Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Общая характеристика меланомы хориоидеи
2.2 Методы исследования больных 32
2.3 Методы оценки комфортности жизни пациентов после вторичной
2.4 Методы обработки и анализа результатов исследования и лечения 37
ГЛАВА 3. Результаты собственных наблюдений и их обсуждение 38
3.1.1 Оценка эффективности брахитерапии больших меланом хориоидеи в первые 24-х месяца после брахитерапии 38
3.1.2 Отдалённые результаты состояния больших меланом хориоидеи после брахитерапии 52
3.2 Вторичная энуклеация как исход брахитерапии больших меланом хориоидеи... 57
3.2.1 Частота вторичных энуклеации после брахитерапии больших меланом
3.2.2 Оценка комфортности жизни пациентов после брахитерапии больших
3.3 Анализ частоты метастазирования больших меланом хориоидеи 99
- Методы оценки комфортности жизни пациентов после вторичной
- Методы обработки и анализа результатов исследования и лечения
- Отдалённые результаты состояния больших меланом хориоидеи после брахитерапии
- Оценка комфортности жизни пациентов после брахитерапии больших
Введение к работе
Актуальность темы и степень разработанности проблемы
Актуальной проблемой современной офтальмологии является лечение больных злокачественными внутриглазными опухолями.
Меланома хориоидеи (MX) - злокачественная опухоль занимающая
первое место по частоте среди і шглазных новообразований, характе
ризуется агрессивным течением юхим витальным прогнозом (Бровки
на А.Ф. 1981; Perri P., Fiorica F., D'Angelo S. 2012). С середины прошлого
столетия для лечения внутриглазных опухолей начали применять локаль
ные методы деструкции (Бровкина А.Ф. 2002, 2003; Важений А.В., Панова
И.Е. 2006; Affeldt J.C. 1980; Lommatzsch P. 1966, 1987).
Брахитерапия (БТ) - метод локального облучения опухоли радиоактивными офтальмоаппликаторами (ОА) - в течение полувека остаётся наиболее актуальным органосохраняющим лечением MX. В России используют преимущественно отечественные стронциевые и рутениевые ОА, которые содержат радиоактивные элементы с Р - излучением (Бровкина А.Ф. 1993, 1997, 2002). Такое излучение позволяет создать в ткани опухоли губительную для ее клеток терапевтическую дозу облучения, почти не воздействуя на окружающие ткани. Согласно данным Г. Д. Зару-бея (1981), это свойство Р - излучения выгодно отличается от других тем, что оно проникает в ткани на небольшую глубину (до 20 мм), создавая плотную ионизацию и лучевое поражение ткани, тогда как на окружающие структуры (хрусталик, радужка, цилиарное тело) приходятся небольшие дозы облучения. За рубежом наибольшее распространение получили различные у - излучающие радионуклиды: йодные, кобальтовые, радоновые, и др. (Ausburger J.S. 1998, Finger Р.Т. 1992, 2009, 2011, Murakami N. 2012).
Эффективность БТ доказана десятилетиями успешного использования данного метода, с помощью которого удается достичь не только регрессии опухоли, но также, при определённой локализации образования, сохранить больному зрение и глаз как косметический орган.
По данным литературы 5-летний период после проведения БТ переживают в среднем 82-93% больных с MX (Schachat, А.P. 1998; Lommatzsch, P. 1966).
Ограничения применения БТ в основном связаны с малыми и средними размерами и локализацией опухоли. Считают, что наибольший диаметр облучаемой опухоли не должен превышать 15 мм, а проминенция опухоли - 5 мм. Неблагоприятным фактором является преэкваториальная
или юкстапапиллярная локализация MX. Также не рекомендуется проводить БТ, если опухоль окружает диск зрительного нерва более чем на 120. Согласно данным литературы, при локализации опухоли в области экватора и центральной зоне глаза, регрессия наступает в 72% случаев, а при юкстапапиллярой локализации только в 20% (Бровкина А.Ф. 1997).
