Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .13
1.1 Особенности кровоснабжения заднего отдела глаза 13
1.2 Методы оценки глазного кровотока .18
1.3. Нарушения глазного кровотока при первичной открытоугольной глаукоме .25
ГЛАВА 2. Материал и методы
2.1. Общая характеристика исследуемых лиц 30
2.2. Методы исследования 32
2.3. Статистические методы обработки результатов .43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая и морфометрическая характеристика пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и подозрением на ПОУГ 45
3.2. Результаты исследования индекса кровотока ДЗН у пациентов с подозрением на ПОУГ .47
3.3. Результаты исследования индекса кровотока ДЗН у больных с первичной открытоугольной глаукомой 49
3.4. Результаты исследования площади неперфузируемых зон ДЗН у лиц с подозрением на ПОУГ 53
3.5. Результаты исследования площади неперфузируемых зон ДЗН у больных с первичной открытоугольной глаукомой .54
3.6. Оценка корреляционных связей параметров микроциркуляции ДЗН с состоянием ретробульбарной гемодинамики у больных с первичной открытоугольной глаукомой по данным оптической когерентной томографии - ангиографии и цветового допплеровского картирования 59
3.7. Оценка информативности оптической когерентной томографии -ангиографии в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы 64
3.8. Клинический случай 73
Заключение .81
Выводы .87
Практические рекомендации .89
Список литературы
- Методы оценки глазного кровотока
- Статистические методы обработки результатов
- Результаты исследования индекса кровотока ДЗН у больных с первичной открытоугольной глаукомой
- Оценка корреляционных связей параметров микроциркуляции ДЗН с состоянием ретробульбарной гемодинамики у больных с первичной открытоугольной глаукомой по данным оптической когерентной томографии - ангиографии и цветового допплеровского картирования
Введение к работе
Актуальность темы
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) занимает одну из
лидирующих позиций среди глазных заболеваний, вызывающих
инвалидность и слепоту (Мошетова Л.К., 2003, 2005; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006; Suzuki Y., 2006; Choplin N.T., Lundy D. C., 2007; Miglior S., 2007; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Еричев В.П., 2015). В России более 1 миллиона человек страдает глаукомой, а в мире насчитывается до 105 миллионов таких больных (Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Еричев В.П., 2015). Отсутствие жалоб и необратимость изменений определяют актуальность ранней диагностики ПОУГ (Егоров Е.А., 2015).
Несмотря на многочисленные исследования, на сегодняшний день этиология и патогенез ПОУГ во многом остаются неясными (Нестеров А.П., Бунин А.Я., 1974; Фёдоров С.Н., 1981; Кацнельсон Л.А., 1990; Матненко Т.Ю., 2003; Курышева Н.И., 2006, 2014; Hayreh S.S., 1969, 2011; Flammer J., 1995, 1999, 2002). Долгое время развитие и прогрессирование функциональных изменений со стороны органа зрения у больных данным заболеванием связывали с повышением внутриглазного давления (ВГД). Однако, несмотря на достижение ВГД целевого уровня, у многих пациентов заболевание продолжает прогрессировать (Волков В.В., 2001; Егоров Е.А., 2002; Hayreh S.S., 1995; Flammer J., 1999, 2002).
Современные представления о патогенезе ПОУГ сводятся к
формированию глаукомной оптической нейропатии (ГОН), развитие которой
объясняется двумя основными теориями: механическое поражение
решетчатой мембраны склеры, вследствие чего происходит компрессия
аксонов зрительного нерва, а также сосудистая дисфункция общего и
местного характера, приводящая к ишемии диска зрительного нерва (ДЗН)
(Курышева Н.И., 2006). В связи с этим необходимым звеном в диагностике
ПОУГ является исследование состояния глазного кровотока и, в особен-
ности, микроциркуляторного русла (Киселева Т.Н., 2001, 2014; Курышева Н.И., 2006, 2015; Бакшинский П.П., 2009; Лоскутов И.А., 2009; Riva C.E., 1992, Harris A., 1996).
Основные современные методы исследования глазного кровотока
(цветовое допплеровское картирование (ЦДК), флюоресцентная ангиография, лазерная флоуметрия) обладают некоторыми особенностями их применения и имеют определенные ограничения к широкому применению в диагностике ПОУГ (Kwiterovich K.A., Maquire M.G., Murphy R.P., 1991; Riva C.E, Harino S., Petrig B.L, 1992; Киселева Т.Н., 2014).
