Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные данные об эпидемиологии, патогенезе, клинике, диагностике сочетанной патологии – возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы .15
1.1. Эпидемиологические и патогенетические аспекты сочетанной патологии – возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы в аспекте полиморбидности заболеваний .15
1.2. Клиническое течение сочетанной патологии – возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы .22
1.3. Значимость оптической когерентной томографии в оценке морфометрических показателей хориоретинального комплекса при возрастной макулярной дегенерации, первичной открытоугольной глаукоме и при сочетанной патологии – возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукоме 28
1.4. Исследование локальной гемодинамики в аспекте патогенеза возрастной макулярной дегенерации, первичной открытоугольной глаукомы и сочетанной патологии – возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы .32
Глава 2. Материалы и методы .40
2.1. Материалы .40
2.2. Методы клинико-инструментального обследования .41
2.3. Методика оптической когерентной томографии хориоретинального комплекса 43
2.4. Методика ультразвуковой дуплексной допплерографии сосудов хориоидеи 48
2.5. Статистическая обработка результатов исследования .53
Глава 3. Сочетанная патология – возрастная макулярная дегенерация и первичная открытоугольная глаукома: эпидемиологические аспекты и особенности клинического течения 55
3.1. Клинико-эпидемиологические аспекты сочетанной патологии – возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы на примере Челябинской области 55
3.2. Особенности клинического течения возрастной макулярной дегенерации у больных с первичной открытоугольной глаукомой 62
Глава 4. Морфометрическая характеристика хориоретинального комплекса по данным оптической когерентной томографии у пациентов с сочетанной патологией – возрастной макулярной дегенерацией и первичной открытоугольной глаукомой 82
4.1. Сравнительный анализ морфометрических параметров нейросенсорной сетчатки макулярной зоны (зона I) 82
4.2. Сравнительный анализ морфометрических параметров нейросенсорной сетчатки медиальнее диска зрительного нерва (зона II) .89
4.3. Сравнительный анализ толщины хориоидеи в зонах I (макулярная зона) и II (медиальнее диска зрительного нерва) .94
Глава 5. Характеристика хориоидальной гемодинамики на уровне макулярной зоны у пациентов с сочетанной патологией – возрастной макулярной дегенерацией и первичной открытоугольной глаукомой 101
5.1. Сравнительный анализ допплерографических параметров хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны .101
5.2. Сравнительный анализ параметров хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны с учетом варианта течения сухой формы возрастной макулярной дегенерации 105
5.3. Сравнительный анализ параметров хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны с учетом стадии первичной открытоугольной глаукомы .111
5.4. Сравнительный анализ допплерографических параметров хориоидального кровотока в зоне медиальнее диска зрительного нерва (зона II) 116
Заключение 119
Выводы .133
Практические рекомендации .135
Список литературы .136
- Эпидемиологические и патогенетические аспекты сочетанной патологии – возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы в аспекте полиморбидности заболеваний
- Клинико-эпидемиологические аспекты сочетанной патологии – возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы на примере Челябинской области
- Сравнительный анализ морфометрических параметров нейросенсорной сетчатки медиальнее диска зрительного нерва (зона II)
- Сравнительный анализ параметров хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны с учетом стадии первичной открытоугольной глаукомы
Введение к работе
Актуальность темы и степень ее разработанности. В современных условиях в связи со старением населения основными инволюционными заболеваниями глаз являются катаракта, возрастная макулярная дегенерация и глаукома [O.E. Babalola et all., 2003; D.S. Friedman et al., 2004; H.A. Quigley et al., 2006].
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и первичная
открытоугольная глаукома (ПОУГ) являются основными причинами, приводящими к необратимому снижению зрения, инвалидизации и снижению качества жизни пациентов старшего и пожилого возраста [F.Valtot, 2008; K. Evans et al., 2009, И.А. Лоскутов, 2014]. Данные патологии объединяют факторы риска и патогенетические звенья (первичные генетические дефекты, патологические изменения кровотока глазного яблока, метаболические и иммунопатологические механизмы) [Е.А. Егоров и др., 2009; В.П. Еричев и др., 2014; М.В. Будзинская, 2014].
