Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современное состояние проблемы диагностики и лечения аккомодационной астенопии у лиц зрительно-напряженного труда (обзор литературы) 11
1.1.Исторические и современные аспекты классификации астенопии 11
1.2. Анализ современных методов диагностики аккомодационной астенопии 16
1.3. Анализ современных методов лечения аккомодационной астенопии 25
ГЛАВА II Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика пациентов, методика проведения исследования и статистической обработки результатов 36
2.2. Методики физических методов коррекции аккомодационных нарушений 39
2.3. Методика комплексного обследования функционального состояния зрительного анализатора и медико-психологического статуса пациента 43
ГЛАВА III Результаты исследования и их обсуждение 51
3.1.Результаты сравнительной оценки параметров объективной аккомодографии, субъективного статуса и уровня психологической дезадаптации у пациентов с различными видами рефракции и астенопическими жалобами 51
3.2. Научное обоснование и разработка методики лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией 62
3.3.Результаты исследования клинической эффективности проведения пациентам с аккомодационной астенопией и сопутствующей гиперметропией одиночного и комплексного применения низкоэнергетического лазерного излучения, стимуляции аккомодации и аудио-визуального релаксирующего воздействия 65
3.4.Разработка новых теоретических подходов к классификационным признакам астенопии 74
Заключение 77
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список сокращений 89
Список литературы 90
- Анализ современных методов диагностики аккомодационной астенопии
- Анализ современных методов лечения аккомодационной астенопии
- Методика комплексного обследования функционального состояния зрительного анализатора и медико-психологического статуса пациента
- Научное обоснование и разработка методики лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией
Анализ современных методов диагностики аккомодационной астенопии
В рамках оценки субъективного зрительного статуса необходимо подчеркнуть, что, по мнению большинства исследователей, аккомодационная астенопия проявляется выраженной, полиморфной субъективной симптоматикой при достаточно «скудной» динамике клинико-функциональных показателей [4,26,39,67,97,107,111,120]. В связи с этим (как указывалось в разделе 1.1.) ЭСАР рекомендует для оценки выраженности явлений астенопии использовать только субъективные методы, и, в частности, специальный опросник субъективных проявлений аккомодационных нарушений [20,73].
Применительно к оценке «качества жизни» (КЖ) следует отметить, что данное направление исследования в настоящее время в офтальмологической практике приобретает все более широкое распространение. Это обусловлено тем, что полученные при исследовании результаты в совокупности с данными традиционного офтальмологического обследования расцениваются как важный критерий оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных с нарушением зрительных функций [59]. Данное положение связывается со следующими положительными аспектами исследования КЖ: многомерностью, позволяющей дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного; изменяемости во времени, позволяющей осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию лечения; участием больного в оценке его состояния, позволяющее, наряду с традиционным медицинским заключением, составить максимально полную и объективную картину болезни и ее последствий. При этом показатель КЖ в ряде исследований оценивается с позиций медико-экономической эффективности лечебных мероприятий [16,19,51,57,61,62,70,169,175].
К настоящему моменту разработаны и достаточно широко апробированы опросники, применяемые для оценки КЖ у пациентов с катарактой, глаукомой, возрастной макулодистрофией и витреоретинальной патологией [86,160,162,164,165,167169,174,175]. В этой связи важно отметить успешную апробацию субъективных опросников, направленных на оценку КЖ после эксимерлазерной коррекции зрения, в том числе и пациентам зрительно напряженного труда. При этом, в частности, наиболее эффективными с позиций изучения «качества жизни» признаются опросники, основанные на исследовании преимущественно зрительных и глазных субъективных симптомов, с возможностью применения для оценки количественного интегрального показателя «качества жизни» весовых коэффициентов каждого из ответов пациента. При этом использование опросников, адекватно оценивающих субъективный зрительный статус (таких, как «Качество зрительной жизни» (КЗЖ), «Субъективное состояние зрения»), обеспечивает высокую корреляционную взаимосвязь с уровнем субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной хирургии. Изложенные положения позволили авторам определить понятие «качества жизни» после проведения эксимерлазерных хирургических вмешательств с учетом оценки клинико-функциональных, офтальмоэргономических и медико психологических характеристик пациента [80,81,113,115,116,146,149,153,170].