Благодаря развитию технологии оптической когерентной томографии (ОКТ) появилась возможность визуализации сосудов сетчатки и ДЗН с оценкой кровотока на различной глубине исследуемой ткани – от крупных поверхностных ретинальных сосудов до микроциркуляторной сети (Нuang D., Jia Y., 2012, 2014). Данный метод получил название оптическая когерентная томография с ангиографией (ОКТА). Принцип метода основан на анализе движения крови по сосудам, при этом используется информация об изменении амплитуды отраженного от эритроцитовоптическо го луча (Huang D., Jia Y., 2012). Важной особенностью нового диагностического метода является возможность исследования кровотока ДЗН на различной глубине (Spaide R., 2015, Lumbroso B., Huang D., 2015). Помимо неинвазивности, преимуществом метода является возможность четко локализовать исследуемую область, ее глубину и размер, а автоматизация анализа обеспечивает объективность измерений. Возможность прижизненного исследования микроангиоархитектоники и количественной оценки параметров микрокровотока ДЗН обусловливают научный интерес, связанный с изучением новых характеристик микроциркуляции.
Степень разработанности темы
В настоящее время опубликован ряд работ, посвященных изучению методом ОКТА изменений микроангиоархитектоники сетчатки при различных заболеваниях (Choi W.,2013; Jia Y., 2014; Matsunaga D., 2014; Moult E., 2014; Liu L., Huang D., Jia Y., 2015; Pechauer A. , 2015; Wei E., 2015; Yu J., Huang D., 2015). При этом публикаций, посвященных количественной оценке микроциркуляции ДЗН при первичной открытоугольной глаукоме методом ОКТА встречается мало (Jia Y., 2014; Liu L., Jia Y., 2015; Wang X, 2015). Стоить отметить, что исследования, проведенные зарубежными авторами, базируются на небольших группах.
Учитывая высокую медико-социальную значимость ПОУГ и возможность неинвазивной послойной оценки микроциркуляторного русла
диска зрительного нерва методом ОКТА, очевидной является необходимость изучения микроциркуляции у данной категории больных для более глубокого понимания патологических процессов, происходящих в ДЗН при развитии данного заболевания.
Цель исследования: оценить значение показателей оптической когерентной томографии-ангиографии диска зрительного нерва в качестве критериев ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы.
Задачи исследования
-
Определить методом оптической когерентной томографии-ангиографии параметры микроциркуляции диска зрительного нерва (индекс кровотока и площадь участков свободных от перфузии) в группе здоровых лиц.
-
Оценить методом оптической когерентной томографии-ангиографии значения индекса кровотока и площади неперфузируемых зон диска зрительного нерва у лиц с подозрением на первичную открытоугольную глаукому.
-
Изучить значения индекса кровотока и площади неперфузируемых зон диска зрительного нерва методом оптической когерентной томографии-ангиографии у больных с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы.
-
Исследовать корреляционные взаимосвязи между параметрами микрокровотока диска зрительного нерва, полученными при помощи оптической когерентной томографии-ангиографии, и допплерографи-ческими параметрами глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерий у больных первичной открытоугольной глаукомой.
-
Оценить чувствительность и специфичность оптической когерентной томографии-ангиографии в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы.
Научная новизна работы
Впервые на большом материале методом ОКТА дана оценка функционального состояния микрососудистого русла диска зрительного
нерва у здоровых лиц, пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому и у больных с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы.
Изучена взаимосвязь ОКТА-параметров микрокровотока
диска зрительного нерва с допплерографическими характеристиками глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерий у больных первичной открытоугольной глаукомой.
Впервые определены чувствительность и специфичность метода ОКТА диска зрительного нерва в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы.
Теоретическая и практическая значимость
Метод ОКТА позволяет получить представление о состоянии микроциркуляции диска зрительного нерва у больных с первичной открытоугольной глаукомой, а также у пациентов с подозрением на ПОУГ, и рекомендуется к применению в составе комплексной диагностики данной категории больных.
Метод ОКТА дает возможность проводить динамическое наблюдение за состоянием микроциркуляции диска зрительного нерва у больных с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы, а также у пациентов с подозрением на ПОУГ.
Показатели чувствительности и специфичности ОКТА диска
зрительного нерва позволяют использовать данный метод в ранней комплексной диагностике ПОУГ.
