Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Анализ современных методов исследования качества жизни в офтальмологической практике (обзор литературы) 11
1.1. Исторические и методические аспекты оценки качества жизни пациента в медицинской практике 11
1.2. Роль и место субъективной оценки «качества жизни» пациента в комплексном обследовании состояния органа зрения и клинико экономическими аспектами оказания медицинской помощи 16
1.3. Анализ методов исследования качества жизни пациента в офтальмологической практике 20
1.4. Анализ методов исследования качества жизни пациента при витреоретинальной патологии 31
ГЛАВА II Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика пациентов и методики проведения исследования 36
2.2. Методика исследования клинических, гемодинамических и электрофизиологических показателей клинико-функционального состояния зрительного анализатора 42
2.3. Методики оценки качества жизни пациента 44
2.4. Методики статистической обработки полученных данных 45
ГЛАВА III Результаты работы и их обсуждение 47
3.1. Научное обоснование и разработка оригинальной методики оценки «качества жизни» пациента применительно к витреоретинальной патологии 47
3.2. Результаты исследования качества жизни пациента (на основе разработанного метода «КЖ-25») при различных видах витреоретинальной патологии с позиций взаимосвязи с клиническими, функциональными, и электро-физиологическими показателями зрительной системы 57
3.3. Результаты сравнительной оценки эффективности различных методик оценки «качества жизни» у пациентов с витреоретинальной патологией
3.4. Комплексное обоснование эффективности разработанной оценки «качества жизни» по сравнению с традиционными методами 63
3.5. Результаты исследования основных закономерностей «качества жизни» пациента с различными видами витреоретинальной патологии по разработанной методике «КЖ-20» 66
3.6. Результаты исследования эффективности применения методики «КЖ-20» в практике диспансерного наблюдения пациентов с различными видами витреоретинальной патологии с позиций нормирования степени тяжести нарушений зрения 73
Заключение 77
Выводы 85
Практические рекомендации 88
Список сокращений 89
Список литературы 90
- Анализ методов исследования качества жизни пациента в офтальмологической практике
- Методика исследования клинических, гемодинамических и электрофизиологических показателей клинико-функционального состояния зрительного анализатора
- Результаты исследования качества жизни пациента (на основе разработанного метода «КЖ-25») при различных видах витреоретинальной патологии с позиций взаимосвязи с клиническими, функциональными, и электро-физиологическими показателями зрительной системы
- Результаты исследования эффективности применения методики «КЖ-20» в практике диспансерного наблюдения пациентов с различными видами витреоретинальной патологии с позиций нормирования степени тяжести нарушений зрения
Введение к работе
Актуальность и степень разработанности темы
Одной из актуальных проблем современной офтальмологии является хирургическое лечение различных видов витреоретинальной патологии, являющейся причиной слепоты и слабовидения населения Российской Федерации в 16% случаев и ежегодной первичной инвалидностью по органу зрения у 2%-9% пациентов различных возрастных групп (Либман, Е.С., 2010). Проведенный анализ литературы указывает на достаточно высокую эффективность разработанных хирургических технологий проведения витрэктомии при лечении практически всех основных видов витреоретинальной патологии – макулярного отека, эпиретинальной мембраны, макулярного отверстия, отслойки сетчатки и выраженных деструктивных изменениях стекловидного тела (Балашевич Л.И., 2007; 25. Егорова, Э.В. с соавт., 2011; Малышев А.В. с соавт., 2013,2014; Sakaguchi, H., 2007; Sandali O. et al., 2012).