Эффективность БТ принято оценивать через 18-24 месяца после начала лечения, когда появляются офтальмоскопические и эхографические признаки регрессии опухоли и формирования постлучевого хориорети-нального рубца. Результат оценивают как положительный при уменьшении проминенции опухоли более чем на 50%, со стабилизацией клинической картины в течение 9-12 месяцев. Признаками стабилизации считают ровную поверхность новообразования, наличие запустевших сосудов на поверхности, стабильную проминенцию (Бровкина А.Ф. 2002).
Брахитерапия, как и любой другой способ лучевого воздействия, неизбежно сопряжена с развитием лучевых повреждений здоровой ткани в виде лучевых реакций и постлучевых осложнений, которые иногда являются причиной необходимости удаления облучённого глаза. (Бровкина А.Ф., Панова И.Е. 2010). По данным C.L. Shields с соавт., частота энуклеации после органосохранного лечения достигает 34%. В большинстве случаев причиной её являются продолженный рост опухоли (51%) или развивающаяся постлучевая неоваскулярная глаукома (31%) (DePotter Р. 1994, Shields C.L. 1993, 2009, Suchocka-Capuano А. 2012). Также следует отметить, что данная операция является калечащей, приводящей к психологической травме больных. Выбранный метод лечения больных MX, необходимость длительного многоэтапного лечения, отсутствие гарантий метастазирования и неопределенность прогноза неизбежно влияют на качество жизни (КЖ) пациентов (Саакян СВ. 2015, Bloom J.R. 1998, Michael М. 1998).
В структуре выявляемых MX остается значительным количество «больших» опухолей - с проминенцией, превышающей 5 мм (Панова И.Е., 2001; Пантелеева О.Г., 2001; Полежаева Н.С., 2001; Puusaari I., Heikkonen, J., Summanen, P., 2003).
Определение тактики лечения MX больших размеров требует особого подхода, поскольку они являются наиболее неблагоприятными для витального прогноза, так как риск возникновения гематогенных метастазов при больших MX возрастает до 24,7 % (Бровкина А.Ф., 2005).
Цель работы
оценить эффективность брахитерапии меланом хориоидеи большого размера.
Задачи исследования
-
изучить характер регрессии больших меланом хориоидеи после брахитерапии;
-
оценить частоту и причины вторичных энуклеации после брахитерапии больших меланом хориоидеи;
-
оценить комфортность жизни пациентов после брахитерапии больших меланом хориоидеи и после вторичной энуклеации;
-
изучить частоту метастазирования больших меланом хориоидеи после брахитерапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Установлено, что достижение положительного эффекта БТ больших MX в виде формирования плоского постлучевого рубца составляет 28%. Определена оптимальная толщина опухоли для использования данного метода лечения - не более 7,0 мм.
-
Выявлена зависимость сроков вторичной энуклеации после БТ MX от исходных размеров опухоли. После БТ больших MX они на 7,6% короче, чем при средних MX, и на 45,6%, чем при малых меланомах.
-
Морфологически доказано наличие жизнеспособной опухоли в 85% глаз, энуклеированных после БТ больших MX. Морфологически жизнеспособную опухоль выявляют на 30% чаще, чем клинически в процессе наблюдения больного.
-
Установлено, что осложнения, приводящие к энуклеации после БТ больших MX, а также побочные эффекты лечения резко ухудшают КЖ пациентов на протяжении всего периода до вторичной энуклеации.
-
Доказано, что после БТ частота метастазирования больших MX на 31% выше, а сроки выявления метастазов на 20% короче, чем после БТ средних MX.
Научная новизна полученных результатов
Детально изучен характер регрессии MX большого размера после БТ. Установлено, что для достижения положительного результата БТ исходная проминенция MX не должна превышать 7 мм включительно.
При соблюдении предложенных ограничений полная регрессия опухоли до плоского хориоретинального рубца отмечается в 28% случаев. При БТ опухолей с исходной проминенцией свыше 7,0 мм, лечебный эффект отрицательный.
Дана оценка частоты вторичных энуклеации после БТ больших MX.
Установлено что жизнеспособная опухоль присутствует в 85% энуклеированных глаз после БТ больших MX.
