Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14
1.1 Этапы становления технологии LASIK 14
1.2 Эффективность, предсказуемость, стабильность и безопасность LASIK 18
1.3 Осложнения после LASIK 23
1.4 Методы измерения толщины роговицы после LASIK 25
1.5 Прижизненное изучение морфологии роговицы методом конфокальной микроскопии после LASIK 31
Глава 2 Материалы и методы исследований 44
2.1 Общая характеристика пациентов, предоперационного обследования и методики операции LASIK 44
2.1.1 Распределение пациентов по группам 45
2.1.2 Предоперационное обследование 47
2.1.3 Методика операции LASIK 48
2.2 Методология исследования 48
2.2.1 Методы измерения толщины роговицы 49
2.2.2 Конфокальная микроскопия роговицы 50
2.2.3 Статистическая обработка результатов исследования 53
Результаты собственных исследований 55
Глава 3 Отдаленные функциональные и рефракционные результаты LASIK 55
3.1 Безопасность 56
3.2 Эффективность 57
3.3 Стабильность 59
Глава 4 Результаты измерения толщины роговицы в отдаленные сроки после lasik 63
4.1 Сравнительная оценка методов пахиметрии 63
4.2 Пахиметрия после LASIK
4.2.1 Изменение толщины роговицы в отдаленные сроки после LASIK 71
4.2.2 Корреляционный анализ 76
Глава 5 Конфокальная микроскопия роговицы после lasik 82
Заключение 92
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список сокращений 105
Список литературы
- Эффективность, предсказуемость, стабильность и безопасность LASIK
- Распределение пациентов по группам
- Эффективность
- Изменение толщины роговицы в отдаленные сроки после LASIK
Введение к работе
Актуальность темы
Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции является одной из самых высокотехнологичных хирургических методик, используемых в современной офтальмологии (Лантух В.В., 1986; Кишкин Ю.И., 1998, Балашевич Л.И., 2009; Pallikaris I. 1990; Guell J., 2011). Актуальность многопланового исследования морфологии роговицы и функциональных исходов LASIK определяется огромным количеством прооперированных пациентов и давностью операций. Так, сегодня в мире насчитывается более 18 миллионов пациентов после LASIK (Alio J.L., 2015). Каждый год их количество увеличивается на 700 тысяч (Kim G., 2014).
Как и любая другая операция, LASIK не лишен определенного
процента осложнений и негативных отдаленных последствий
(Шелудченко В.М., 2001; Ang E.K., 2009). В ряде случаев в отдаленном послеоперационном периоде может наблюдаться регресс полученного результата. Единого мнения на этиологию этого процесса в настоящее время нет.
В этой связи важным является вопрос о том, какие процессы
вызывают рефракционный регресс у пациентов с подтвержденной
предоперационной стабилизированной миопией (Костенев С.В.,
Черных В.В., 2012; Comaish I.F., 2002; Miyata K., 2004; Binder P.S., 2005; Condon P.I., 2007; Kamiya K., 2008; Santhiago M.R., 2014; Alio J.L., 2015).
На сегодняшний день в арсенале офтальмологов есть приборы, позволяющие проводить прижизненное послойное изучение морфологии роговицы, а также аппараты для кератопахиметрии, кератотопографии и других исследований роговицы с целью изучения ее изменений в отдаленные сроки после LASIK. Поиск наиболее точных методов диагностики среди обилия разнообразной аппаратуры является актуальной задачей (Качанов А.Б., 2012; Пожарицкая Е.М., 2012; Lopez-Miguel A., 2010; Gonzalez-Perez J., 2011; Milla M., 2011; Park S.H., 2012; Huang J., 2013).
Увеличение толщины роговицы после LASIK было выявлено рядом авторов, как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде (Spadea L., 2000; Ivarsen A., 2009). Изучение изменений толщины роговицы в отдаленном периоде после LASIK и поиск взаимосвязи этих изменений с регрессом рефракционного результата является задачей сегодняшнего дня.
Наряду с этим, актуальной является задача изучения
ультраструктуры роговицы после LASIK и определение вклада разных слоев роговицы в общую пахиметрическую картину с применением метода конфокальной микроскопии (Азнабаев Б.М., 2008; Аветисов С.Э., 2008; Свищев Г.М., 2011; Каримова А.Н., 2012; Семенов А.Д., Мушкова И.А., 2015; Guthoff R.F., 2006; Stachs O., 2014).
