у 23 (82,7%) детей произошел индуцированный регресс (таблица 31).
Данные таблицы 31 свидетельствуют о том, что у детей с ЗАРН по сравнению с пациентами с классическим течением пороговой РН число рецидивов и, как следствие, повторных ЛКС было в 3,2 раза выше, чем у (62,1% и 19,3% соответственно, р=0,0004). Это подтверждает не только тяжесть течения ЗАРН, но и сложность ее лечения, особенно у экстремально незрелых недоношенных младенцев [4, 25, 66, 107, 195].
Таким образом, разработанные нами на основании данных ангиограмм показания для проведения этапного лазерного лечения и своевременное его выполнение позволили предотвратить потерю зрения у 82,7% детей с прогрессирующей РН и повысить эффективность ЛКС на 26,7% (с 66,3 до 93%), несмотря на высокую частоту рецидивирования ЗАРН (62,1%), р=0,0004.
Как видно из таблицы 31, осложнения после лазерного лечения были диагностированы у 9 (10,5%) детей. У 3 детей в первые сутки после ЛКС появились пре- и интраретинальные геморрагии I и II степени, которые в 100% случаев разрешились самостоятельно через 10–14 дней.
После ЛКС в среднем через 1 месяц у 6 (7%) пациентов развился гемофтальм: в 5 случаях частичный, а в 1 случае субтотальный (рисунок 45в). При отсутствии положительной динамики (резорбции крови) проводили курс лечения антиоксидантной терапией (гистохром 0,02%), после чего был отмечен положительный терапевтический эффект, характеризующийся полной резорбцией крови.