Оценена комфортность жизни пациентов после вторичной энуклеации и БТ больших MX. Учитывая отсутствие положительного эффекта у большинства больных после БТ, а также развитие осложнений и побочных эффектов лечения, снижающих уровень КЖ, следует минимизировать период ожидания терапевтического эффекта БТ боль-
Патоморфологическими исследованиями доказано более частое выявление жизнеспособной меланомы в зоне облучения по сравнению с результатами клинического обследования. Во всех случаях БТ больших MX отсутствие признаков уменьшения облучённой опухоли вне зависимости от наличия постлучевых осложнений, следует признать приоритетным показанием для вторичной энуклеации.
Доказана более высокая частота метастазирования больших MX после БТ, по сравнению с опухолями средних и малых размеров.
Практическая и теоретическая значимость
Полученные результаты доказывают, что индивидуальный подход к лечению пациентов с MX больших размеров, с учётом анализа в совокупности размеров опухоли, предполагаемых результатов, а также психологического состояния, позволяет выбрать наиболее адекватный способ лечения данной патологии у конкретного больного.
Установлено, что для достижения положительного результата БТ исходная проминенция MX не должна превышать 7 мм включительно. Выявлена зависимость сроков вторичной энуклеации после БТ MX от исходных размеров опухоли.
С помощью морфологического исследования доказано наличие жизнеспособной опухоли в 85% энуклеированных после БТ глаз. Доказано более частое (на 30%) выявление жизнеспособной опухоли в зоне облучения по сравнению с результатами клинического обследования.
Установлено, что во всех случаях БТ больших MX отсутствие признаков уменьшения облучённой опухоли вне зависимости от наличия постлучевых осложнений, следует признать приоритетным показанием для вторичной энуклеации.
Установлено, что побочные эффекты БТ больших MX резко ухудшают КЖ пациентов на протяжении всего периода до вторичной энуклеации. Учитывая отсутствие положительного эффекта у большинства больных после БТ, а также развитие осложнений и побочных эффектов лечения, снижающих уровень КЖ, следует рекомендовать свести к минимуму период ожидания терапевтического эффекта БТ больших MX.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследования и обследованных пациентов с использованием современных инструментальных методов исследования.
Методологическая база исследования включала применение в рамках системного подхода клинического, инструментального и статистического методов.
Офтальмологическое обследование пациентов проводилось на современном сертифицированном и откалиброванном оборудовании: автоматическом проекторе знаков Huvitz ССР-3100, полусферическом компьютерном периметре "Периком", тонометре Маклакова (Юг), щелевой лампе Reichert XCEL 250, непрямом бинокулярном офтальмоскопе Heine OMEGA 200, прямом офтальмоскопе Heine BETA 200S, специальной насадке для диафаноскопии к офтальмоскопу «Welch Allyn», линзе Гольдмана, ультразвуковом диагностическом аппарате А/В Scan Tomey UD6000.
Гистологическое исследование энуклеированных после БТ глаз было проведено по стандартной методике, в патогистологической лаборатории филиала №1 ГБУЗ ГКБ им. Боткина.
Брахитерапию MX проводили с помощью отечественных родий-рутениевых ОА (А.Ф. Бровкина, Г.Д. Зарубей, 1993).
Для анализа динамики показателей КЖ пациентов, перенесших БТ, а затем вторичную энуклеацию, использовали модифицированную анкету, созданную на базе опросника для определения КЖ онкологических больных FACT-G.
Использованы современные методики обследования пациентов с MX и статистической обработки полученных данных, представительная выборочная совокупность (82 больных с MX большого размера), группа сравнения (52 пациента с MX среднего и 27 - малого размера). Длительность наблюдения за больными основной группы составила в среднем 8 лет.
Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается использованием современных и адекватных поставленным задачам методов статистической обработки полученных данных. Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel 2010» и пакета прикладных программ «Statistica 10 Enterprise», StatSoft Inc. (США).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения РФ (Москва, 2012-2015 гг.);
Первом междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи. «Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи» (Москва 2013);
Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в ядерной медицине» (Челябинск 2014);
Научно-практической конференции с международным участием «VII Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва 2014).
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах, из них 3 - в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования включены в программу курсов повышения квалификации врачей-офтальмологов, а также внедрены в клиническую практику городского офтальмоонкологического центра на базе филиала №1 городской клинической больницы им. СП. Боткина.