Накопленный опыт медицинской практики указывает, что традиционные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования далеко не всегда обеспечивают врачу полную картину того, что происходит с пациентом в силу того, что болезнь влияет не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяя его место и роль в социальной жизни. В свете данного положения для оценки последствий болезни и (или) эффективности проведенного лечения в клинической медицине сформулирован использовавшийся в социологии и политологии термин «качества жизни» (КЖ), официально признанный в 1977 году в качестве рубрики «Cumulated Index Medicus». При этом отмечаются следующие положительные методические особенности исследования КЖ-многомерность, позволяющая дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние пациента; изменяемость во времени, позволяющая осуществлять постоянный мониторинг состояния больного; участие пациента в оценке его состояния, позволяющее, наряду с традиционным медицинским заключением, составить максимально полную и объективную картину болезни и ее последствий (Новик А.А. с соавт., 2002,2007). Следует отметить, что последнее десятилетие характеризуется существенным увеличением объема публикаций по исследованию КЖ в различных областях медицинской практики (кардиохирургии, гастроэнтерологии, гепатологии и др.), при этом показатель КЖ в ряде исследований оценивается с позиций медико-экономической эффективности лечебных мероприятий (Гурылева М.Э., 2007; Ковалев, С.А., 2008; Золотарев А.В., Целина М.И., 2011).
К настоящему моменту в офтальмологической литературе присутствует также достаточно большой объем исследований, посвященных динамике состояния КЖ при хирургическом лечении различных видов глазной патологии - экстракции катаракты (Малов В.М. с соавт.,
2008), антиглаукоматозных операций (Janz N.K., 2007), эксимерлазерной коррекции близорукости (Трубилин В.Н. с соавт., 2012, 2013), результаты которых указывают на практическую целесообразность исследования данного показателя в рамках общей клинико-функциональной оценки эффективности хирургического вмешательства. В тоже время применительно к витреоретинальной патологии данные исследования носят единичный характер, при этом анализ литературных данных указывает на актуальность совершенствования методики оценки КЖ пациента с витреоретинальной патологией как с позиций взаимосвязи данного показателя с динамикой клинико-функционального состояния органа зрения пациента в процессе хирургического лечения, так и с разработкой методологических положений, обосновывающих собственно проводимое обследование.
Цель работы
Научное обоснование, разработка и оценка клинико-диагностической эффективности методики исследования КЖ пациента при различных видах витреоретинальной патологии.
Основные задачи работы:
-
Научно обосновать и разработать оригинальную методику оценки КЖ пациента применительно к витреоретинальной патологии с позиций соответствия действующим методологическим стандартам разработки новых инструментов оценки симптомов и критериев оценки валидности (содержательной, конструктивной) опросника, принятых в клинической медицине.
-
Исследовать КЖ пациента (на основе разработанной методики) при различных видах витреоретинальной патологии с позиций взаимосвязи с клиническими, функциональными и электро-физиологическими показателями зрительной системы.
-
Оценить динамику КЖ пациента (по разработанному и традиционным методам) после проведения витрэктомии по поводу различных видов витреоретинальной патологии.
-
Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения, традиционных и разработанного методов КЖ пациента до и после проведения витрэктомии с позиций корреляционной взаимосвязи с комплексом показателей функционального состояния зрительного анализатора.
-
Исследовать основные закономерности «качества жизни» пациента с различными видами витреоретинальной патологии (гемофтальм, диабетическая витреоретинопатия, отслойка сетчатки) по разработанной методике «КЖ-20».
6. Оценить эффективность применения методики «КЖ-20» в практике диспансерного
наблюдения пациентов с различными видами витреоретинальной патологии с позиций нормирования степени тяжести нарушений зрения.
Основные положения, выносимый на защиту диссертационной работы:
-
Разработана методика оценки «качества жизни» пациента с различными видами витреоретинальной патологии («КЖ-20»), характеризующаяся по сравнению с традиционными методами («КЖ-25», русифицированный адаптированный вариант опросника «VFQ-25» и «КЖ-9», русифицированный модифицированный вариант опросника «VF-14») более высокой клинико-диагностической эффективностью, что подтверждается динамикой КЖ после проведения витрэктомии, а также результатами корреляционного анализа с наиболее информативными клиническими, электрофизиологическими и гемодинамическими показателями, отображающими состояние зрительной системы пациента при витреоретинальной патологии.