В дополнение к изложенным работам следует подчеркнуть исследования, направленные на комплексную оценку клинических, оптико-физиологических, офтальмоэргономических и субъективных особенностей диагностики и коррекции простого миопического астигматизма у лиц зрительно напряженного труда. Практическое применение методики оценки КЗЖ (в сочетании с традиционными методами) позволило авторам сформулировать тезис о том, что ведущим методом коррекции простого миопического астигматизма у пациентов зрительно-напряженного труда является эксимерлазерная хирургия, резервным методом может рассматриваться контактная коррекция мягкими торическими линзами. Очковая коррекция может быть применена по показаниям, связанными с возрастом, индивидуальным отношением пациента к альтернативным методам, отсутствием астенопических жалоб и специфическими особенностями повседневной зрительной деятельности по параметрам интенсивности и значимости ошибочных действий, что в целом определяет актуальность их применения при исследовании эффективности оптической коррекции сложного миопического астигматизма [2,55,56].
Включение в комплекс диагностических офтальмологических методов оценки медико-психологического статуса является относительно недавней тенденцией с достаточно активным развитием. Все более актуальными признаются расстройства психологической адаптации, связанные со стрессовым характером профессиональной деятельности, или, иных функциональных расстройств психологического состояния, связанных непосредственно с возникающими жалобами. При этом в большинстве случаев рассматриваются субклинические проявления дезадаптации или даже относительно небольшое снижение уровня психологической адаптации, которое, тем не менее, может оказывать существенное негативное влияние на работоспособность и качество жизни пациента. В этой связи следует особо выделить актуальность влияния нарушений адаптации, связанных с реакцией на стресс, так как именно данные нарушения могут возникать у практически здоровых (в психическом плане) людей вследствие различных психотравмирующих ситуаций, связанных, в первую очередь, с условиями профессиональной деятельности [54,58,64,65,66,106,109,110,155]. Диагностика расстройств психологической адаптации осуществляется на основании специального медико-психологического тестирования, количественные результаты которого позволяют определить как собственно наличие нарушения, так и выраженность (степень) психологической дезадаптации пациента [46,47,48]. В литературе указывается достаточно важная роль исследования уровня психологической адаптации пациента после проведения эксимерлазерных и витреоретинальных хирургических вмешательств [105,119,144,148,152]. Более того, в работах [79,114,145,151] авторами рекомендуется проведение эксимерлазерной коррекции близорукости дополнить медико-психологическим тестированием, позволяющим на основании оригинальной программы проводить оценку уровня психологической дезадаптации пациента с последующим выделением следующих групп:
Анализ современных методов лечения аккомодационной астенопии
Полученные результаты свидетельствуют, что показатель СПЗС у пациентов с эмметропической и миопической рефракцией существенно не отличался. В тоже время у пациентов с гиперметропической рефракцией выявлено ухудшение (по сравнению с другими группами) показателя СПЗС на 4,5-6,2% (р 0,05).
Обсуждая полученные результаты, следует отметить три принципиальных положения. Первое связано со сравнительной оценкой показателей объективной аккомодографии. В этой связи необходимо подчеркнуть, что в целом полученные данные несколько отличаются от проведенных ранее измерений [41], что, по-видимому, связано с более молодым возрастом обследуемых. В тоже время важно отметить, что показатели КМФ и КМФ у пациентов с гиперметропической рефракцией были существенно хуже, при этом по абсолютным значениям средний показатель КМФ (59,6±0,6) превышал нормируемую величину (58,0). Второе положение определяет более выраженный характер субъективной симптоматики (по тестам СПАН и СХУ) у пациентов с гиперметропической рефракцией по сравнению с другими группами. Третье положение связано с полученными в рамках настоящей работы результатами, свидетельствующими о снижении медико психологического статуса пациента и показателя СПЗС при наличии гиперметропии. Безусловно, представленные данные могут являться предметом для дискуссии с позиций возможного многофакторного влияния на данные показатели. В тоже время, изложенные критерии включения пациентов в исследование, выраженные, статистически значимые различия оцениваемых показателей в группах, а также выявленные корреляционные зависимости обеспечивают, с нашей точки зрения, необходимую корректность и достоверность полученных результатов.