Апробация работы проведена на совместной научно-клинической конференции кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Министер-
ства здравоохранения РФ и сотрудников филиала №1 городской клинической больницы им. СП. Боткина г. Москвы (протокол № 13 от 6 мая 2016г.).
Объем и структура диссертации
Методы оценки комфортности жизни пациентов после вторичной
Таким образом, после проведения широкомасштабного исследования с большим количеством пациентов, установлено, что лучевая терапия, проведенная перед энуклеацией, не увеличивает выживаемость пациентов с большими MX: пациентам с большими MX проведение БТ нецелесообразно; выживаемость в течение 5 лет у пациентов с MX среднего размера после проведения БХ не отличается от таковой после проведения энуклеации [78].
В отечественной литературе представлено исследование выживаемости пациентов с MX после энуклеации и после БТ. Показано, что доля выживших за 10 и более лет после энуклеации составила 42%, после брахитерапии - 90%. Доля выживших за 5 лет после энуклеации составила 83,5%, после брахитерапии - 94%. Авторы заключают, что брахитерапия является методом лечения, который позволяет увеличить выживаемость больных меланомой хориоидеи [19]. Однако в данном исследовании не учитывалась исходная проминенция MX.
В исследовании с участием 121 пациента с большими MX оценивали эффективность БТ с применением 125І. В течение 5 лет общая смертность составила 38%, а смертность, связанная с меланомой - 35%. В исследовании было продемонстрировано, что большая толщина опухоли и ее расположение за пределами между зрительной и слепой частями сетчатки являются основными предикторами потери зрения. Таким образом, авторы исследования считают, что БТ достаточно эффективна при больших MX и позволяет сохранить глаз, т.е. избежать косметического дефекта и сохранить остроту зрения в течение как минимум 2 лет после проведения БТ [92].
В исследовании по типу случай-контроль оценивались результаты лечения MX большого размера, после БТ (1251) и транссклеральной резекции (TCP). Всего в исследование было включено 49 пар пациентов (49 - БТ, 49 CP). Основными конечными точками исследования были подавление опухоли, осложнения и острота зрения. Риск рецидивирования MX после БТ оказался ниже, чем после проведения TCP, однако смертность в течение 8 лет последующего наблюдения была сходной в обеих группах. Риск развития катаракты, макулопатии и кровоизлияния в стекловидное тело был выше после проведения БТ. Рубеоз радужки, неоваскулярная глаукома и оптическая нейропатия отмечались только после БТ. Риск развития отслоения сетчатки был сходным в обеих группах. Разницы в качестве жизни между двумя группами не было. Таким образом, авторы исследования пришли к выводу, что проведение TCP MX позволяет избежать многих осложнений, развивающихся после проведения БТ [71].
В литературе описано исследование с участием 400 пациентов с MX, в котором оценивали эффективность БТ. У 68% пациентов MX располагалась постэкваториально. У большинства пациентов (46,5%) диагностирована начальная MX, у 39% - средняя, у 14,5% - большая. Период последующего наблюдения составлял в среднем 51,1 мес. Энуклеацию после БТ провели у 14 пациентов (3,5%). В связи с ростом опухоли 5 пациентам выполнена энуклеация и 9 - из-за развития вторичной глаукомы. Таким образом, процент пациентов, которым было необходимо проведение энуклеации после проведения БТ в данном исследовании оказался небольшим, что, видимо, связано с тем, что у большинства пациентов MX была небольших размеров [62].
В исследовании COMS продемонстрировано, что в группе пациентов с MX среднего размера, которым проводили БТ (п = 657), в течение 5 лет последующего наблюдения проведение энуклеации потребовалось у 59 пациентов, из которых в 57 случаях она была связана с неудачей БТ. Факторами риска являлись большой диаметр опухоли, пожилой возраст и близость опухоли к фовеальной аваскулярной зоне [68].
Также имеются публикации об оценке эффективности БТ у 111 пациентов, которым проводили БТ (1UDRu). Средний базальный диаметр опухоли составлял 11,4±3,2 мм. В течение 5 лет последующего наблюдения энуклеация была проведена в 25,4% случаев. Авторы этого исследования также, как и выше описанных, полагают, что такой высокий процент энуклеации можно объяснить большим диаметром опухоли [73].
