Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Эпидемиология и медико-социальное значение первичной открытоугольной глаукомы 12
1.2. Современные классификационные схемы первичной открытоугольной глаукомы 14
1.3. Принципы диспансеризации больных первичной открытоугольной глаукомой 18
1.4. Глаукомная оптическая нейропатия 23
1.5. Гейдельбергская ретинальная томография 25
1.6. Клиническая периметрия 35
1.7. Критерии стабилизации глаукомного процесса 39
1.8. Роль ВГД при определении стабилизации глаукомного процесса 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика анализируемых групп больных 46
2.2. Характеристика методов исследования больных первичной открыто угольной глаукомой 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 58
3.1. Результаты исследования больных I группы 58
3.2. Результаты исследования больных II группы 70
3.3. Результаты исследования больных III группы 74
3.4. Результаты исследования больных IV группы 78
3.5. Анализ результатов стандартной автоматизированной компьютерной периметрии и светочувствительности сетчатки при прогрессировании глаукомного процесса 85
Заключение 88
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
Приложения 134
- Принципы диспансеризации больных первичной открытоугольной глаукомой
- Общая характеристика анализируемых групп больных
- Результаты исследования больных I группы
- Анализ результатов стандартной автоматизированной компьютерной периметрии и светочувствительности сетчатки при прогрессировании глаукомного процесса
Принципы диспансеризации больных первичной открытоугольной глаукомой
Принципы диспансерного наблюдения за пациентами с глаукомой длительное время определялись приказом № 925 от 22 сентября 1976 г. Кроме обязательного диагностического минимума, включающего в себя проверку остроты зрения, контроль ВГД, полей зрения, дискоскопию, гониоскопию, тонографию, суточную тонометрию пациенту, состоящему на диспансерном учете, предлагалась рациональная схема лечения, трудоустройство, проводилась санитарно-просветительная работа.
На современном уровне развития методов офтальмологической диагностики изменились способы оценки специфических глаукомных параметров. Говоря о дискоскопии, мы подразумеваем оценку ДЗН с помощью когерентной ретинальной томографии. Периметрия подразумевает только ее стандартный автоматизированный компьютерный вариант. Контроль ВГД осуществляется различными методами (контактными и бесконтактными). Однако его величина оценивается в совокупности с измерением толщины роговицы (Аветисов С.Э., 2008) и с учетом понятия индивидуального ВГД (Зубкова Т.Г., 2005; Алексеев В.Н., 2009).
Желательным является выполнение таких исследований, как ультразвуковая диагностика глазного яблока, электрофизиологические методы, реоофтальмография, офтальмоплетизмография (Тахчиди Х.П., 2004).
Элементами диспансерного наблюдения в СССР являлись: систематический контроль состояния больных, рациональное лечение глаукомы и сопутствующих заболеваний, обучение больных методам самоконтроля и выполнение врачебных назначений. Важным элементом системного подхода были профилактические осмотры, которые рекомендовалось проводить в возрастной группе старше 40 лет, так как в более молодом возрасте первичная глаукома встречается значительно реже (Егоров Е.А. и соавт., 2001). Осмотры делились на активные, текущие и специальные.
Активные осмотры проводились путем вызова в поликлинику по специальному графику лиц определенного возраста, либо при выездах на промышленные предприятия.
Текущими осмотрами называют обследование пациентов, которые обратились в поликлинику по любому другому поводу.
Специальному осмотру подлежат только больные из групп риска. Это в первую очередь кровные родственники больных с первичной глаукомой, больные с эндокринной патологией, особенно с сахарным диабетом, высокой близорукостью и другие.
Программой диспансеризации предусматривалась трехступенчатая система выявления заболевания.
Первый, доврачебный, этап был направлен на выявление заведомо здорового населения и лиц с повышенной вероятностью заболевания глаукомой. Доврачебные осмотры проводились в кабинетах поликлиник, в глазных кабинетах медико-санитарных частей промышленных предприятий, в домоуправлениях, в сельской местности – на фельдшерских пунктах. На этом этапе часто использовались выездные диагностические бригады.