Результаты второй подсерии клинических исследований, направленных на оценку эффективности оптической коррекции гиперметропии в целях профилактики явлений аккомодационной астенопии представлены в таблицах 9,10. Полученные результаты (таблица 9) свидетельствуют, что постоянное применение оптической коррекции в процессе профессиональной деятельности отмечается при более высоких величинах гиперметропии (в среднем, 2,08±0,26 дптр по сравнению с 1,24±0,28 дптр, p 0,05), что в целом представляется достаточно закономерным. В то же время сравнительный анализ всего комплекса исследуемых показателей не выявил статистически значимых различий между пациентами, применяющими и не применяющими оптическую коррекцию в процессе профессиональной деятельности, при этом характер различий можно представить в виде легкой тенденции к улучшению показателей у лиц в оптической коррекции в пределах 2,7-4,4% (p 0,05). Наряду с этим, данные таблицы 10 указывают, что назначение (в течение 6 месяцев наблюдения) оптической коррекции практически не влияет на комплекс показателей, характеризующих явления аккомодационной астенопии у пациентов зрительно - напряженного труда.
Обсуждая представленные результаты второй подсерии клинических исследований, следует особо остановиться на выявленном факте недостаточной эффективности оптической коррекции в целях профилактики аккомодационной астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. В этой связи следует рассмотреть три принципиальных положения. Сравнительный анализ исследуемых показателей у пациентов с гиперметропией в зависимости от характера применения оптической коррекции в процессе профессиональной деятельности
Первое связано с анализом литературных данных указывающих, что пациентов с гиперметропической рефракцией отличает не только более тесная интраокулярная компоновка перилентикулярных структур, но и избыточное напряжение аккомодации. При этом, в частности, известно, что для улучшения аккомодационного ответа повышается сократительная сила цилиарной мышцы с последующим развитием ее гипертрофии [176]. В исследовании [175] было показано, что глаза с гиперметропией слабой и средней степени характеризуются медленнофазовым напряжением аккомодации, влекущее за собой увеличение объема внутренней верхушки цилиарного тела, обусловленное гипертрофией циркулярной порции цилиарной мышцы. В этой связи следует особо отметить результаты работы [101], направленной на морфо-функциональную оценку цилиарной области пациентов молодого возраста (25,0±2,8 года) с гиперметропической рефракцией (1-2 степени, объективная рефракция от +2,0 до +4,0 дптр, острота зрения вдаль не менее 0,8) на основе ультразвуковой биомикроскопии, 3D фотографирования переднего отрезка глаза с помощью ротационной шеймпфлюг-камеры, денситометрия хрусталика и пупиллометрии. По результатам обследования выявлены характерные морфо-функциональные признаки постоянной тонической аккомодационной нагрузки, связанные с толщиной цилиарного тела в проекции внутренней вершины и проявляющиеся снижением запаса относительной аккомодации и малым диапазоном зрачковой экскурсии. С клинических позиций изложенные морфо-функциональные результаты подтверждаются основным отличием процесса аккомодации у лиц с гиперметропической рефракцией (по сравнению с эмметропической и, особенно, миопической), проявляющимся более высоким (в 1,5-2 раза) удельным весом привычного тонуса аккомодации [138].
Методика комплексного обследования функционального состояния зрительного анализатора и медико-психологического статуса пациента
Методика аудио-визуальной релаксации включала в себя сочетанное воздействие музыкотерапии и специально разработанных психорелаксирующих фильмов (производства компании «GALILEO MULTIMEDIA AG», США). Проведение релаксации осуществлялось в специальном кабинете с предъявлением фильма на экране (музыкального сопровождения в наушниках) в течение 30 минут.
Общий алгоритм сеанса лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией включал последовательное проведение двух этапов. На первом выполнялось неспецифическое воздействие (аудио-визуальная релаксация), на втором – специфическое (функциональная стимуляция органа зрения). Общая продолжительность одного сеанса лечения составляла 68 минут, курс включал 10 ежедневных сеансов.