В литературе представлено исследование с участием 391 пациента, в котором оценивали эффективность ТТТ у пациентов с MX. 311 пациентов (80%) были пролечены в период с 1995 по 2000 гг. (группа 1), а 80 пациентов (20%)) были пролечены в период с 2001 по 2012 гг. (группа 2). У пациентов в группе 2 опухоли имели меньший базальный диаметр (2,2 и 2,7 мм, соответственно), находились на большем расстоянии от ДЗН (3,2 и 2,5 мм, соответственно) и фовеолы (4,0 и 2,0 мм, соответственно), а также реже располагались в области макулы (14% и 40% соответственно). В течение 5 лет рецидивирование MX отмечалось у 29% пациентов в группе 1 и у 11% - в группе 2, а течение 10 лет - у 42% пациентов из группы 1 и 15% пациентов из группы 2. Из 108 случаев рецидивирования MX в 20 случаях была проведена повторная ТТТ, в 62 случаях - БТ, в 2 случаях - протонная лучевая терапия. 26 пациентам была проведена энуклеация. Факторами риска рецидивирования MX выделены: наименьшее расстояние между опухолью и ДЗН, наличие субретинальной жидкости, рубцовая резидуальная опухоль. Авторы пришли к заключению, что при наличии факторов риска рецидивирования MX требуется применение других методов лечения [72].
Таким образом, в литературе нет единого мнения о подходе к выбору лечения больших MX. Однако в многочисленных исследованиях большой размер опухоли явился неблагоприятным фактором для положительного результата лечения MX.
Методы обработки и анализа результатов исследования и лечения
Проведён анализ динамики опухолевого процесса у 82-х больных MX больших размеров после БТ. Все пациенты после лечения наблюдались врачами офтальмоонкологического кабинета 1 раз в 3 месяца с обязательным контролем динамики проминенции опухоли с помощью ультразвукового исследования. Известно, что эффективность БТ оценивают не ранее, чем через 12-18 месяцев после начала лечения, так как именно к этому сроку заканчивается лучевая реакция и оценка состояния облучённой опухоли переходит из промежуточной в окончательную [8].
У 3-х пациентов сроки наблюдения после БТ не превысили 1 год: через 3, 9 и 10 месяцев им была проведена энуклеация по причине продолжающегося роста опухоли. Следует отметить, что исходная проминенция опухоли в этих случаях составила соответственно 7,9 мм, 9,3 мм, 8,2 мм.
Через 24 месяца было оценено состояние MX у 79-и больных с большими MX. Распределение по локализации в этой группе оказалось примерно одинаковым: преэкваториально опухоль располагалась в 33-х случаях, постэкваториально у 46-и.
В работе учитывали несколько степеней оценки изменения проминенции больших MX после БТ: уменьшение исходной проминенции опухоли до плоского или проминирующего не более 1 мм постлучевого хориоретинального рубца (положительный эффект), уменьшение проминенции опухоли на 50% от исходных значений (удовлетворительный эффект), уменьшение проминенции опухоли менее 50% от исходных значений - отсутствие эффекта БТ. Прогрессию опухоли считали при увеличении её проминенции.
Поскольку принято считать, что лучевая реакция продолжается в течение 24-х месяцев после БТ, срок наблюдения 24 месяца мы посчитали первой ступенью оценки результативности БТ.
Средняя исходная проминенция опухоли в исследуемой группе составила 7,04 мм (5,1-10,01 мм). Спустя два года отмечены случаи как уменьшения опухоли до постлучевого хориоретинального рубца (12 глаз), так и увеличение размеров опухоли относительно исходных величин (14 случаев). Таким образом, из 79-и больших MX через 2 года после БТ положительный терапевтический эффект получен в 15% случаев, а продолжающийся рост опухоли выявлен в 18%. Анализ регрессии больших MX спустя 24 месяца после БТ представлен в таблице №6.