-
Требуемая клинико-диагностическая эффективность разработанной методики «КЖ-20» объясняется рядом существенных преимуществ (адекватный выбор вопросов и психометрической шкалы оценки, разработка весовых коэффициентов каждого из ответов) и доказанным (по результатам экспертной оценки) соответствием методики стандартам разработки новых инструментов обследования симптомов в клинической медицине с позиций уровня содержательной и конструктивной валидности опросника.
-
Субъективный показатель «качества жизни» пациента с витреоретинальной патологией характеризуется взаимосвязью с объективными параметрами клинико-функционального состояния зрительного анализатора, что подтверждается разработанной в настоящем исследовании математической модели (с уровнем статистической достоверности 81,6%), при этом наиболее информативными показателями (применительно к методике «КЖ-20») являются острота зрения «больного» глаза, показатели критической частоты слияния и мельканий, порогов электрической чувствительности и лабильности сетчатки, а также величина пульсационного индекса центральной, задних коротких и задних длинных цилиарных артерий сетчатки).
Научная новизна работы
Разработана методика исследования КЖ пациента («КЖ-20»), обеспечивающая взаимосвязь с уровнем функционального состояния зрительного анализатора и отражающая степень тяжести нарушения зрения пациента при витреоретинальной патологии.
Впервые в офтальмологической практике выполнено комплексное исследование сравнительной эффективности применения, разработанного и традиционных методов оценки КЖ в процессе хирургического лечения различных видов витреоретинальной патологии с позиций взаимосвязи с клиническими, функциональными, и электро-физиологическими показателями зрительной системы.
Разработана математическая модель (с уровнем достоверности 81,6%) обосновывающая зависимость показателя КЖ (по методике «КЖ-20») пациента с различными видами витреоретинальной патологии от комплекса показателей зрительной системы.
Установлено сходное для всех видов витреоретинальной патологии (гемофтальм, пролиферативная диабетической витреоретинопатия, отслойка сетчатки) статистически значимое повышение КЖ после проведения витрэктомии, более выраженное по методике «КЖ-20» (в среднем, 20,9%, p<0,01) по сравнению с методиками «КЖ-9» и «КЖ-25» (в среднем 15,6 -15,8%, p<0,05 соответственно).
Установлена высокая корреляционная взаимосвязь (коэффициент корреляции в пределах 0,75-0,84, p<0,001) между показателем «КЖ-20» и информативными параметрами, отображающими уровень функционирования зрительного анализатора пациента при витреоретинальной патологии.
Выполнено нормирование по методике «КЖ-20» степени тяжести нарушения зрения.
Теоретическая значимость работы заключается в обосновании взаимосвязи субъективного показателя «качества жизни» пациента с клиническими, электро-физиологическими и гемодинамическими показателями, отображающими состояние зрительной системы при витреоретинальной патологии.
Практическая значимость работы заключается в разработке практических рекомендаций по применению методики «КЖ-20» в рамках диспансерного наблюдения за пациентами с различными видами витреоретинальной патологии с учетом определения степени тяжести нарушений зрения.
Методология и методы исследования
В работе использовался комплексный подход к исследованию КЖ у пациентов с
витреоретинальной патологией, основанный на сравнительной оценке трех методов
обследования КЖ пациента, а также применении клинических, электро-физиологических и
гемодинамических методов исследований функционального состояния зрительного
анализатора.
Степень достоверности результатов
Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (всего обследовано 129 пациентов с различными видами витреоретинальной патологии и 30 пациентов контрольной группы, а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики, непараметрических коэффициентов корреляций и показателей пошагового дискриминантного анализа.
Внедрение работы
Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», а также внедрены в клиническую практику микрохирургического отделения ГБУЗ «Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В.Очаповского» города Краснодара.
Подготовлено учебное пособие «Методы исследования «качества жизни» в
офтальмологической практике» (ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, Москва, 2016. – 28 с.).
Апробация и публикация материалов исследования
Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на YIII
Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2015), научно-
практических конференциях офтальмологов Краснодарского края (г.Краснодар, 2014, 2015,
2016). Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА
России (28.12.2016).
Материалы диссертации представлены в 10-и научных работах, в том числе в 8-и статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах. По материалам диссертационной работы подана заявка на изобретение.