Второй этап обследования осуществлялся врачами-офтальмологами. Они выделяли больных с подозрением на глаукому. Этот этап проходил, как правило, в глазном кабинете поликлиники, который контролировал также организацию выявления глаукомных больных среди всех посещающих поликлинику пациентов.
На третьем этапе обследовались лица, характер нарушения зрения которых требовал специальных методов исследования для диагностики самых начальных стадий болезни. Этот этап обследования проводился или в условиях офтальмологического стационара или, что предпочтительнее, в условиях глаукомного кабинета.
В настоящее время из приказов, регламентирующих порядок проведения медицинских осмотров, остается действующим приказ МЗ СССР № 770, имеющий рекомендательный характер. Согласно этому приказу врач-офтальмолог обязан измерить ВГД при обращении пациента старше 40 лет. Приказом определяется также частота наблюдения пациента с глаукомой (4 раза в год) и характер обследования. Год издания приказа – 30.05.86 – автоматически исключал внедрение компьютерных технологий в процесс диспансеризации.
Последующие приказы №350 от 20.11.2002, №549 от 06.09.2005 и №708 от 13.10.2006 уточняют определенный ранее порядок. Ежегодно происходят изменения в отношении к различным медицинским понятиям и терминам. Так, роль ВГД неоднозначна: это фактор риска прогрессирования глаукомы – основная точка приложения всех лекарственных и хирургических способов лечения. Сформировалось понятие «давления цели» (Алексеев В.Н., 2009), устоялось понятие глаукомы псевдонормального давления (Волков В.В., 2001). Определена значительная роль толщины роговицы при измерении ВГД (Аветисов С.Э., 2008). Об учете этого показателя в приказе №770 соответствующего параграфа нет. Большое значение стало отводиться таким факторам риска, как ночная гипотония, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и другим общим проблемам организма человека.
Актуальным за последние годы стала психосоматическая оценка пациента с глаукомой. Сюда относится оценка качества жизни (Малеванная О.А., 2005, 2010). Распространенность и значимость приобрел термин «комплайнс», определяющий отношения врача и пациента, имеющий важную роль в процессе лечения и улучшения качества жизни больного.
Особое значение в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы играет разработка и внедрение в практику скрининговых компьютерных программ (Tuck M.W., Crick R.P., 1993; Егоров Е.А. и соавт., 2001).
В 1999 году на кафедре глазных болезней СПбГМА им. И.И. Мечникова под руководством проф. В.Н. Алексеева была разработана и предложена скрининговая компьютерная программа для активного выявления больных ПОУГ в начальных стадиях заболевания. Данная программа удобна и легка в использовании, исследование не требует длительного времени и может служить дополнением к стандартному традиционному обследованию, проводимому при профилактическом осмотре, повышая тем самым качество ранней диагностики (Джабур И.Ф., 1999). Факт установления диагноза глаукомы определяет пожизненную диспансеризацию этой группы больных, ведь только диспансерное наблюдение за больным позволяет выбрать оптимальный вариант лечения и своевременно вносить в него коррективы (Юнусова Г.Д., 2000; Егоров Е.А. и соавт., 2001; Золотарев А.В. и соавт., 2004, 2005; Алексеев И.Б., 2015; Бикбов М.М., 2015).
Данные литературы указывают на недостаточную эффективность системы диспансерного наблюдения, обусловленную рядом факторов: нерегулярной явкой пациентов на диспансерные осмотры, отсутствием активного контроля со стороны врачей за посещаемостью и повторными обследованиями больных, а также неполным объемом диагностических исследований, проводимых при диспансерном осмотре больных, страдающих глаукомой (Юнусова Г.Д., 2000; Егоров Е.А. и соавт., 2001; Золотарев А.В. и соавт., 2005; Малеванная О.А., 2005; Киселева О.А., 2015; Никифорова Е.Б., 2015).