Следует отметить, что регрессию опухоли до плоского постлучевого хориоретинального рубца в первые 24 месяца после БТ наблюдали только в группе пациентов с исходной проминенцией опухоли до 8,1 мм: в 12 случаях из 63 (у каждого 5-го пациента). Средняя исходная проминенция опухоли составила 6,18±0,2 мм (5,1-7,22 мм). У 7-ми пациентов (2/3) исходная проминенция опухоли находилась в диапазоне 5,1-6,0 мм. Через 24 месяца наблюдений после БТ средняя проминенция опухоли уменьшилась на 87% и составила 0,78±0,2 мм (0-1,0 мм). Динамика проминенции представлена на
При исходной толщине опухоли до 8,1 мм её уменьшение на 50% и более за 24 месяца после лечения отмечено в 38% (24 глаза). У 10 пациентов с меньшей исходной проминенцией (5,1-8,0 мм) БТ оказалась неэффективной в 25%. Продолженный рост MX при её исходной проминенции до 8,0 мм отмечен в 17% случаев (11 глаз), при большей толщине (8,1-10,0 мм) - в одном случае. Динамика изменения проминенции опухоли в этих группах представлена на рисунках 5 и 6: Рис.5. Динамика проминенции больших MX после БТ через 24 месяца (исходная проминенция 5,1-8,0мм)
Рис.6. Динамика проминенции больших MX в течение первых 24-х месяцев после БТ (исходная проминенция 8,1-10,0мм) Представленные в таблице результаты показывают больше случаев положительного результата после БТ при исходной проминенции опухоли до 7 мм (рубец получен в 20% случаев из 48-и больных). При больших размерах опухоли (7,1-10,0 мм) рубец имел место в 7,5% случаев. Речь идёт о 3-х пациентах с исходной проминенцией опухоли 7,1-8,0 мм. В первые 24 месяца отмечали у 25% больных наблюдали отсутствие терапевтического эффекта, при толщине опухоли более 7 мм этот показатель достиг 43%. Иными словами, уже первые 24 месяца наблюдения свидетельствуют о том, что положительный эффект БТ при MX большого размера возможен у ограниченного числа пациентов. Динамика проминенции больших MX после БТ в данных группах через 24 месяца представлена на рисунках 7 и 8. Рис.7. Динамика проминенции больших MX в течение первых 24-х месяцев после БТ (исходная проминенция 5,1-7,0 мм)
Рис.8. Динамика проминенции больших MX после БТ через 24 месяца (исходная проминенция 7,1-10,0мм)
Группу пациентов с исходной проминенцией опухоли 5,1-6 мм составили 24 человека. Из них спустя 24 месяца в 7 случаях отмечена полная регрессия опухоли до плоского постлучевого хориоретинального рубца. В 8-ми случаях наблюдали уменьшение исходной проминенции опухоли более чем на 50%. Таким образом, в этой группе у 15 человек отмечалась стойкая регрессия опухоли. У 7-ми человек терапевтический эффект после БТ отсутствовал. В 2-х случаях отмечали увеличение проминенции в 2 и 3 раза (с 5,5 мм до 11,0 мм и с 5,89 мм до 18,0 мм) раза через 24 месяца после БТ.
К группе с исходной проминенцией опухоли 6,1-7,0 мм отнесены 20 пациентов, регрессию опухоли у них отмечали с 1-го месяца наблюдения после БТ. К концу 24 месяца после БТ в двух глазах имелась регрессия опухоли до плоского постлучевого хориоретинального рубца, у 11-ти - уменьшение проминенции опухоли более чем на 50% относительно исходных значений. В 4-х случаях наблюдали отсутствие эффекта. В 3-х случаях выявлено прогрессирование опухолевого процесса на 20% (с 6,8 мм до 8,51 мм), 31,5% (с 6,4 мм до 9,35 мм) и 50% (с 7,0 до 15,0 мм) относительно исходных величин.