Методология и методы диссертационного исследования
Методологической основой диссертации явилось применение комплекса методов научного познания. Работа выполнена в виде проспективного, открытого, сравнительного исследования с использованием клинических, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
1. Показано, что количественные ОКТА-параметры позволяют неинвазивно оценить состояние микроциркуляторного русла диска зрительного нерва и выявить нарушения в нем у пациентов с подозрением на ПОУГ и у больных ПОУГ, при этом изменения определяются уже на начальной
стадии заболевания. Выявлено, что наиболее информативным ОКТА-параметром в диагностике ПОУГ является площадь неперфузируемых зон диска зрительного нерва.
-
Установлен положительный и отрицательный характер корреляционных взаимосвязей между допплерографическими характеристиками глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артерий и ОКТА-параметрами диска зрительного нерва у больных ПОУГ.
-
Определено, что соотношение чувствительности и специфичности ОКТА диска зрительного нерва находится на необходимом и достаточном уровне для признания данного метода информативным в ранней диагностике ПОУГ.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Степень достоверности результатов проведенных исследований
определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок. В работе
использовано современное сертифицированное офтальмологическое
оборудование. Исследование проведено в стандартизированных условиях на
материале, достаточном для выполнения поставленных задач. Значимость
различий количественных параметров оценивалась с помощью
непараметрического критерия Спирмена.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III
Всероссийской молодежной научно-практической офтальмологической
конференции с участием представителей стран ШОС «ОКО-2015» (Уфа,
2015); Х Всероссийской научной конференции молодых ученых
«Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2015); научно-
практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 2015); научно-практической конференции с международным участием «VIII Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2015).
Апробация диссертации состоялась 21 декабря 2015 г. на заседании кафедры офтальмологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.
Внедрение результатов исследования
Результаты научных исследований включены в материалы
дополнительных профессиональных программ повышения квалификации
врачей-офтальмологов, образовательных программ для студентов, интернов
и ординаторов кафедры офтальмологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ
Минздрава России, в работу Центра лазерного восстановления зрения
«Optimed» (г. Уфа), ООО «Центр «Зрение» (г. Челябинск), АО
«Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Екатеринбург).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором обобщены и проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан план исследования и оформлены протоколы обследования пациентов. Все клинические исследования проведены автором лично. Кроме того, вклад автора заключается в апробации результатов исследования, подготовке докладов и публикаций по теме диссертации. Вся обработка и интерпретация полученных результатов также выполнена лично автором.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Область диссертационного исследования включает определение и
изучение новых критериев ранней диагностики первичной отрытоугольной
глаукомы, что соответствует п. №1 «разработка новых и усовершенствование
известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов
диагностики различных заболеваний» и п. №7 «изучение и
совершенствование методов диспансеризации пациентов с глаукомой и другими видами прогрессирующей патологии глаза» паспорта специальности 14.01.07 – «Глазные болезни (медицинские науки)».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, материал и методы, результаты
исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 37 рисунками. Список литературы включает 178 источников, из них 59 отечественных и 119 иностранных авторов.
Методы оценки глазного кровотока
Основной магистралью, кровоснабжающей глаз, является ветвь внутренней сонной артерии – глазная артерия [23, 88]. Глазная артерия отходит от внутренней сонной артерии в полости черепа под тупым углом и тут же входит в глазницу через зрительное отверстие вместе со зрительным нервом, прилегая к его нижней поверхности. Огибая зрительный нерв с наружной стороны и располагаясь на его верхней поверхности, глазная артерия образует дугу, от которой отходит большинство ее ветвей [15]. Глазная артерия имеет следующие ветви: центральную артерию сетчатки, слезную артерию, мышечные ветви, цилиарные артерии (задние и передние, длинные и короткие).