Структура диссертации
Анализ методов исследования качества жизни пациента в офтальмологической практике
Официально термин "качество жизни» был признан в медицине в 1977 году, когда появился в качестве рубрики «Cumulated Index Medicus» [83]. В 1982 году было предложено оценивать качество жизни по четырем важнейшим критериям: эмоциональное функционирование, социальное функционирование, повседневная активность, проведение досуга [146]. Наряду с этим, было предложено исследовать социальные, демографические, психологические, физические и духовные параметры жизни пациента [155]. Данная проблема вышла на первый план в онкологии, где решался вопрос, стоит ли менять лучшее качество жизни на более длительное время жизни. К началу нынешнего века в литературе накопился настоящему времени имеется достаточно значительный объем публикаций по оценке качества жизни в различных разделах медицины [88]. В медицинской науке и практике принято обращать внимание на биомедицинские аспекты заболевания: клинические и метаболические параметры, характеризующие состояние больного и отражающие результаты лечения. В тоже время на смену биомедицинской модели здоровья и болезни приходит модель биопсихосоциальная (глобальная), в центре которой больной как личность, со своими субъективными представлениями о заболевании, страхами и тревогами, собственными наблюдениями и опытом. При этом заболевание влияет не только на самого индивидуума, но и на его семью, профессиональное окружение. Такой подход является новым осмыслением традиций гуманистической медицины в эпоху технического прогресса, вплотную подходя к понятию «качество жизни» больного [10].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сформулировала определение качества жизни, под которым понимает «восприятие инвалидами их положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых они живут, в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами». Определение понятия «качества жизни» логично и структурно связано с определением здоровья, данное ВОЗ: «Здоровье - это полное физическое, социальное, и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания» (World Health Organization, 1986). Поэтому выделяют понятие «качества жизни, связанного со здоровьем» (health-related-quality-of-life-HRQL). ВОЗ определяет качество жизни, связанное со здоровьем, как «ценность, приписываемую продолжению жизни и меняющуюся под действием социальных возможностей, представлений, функционального состояния и различных нарушений, на которые оказывает влияние болезнь, травмы, лечение и политика в данной области» [107]. В медицинском плане качество жизни -это более узкое понятие, так как показатели данного термина определяются состоянием здоровья и включает в себя влияние самого заболевания, наступающего в результате болезни ограничения функциональной способности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного. Полное удовлетворение ожиданий пациентов невозможно в принципе, так как оно большей частью обусловлено не зависящими от системы здравоохранения причинами [4].
Основным инструментом оценки качества жизни в клинических условиях является тестирование (оно проводится по общим, предназначенным для оценки качества жизни независимо от нозологии, тяжести заболевания и вида лечения, специализированным, предназначенным для определенных параметров КЖ или определенных групп больных, и частным, созданных для определенной нозологической единицы, опросникам). В международной практике используются стандартизированные опросники, апробированные в клинических исследованиях и клинической практике. Анкеты заполняются самим пациентом либо специально обученным персоналом, используются бинарные ответы, многопунктовая или визуальная аналоговая шкала [137,166]. Разработкой и стандартизацией опросников занимаются специальные центры. С 1995 года главным координационным учреждением является единая некоммерческая организация, изучающая качество жизни - институт MAPI (MAPI Research Institute, USA), в котором предложенные опросники подвергаются всестороннему анализу, регистрации и формулировка рекомендации по их применению. Наличие единого координационного центра делает возможным сопоставление результатов различных исследований и позволяет избежать разночтений в их интерпретации [149].
В России концепция исследования качества жизни в медицине была разработана экспертами Межнационального центра исследования качества жизни. В современной медицине это понятие используется для решения следующих задач: планирования медицинской помощи пациентам: в качестве критерия оценки эффективности лечения и новых лекарственных препаратов; в качестве количественной оценки результата в клинических испытаниях; для оценки потребности населения в службах охраны здоровья; для распределения ресурсов; как показатель индивидуального мониторинга состояния больного; в качестве ориентира в разработке подхода к паллиативной терапии; в качестве прогностического фактора. При этом указывается на три основные составляющие концепции КЖ [71,73]:
Многомерность. Исследуются компоненты как связанные с заболеванием, так и не связанные, что позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного.