Методика комплексного обследования функционального состояния зрительного анализатора включала четыре основных направления: клиническое, аккомодационное, офтальмоэргономическое и субъективное. Клиническое обследование основывалось на стандартном измерении остроты зрения вдаль. Исследование состояния аккомодационной системы глаза выполнялось на основе методики объективной аккомодографии на приборе «Righton Speedy-I» (Япония), при этом обработка аккомодограмм осуществлялась с помощью специально разработанной компьютерной программы, позволяющей, наряду с качественной оценкой, определять количественные показатели (коэффициент микрофлюктуаций (КМФ), показатель устойчивости КМФ (КМФ), которые по данным литературы рассматриваются в качестве наиболее информативных при оценке аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда. Офтальмо-эргономическое обследование основывалось на применении (с использованием специального мини-экрана, на расстоянии 30-50 см от глаза) компьютерной программы «Апком», при этом в соответствии с данными литературы зрительная работоспособность оценивалась по наиболее сложному тесту сопровождающего слежения. Исследование субъективного зрительного статуса выполнялось по следующим трем, апробированным в литературе, опросникам: методика оценки субъективных проявлений аккомодационных нарушений; методика оценки «качества зрительной жизни» и методика субъективного психофизиологического зрительного статуса. Методика оценки медико-психологического статуса пациента основывалась на двух апробированных в литературе методах: методика оценки субъективных симптомов синдрома хронической усталости и теста СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±m), а также критерия Стьюдента. При этом анализ выполнялся как по стандартным, так и по «дельтовым» (после-до коррекции) показателям каждого пациента. В общем виде статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (p) составлял либо более 95% (p 0,05), либо более 99% (p 0,01), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (p 0,05). Кроме того, для статистического анализа связей между переменными использовался непараметрический коэффициент корреляций Спирмена. Результаты обследования пациентов с различными видами рефракции и характерными астенопическими жалобами свидетельствуют о более выраженном характере аккомодационной астенопии при гиперметропической рефракции по сравнению с эмметропической и миопической, что проявляется статистически значимыми (p 0,05) различиями в ухудшении показателей объективной аккомодографии (КМФ на 4,2-5,3% и КМФ на 21,1-27,8%), субъективного зрительного (на 14,1-19,7%), психофизиологического (на 4,5-6,2%) и медико-психологического (на 6,7-8,3%) статуса пациента, при этом только в группе пациентов с гиперметропической рефракцией отмечалась статистически значимая взаимосвязь между объективными и субъективными показателями, отражающими выраженность аккомодационной астенопии (коэффициент корреляции в пределах 0,68-0,72, p 0,01).
Проведенный анализ применения оптической коррекции в процессе профессиональной деятельности свидетельствует, что применение очков или контактных линз отмечается при более высоких величинах гиперметропии (в среднем, 2,08±0,26 дптр по сравнению с 1,24±0,28 дптр, p 0,05), что в целом представляется достаточно закономерным. В то же время сравнительный анализ всего комплекса исследуемых показателей не выявил статистически значимых различий между пациентами, применяющими и не применяющими оптическую коррекцию в процессе профессиональной деятельности, при этом характер различий можно представить в виде легкой тенденции к улучшению показателей у лиц в оптической коррекции в пределах 2,7-4,4% (p 0,05). Наряду с этим, полученные результаты указывают, что назначение (в течение 6 месяцев наблюдения) оптической коррекции практически не влияет на комплекс показателей, характеризующих явления аккомодационной астенопии у пациентов зрительно – напряженного труда.
Представленные результаты позволили сформулировать положение о том, что наличие у пациента зрительно-напряженного труда с гиперметропической рефракцией выраженных астенопических жалоб требует включения в стандартную методику специфического (воздействующего непосредственно на орган зрения) лечения неспецифических методов, направленных на коррекцию (релаксацию) психоэмоционального состояния пациента. При этом оптическая коррекция гиперметропии может рассматриваться лишь с позиций дополнительного фактора профилактики аккомодационной астенопии.
Научное обоснование и разработка методики лечения аккомодационной астенопии у пациентов с гиперметропией
Переходя к детальному рассмотрению аккомодограмм, следует отметить, что, палитра аккомодограммы представлена цветовой гаммой от зеленого (отсутствие миркофлюктуаций аккомодационной мышцы) до красно-бурого (гипермикрофлюктуации), при этом нормативными величинами КМФ является диапазон 53-58 отн.ед. Показатель КМФ отображает уровень устойчивости работы аккомодационной мышцы (по степени отклонения среднего значения в каждой точке измерения), при этом нормативные показатели в литературе отсутствуют; определяется, чем выше показатель, тем менее «эргономичнее» работает цилиарная мышца. Выраженность аккомодационного стимула увеличивается слева направо. Представленные клинические примеры достаточно убедительно, по-нашему мнению, иллюстрируют представленные в таблице 3 различия между пациентами с гиперметропической рефракцией по сравнению с эмметропической и миопической.