Центральная артерия сетчатки (ЦАС), являясь первой ветвью глазной артерии после ее ответвления от внутренней сонной артерии, проникает в ретробульбарную часть зрительного нерва на расстоянии 1,2 см от глазного яблока и делится на верхнюю и нижнюю ретинальные артерии на уровне диска зрительного нерва (ДЗН). Ретинальные артерии также делятся на назальные и темпоральные ветви. Ветви ЦАС проникают через внутреннюю пограничную мембрану к внутреннему ядерному слою сетчатки, формируя систему ретинального кровоснабжения, которая питает 2/3 внутренних слоев сетчатки [119]. Важной особенностью является независимость вышеописанной системы от хориоидальной. Височные ветви ЦАС в виде дуги окружают макулярную область, образуя фовеальную аваскулярную зону диаметром 0,5 мм [135]. Благодаря отсутствию васкуляризации в этой зоне свет может достигать центральных фоторецепторов. В ряде случаев отмечается наличие цилиоретинальной артерии у височного края ДЗН, которая является ветвью задних коротких цилиарных артерий. Данная ветвь питает макулярную зону, при этом она не относится к ретинальной сосудистой системе [119]. Учитывая тот факт, что диаметр сосудов в вышеуказанной системе не превышает 0,2 мм, кровоток в ней относится к микроциркуляции. Артериолы и венулы ветвей ЦАС формируют две микроциркуляторные сети: поверхностную и глубокую. Первая располагается на уровне слоя нервных волокон и ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), вторая – на уровне внутреннего ядерного слоя [161]. В перифовеальной зоне и на периферии сетчатки эти сосудистые сети образуют один слой, а в перипапиллярной зоне – до 4 слоев, питая нервные волокна зрительного нерва.
Ретинальные сосуды подвержены большой разнице давлений, и изменение в их сопротивлении за счет изменения внутреннего диаметра играет одну из важных ролей в регуляции кровотока в сетчатке [22]. Внутреннее сосудистое русло, питающее слой нервных волокон, представлено прямыми короткими капиллярами, в отличие от внешнего русла, где капилляры длиннее и имеют извитой вид. Снабжение последней группы капилляров осуществляется артериолами, которые, в свою очередь, отходят от питающей артерии под острым углом. Вышеописанные особенности микроангиоархитектоники обеспечивают повышенное сопротивление кровотоку [62]. Венозная кровь в сетчатке собирается через ретинальные венулы и вены в центральную вену сетчатки (ЦВС), которая располагается височней ЦАС на уровне ДЗН и впадает в верхнюю глазную вену или в кавернозный синус. Наличие собственного гематоретинального барьера у сетчатки обеспечивает защиту от проникновения токсических веществ. Гематоретинальный барьер образован нефенестрированным эндотелием, который выстилает внутреннюю поверхность ретинальных сосудов, и пропускает лишь жирорастворимые структуры (кислород, двуокись углерода) [73]. Система кровоснабжения головки ДЗН располагается на 4 уровнях: поверхностный слой нервных волокон, преламинарный уровень, ламинарный уровень и ретроламинарный уровень [90].
Под поверхностным слоем нервных волокон подразумевается вся поверхность ДЗН, соответствующая уровню локализации мембраны Бруха. Данный участок получает питание в основном от ретинальных артериол. Исключение составляет его височная зона, питающаяся из более глубокого преламинарного отдела, кровоснабжаемого из системы задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) [14, 26, 51, 52, 87, 91, 92].
Преламинарный уровень является слоем головки зрительного нерва,
лежащим в плоскости сосудистой оболочки (между поверхностным слоем и решетчатой пластинкой). Кровоснабжение преламинарного уровня осуществляется центростремительными веточками перипапиллярной хориоидеи. Особенностью является то, что в кровоснабжении этой зоны ЦАС не принимает участие. Распределение кровотока на этом уровне происходит секторально, согласно топографии расположения ветвей ЗКЦА [14, 26, 51, 52, 82]. Ламинарный уровень является той частью головки зрительного нерва, которая соответствует уровню расположения склеры и полностью кровоснабжается центростремительными веточками ЗКЦА или непосредственно, либо через круг Цинна-Галлера. Большинство исследователей указывали на отсутствие связи данного участка с ЦАС, однако существуют публикации, где авторы [112] отмечали наличие в этом месте капиллярной сети, связанной с ЦАС. На уровне решетчатой пластинки кровеносные сосуды малого калибра (до 20 мкм) лежат в фиброзной перегородке и образуют плотные капиллярные сплетения. Круг Цинна-Галлера формируется медиальной и латеральной ветвями коротких параоптических ЗКЦА. В литературе эту сосудистую анатомическую структуру исследователи описали как «интрасклеральный эллиптический микроваскулярный анастомоз», или «периоптический артериолярный анастомоз» [96, 132, 133, 137]. По форме он представляет собой эллипс, разделенный на верхнюю и нижнюю части. Ранее предполагалось, что вклад ветвей круга Цинна-Галлера малозначим в кровоснабжении зрительного нерва на уровне решетчатой пластинки. Однако в настоящее время благодаря флюоресцентной ангиографии и сканирующей электронной микроскопии удалось выявить большой вклад ветвей круга Цинна-Галлера в кровоснабжении этой области [14, 26, 51, 52, 91]. Ретроламинарный уровень располагается непосредственно за решетчатой пластинкой и кровоснабжается двумя сосудистыми системами: периферической центрипетальной системой, образованной возвратными ветвями, берущими начало от перипапиллярной хориоидеи и круга Цинна-Галлера (или от ЗКЦА) и аксиальной центрифугальной сосудистой системой (присутствует в 75% случаев) [32], состоящей из мелких ветвей (от 1 до 8) из интраокулярной части ЦАС [14, 26, 51, 92, 100].