Цель исследования – оценить морфофункциональные изменения роговицы после эксимерлазерной коррекции миопии по методике LASIK в отдаленные сроки после вмешательства.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:
-
Определить функциональные и рефракционные результаты операций LASIK в зависимости от исходной степени миопии и сроков послеоперационного наблюдения.
-
Сравнить результаты измерений толщины роговицы, полученные с помощью Шаймпфлюг-систем «Pentacam» и «Park 1», ультразвукового пахиметра «Ocuscan», оптического когерентного томографа для переднего сегмента глаза «Visante» и зеркального эндотелиального микроскопа «EM-3000» для оценки их возможной взаимозаменяемости.
-
Изучить результаты пахиметрии в разные сроки после LASIK при миопии различной степени и выявить взаимосвязь изменения толщины роговицы и рефракционного регресса.
-
Разработать модифицированную методику конфокальной микроскопии роговицы после эксимерлазерных рефракционных операций.
-
Изучить изменения различных структур роговицы после LASIK по данным модифицированной методики конфокальной микроскопии.
Научная новизна
1. На основе анализа рефракционных результатов установлено, что через 10 лет после LASIK у 62.5% пациентов с исходной средней и у 65.6% пациентов с исходной высокой степенью миопии сфероэквивалент рефракции находится в диапазоне ±1.0 дптр и не сопровождается снижением остроты зрения без коррекции. При наличии значимого (-1.0 дптр и ниже) регресса рефракционного эффекта у 31.2% пациентов в отдаленные сроки после операции его выраженность не превышает -3.0 дптр.
-
Установленное увеличение толщины роговицы, выраженность которого нарастает по мере увеличения времени, прошедшего после LASIK, определяется у пациентов с регрессом рефракционного эффекта.
-
Проведенный сравнительный анализ результатов пахиметрии у приборов с разными принципами действия показал достоверные различия результатов только между аппаратами «Visante» и «Pentacam». Впервые определена возможность взаимозаменяемости ультразвуковых пахиметров приборами с другими принципами действия.
-
Впервые разработан способ обследования пациентов в разные сроки после рефракционных операций, основанный на применении мягкой контактной линзы в ходе конфокальной микроскопии роговицы, позволяющий применять этот диагностический метод в разные сроки после операций, и снижающий риск эрозии при контактном режиме сканирования.
-
Определено, что конфокальная микроскопия роговицы на ультраструктурном уровне позволяет оценить ответ оперированной ткани на вмешательство в различные сроки после LASIK. Описаны характерные изменения различных структур роговицы после операции.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования выявлено достоверное увеличение толщины роговицы после LASIK, взаимосвязь этого процесса с рефракционным регрессом и характером ультраструктурных изменений роговицы, что должно учитываться при планировании операции, докоррекции и прогнозировании отдаленных результатов вмешательства. Сформулированы рекомендации по применению метода конфокальной микроскопии в клинической практике.
Положения, выносимые на защиту
-
При исходной средней и высокой степени миопии в отдаленные сроки после LASIK рефракционный регресс в среднем составляет -1.1±1.3 и -1.4±1.9 дптр соответственно и сопровождается увеличением толщины роговицы.
-
Предложенная модифицированная методика конфокальной микроскопии с использованием мягкой контактной линзы является безопасной, не затрудняет визуализацию структур роговицы, позволяет
определять характерные изменения ткани в разные сроки после операции LASIK и использовать этот диагностический метод без риска повреждения роговицы и смещения лоскута.
Внедрение в практику
Предложенные рекомендации и результаты исследования
применяют в научно-клинической работе рефракционных отделений офтальмологической клиники Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. Материалы диссертации используют в преподавательской деятельности кафедры офтальмологии названного университета.