Изменяемость во времени. Это позволяет осуществлять постоянный мониторинг во времени, изменение показателей КЖ под влиянием эндогенных и экзогенных факторов и в случае необходимости проводить коррекцию терапии.
Методика исследования клинических, гемодинамических и электрофизиологических показателей клинико-функционального состояния зрительного анализатора
В рамках первого этапа определялась целевая категория пациентов, осуществлялся сбор информации об особенностях данной патологии, а также предварительно обозначались основные характеристики и принципы оценки разрабатываемого опросника. В рамках второго этапа был сформирован подробный список вопросов, определялся тип опросника, метод сбора данных, а также осуществлялась разработка (при необходимости) системы шкалирования (индексации) ответов. По результатам изложенных этапов была сформирована предварительная версия опросника, которая в дальнейшем проходила первичную апробацию (пилотное тестирование). На заключительном этапе разработки оценивались надежность, валидность построения и чувствительность методики с возможной некоторой модификацией как самого опросника, так и психометрических параметров оценки результатов тестирования.
Представляется достаточно очевидным, что базовым положением клинико-диагностической эффективности оценки КЖ является тщательно продуманные параметры опросника с позиций собственно предлагаемых вопросов и психометрических шкал оценки. В раках настоящей работы нами проведено широкое анкетирование экспертов-офтальмологов, каждому из которых был представлен перечень предполагаемых вопросов пациенту (всего 37 вопросов), а также временные критерии возникновения данного симптома (состояния) по изложенной ниже психометрической шкале ответов. Экспертное мнение включало в себя: - оценку по 10 – бальной шкале (0 баллов – вопрос не актуален для разрабатываемой анкеты; 10 баллов – вопрос очень актуален для разрабатываемой анкеты) актуальность поставленного вопроса в целях принятия окончательного решения о включении данного вопроса в анкету. - оценку по 10-бальной шкале (10 баллов – возникновение симптома не определяет тяжесть заболевания; 0 баллов – возникновения симптома определяет самую высокую тяжесть заболевания) каждый из возможных ответов пациента с позиций частоты возникновения. - возможность добавления вопросов и (или) изменение предлагаемой формулировки вопроса Разработка вопросов анкеты основывается на следующих методических положениях: - традиционные для разработки анкеты в любой области требования (осведомленность отвечающих, отсутствие двусмысленных вопросов, отсутствие жаргона, отсутствие двойных вопросов, отсутствие тенденциозных вопросов); - включение вопросов по следующим основным направлениям: характерные жалобы, социальные аспекты повседневной зрительной деятельности, медико-психологические аспекты отношения пациента к состоянию своего зрения; - включение вопросов, учитывающих изменяющиеся условия повседневной профессиональной и бытовой зрительной деятельности (например, при наблюдении за экранами мобильного телефона или планшета и т.д.); - исключение вопросов с возможным неучастием пациента в конкретном виде зрительной деятельности и, следовательно, не учете ответа при общей оценке КЖ (характерным примером является вопрос о затруднениях при вождении автомобиля); - минимально включение вопросов, связанных с социальными аспектами зрительной деятельности пациента в силу многофакторности возможных причин ответа (к примеру, вопросов опросника «QIRC» («Качество жизни», обусловленное рефракционной хирургии) – «Как часто за последний месяц вы чувствовали себя счастливым?» или «Как часто за последний месяц вы получали комплименты или вам льстили?», или «Как часто за последний месяц вы хотели попробовать делать что-то новое?»); - минимальное включение вопросов (жалоб), возникновение которых может быть определено с альтернативными (не связанными со зрением) факторами психологического характера или возможными проявлениями другой патологии со стороны сердечно-сосудистой или нервной системы. Актуальность последнего положения достаточно наглядно иллюстрирует ряд вопросов одного из наиболее распространенных тестов оценки КЖ в офтальмологии «VFQ-25» («Зрительные функции» -25) - «Какие трудности Вы испытываете при оценке реакции людей на Ваши слова?» или «Какие трудности Вы испытываете в гостях, на вечеринке, в ресторане?», или «Какие трудности Вы испытываете в театре, в кинотеатре, на спортивных соревнованиях?» с возможными вариантами ответов «никаких», «небольшие» «средние», «значительные». При этом следует особо подчеркнуть, что наличие характерных субъективных проявлений рассматривалось с позиций «больного» глаза, вопросы зрительной ориентировки оценивались с позиций бинокулярного зрения.