Статистические методы обработки результатов
На каждого пациента была заведена индивидуальная карта. В нее были внесены паспортные данные, лист первичного офтальмологического обследования, а также результаты специальных методов исследования. В комплекс рутинных методов диагностики вошли визометрия (проектор оптотипов Nidek SCP-660, стандартный набор очковых стекол, Япония), тонометрия, рефрактометрия (авторефкератотонометр Nidek Tonoref II, Япония), офтальмоскопия (электрический офтальмоскоп Heine EN 20-1, Германия), биомикроскопия (щелевая лампа Nidek SL 1800, Япония), гонио скопия (трехзеркальная линза Гольдмана Ocular OG3MA, США), стандарт ная автоматическая периметрия (автоматический компьютерный периметр Kowa, Япония), ультразвуковая эхобиометрия (A–B скан-биометр Nidek US 4000, Япония). В комплекс специальных методов исследования были включены ультразвуковая допплерография с ЦДК (Medison MySono U5 с линейным датчиком 5-12 МГц, Южная Корея), ОКТ переднего и заднего сегмента глаза и ОКТ-ангиография диска зрительного нерва (Optovue Avanti RTVue XR, США). Исследование ретробульбарного кровотока. Для оценки ретробульбарного кровотока проводилось цветовое допплеровское картирование (ЦДК) при помощи ультразвукового диагностического сканера Medison MySono U5 по стандартной методике (рис. 2). Параметры ультразвуковых исследований соответствовали
Ультразвуковой диагностический сканер Medison MySono U5. рекомендациям FDA от 30.09.1997 г, а также положениям American Institute of Ultrasound in Medicine. Исследование проводили в горизонтальном положении пациента контактным транспальпебральным способом, линейным датчиком с частотой 5–12 МГц в импульсно-волновом режиме. Первый этап обследования проводили в режиме серой шкалы. Второй этап заключался в исследовании ретробульбарных сосудов путем комбинации режима серой шкалы и цветового допплеровского картирования. Визуализация ретробульбарных сосудов (артерий и вен) при проведении ЦДК основана на цветовом кодировании кровотока в зависимости от направления движения эритроцитов относительно датчика. В красный цвет окрашивается артериальный поток, направляющийся в сторону датчика, а в синий – венозный поток, направляющийся от датчика.
Проводилось исследование кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), медиальных и латеральных. Кровоток в ГА определяли от места изгиба сосуда над зрительным нервом до верхнего угла орбиты (рис. 3). ЦАС лоцировали на расстоянии 2 мм от заднего полюса глаза в толще ствола зрительного нерва. ЗКЦА идентифицировали параллельно стволу зрительного нерва в ретробульбарной части на расстоянии 3-4 мм от зоны проекции ЦАС. Рис. 3. Исследование кровотока в глазной артерии методом цветового допплеровского картирования. Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот и определяли основные количественные показатели кровотока: Vsyst (см/с), Vdiast (см/с), Vmean, см/с, RI – отношение разности Vsyst и Vdiast к Vsyst, пульсационный индекс (PI) – отношение разности Vsyst и Vdiast к Vmean. Исследование морфометрических параметров. Угол передней камеры, геометрические параметры диска зрительного нерва, толщину комплекса ганглиозных клеток сетчатки оценивали с помощью оптической когерентной томографии (Optovue Avanti RTVue XR (США) (рис. 4).
При помощи насадки для переднего сегмента проводили сканирование в режиме Cornea Angle. Угол передней камеры измеряли с помощью линейки с программной панели инструментов (рис. 5). Открытым считали тот угол, острота которого составляла 30о и более. Рис. 5. Визуализация угла передней камеры методом ОКТ.