Апробация работы
Основные материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях
научных обществ, а также региональных, всероссийских и
международных конференциях и конгрессах: Еженедельной пятничной
научно-клиническая конференция головной организации МНТК
«Микрохирургия глаза» (Москва, 2015); Заседании общества
офтальмологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2015); VII и
VIII Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием
иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии»
(Москва, 2012, 2013); XIII, XIV и XV Научно-практической конференции
с международным участием «Современные технологии катарактальной и
рефракционной хирургии» (Москва, 2012, 2013, 2014); VI Евро-Азиатской
конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012); Научно-
практической конференции молодых ученых и специалистов
«Трансляционная медицина: от теории к практике» (Санкт-Петербург,
2013); Научно-практической конференции с международным участием
«Филатовские чтения» (Одесса 2013); XXX и XXXI Конгрессе
Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов
(ESCRS) (Милан, 2012, Амстердам, 2013); Международном Конгрессе
Европейской ассоциации исследователей зрения и глаза (EVER) (Ницца,
2012); XXXIV Мировом офтальмологическом конгрессе (WOC) (Токио,
2014).
По теме диссертации получен именной Грант имени профессора Э.Э. Эйхвальда для аспирантов Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, федеральный Грант «Участник молодежного научно-инновационного конкурса».
Промежуточные результаты работы, представленные на конкурсе, проводимом в рамках Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва) были дважды отмечены призом (2012, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ. По теме работы получен патент Российской Федерации на изобретение (№ 2533838, приоритет от 24.07.2013).
Объем и структура работы
Эффективность, предсказуемость, стабильность и безопасность LASIK
Несовершенство оборудования и отсутствие мануальных навыков хирургов на этапе становления технологии LASIK было причиной развития значительного количества осложнений. Условно их разделяли на интра- и послеоперационные [117]. Интересным представляется выделение осложнений, связанных с зоной абляции [194].
В ходе вмешательства чаще всего наблюдались осложнения на этапе формирования лоскута – неполный или полный его срез, перфорация лоскута или даже глазного яблока, отверстия в лоскуте, эпителиальные эрозии [82, 84, 122, 147, 183, 226].
Описан случай «катастрофического» интраоперационного осложнения LASIK – перфорации глазного яблока с иридодиализом и множественным рассечением радужки микрокератомом [127].
Полный срез поверхностного лоскута роговицы, в отличие от других интраоперационных осложнений, не приводит к необходимости длительного лечения и не вынуждает откладывать операцию на несколько месяцев. Более того, полный срез можно не рассматривать как осложнение, поскольку зарегистрирован способ коррекции аметропии методом полного среза поверхностного лоскута роговицы (LASIK FREE-FLAP) [59].
В ряде случаев происходит децентрация лазерного луча и формирование центральных «островков» утолщения стромы [82, 101, 147]. Интраоперационные осложнения LASIK на сегодняшний день встречаются достаточно редко в связи с появлением автоматических высокоточных микрокератомов, формующих лазерный луч систем типа «летающее пятно» и накоплением опыта хирургами.
Осложнения послеоперационного периода LASIK не потеряли своей актуальности. Наиболее грозным из них является развитие вторичной кератэктазии [109, 212]. Кроме того, в отдаленные сроки после LASIK могут иметь место осложнения, связанные с поверхностным лоскутом – складки лоскута, его смещение, полный отрыв, расплавление [94, 95, 183, 189].
Врастание эпителия под лоскут и дебрис являются нежелательными эффектами LASIK, проявляющимися в зоне абляции [63, 101, 119, 129, 233].
Диффузный ламелярный кератит (ДЛК) или иначе синдром «Пески Сахары» является вторым после кератэктазии серьезным осложнением LASIK [142, 216]. Единого мнения на причины развития ДЛК нет, известно, что встречается он не часто [15].
Существует концепция развития ДЛК по механизму «клапанной помпы», опубликованная Балашевичем Л.И. и соавт. (2002, 2009) [8, 15]. Работа, проведенная Шелудченко В.М. и соавт. (2003), определившая ДЛК как следствие «ламеллярной дисфункции», созвучна приведенной выше концепции [67].
Бактериальный или вирусный кератит после LASIK также является достаточно редким осложнением [147].
Осложнения после LASIK, связанные с патологией заднего сегмента, такие как регматогенная отслойка сетчатки, центральная серозная ретинопатия (ЦСР), оптическая нейропатия встречаются редко [78, 152, 155, 215].