Эффективность поликлинического этапа лечения больных ПОУГ зависит не только от своевременного и рационального назначения местных гипотензивных средств, но и от заинтересованности больных в лечении, а также от правильности и регулярности использования назначенных препаратов. Больной должен быть активным и сознательным участником лечебного процесса. Необходимо информировать больного о сущности его заболевания, возможных вариантах лечения и прогнозе. Следует обучить больного правилам и нормам диспансеризации, методике инстилляции капель и приема других лекарственных средств, методам самоконтроля, оптимальному режиму труда и жизни. Хорошая информированность пациента существенно снижает опасность неаккуратного выполнения им назначений врача и облегчает своевременное выявление нестабилизации глаукомного процесса (Fiscella R.G., 1998; Kobelt-Nguyen G. et al., 1998; Stewart W.C. et al., 1999; Должич Г.И. и соавт., 2000; Нестеров А.П., 2000; Егоров Е.А. и соавт., 2001; Золотарев А.В. и соавт., 2004; Малов В.М. и соавт., 2004; Шевченко М.В., Карлова Е.В., 2004).
Однако по данным О.А. Малеванной (2005) было установлено, что более половины пациентов с ПОУГ нерегулярно используют местные лекарственные средства (из-за нежелания или невозможности принимать препарат в соответствии с предписанным режимом). Несоблюдение врачебных рекомендаций и низкая приверженность лечению могут объясняться различными факторами. На ранних стадиях глаукома протекает бессимптомно, пациенты не отмечают каких-либо неблагоприятных последствий болезни и недооценивают необходимость лечения. В связи с теми же причинами больным трудно заметить положительный эффект проводимой терапии, соответственно, практически отсутствует обратная связь, способствующая лучшему соблюдению врачебных рекомендаций и приверженности лечению. Медикаментозная терапия зачастую неудобна для пациентов и нередко вызывает побочные эффекты. Антиглаукомные препараты применяются местно в форме глазных капель. Для того, чтобы обеспечить эффективное поступление лекарства требуется хорошая координация движений и определенный навык. Использование лекарств может быть особенно затруднительным для больных пожилого возраста (Малеванная О.А., 2005, 2010, 2014).
Общая характеристика анализируемых групп больных
Научно-исследовательская работа выполнена на базе консультативного поликлинического отделения Ленинградской Областной клинической больницы и на кафедре офтальмологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, где сложилась система длительного динамического наблюдения и дальнейшего лечения больных с глаукомой. Клиническая работа была проведена совместно с врачами первичного поликлинического звена Ленинградской области, осуществляющими диспансерное наблюдение за больными с глаукомой и врачами Ленинградской Областной клинической больницы, владеющими навыками работы на высокотехнологичном оборудовании, применяемом для обеспечения диагностического процесса. Хирургическое пособие проводилось сертифицированными офтальмохирургами.
Под наблюдением в глаукомном кабинете Ленинградской Областной клинической больницы за период сбора материала (2009-2010 гг.) находилось 1116 человек (2232 глаза), которые имели верифицированную первичную открытоугольную глаукому разных стадий.
Все наблюдавшиеся больные проживали на территории Ленинградской области. Текущее диспансерное наблюдение проводилось в медицинских учреждениях по месту жительства – поликлиниках, фельдшерско-акушерских пунктах. Больные, у которых диагноз глаукомы являлся сложным для наблюдения в местных медицинских учреждениях, лица с далекозашедшей стадией глаукомы, а также лица, имеющие единственный зрячий глаз, направлялись в глаукомный кабинет Ленинградской Областной клинической больницы. В таблице 6 представлено распределение всех больных с ПОУГ с учетом возраста и пола.
Как видно из таблицы 6, основной контингент больных представлен возрастной группой от 60 до 69 лет и лицами старше 70 лет. Это подтверждает мнение, что глаукома является болезнью «пожилого возраста».
Распределение больных ПОУГ (1116 человек, 2232 глаза) по стадиям представлено в таблице 7.
Как видно из таблицы 7, большинство больных имели глаукому I и II стадий (38,8% и 31,8%, соответственно). У 6 больных, зарегистрированных в группе с глаукомой IV стадии, имелся анофтальм.
Данные обследования каждого больного заносились в общую амбулаторную карту и фиксировались в отдельно разработанные схемы, состоящие из нескольких частей (приложение В).