Полученные в рамках настоящей работы данные свидетельствуют о наличии ряда наиболее информативных вопросов («Отмечаете ли Вы искажение предметов, линий перед глазом?», «Имеете ли Вы жалобы на наличие неподвижного пятна (пятен) перед глазом?», «Из-за своего зрения мне требуется значительная помощь со стороны окружающих»), экспертная оценка практической значимости которых составляла в среднем 9,6±0,6 баллов.
Выбор психометрической шкалы оценки является (наряду с определением конкретных вопросов) базовым методическим положением разработки опросника. В этой связи нами оценивались следующие возможные варианты.
Применение шкалы Ликерта, представляющей собой простые утверждения, которые пациенту необходимо оценить, исходя из своего восприятия. Обычно используется пять градаций, например, «полностью не согласен», «не согласен», «затрудняюсь ответить», «согласен» и «полностью согласен» [55]. С нашей точки зрения, данная шкала не представляется оптимальной применительно к разрабатываемому опроснику, так как согласно накопленному опыту опрашиваемые в ряде случаев стремятся избегать крайних ответов и соглашаются с предложенными градациями существенно не задумываясь.
Результаты исследования качества жизни пациента (на основе разработанного метода «КЖ-25») при различных видах витреоретинальной патологии с позиций взаимосвязи с клиническими, функциональными, и электро-физиологическими показателями зрительной системы
В целях нормирования степени тяжести нарушений зрения у пациентов при различных видах витреоретинальной патологии был выполнен отдельный корреляционный анализ показателя «КЖ-20» с показателем КЧСМ. Учет комплекса диагностических показателей при определении степени нарушения зрения при витреоретинальной патологии – КЧСМ и КЖ, обусловлен следующим: - необходимостью комплексного подхода к оценке степени выраженности нарушений сенсорных систем организма [11]. Данное положение выражается тем, что показатель КЧСМ отображает состояние сетчатой оболочки глаза только как электрофизиологический параметр, что, с указанных позиций комплексного подхода является недостаточным и требует дополнительных характеристик состояния зрения пациента с субъективных позиций («КЖ-20»); - высокой информативностью данных КЧСМ и КЖ при оценке степени выраженности зрительных нарушений [11,24]. Данное положение (по результатам ранее проведенных исследований) определяет необходимость разнонаправленной оценки тяжести нарушения зрения при витреоретинальной патологии. В этой связи показатель КЧСМ оценивает возможности сетчатки по приему поступающей зрительной информации, что представляется недостаточным для определения степени нарушения зрения. Включение в комплекс диагностики методик «КЖ-20» обеспечивает более высокий уровень эффективности диагностического обследования вследствие объединения объективных и субъективных параметров зрительной системы пациента. - высокой эффективностью комплексной оценки электрофизиологических и субъективных показателей зрительной системы в рамках оценки тяжести глазной патологии [17]. Данное положение (с учетом вышеизложенных тезисов) в целом формулирует заключение, что именно сочетанное применение КЧСМ и КЖ-20 позволяют сформулировать адекватный и обоснованный диагноз о степени нарушения зрительных функций у пациентов с различными видами витреоретинальной патологии.