Достаточно часто после LASIK возникают проблемы, связанные с появлением кругов светорассеяния, повышенной слепимостью в темное время суток, снижением контрастной чувствительности. Наряду с возникающим в ряде случаев синдромом сухого глаза эти проблемы могут вызывать значительный дискомфорт и неудовлетворенность пациента результатами операции. Однако в течение первого года такие послеоперационные эффекты исчезают в большинстве случаев [164, 174, 217]. Отдельной проблемой является гипер- и гипоэффект коррекции миопии. На начальных этапах разработки методики LASIK не существовало специальных для этой операции алгоритмов абляции. Использовали алгоритмы ФРК с поправками, которые были достаточно приблизительными [94, 118, 181].
В дальнейшем стало ясно, что не только несовершенство техники обуславливает не попадание в эмметропию, но и ряд причин, связанных с ответом роговицы на операционную травму. Так, в начале 2000-х г.г. на пике популярности идеи персонализированной коррекции для получения «суперзрения» Roberts C. опубликовала две статьи, в которых представила теорию биомеханического ответа роговицы на абляцию [204, 205]. Эти работы вызвали широкую дискуссию и выявили большой интерес к проблеме изменения структуры роговицы после абляции, который сохраняется до сих пор [225].
В отдаленном послеоперационном периоде, кроме перечисленных осложнений, могут возникать трудности при расчете силы интраокулярной линзы, имплантируемой после удаления катаракты, а изменение толщины роговицы может обуславливать низкую точность измерений внутриглазного давления [6, 191].
Измерение толщины роговицы (пахиметрия) является обязательным этапом диагностики перед проведением кераторефракционных операций и для оценки их результата в отдаленном послеоперационном периоде [15,175]. Особенно важно иметь точные данные пахиметрии для выбора того или иного типа эксимерлазерной коррекции, профилактики развития кератэктазий после лазерного in situ кератомилеза и планирования повторных вмешательств [4, 7, 15].
Несмотря на наличие большого количества высокоточных приборов, предназначенных для измерения толщины роговицы в разных ее участках, вопрос о «золотом стандарте» пахиметрии остается открытым [153, 178]. Термином «золотой стандарт» принято определять метод, имеющий высокую точность, повторяемость и воспроизводимость. Несмотря на то, что наиболее распространенный метод ультразвуковой пахиметрии вполне удовлетворяет этим требованиям, бурное развитие диагностических методик привело к появлению и новых аппаратов, работающих на других принципах. Эти приборы предназначены для разных целей, а пахиметрия в них является лишь одной из многих дополнительных опций. Однако именно изучение и сравнение результатов измерения толщины роговицы стало целью ряда научных работ.
Так, большинство авторов сравнивают результаты пахиметрии, полученные с помощью современных кератотопографов, оптических когерентных томографов для переднего сегмента глаза и ультразвуковых пахиметров [34, 72, 128, 151, 167, 184, 192]. Кроме того, возможность измерить толщину роговицы имеют некоторые авторефкератометры и зеркальные эндотелиальные микроскопы с функцией пахиметрии [89, 120, 123, 143, 159, 228].
В таблице 1 представлены результаты, полученные разными авторами, которые сравнивали повторяемость и воспроизводимость данных пахиметрии с помощью разных приборов, определяли достоверность различий между ними и возможность взаимозаменяемости аппаратов.
Как видно из таблицы 1, термин «золотой стандарт пахиметрии» упомянут только в двух исследованиях [153, 178] Повторяемость и воспроизводимость результатов были высокими в тех исследованиях, где эти параметры изучались. Примерно в половине работ (13 исследований из 24) не было определено достоверных различий в результатах пахиметрии разными методами. Те же исследования, в которых нашли такие различия, часто демонстрировали противоположные результаты. Нагляднее всего это видно на примере Шаймпфлюг-камер – в сравнении с ОКТ и УЗ-пахиметрией – получаемые с помощью Шаймпфлюг-систем результаты были то достоверно выше, то достоверно ниже (таблица 1).
Распределение пациентов по группам
LASIK выполняли по стандартной технологии. Для эксимерлазерной абляции применяли установки «MEL-60» - «MEL-80» (Carl Zeiss, Germany) с формированием роговичного лоскута с помощью микрокератомов «LSK Evolution M1», «LSK Evolution M2» (Moria, France) со стандартными головками от 90 до 130 мкм и планируемым диаметром лоскута 8,0-8,5 мм. Лоскут формировался с ориентацией ножки в зависимости от типа кератома.