Сканирование ДЗН проводили в режимах 3D Disc и ONH. Данные режимы представляют собой одномоментное, последовательное сканирование с помощью 12 радиальных сканов, центрированных относительно ДЗН. Толщину слоя нервных волокон сетчатки определяли при помощи кругового скана диаметром 3,4 мм, центрированного относительно ДЗН. Все морфометрические параметры были получены на основе дальнейшего автоматизированного анализа.
Исследование комплекса ганглиозных клеток сетчатки проводили в режиме GCC при помощи кросс-лайн сканирования участка макулы размером 6 x 6 мм в горизонтальном и вертикальном меридианах (рис. 6). Анализу подвергались три показателя: средняя толщина комплекса ГКС (GCC avg. thickness), объм фокальных потерь (FLV) и объм глобальных потерь (GLV), где FLV – это параметр, характеризующий количественные изменения объма ГКС и отражающий процент значимой потери объма, а GLV – показатель диффузной потери ГКС, отражающий среднюю потерю объма комплекса [37].
Уровень ОКТ-сигнала (отражает рефлективность снимка) во всех случаях был выше или равен 50 из максимально возможных 80. Снимки с артефактами, связанными с отсутствием фиксации и непроизвольными движениями глазного яблока были исключены из протоколов исследования.
Результаты исследования индекса кровотока ДЗН у больных с первичной открытоугольной глаукомой
Значения площади неперфузируемых зон диска зрительного нерва у пациентов с подозрением на ПОУГ представлены в таблице 5 и изображены графически на рисунке 17. В результате исследования зон неперфузии ДЗН у 100 пациентов (184 глаза) с подозрением на ПОУГ было выявлено статистически достоверное увеличение их площади на уровне ONH, которая в среднем составила 0,138±0,035 мм2, что почти втрое выше аналогичного показателя в контрольной группе (р 0,05). Площадь неперфузируемых зон на уровне Vitreous составила 0,707±0,108 мм2, что на 87,5% выше аналогичного показателя в контрольной группе (р 0,05). На уровне RPC площадь неперфузируемых зон составила 0,407±0,102 мм2 и оказалась на 68,2% больше, чем в контрольной группе (р 0,05).
Примечание: достоверность различий по сравнению с контролем (р 0,05). Рис. 17. Распределение площади неперфузируемых зон ДЗН у пациентов с подозрением на ПОУГ в зависимости от уровня сегментации.
Достоверное увеличение площади неперфузируемых зон также было обнаружено на уровне Choroid/Disс, при этом площадь составила 0,503±0,98 мм2, что более чем в три раза превысило аналогичный показатель в контрольной группе (p 0,05).
Наименьшая площадь зон неперфузии в группе пациентов с подозрением на ПОУГ определялась на уровне ONH, наибольшая – на уровне Vitreous. Полученные данные свидетельствуют о различного рода нарушениях микроциркуляции ДЗН у пациентов с подозрением на ПОУГ на исследуемых уровнях сегментации.
Значения площади неперфузируемых зон диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой представлены в таблице 6 и изображены графически на рисунке 18. По результатам оценки зон неперфузии ДЗН у 65 человек (110 глаз) с начальной стадией ПОУГ, было выявлено статистически достоверное увеличение их площади на уровне ONH, которая в среднем составила 0,358±0,201 мм2, что более чем в семь раз выше аналогичного показателя в контрольной группе (p 0,05). На уровне сегментации Vitreous площадь неперфузируемых зон составила 0,616±0,324 мм2, что оказалось на 63,4% выше аналогичного параметра в контрольной группе (p 0,05). Также статистически достоверным оказалось увеличение площади неперфузируемых зон ДЗН на уровне Choroid/Disc, которая составила 0,462±0,208 мм2 и оказалась втрое больше аналогичного показателя в контрольной группе (p 0,05).
В результате оценки зон неперфузии диска зрительного нерва у 55 больных (90 глаз) с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы было выявлено достоверное увеличение их площади на уровне ONH (рис. 19), которая в среднем составила 0,434±0,302 мм2, что в девять раз превышает аналогичный показатель в контрольной группе (p 0,05).