Базовым объективным показателем, отображающим степень нарушения зрения (согласно Международной классификации зрительных расстройств (МКБ 9-го пересмотра, Женева, 1989 г.) являлся параметр КЧСМ и ПЭЧ в следующих диапазонах (таблица 11). При этом нормирование показателя «КЖ-20» выполнялось по сопоставлению данных с показателем КЧСМ, при этом измерение ПЭЧ рассматривалось как контрольное.
Величина КЧСМ (Гц) и ПЭЧ в зависимости от степени нарушения зрения (согласно «МКБ-9») Степень нарушения зрения КЧСМ, Гц ПЭЧ, мкА Первая до 45 до 80 Вторая 30 - 44 до 120 Третья 20-29 до 300 Четвертая менее 20 (или отсутствует) более 300 По результатам проведенного сопоставительного анализа показателей «КЖ-20» и КЧСМ определены следующие диапазоны величины «КЖ-20» в зависимости от тяжести зрительных нарушений при витреоретинальных заболеваниях: - при «КЖ-20» менее 157 баллов определяют наличие первой степени нарушения зрения; - при «КЖ-20» менее 116-156 баллов определяют наличие второй степени нарушения зрения; - при «КЖ-20» - 84-115 баллов определяют наличие третьей степени нарушения зрения; - при «КЖ-20» - 83 и менее баллов определяют наличие четвертой степени нарушения зрения. Изложенные результаты клинического нормирования иллюстрируются следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1. Пациентка Б-ва, 60 лет, Диагноз – гемофтальм правого глаза. По данным тестирования «КЖ-20» составлял 152 балла. По результатам исследования показатель КЧСМ составлял 50 Гц Полученные данные позволили сформулировать заключение о первой степени нарушения зрительных функций. Для подтверждения полученного заключения было выполнено исследование ПЭЧ, показатель составлял 72 мкА, что определялось как первая степень и в полном объеме соответствовало тяжести по показателям «КЖ-20» и КЧСМ.
Клинический пример 2. Пациент М-в, 64 года, Диагноз – гемофтальм правого глаза. По данным тестирования КЖ=138 баллов; КЧСМ составлял 34 Гц. Полученные данные позволили сформулировать заключение о второй степени нарушения зрительных функций. Для подтверждения полученного заключения было выполнено исследование ПЭЧ, который составлял 96 мкА, что определялось как вторая степень и в полном объеме соответствовало тяжести по показателям «КЖ-20» и КЧСМ. Клинический пример 3. Пациент Ф-ов, 68 лет, Диагноз – отслойка сетчатки левого глаза. По данным тестирования КЖ=96 баллов; КЧСМ составлял 24 Гц. Полученные данные позволили сформулировать заключение о третьей степени нарушения зрительных функций. Для подтверждения полученного заключения было выполнено исследование ПЭЧ, который составлял 180 мкА, что определялось как третья степень и в полном объеме соответствовало тяжести по показателям «КЖ-20» и КЧСМ.
Клинический пример 4. Пациент Ф-ов, 52 года, Диагноз – пролиферативная диабетическая ретинопатия далеко зашедшей стадии правого глаза. По данным тестирования КЖ=78 баллов; КЧСМ составлял 18 Гц. Полученные данные позволили сформулировать заключение о второй степени нарушения зрительных функций. Для подтверждения полученного заключения было выполнено исследование ПЭЧ, который составлял 310 мкА, что определялось как четвертая степень и в полном объеме соответствовало тяжести по показателям «КЖ-20» и КЧСМ.
Результаты исследования эффективности применения методики «КЖ-20» в практике диспансерного наблюдения пациентов с различными видами витреоретинальной патологии с позиций нормирования степени тяжести нарушений зрения
Проведенный анализ показал, что разработанная методика оценки «качества жизни» пациента с витреоретинальной патологией («КЖ-20»), отличающаяся от традиционных методов («КЖ-25» и «КЖ-9») рядом существенных преимуществ (адекватный выбор вопросов и психометрической шкалы оценки, разработка весовых коэффициентов каждого из ответов), что в целом обеспечило (на основании результатов клинико-экспертной оценки) требуемый уровень содержательной и конструктивной валидности опросника «КЖ-20».