Планировались размеры центральной оптической зоны 5,0-7,0 мм и общей зоны воздействия 8,0-9,0 мм. Параметры оптической зоны зависели от исходной толщины роговицы и степени миопии, а зоны воздействия – от диаметра роговичного лоскута. Программу коррекции рассчитывали по субъективной рефракции. Минимальную толщину остаточного стромального ложа планировали не менее 300 мкм.
Послеоперационное лечение пациентов велось по стандартной методике, с применением нестероидных и стероидных противовоспалительных средств, и антибиотиков.
Как и перед операцией, на момент осмотра всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, с помощью которого оценивали эффективность, предсказуемость, стабильность и безопасность LASIK.
В зависимости от поставленных задач, обследование было дополнено другими методами, описанными далее.
Для подтверждения стабильности параметров передне-задней оси (ПЗО) глаза всем пациентам проводили ультразвуковую биометрию (А-сканирование). Стабильность ПЗО была одним из основных критериев включения пациентов в исследование.
Для оценки отдаленных рефракционных результатов LASIK исследовали сфероэквивалент, который рассчитывали по объективной рефракции.
Для определения точности различных методов пахиметрии и их возможной взаимозаменяемости сравнивали результаты измерения толщины роговицы в центральной ее части, полученные с помощью 5 различных приборов (рисунок 2).
Использовали: 1) Оптические когерентные томографы (ОКТ) для переднего сегмента глаза «Visante» (Carl Zeiss, Germany) или «Avanti RTvue» (Optovue, USA) – среднее значение пахиметрии в двухмиллиметровой зоне. 2) Шаймпфлюг-камеру «Pentacam» (Oculus, USA) – значение пахиметрии в проекции центра зрачка. 3) Ультразвуковой кератопахиметр «Ocuscan» (Alcon, USA) – пахиметрия в определяемом оператором центре роговицы. 4) Авторефкератометр с функцией измерения толщины роговицы «Park 1» (Oculus, USA) – пахиметрия в центре роговицы. 5) Зеркальный эндотелиальный микроскоп «EM-3000» (Tomey, Japan) – пахиметрия в центре роговицы. Для определения возможности соотнесения расчетных и фактических данных пахиметрии было проведено ОКТ – исследование «Avanti RTvue» (Optovue, USA) 30 пациентов до и после LASIK.
Конфокальная микроскопия роговицы была проведена 30 пациентам (30 глаз) 1 группы и 30 пациентам (30 глаз) 2 группы. Рисунок 3 – Общий вид конфокального микроскопа «Confoscan 4». Для оценки морфологии роговицы использовали щелевой конфокальный микроскоп «Confoscan 4» (Nidek, Japan) (рисунок 3), позволяющий визуализировать послеоперационные изменения на клеточном уровне и проводить пахиметрию различных субслоев роговицы контактным способом с помощью Z-кольца.
Электронные изображения центральной части роговицы записывались фирменной программой «Navex» (Nidek, Japan). Каждое из них относилось к наиболее выдающейся части роговицы («верхушке»), размером 340х255 мкм (горизонтальный х вертикальный), а среднюю глубину Z-сканирования между оптическими центрами соседних сканов устанавливали равной 3,0 мкм.
Как было упомянуто в литературном обзоре, малый размер получаемых снимков относительно всей площади роговицы является одним из недостатков метода конфокальной микроскопии, из-за которого при повторном обследовании поиск участка предыдущего сканирования бывает затруднен или невозможен. Примерное соотношение размера исследуемой зоны и общей площади роговицы было представлено исследовательской группой университета города Росток (ФРГ) (рисунок 4) (Stachs et al., 2014) [219]. В связи с этим конфокальную микроскопию проводили пациентам однократно – после LASIK.
Все сканы были изучены и изображения, полученные с наименьшими боковыми и переднезадними движениями глаз относительно объектива в момент исследования, были отобраны для анализа. Интенсивность профиля обратного рассеивания света была сгенерирована из конфокальных изображений отобранных сканов. Пики в профилях интенсивности света соответствовали поверхностному слою эпителия и эндотелию, а также суббазальному нервному сплетению и наиболее передним кератоцитам (рисунок 5). Отдельно для анализа были отобраны изображения, визуализирующие зону абляции, и эта зона определялась наличием дебриса, что было отображено на соответствующих снимках. Если пик интенсивности не выявлялся на световом профиле или если пики не соответствовали подходящему участку роговицы, первое изображение, сфокусированное на каждом слое, определяли вручную, и в дальнейшем использовали для расчета толщины.