Первая часть разработанной схемы содержала паспортные данные больного. Дополнительным пунктом был индивидуальный компьютерный номер амбулаторной карты. Вторую часть схемы составил офтальмологический статус. В третью часть включались данные о соматическом статусе больного.
На основании первичного обследования 1116 больных ПОУГ сформированы 4 группы пациентов, отличающихся по количеству и имеющих разную направленность исследования.
Первая (I) группа включала 150 больных, 284 глаза. В этой группе проводился кластерный анализ, целью которого было уточнение соответствия существующей стадии ПОУГ на основе математического распределения. Это помогло более точно определить стадию глаукомы на момент обследования больного и оценить изменения в процессе диспансерного наблюдения. Распределение этой группы больных по возрасту и полу представлено в таблице 8.
Как видно из таблицы 8, в эту группу включено 150 пациентов (284 глаза), из них 87 (58%) женщин и 63 (42%) мужчин с наибольшим числом больных в возрасте от 60 до 69 лет. Количество женщин и мужчин было примерно одинаково в процентном соотношении. Больные остальных возрастных категорий были распределены приблизительно одинаково.
Распределение по стадиям глаукомы глаз больных I группы представлено в таблице 9.
Для сравнения была создана контрольная группа в количестве 26 человек (52 глаза). В составе этой группы были больные, которые обратились к офтальмологу по поводу других заболеваний глаз (патология рефракции, заболевания век, конъюнктивит, начальная катаракта), но были обследованы в соответствие с приведенной схемой (приложение В). Эти данные были необходимы для повышения достоверности кластерного анализа (табл. 10).
Как видно из таблицы 10, распределение по возрасту и полу лиц контрольной группы примерно сопоставимо с I группой больных ПОУГ.
Вторая (II) группа больных ПОУГ состояла из двух подгрупп «А» и «В». В данной группе изучались факторы риска прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы у больных с сопутствующей соматической патологией (гипертоническая болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия, сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, системная гипотония). Поиск, сопоставление и исключение данных по соматической патологии осуществлялись по рекомендациям профильных врачей и в соответствии с международной классификацией болезней МКБ 10. Больных с системной гипотонией по кодировкам МКБ 10 выявлено не было, поэтому в дальнейшей работе этот фактор риска не учитывался.
Больные II группы подгруппы «А», страдали первичной открытоугольной глаукомой (174 человека, 348 глаз, включая глаза с терминальной глаукомой). Больные II группы подгруппы «В» (174 человека, 348 глаз) не имели глаукомы, но наблюдались у профильных специалистов по поводу сопутствующей соматической патологии. Эта группа формировалась произвольным образом среди лиц, обратившихся к офтальмологу и не имевших диагноза глаукомы. В таблицах 11, 12 представлено распределение больных группы II по возрасту и полу.
Результаты исследования больных I группы
Анализ полученных данных исследования кинетической и стандартной автоматизированной компьютерной периметрий проводился поэтапно с учетом общепринятой до настоящего времени классификации А.П. Нестерова -А . Я . Б у н и н а (1975). Как известно, основой разделения на стадии в этой классификации стала кинетическая периметрия, распространенная повсеместно. Данные кинетической периметрии оценивались по суммарному полю зрения в восьми меридианах (нормальный суммарный показатель – 530 с соответствующим снижением при переходе в последующую стадию).
При определении стадии глаукомного процесса у 150 больных (284 глаза) с применением методов стандартной автоматизированной периметрии и анализа глобальных индексов, достоверность этой классификации была проанализирована с помощью современных диагностических возможностей.
Представленная первая серия рисунков (рис. 5, 6, 7, 8) определяет чувствительность кинетической периметрии в процессе разделения глаукомного процесса по стадиям. В данном случае чувствительность – это доля больных I группы, имеющих ПОУГ соответствующей стадии по данным кинетической периметрии.