На уровне Vitreous (рис. 20) площадь неперфузируемых зон ДЗН составила 0,866±0,558 мм2, что более чем в два раза выше показателя контрольной группы и на 40,5% выше показателя подгруппы с начальной стадией ПОУГ (p 0,05). Было выявлено статистически достоверное увеличение площади зон неперфузии ДЗН на уровне RPC (рис. 21), которая составила 0,541±0,377 мм2 и оказалась более чем в два раза выше аналогичного показателя в контрольной группе и показателя в подгруппе с начальной ПОУГ. Также было выявлено достоверное увеличение площади неперфузируемых зон на уровне Choroid/Disc (рис. 22), которая составила 0,578±0,346 мм2 и превысила аналогичный показатель в контрольной группе в четыре раза (p 0,05). Рис. 19. Протокол исследования неперфузируемых зон ДЗН больного развитой ПОУГ с сегментацией на уровне ONH .
Протокол исследования неперфузируемых зон ДЗН больного развитой ПОУГ с сегментацией на уровне Сhoroid/Disc. У больных с развитой ПОУГ на уровне Vitreous и RPC площадь неперфузируемых зон оказалась больше, чем в подгруппе больных с начальной стадией этого заболевания. Наименьшая площадь зон неперфузии ДЗН в подгруппе больных с начальной стадией ПОУГ определялась на уровне RPC, в подгруппе больных с развитой стадией ПОУГ – на уровне ONH.
Таким образом, выявленное увеличение зон неперфузии на всех уровнях сегментации у пациентов с подозрением на ПОУГ и у больных ПОУГ начальной и развитой стадий указывает на нарушение микроциркуляции ДЗН, в том числе уже на начальной стадии заболевания. В результате проведенного корреляционного анализа между ОКТА-параметрами микроциркуляции ДЗН была выявлена слабая отрицательная корреляционная взаимосвязь между площадью зон неперфузии и индексом кровотока на уровне ONH (= -0,385; p 0,05) у больных начальной стадией ПОУГ. На остальных уровнях сегментации ДЗН связи между параметрами микрокровотока не было обнаружено. Учитывая, что уровень сегментации ONH захватывает как поверхностные, так и глубокие сплетения диска зрительного нерва, увеличение суммарной площади неперфузируемых зон по мере снижения индекса кровотока у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы указывает на нарушение микроциркуляции во всей системе микроциркуляторного русла ДЗН.
Оценка корреляционных связей параметров микроциркуляции ДЗН с состоянием ретробульбарной гемодинамики у больных с первичной открытоугольной глаукомой по данным оптической когерентной томографии - ангиографии и цветового допплеровского картирования
Всем пациентам было проведено стандартное комплексное офтальмологическое обследование. Для оценки ретробульбарного кровотока проводилась ультразвуковая допплерография с цветовым допплеровским картированием (Medison MySono U5, Южная Корея) при помощи линейного датчика 5-12 МГц. Для визуализации переднего и заднего сегментов глаза проводили оптическую когерентную томографию (Optovue Avanti RTVue XR, США). Послойную визуализацию микрососудистого русла диска зрительного нерва и ее количественную оценку проводили при помощи ОКТА (Optovue Avanti RTVue XR, США).
Результаты нашего исследования подтверждают нарушение микроциркуляции диска зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме. Было выявлено достоверное снижение индекса кровотока ДЗН у больных ПОУГ (р 0,05) по сравнению с контрольной группой. Стоит отметить, что снижение индекса кровотока ДЗН наблюдалось уже на начальной стадии заболевания (р 0,05).
Было установлено достоверное снижение (p 0,05) индекса кровотока ДЗН у пациентов с подозрением на ПОУГ относительно контрольной группы на уровне ONH и Choroid/Disc. Данный факт указывает на нарушение микроциркуляции ДЗН у лиц данной группы.
Неоднородное распределение значений индекса кровотока ДЗН на разных уровнях сегментации во всех исследуемых группах, по нашему мнению, обусловлено анатомическими особенностями его микроангиоархитектоники. В результате исследования неперфузируемых зон ДЗН было выявлено достоверное увеличение их площади (p 0,05) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (начальной и развитой стадий) относительно контрольной группы на всех уровнях сегментации. Наибольшая площадь неперфузии отмечалась на уровне Vitreous в группе больных с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы.