Общая толщина роговицы определялась как расстояние между поверхностным эпителием и эндотелием. Толщина эпителия определялась расстоянием между поверхностным эпителием и суббазальным нервным сплетением. Толщина стромы выражалась расстоянием между самыми передними кератоцитами и эндотелием, и поэтому включала десцеметову мембрану, но не включала боуменову.
После LASIK общая толщина лоскута определялась расстоянием между поверхностным эпителием и зоной абляции (появлением стрий лоскута). Толщина зоны абляции определялась выявлением дебриса, а толщина остаточного стромального ложа определялась расстоянием между зоной абляции и эндотелием.
Суббазальные нервы не всегда определялись после LASIK из-за формирования поперечного среза во время создания лоскута. Однако часто отмечалось наличие пиков интенсивности света на уровне суббазальных нервных сплетений при отсутствии их визуализации. Поэтому, когда нервы были не видны на изображениях, определяли толщину эпителия как расстояние между поверхностным эпителием и суббазальными световыми пиками.
Эффективность
Межгрупповое сравнение ОКТ «Visante» и УЗ-пахиметра «Ocuscan» выявило смещение их результатов относительно друг друга (рисунок 6), равно как и сравнение этих приборов с Шаймпфлюг-системами (рисунки 7-10). Для ОКТ «Visante» и эндотелиального микроскопа «EM-3000» выраженного смещения не наблюдалось, в то же время полностью их результаты не совпадали из-за единичных отклонений до 40 мкм (рисунок 11). При этом значения эндотелиального микроскопа были несколько выше.
Наиболее близкие показатели определялись у кератотопографа «Pentacam» и авторефкератометра «Park1». Отличия не превышали 15 мкм (рисунок 12).
Представляется, что сравнения данных, полученных с помощью аппаратов с разными принципами действия, можно считать корректными, так как получаемые результаты достаточно близки друг к другу при межгрупповом сравнении методов, а разброс значений не велик (рисунки 6-15).
В общем виде Шаймпфлюг-системы «Pentacam» и «Park1» давали более высокие значения, чем другие аппараты, показатели ОКТ «Visante» были наименьшими, а данные ультразвуковой пахиметрии, полученные на приборе «Ocuscan», находились в среднем диапазоне (рисунки 16, 17).
Средние значения и стандартные отклонения результатов пахиметрии разными приборами. Сравнение результатов измерения толщины роговицы, полученных с помощью разных приборов, выявило высокую точность каждого метода. Достоверные различия результатов пахиметрии были определены только у приборов «Visante» и «Pentacam». При попарном сравнении приборов методом Бланда-Альтмана разброс результатов измерений толщины роговицы у всех аппаратов не превышал 40 мкм, что можно считать вполне приемлемым. Ультразвуковая пахиметрия может быть заменена любым из изученных методов с учетом возможной разницы результатов в 20-30 мкм.
С целью изучения изменений толщины роговицы в разделе изложены результаты пахиметрии в центральной части в разные сроки после LASIK у тех пациентов, у которых был определен рефракционный регресс. Проведено сравнение с предоперационными данными и толщиной роговицы сразу после LASIK. Представлен корреляционный анализ взаимосвязи изменения толщины роговицы и рефракции.
Задачей настоящего исследования было изучить изменения роговицы в центральной ее зоне. Оценка толщины роговицы в отдаленные сроки после LASIK важна для понимания причин рефракционного регресса и планирования повторной операции в случае его появления.
Для измерения толщины роговицы применяли ультразвуковой пахиметр «Ocuscan» (Alcon) и Шаймпфлюг-системы «Pentacam» и «Park 1» (Oculus). Оценивали общую толщину роговицы в центре до операции и на момент исследования.