Представленные в таблицах данные свидетельствуют, что исследуемые показатели медико-психологического статуса у пациентов с эмметропической и миопической рефракцией существенно не отличаются. В тоже время у пациентов с гиперметропической рефракцией выявлено ухудшение (по сравнению с другими группами) показателя ИПУПА на 6,7-8,3% (р 0,05). Наряду с этим определено, что в группах пациентов с эмметропической и миопической рефракцией в 77,5-79,5% случаев не было выявлено нарушения психологической адаптации, в то время как в группе пациентов с гиперметропической рефракцией данная величина составляла 64,3%. Результаты анализа коэффициентов корреляции между исследуемыми параметрами в различных группах пациентов представлены в таблице 7.
Полученные результаты свидетельствуют о закономерной выраженной взаимосвязи показателей КМФ-КМФ, КМФ-СПАН и СХУ-ИПУПА во всех исследуемых группах пациентов (коэффициент корреляции, КК составлял в пределах 0,7-0,84. В тоже время лишь в группе пациентов с гиперметропической рефракцией отмечалась статистически значимая взаимосвязь между показателем КМФ и ИПУПА, СХУ (КК=0,70-0,72), а также между показателем КМФ и ИПУПА, СХУ (КК=0,68-0,70). Результаты сравнительной оценки субъективного психофизиологического зрительного статуса представлены в таблице 8.
Полученные результаты свидетельствуют, что показатель СПЗС у пациентов с эмметропической и миопической рефракцией существенно не отличался. В тоже время у пациентов с гиперметропической рефракцией выявлено ухудшение (по сравнению с другими группами) показателя СПЗС на 4,5-6,2% (р 0,05).
Обсуждая полученные результаты, следует отметить три принципиальных положения. Первое связано со сравнительной оценкой показателей объективной аккомодографии. В этой связи необходимо подчеркнуть, что в целом полученные данные несколько отличаются от проведенных ранее измерений [41], что, по-видимому, связано с более молодым возрастом обследуемых. В тоже время важно отметить, что показатели КМФ и КМФ у пациентов с гиперметропической рефракцией были существенно хуже, при этом по абсолютным значениям средний показатель КМФ (59,6±0,6) превышал нормируемую величину (58,0). Второе положение определяет более выраженный характер субъективной симптоматики (по тестам СПАН и СХУ) у пациентов с гиперметропической рефракцией по сравнению с другими группами. Третье положение связано с полученными в рамках настоящей работы результатами, свидетельствующими о снижении медико психологического статуса пациента и показателя СПЗС при наличии гиперметропии. Безусловно, представленные данные могут являться предметом для дискуссии с позиций возможного многофакторного влияния на данные показатели. В тоже время, изложенные критерии включения пациентов в исследование, выраженные, статистически значимые различия оцениваемых показателей в группах, а также выявленные корреляционные зависимости обеспечивают, с нашей точки зрения, необходимую корректность и достоверность полученных результатов.
Результаты второй подсерии клинических исследований, направленных на оценку эффективности оптической коррекции гиперметропии в целях профилактики явлений аккомодационной астенопии представлены в таблицах 9,10. Полученные результаты (таблица 9) свидетельствуют, что постоянное применение оптической коррекции в процессе профессиональной деятельности отмечается при более высоких величинах гиперметропии (в среднем, 2,08±0,26 дптр по сравнению с 1,24±0,28 дптр, p 0,05), что в целом представляется достаточно закономерным. В то же время сравнительный анализ всего комплекса исследуемых показателей не выявил статистически значимых различий между пациентами, применяющими и не применяющими оптическую коррекцию в процессе профессиональной деятельности, при этом характер различий можно представить в виде легкой тенденции к улучшению показателей у лиц в оптической коррекции в пределах 2,7-4,4% (p 0,05). Наряду с этим, данные таблицы 10 указывают, что назначение (в течение 6 месяцев наблюдения) оптической коррекции практически не влияет на комплекс показателей, характеризующих явления аккомодационной астенопии у пациентов зрительно - напряженного труда.
Обсуждая представленные результаты второй подсерии клинических исследований, следует особо остановиться на выявленном факте недостаточной эффективности оптической коррекции в целях профилактики аккомодационной астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. В этой связи следует рассмотреть три принципиальных положения.