Отдалённые результаты состояния больших меланом хориоидеи после брахитерапии
Таким образом, через 24 месяца после БТ больших MX хориоретинальный рубец при исходной проминенции опухоли 5,1-8,0 мм удалось достичь в 15% случаев (12 глаз), а при исходной проминенции 8,1-10,0 мм - ни в одном случае. включено 23 пациента, которым после проведения БТ MX была проведена энуклеация. Исследователи пришли к выводу, что одним из главных факторов обуславливающих неудачу БТ, является большой размер MX [109]. Также описано исследование, целью которого было сравнение результативности БТ, ТТТ и комплексной ТТТ+БТ терапии у 131 больного с MX с исходной средней проминенции опухоли 4,5 мм. За 2 года наблюдения в группе пациентов, подверженных БТ стабилизация опухолевого процесса отмечена у 89% пациентов с MX малых размеров (до 3 мм) и у 50% пациентов с большими MX (8 мм и более). Таким образом, авторы делают вывод, что вероятность стабилизации опухолевого процесса после БТ зависит от исходного размера опухоли [111]. Высокий процент такого результата после БТ пациентов с большими MX (более 8 мм) в данном исследовании можно объяснить коротким сроком наблюдения (24 месяца). Следует отметить отсутствие данных о полной резорбции опухоли за весь срок наблюдения за пациентами. К тому же, стабилизация проминенции подразумевает отсутствие роста опухоли. Однако, как показывают результаты нашего исследования, сохранение размеров образования на исходном уровне, так же, как их уменьшение в течение первых 24 месяцев после БТ не исключают возможность роста опухоли в более отдалённые сроки.
В другом исследовании также описано применение БТ для лечения больших MX. В исследовании участвовало 354 пациента с большими MX с исходной проминенцией 8 мм и более. В результате рост опухоли отмечали в 9% в течение 5 лет наблюдения и в 13% в течение 10 лет. Таким образом, в 87% случаев в течение 10 лет удалось добиться стабилизации опухолевого процесса. Однако данных о проценте положительного результата БТ в виде формирования плоского хориоретинального рубца или уменьшения проминенции опухоли не представлено [106].
Оценивая состояние облучённых больших MX ( 5 мм) через 24 месяца, можно заключить, что положительный результат БТ удаётся получить при опухолях, не превышающих 8,0 мм, при этом лучший эффект возможен при проминенции опухоли до 7 мм. Следует обратить внимание, что наличие негативного эффекта в первые 12 месяцев не является основанием для позитивного терапевтического прогноза. Отсутствие результативности лечения у 11 из 16 больных с проминенцией более 8 мм в течение первых 24 месяцев свидетельствует о необходимости крайне осторожного подхода к лечению больных данной категории.
Наблюдение за состоянием облучённых MX в сроки от 25 до 189 месяцев (средний срок 73±42 месяцев) позволило получить следующие результаты.
Положительный эффект в виде плоского хориоретинального рубца, сформированного в течение первых 24-х месяцев наблюдения после БТ, мы наблюдали у 12-ти больных. Как оказалось, на протяжении всего дальнейшего наблюдения в сроки от 27 до 189 месяцев (в среднем 110±38 месяцев) положительный результат лечения в этих случаях оказался стабильным.
В случаях увеличения проминенции опухоли в течение первых 2-х лет после БТ, как свидетельствуют наши наблюдения, прогрессирование продолжается и далее. Мы наблюдали 12 таких глаз. Следует отметить, что все эти глаза в итоге были удалены в сроки от 25 до 38 месяцев (рис. 19).
Отсутствие значимых изменений проминенции опухоли после БТ за период, обозначенный как период лучевой реакции, отмечено у 26-ти больных. Из них 11-ти была выполнена отсроченная вторичная энуклеация в сроки от 32 до 108 месяцев (причины вторичной энуклеации рассмотрены в следующей главе). В 6 случаях пациенты пренебрегали рекомендациями лечащих врачей офтальмоонкологического центра и не являлись регулярно на осмотры. Обращение за помощью спустя в среднем 66 месяцев (от 24 до 84-х месяцев) после последнего визита к врачу было обусловлено возникновением болевого синдрома, обусловленного продолжающимся ростом опухоли (рис. 20). В остальных 5-ти случаях при регулярных осмотрах определяли продолжающийся рост опухоли, который послужил основанием для энуклеации поражённого глаза. Следует отметить, что в половине случаев (6 глаз) из 11 человек БТ проводили при исходной проминенции опухоли более 7,0 мм.