Общую толщину роговицы сразу после LASIK рассчитывали, как разность общей толщины роговицы перед операцией и глубины абляции. Для определения возможности использования данных глубины абляции из протокола операции с целью расчета изучаемых параметров было поведено сравнение данных протокола и фактического уменьшения толщины роговицы в ранние сроки после LASIK. Для этого сравнивали разницу толщины роговицы до и через 3 месяца после операции с данными глубины абляции протокола операции у пациентов (30 глаз), у которых была проведена операция LASIK по поводу миопии средней степени. Значения толщины эпителия и лоскута были получены на основании знания параметров головки микрокератома, толщину остаточного стромального ложа определяли, как разность общей толщины роговицы на момент исследования, толщины лоскута и глубины абляции по методу, предложенному Condon P.I. et al. [102].
Для определения достоверности расчетных данных было проведено их сравнение с фактическими параметрами, полученными с помощью ОКТ «Avanti RTvue» (Optovue, USA) пациентов до и через 3 месяца после операции LASIK по поводу миопии средней степени. Статистически достоверных различий получено не было. Результаты отражены в таблице 13.
Объективно OU: спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, угол передней камеры открыт, рисунок радужки структурен, зрачок подвижен. Оптические среды прозрачны. Глазное дно без очаговой, сосудистой патологии.
Проведена операция LASIK по стандартной технологии с использованием эксимерного лазера MEL-80 и микрокератома Moria-3. Глубина абляции по данным лазера составила – 98 мкм, толщина остаточного стромального ложа – 295 мкм, толщина лоскута планировалась на 120 мкм.
Через 3 месяца после операции проведено исследование с помощью прибора Avanti RTvue, которое позволило визуализировать и измерить эпителий, лоскут роговицы, остаточное стромальное ложе и сравнить реальную толщину различных структур роговицы с расчетными данными лазера и микрокератома (рисунок 18). Глубина абляции по данным ОКТ составила – 102 мкм, толщина остаточного стромального ложа – 296 мкм, толщина лоскута – 125 мкм.
Изменение толщины роговицы в отдаленные сроки после LASIK
Для прижизненной оценки морфологии роговицы применяют ряд методик, в том числе конфокальную микроскопию. В отличие от оптической когерентной микроскопии эта методика позволяет исследовать состояние кератоцитов, нервов роговицы, эндотелиального пласта. Представляется перспективным послойное изучение структур роговицы после LASIK, которое дает возможность оценить реакцию ткани на вмешательство и необходимо для комплексной оценки результатов операции.
В настоящее время лазерный in situ кератомилез является самой распространенной кераторефракционной операцией для коррекции миопии и миопического астигматизма. Тем не менее, отдаленные результаты этой операции и ответ роговицы на вмешательство изучены недостаточно.
В связи с этим целью диссертационного исследования явилась оценка морфофункциональные изменения роговицы после эксимерлазерной коррекции миопии по методике LASIK в отдаленные сроки после вмешательства.
Были поставлены задачи:
1. Определить функциональные и рефракционные результаты операций LASIK в зависимости от исходной степени миопии и сроков послеоперационного наблюдения.
2. Сравнить результаты измерений толщины роговицы, полученные с помощью Шаймпфлюг-систем «Pentacam» и «Park 1», ультразвукового пахиметра «Ocuscan», оптического когерентного томографа для переднего сегмента глаза «Visante» и зеркального эндотелиального микроскопа «EM-3000» для оценки их возможной взаимозаменяемости.
3. Изучить результаты пахиметрии в разные сроки после LASIK при миопии различной степени и выявить взаимосвязь изменения толщины роговицы и рефракционного регресса.
4. Разработать модифицированную методику конфокальной микроскопии роговицы после эксимерлазерных рефракционных операций. 5. Изучить изменения различных структур роговицы после LASIK по данным модифицированной методики конфокальной микроскопии.
Исследование проводили в Санкт-Петербургском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» и в офтальмологической клинике Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова в 2011–2015гг. Исследование проводили с участием 100 пациентов (188 случаев). Для всех пациентов было характерно: подтвержденная стабилизированная миопия или миопия в сочетании со сложным миопическим астигматизмом различных степеней до операции, операция на одном или обоих глазах по классической методике LASIK, толщина роговицы в центре до операции не менее 460 мкм, отсутствие осложнений в ходе или после операции, минимальный возраст пациентов до лазерной коррекции 18 лет, отсутствие острых хронических общих заболеваний перед операцией.