Как видно по рисункам 5, 6, 7, 8 высокий процент ошибки имел место при всех стадиях глаукомы, особенно при определении II и IV стадий. Чувствительность кинетической периметрии при определении I и III стадий в процентном отношении была достаточно высокой (р 0,05). Вторая серия рисунков (рис. 9, 10, 11, 12) показывает специфичность кинетической периметрии при определении стадий ПОУГ в соответствии с классификацией А . П . Н е с т е р о в а - А . Я . Б у н и н а (1975). Специфичностью в этом исследовании является доля больных I группы, у которых данная стадия глаукомного процесса отсутствовала.
Как видно по рисункам 9, 10, 11, 12, получена низкая специфичность при определении всех стадий глаукомного процесса, особенно II и IV, и более высокая специфичность в отношении I и III стадий ПОУГ (р 0,05). Таким образом, установлено, что определение стадий глаукомы на основании данных кинетической периметрии обладает низкой чувствительностью и специфичностью, особенно четко это показано при диагностике II и IV стадий ПОУГ.
Это, в свою очередь, указывает на необходимость обоснованной оценки показателей стандартных автоматизированных компьютерных периметрических методов исследования, углубляющих и уточняющих необходимые параметры.
В работе с данными I группы больных проводилось формирование математически рассчитанных стадий глаукомы, с применением кластерного анализа. Обязательным исследованием для этого была множественная центральная статическая периметрия в системе «Octopus» (тест G2), проведенная всем пациентам (150 больных, 284 глаза). Из анализа компьютерной системой исключены 102 пациента (193 глаза), имеющих фактор ошибки измерения (RF-фактор) выше 15%, неполные вводные цифровые данные, а также лица с глаукомой IV стадии, то есть дальнейшее исследование проводилось на 91 глазу больных ПОУГ. Распределение глаз больных, подлежащих статистическому анализу, приведено в таблице 15.
Как видно из таблицы 15, наибольшее количество глаз было с I с т а д и е й ПОУГ – 52 глаза (57,0%), с II и III стадиями – 26 глаз (28,6%) и 13 глаз (14,4%), соответственно. Для контроля набрана группа здоровых лиц, которая составила 26 человек (52 глаза). Следует отметить, что количество исследуемых глаз в группе здоровых лиц соответствовало количеству глаз пациентов с начальной стадией глаукомы.
На первом этапе исследования оценивалась достоверность различий показателей автоматизированной компьютерной периметрии, экскавации диска зрительного нерва у больных с разными стадиями ПОУГ. Результаты приведены в таблицах 16 и 17.
Статистически достоверные различия выявлены для следующих показателей автоматизированной компьютерной периметрии: средняя светочувствительность сетчатки (MS), средний дефект (MD), вариабельность дефектов (LV), корректированная вариабельность дефектов (СLV).
Следующим представлен расчет достоверности различий для экскавации ДЗН, определенной с помощью различных методов офтальмоскопии и выраженной в относительных единицах (таблица 17).
Состояние экскавации ДЗН не имеет статистически достоверных различий у здоровых лиц и больных глаукомой I стадии, такие же результаты аналогичны для больных с II и III стадиями ПОУГ. Статистически достоверных различий по методу Шеффе так же не выявлено у здоровых лиц, пациентов с I стадией глаукомы и у больных, имеющих II и III стадии заболевания. На основании проведенной оценки результатов кластерного анализа можно утверждать, что в отличие от автоматизированных компьютерных периметрических методов, ранее используемый для диагностики стадийности глаукомы метод кинетической периметрии имеет большую погрешность и не позволяет объективно оценить переход в последующую стадию заболевания.
На втором этапе исследования с целью разработки критериев точной диагностики стадий глаукомы (кроме IV стадии), проведен кластерный анализ у 48 больных (91 глаз). Его целью является нахождение схожих объектов в выборке и их «автоматическая классификация». В таблице 18 представлены результаты этого анализа.
Как видно из таблицы 18 статистически значимые различия между 4 выделенными кластерами выявлены для следующих показателей: LV, СLV и количества скотом, оцененных системой анализа «Octopus» как достоверные. На третьем этапе был проведен кластерный анализ распределения глаз больных I группы по оценке экскавации ДЗН, что представлено в таблице 19.