Результаты исследования зависимости уровня «качества жизни» (по разработанному опроснику «КЖ-20» у пациентов с различными видами витреоретинальной патологии в зависимости от функционального состояния зрительного анализатора позволили разработать математическую модель (с уровнем требуемой достоверности 81,6%) взаимосвязи КЖ с клиническими, функциональными, и электро-физиологическими показателями зрительной системы. При этом наиболее информативными показателями, отображающими «качество жизни» пациента с различными видами витреоретинальной патологии, являются острота зрения «больного» глаза, показатели критической частоты слияния и мельканий, порогов электрической чувствительности и лабильности сетчатки, а также величина пульсационного индекса центральной, задних коротких и задних длинных цилиарных артерий сетчатки. Полученные результаты представляются, с нашей точки зрения, одними из немногих исследований, математически обосновывающих зависимость показателя КЖ пациента с витреоретинальной патологией от уровня функционирования зрительного анализатора.
Результаты сравнительной оценки повышения КЖ после проведения витрэктомии по поводу гемофтальма, пролиферативной диабетической витреоретинопатией и отслойки сетчатки при различных методах исследования КЖ свидетельствуют, что, независимо от характера витреоретинальной патологии повышение КЖ после операции при исследовании по методике КЖ-25 составляло 15,0-16,0% (в среднем, 15,8%), по методике КЖ-9 – 15,1%-16,1% (в среднем 15,6%). Более выраженные изменения отмечались при исследовании по методике КЖ-20 – 20,0%-21,9% (в среднем, 20,9%). При этом во всех случаях данные изменения носили статистически значимый характер (p 0,05 применительно к «КЖ-9» и «КЖ-25»; p 0,01 применительно к методике «КЖ-20»). Также следует еще раз подчеркнуть практически идентичную динамику показателя КЖ после операции при всех видах витреоретинальной патологии, что позволило проводить последующий анализ на основании объединения данных.
Результаты сравнительной оценки применения различных методов исследования КЖ с позиций взаимосвязи с уровнем функционального состояния зрительного анализатора свидетельствуют, что разработанная методика «КЖ-20» по сравнению с «КЖ-25» и «КЖ-9» характеризуется наибольшей клинической эффективностью, что подтверждается более высоким уровнем коэффициента корреляции (КК) как со всем (36 значений) комплексом показателей (средняя величина КК=0,44±0,02 по сравнению с 0,15±0,03, p 0,01; 0,35±0,02, p 0,05), так и с наиболее информативными клиническими, электрофизиологическими и гемодинамическими показателями, отображающими состояние зрительной системы пациента при витреоретинальной патологии (КК в диапазоне 0,69-0,74 по сравнению с 0,21-0,23, p 0,01 и 0,56-0,70, p 0,05 соответственно). Таким образом, по результатам сравнительной оценки определена наиболее высокая эффективность методики «КЖ-20», что, по-нашему мнению, объясняется существенными преимуществами, связанными с методическими основами разработки данного опросника пациента. Изложенное положение указывает на актуальность внедрения методики «КЖ-20» в процессе диспансерного наблюдения за пациентами с различными видами витреоретинальной патологии. В рамках данного направления нами исследованы основные закономерности «качества жизни» пациента с различными видами витреоретинальной патологии по разработанной методике «КЖ-20». Полученные результаты свидетельствуют, что наиболее информативными объективными показателями, отображающими КЖ пациента с витреоретинальной патологией, являются острота зрения «больного» глаза, показатели критической частоты слияния и мельканий, порогов электрической чувствительности и лабильности сетчатки, а также величина пульсационного индекса центральной, задних коротких и задних длинных цилиарных артерий сетчатки). Наряду с этим, установлено, что ведущим фактором в субъективной оценке состояния зрения у пациентов с витреоретинальной патологией является состояние «больного» глаза (35,7% от уровня результатов тестирования лиц контрольной группы) по сравнению со зрительной пространственной ориентировкой (59,9% соответственно). При этом изложенное соотношение сохраняется и после проведения хирургического вмешательства.