В группе пациентов с подозрением на ПОУГ было выявлено достоверное увеличение площади зон неперфузии ДЗН (p 0,05) относительно контрольной группы на всех уровнях сегментации. Наибольшая площадь неперфузируемых зон была отмечена на уровне Vitreous. В результате корреляционного анализа микроциркуляторных парамет ров диска зрительного нерва у больных с ПОУГ была выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между площадью неперфузируемых зон и индексом кровотока на уровне ONH (= – 0,385; p 0,05). Учитывая, что уровень сегментации ONH захватывает как поверхностные, так и глубокие сосудистые сплетения, увеличение суммарной площади неперфузируемых зон по мере снижения индекса кровотока у больных с начальной стадией ПОУГ указывает на возможное нарушение микроциркуляции во всей системе микроциркуляторного русла диска зрительного нерва.
Нами была обнаружена корреляционная взаимосвязь показателей цветового допплеровского картирования с параметрами оптической когерентной томографии-ангиографии на всех уровнях сегментации. Наиболее значимыми оказались следующие корреляции: в подгруппе больных с начальной первичной открытоугольной глаукомой была выявлена достоверная слабая положительная связь индекса резистентности латеральных задних коротких цилиарных артерий с индексом кровотока ДЗН на уровне Vitreous (=0,352; p=0,014), индекса резистентности латеральных задних коротких цилиарных артерий с индексом кровотока ДЗН на уровне RPC (=0,327; p=0,023), пульсационного индекса латеральных ЗКЦА с индексом кровотока ДЗН на уровне Choroid/Disc (=0,319; p=0,027); в подгруппе больных с развитой ПОУГ была обнаружена достоверная слабая положительная связь пульсационного индекса в центральной артерии сетчатки с индексом кровотока диска зрительного нерва на уровне RPC (=0,361; p=0,008) и слабая положительная связь средней скорости кровотока в латеральных задних коротких цилиарных артериях с индексом кровотока диска зрительного нерва на уровне RPC (=0,334; p=0,015).
Достоверная взаимосвязь площади неперфузируемых зон диска зрительного нерва была обнаружена практически со всеми параметрами цветового допплеровского картирования в исследуемых сосудах. Наиболее значимыми оказались следующие корреляции: в подгруппе больных с начальной первичной открытоугольной глаукомой слабая отрицательная связь площади неперфузируемых зон ДЗН на уровне Vitreous с Vsist в латеральных задних коротких цилиарных артериях (= – 0,399; p=0,005), с пульсационным индексом латеральных задних коротких цилиарных артерий (= –0,305; p=0,035), с Vdiast в медиальных задних коротких цилиарных артериях (= –0,405; p=0,004).
Проведя корреляционные анализы между параметрами, полученными при помощи двух разных методов оценки глазного кровотока, большее количество взаимосвязей показателей ЦДК было обнаружено с площадью неперфузируемых зон, что позволяет говорить о высокой диагностической значимости данного параметра ОКТА.
В настоящем исследовании впервые была изучена информативность метода ОКТА диска зрительного нерва в ранней диагностике ПОУГ. Чувствительность метода оказалась высокой на всех уровнях сегментации для обоих параметров микроциркуляции. Максимальная чувствительность (90,6%) ОКТА диска зрительного нерва в диагностике первичной открытоугольной глаукомы была отмечена при оценке площади зон неперфузии на уровне Choroid/Disc. Специфичность метода определялась как более слабый прогностический параметр на всех уровнях сегментации в группе больных с первичной открытоугольной глаукомой. Максимальная специфичность (68,4%) ОКТА в диагностике первичной открытоугольной глаукомы была обнаружена при оценке индекса кровотока диска зрительного нерва на уровне Vitreous.
По нашему мнению, полученные показатели чувствительности и специфичности находятся на необходимом и достаточном уровне для признания информативности нового диагностического теста в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы. Результаты диссертационного исследования реализованы в офтальмологических клиниках РФ (Центр лазерного восстановления зрения «Optimed», г. Уфа; ООО «Центр «Зрение», г. Челябинск; АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза», г. Екатеринбург), что подтверждается актами внедрения.
Перспективы применения оптической когерентной томографии ангиографии для оценки микроциркуляции глаза представляют широкий горизонт для дальнейших исследований в офтальмологии. В перспективе возможно изучение влияния лекарственных препаратов на состояние микроциркуляторного русла сетчатки и диска зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме; изучение состояния микроциркуляторного русла сетчатки и диска зрительного нерва при соматической патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и др.); количественная оценка микроциркуляции сетчатки в динамическом наблюдении за больными с препролиферативной диабетической ретинопатией и многое другое.