Оценка комфортности жизни пациентов после брахитерапии больших
При исходно малых MX жизнеспособная опухоль была выявлена в 10 глазах, а с учетом большого временного интервала (более 6,5 лет) эти меланомы можно отнести к категории рецидивов. Рецидив опухоли, как показание для вторичной энуклеации, был зафиксирован в 9 глазах (в среднем через 88,11±38,24 мес. (7 лет)), один глаз был удален по поводу вторичной глаукомы на фоне рецидива MX (через 89 мес). В одном случае имел место полный некроз опухоли через 15 месяцев после БТ, а показанием к вторичной энуклеации послужила развившаяся вторичная глаукома. Таким образом, отличительной чертой группы MX малых размеров явилось небольшое количество постлучевых осложнений (2 глаза из 11) и появление рецидива через продолжительное время после БТ (в среднем 7,35 лет), который послужил причиной вторичной энуклеации.
При исходно средних меланомах опухоль была выявлена в 12 глазах (из 13) через 50,33±19,85 мес. после лечения, что позволило также расценивать эти случаи как рецидив опухоли. Из них 11 глаз были удалены по причине рецидива (через 49,36±12,09 мес), а в одном случае показанием для вторичной энуклеации явилась развившаяся вторичная глаукома на фоне рецидива MX (через 61 месяц). Полный некроз опухоли через 15 мес. после лечения обнаружен в одном глазу. Вторичная энуклеация этого глаза была выполнена в связи с развившейся вторичной болящей глаукомой.
Таким образом, и при средних MX, которые не превышают 5,0 мм по толщине и 14,0 мм в диаметре, положительная динамика в течение первых 3-4 лет наблюдения после лечения позволяет расценивать результативность БТ как положительную. Возникновение рецидива MX в комбинации с постлучевыми осложнениями имели место практически с такой же частотой, как и в группе малых меланом.
При бб лыпих MX временной интервал с момента окончания лечения до вторичной энуклеации составил в среднем 3 года. Таким образом, он оказался короче, чем в группах с малыми и средними меланомами в 2 и 1,5 раза соответственно. В клинической картине при отдалённом наблюдении превалировали признаки опухоли (15 глаз) и вторичной глаукомы (7 глаз). Один глаз был удален через 6 мес. после БТ и показанием для этой операции явилась постлучевая склеромаляция, развившаяся, в результате применения большой поверхностной дозы облучения. В одном наблюдении глаз был удален через 4 мес. после БТ и показанием для этой операции явилась развившаяся вторичная болящая глаукома. Следует оговориться, что в медицинских картах в 23 случаях был поставлен диагноз рецидива или продолженного роста опухоли. Однако при средних исходных размерах удаленной опухоли (проминенция 7,32±0,67 мм) говорить о рецидиве или продолженном росте меланомы вряд ли стоит. Подобные случаи следует рассматривать как продолжающийся рост меланомы. Патоморфологически жизнеспособная опухоль выявлена в 23 глазах из 27. В двух наблюдениях, несмотря на уменьшение исходной толщины опухоли, было отмечено увеличение интенсивности пигментации ее поверхности, что послужило причиной выбора энуклеации - как метода лечения. Патоморфологически в этих глазах был обнаружен тотальный некроз опухоли. В двух случаях имела место полная резорбция опухоли до плоского хориоретинального рубца.
Таким образом, при больших MX патоморфологически опухоль выявлена в 23 из 27 глаз, а постлучевые осложнения, симптомы которых превалировали в клинической картине, возникли значительно чаще, чем в группе средних и малых меланом (13 глаз).
В целом патоморфологически MX была выявлена в 45 глазах при средних сроках наблюдения до вторичной энуклеации 48,89± 11,27 мес. Максимальный срок от начала лечения в анализирумой группе был более 12 лет. Речь идет о первоначально небольшой MX, на месте которой после БТ сформировался плоский рубец, а возникший рецидив осложнился развитием вторичной глаукомы. Минимальный срок наблюдения 4 месяца наблюдали при исходной толщине опухоли - 7,9 мм. Столь короткий интервал между БТ и вторичной энуклеацией обусловлен развитием вторичной болящей глаукомы на фоне продолжающегося опухолевого роста опухоли.