Статистически достоверных различий по Шеффе для ЭД зрительного нерва при кластерном анализе получить не удалось (р 0,08), что связано с несовершенным методом измерения (ЭД была представлена в относительных величинах). С повсеместным внедрением современных методов измерения глубины и величины экскавации можно будет получить более точный результат с учетом других диагностических возможностей.
По результатам кластерного анализа было получено автоматизированное разделение на группы на основании изменений в центральном поле зрения. В качестве рабочей гипотезы мы предполагали, что первый кластер соответствует ПОУГ I стадии, 2 кластер – II стадии, 3 – III стадии, 4 кластер – здоровые лица.
Для разработки количественных критериев диагностики стадий глаукомы, на основе показателей стандартной автоматизированной компьютерной периметрии, рассчитана соответствующая схема. Статистическая программа определила показатель корректированной вариабельности дефектов (СLV) наиболее значимым.
Как видно из данной схемы, показатель СLV, меньший 8 определяет больных, не страдающих глаукомой. Остальные кластеры, включающие больных с глаукомой разных стадий, занимают промежуток от 8,1 до 36 условных единиц и более.
Количественные критерии показателя CLV позволяют провести разделение II стадии условно на две для более точного отслеживания динамики глаукомного процесса. Схема, предложенная ниже (таблица 20), позволяет использовать для определения стадии ПОУГ только данные автоматизированной компьютерной периметрии, что расширяет рамки практического применения данного диагностического метода. В данном случае необходимо учитывать, прежде всего, те возможности, которые предоставляет нам диагностическая техника и социальные условия.
Анализ результатов стандартной автоматизированной компьютерной периметрии и светочувствительности сетчатки при прогрессировании глаукомного процесса
По данным кластерного анализа, проведенного у больных I группы, определена ведущая роль показателя CLV (корректированная вариабельность дефектов) в определении стадии глаукомного процесса. Но в качестве индекса прогрессирования ПОУГ мы использовали показатель MS (средняя светочувствительность сетчатки). Данный показатель введен в статистические базы всех моделей автоматизированных периметров и является универсальным не только для определения стабилизации глаукомы, но и ряда заболеваний сетчатки, чего не скажешь о показателе CLV.
Ранее проведен анализ изменения средней светочувствительности сетчатки по данным автоматизированной компьютерной периметрии на базе периметра «Octopus» на протяжении 24 месяцев у больных I группы. Нормальные величины MS для данной модели периметра составляют 28-32 дВ. Изначально у всех больных этой группы с разными стадиями глаукомы показатель MS был на нижней границе нормы (среднее значение – 28,5дВ).
Как было представлено в таблице 42, имеется статистически достоверная связь между распространенностью СД и АИТ у больных с глаукомой до 60 лет и у пациентов старше 60 лет, страдающих глаукомой в сочетании с ГБ и ДЭ. Поэтому закономерности прогрессирования глаукомы на основании показателя средней светочувствительности сетчатки определялись у больных I группы (150 больных, 284 глаза) в сочетании с выделенными группами риска прогрессирования глаукомы. В таблице 43 представлены значения потерь показателя средней светочувствительности сетчатки у больных разных групп риска за 24 месяца наблюдения.
Из таблицы 43 видно, что наибольшая величина потерь средней светочувствительности имеет место у больных глаукомой в сочетании с ГБ или ДЭ (возрастная группа старше 60 лет).
Как было показано, наиболее оптимальным для сроков диспансерного наблюдения является интервал от 5 до 10 месяцев (включительно). Был сделан перерасчет потерь средней светочувствительности сетчатки на этих сроках осмотров больных.
Как видно из таблиц 43 и 44, потери светочувствительности за 5 - 10 месяцев коррелируют с годовыми показателями и по-прежнему преобладают у группы больных с сочетанием глаукомы, гипертонической болезни и дисциркуляторной энцефалопатии. Это доказывает необходимость усиленного внимания к пациентам данной группы на любых сроках наблюдения. Таким образом, диспансеризация больных с ПОУГ является сложным диагностическим и лечебным процессом. Наблюдение состоит из отдельных фрагментов, объединенных задачами точной постановки диагноза, стадии заболевания, выявления нестабилизации глаукомного процесса и поиском путей его предотвращения.