Из исследования были исключены пациенты, у которых был выявлен кератоконус, наблюдалось выраженное уменьшение радиуса кривизны роговицы на момент исследования в сравнении с результатами кератометрии сразу после LASIK, увеличение ПЗО на момент исследования по сравнению с предоперационными данными, тяжелая глазная патология (глаукома, диабетическая ретинопатия и т.д.), беременность на момент исследования. Для комплексной оценки отдаленных результатов LASIK пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от сроков, прошедших после операции:
1 группа – пациенты, прооперированные в среднем 4.1±0.8 года назад – 53 пациента, 99 глаз. Среди них 10 мужчин, 43 женщины. Средний возраст на момент исследования составил 29.4±4.3 года (от 23 до 40).
2 группа – пациенты, прооперированные в среднем 10.1±1.9 года назад – 48 пациентов, 89 глаз. Среди них 20 мужчин, 28 женщин. Средний возраст на момент исследования составил 35.2±5.4 года (от 26 до 50).
Каждая группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от исходной степени миопии – слабая, средняя и высокая соответственно. Анализ рефракционных и функциональных результатов LASIK через 4 и 10 лет выявил высокую эффективность операции. Однако в ряде случаев имел место рефракционный регресс и снижение некоррегированной остроты зрения.
Хотя значительным снижением некорригированной остроты зрения после LASIK принято считать визус менее 0.5 (невозможность водить автомобиль без очков), снижение НКОЗ на 3 и более строк часто приводит к неудовлетворенности пациента и необходимости проведения повторной операции. Поэтому в ходе исследования эффективность LASIK считали недостаточной, если острота зрения на момент осмотра была 0.7 и ниже.
У пациентов с исходной слабой степенью миопии рефракция и острота зрения оставалась стабильной в течение всего срока наблюдения (4 года и 10 лет).
Пациенты с предоперационной средней степенью миопии не имели достоверного рефракционного регресса через 4 года после операции, через 10 лет после операции средний SE рефракции в пределах ±1.0 дптр наблюдался в 62.5% случаев, НКОЗ составляла в среднем 0.8±0.3 и была достоверно ниже МКОЗ перед операцией.
У пациентов с исходной высокой степенью миопии через 10 лет после LASIK у 65.6% пациентов средний SE рефракции был в пределах ±1.0 дптр. При наличии значимого (-1.0 дптр и ниже) регресса рефракционного эффекта в отдаленные сроки после операции его значения не превышали -2.5 дптр. НКОЗ в среднем составила 0.6±0.4 и была достоверно ниже МКОЗ перед операцией (0.9±0.2).
В данном исследовании подтверждена общепризнанная точка зрения о более предсказуемых и стабильных результатах LASIK у пациентов со слабой миопией в сравнении с другими степенями, в отдаленные сроки после операции (4 года) у таких пациентов наблюдалось некоторое улучшение НКОЗ (1.2±0.2) по сравнению с МКОЗ до LASIK (1.1±0.1). Даже те из них, кто получил в итоге остроту зрения 0.7, не предъявляли жалоб и готовы были рекомендовать операцию своим родственникам. Средний возраст этих пациентов на момент исследования был равен 34 годам и не превышал 42 лет, поэтому у большинства из них еще не было проявлений пресбиопии. Возможно, возврат части близорукости у этой категории пациентов «отодвинет» развитие связанных с пресбиопией проблем на несколько лет без необходимости какой-либо коррекции.
В ряде случаев в отдаленные сроки после LASIK (10 лет) наблюдалось снижение НКОЗ у пациентов с исходной средней степенью миопии. Однако это снижение было незначительным (не более 2 строк) и не требовало дополнительной коррекции. К тому же, результаты повторных операций LASIK у таких пациентов наиболее благоприятны, так как регресс рефракционного результата невелик, следовательно, глубина повторной абляции должна быть небольшой.
В этой связи актуальными являются вопросы предсказуемости результатов первичного LASIK и планирования операции у пациентов со средней степенью миопии. Существует способ недокоррекции одного глаза с целью создать моновидение для пресбиопического возраста [208]. Авторы предлагают для этого оставлять от -1.5 до -2.5 дптр. Однако полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуют о том, что даже при условии регресса рефракционного результата, его значения не превышают -2.0 дптр. Поэтому при проведении первичного LASIK молодым пациентам следует планировать полную коррекцию аметропии.