Несмотря на широкую распространенность ВМД и ПОУГ среди населения, вопросы частоты встречаемости данного полиморбидного состояния и особенностей течения остаются открытыми. Так, в единичных публикациях представлены данные о частоте сочетанной патологии (4,1– 5,4%), последовательном появлении ПОУГ и ВМД [D. E. Kreuger et al., 1999; A. Tarkkanen et al., 2008; Р.В. Авдеев и др., 2014]. Не вызывает сомнения, что детальное изучение особенностей клинического течения ВМД у пациентов с ПОУГ, манифестирующей, как правило, в более позднем возрасте, в значительной степени будет способствовать ранней диагностике и определению тактики наблюдения и лечения данной категории больных.
Внедрение неинвазивных методов исследования (оптической
когерентной томографии (ОКТ), ультразвуковой дуплексной
допплерографии) в клиническую практику офтальмолога расширило наши
представления о морфофункциональных изменениях в сетчатке и
кровоснабжении заднего отрезка глаза при отдельно взятых заболеваниях –
ВМД и ПОУГ [И.А. Лоскутов, 2003, И.Е. Панова и др., 2007; С.И. Харлап и др., 2009; Y. Manjanath et al. , 2011; Н.И. Курышева и др., 2013; А.Ю. Улитина, 2013; A. Garas et al., 2013; Э.Н. Эскина, 2014; M. Adhi et al. , 2014; U. Rimayanti et al., 2014; G. Yiu et al. , 2015], однако лишь единичные работы в данном направлении посвящены сочетанной патологии [Н.И. Курышева и др., 2014; М.Х. Эфендиева и др., 2016].
Представляет значительный научный и практический интерес детальное изучение гемодинамических изменений на уровне хориоидеи, в том числе в сопоставлении с данными ОКТ-параметров хориоидеи при сочетанной патологии – ВМД и ПОУГ. Исследование морфометрических и гемодинамических параллелей позволит уточнить некоторые аспекты патогенеза и обосновать тактику патогенетической терапии у пациентов с сочетанной патологией.
Цель исследования: совершенствование диагностики сочетанной инволюционной патологии глаз – возрастной макулярной дегенерации у больных с первичной открытоугольной глаукомой на основе изучения особенностей клинического течения, морфометрических параметров хориоретинального комплекса и локальных гемодинамических нарушений.
Задачи исследования
-
Установить частоту встречаемости и представить клиническую характеристику больных с сочетанной патологией – возрастной макулярной дегенерацией и первичной открытоугольной глаукомой.
-
Выявить особенности клинического течения возрастной макулярной дегенерации у больных с первичной открытоугольной глаукомой.
-
Определить морфометрические критерии клинического течения сочетанной патологии (возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы) на основе изучения параметров хориоретинального комплекса макулярной зоны.
-
Определить гемодинамические критерии клинического течения
сочетанной патологии (возрастной макулярной дегенерации и
первичной открытоугольной глаукомы) на основе изучения параметров
хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны.
5. На основе комплексного анализа морфометрических и
гемодинамических критериев обосновать патогенетическое значение нарушений в хориоидее на уровне макулярной зоны у больных с сочетанной патологией – возрастной макулярной дегенерацией и первичной открытоугольной глаукомой.
Научная новизна
На основе репрезентативного клинического материала изучена частота встречаемости сочетанной патологии – ВМД и ПОУГ у больных с инволюционными заболеваниями глаз (ВМД, ПОУГ) – 9,7% и представлена клиническая характеристика данного полиморбидного состояния.
Установлены особенности клинического течения ВМД у пациентов с сочетанной патологией (ВМД и ПОУГ), характеризующиеся увеличением доли сухой формы ВМД по мере роста стадии ПОУГ, а также превалированием атрофической формы ВМД при всех стадиях ПОУГ.
Выявлены отличительные особенности морфометрических показателей хориоретинального комплекса макулярной зоны у пациентов с сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ – по данным спектральной оптической когерентной томографии,проводимой в ручном режиме. Впервые предложен расчет индекса толщины слоя ганглиозных клеток сетчатки (индекс ТГКС), позволяющий оценивать динамику течения глаукомного процесса.
Впервые у пациентов с сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ исследован хориоидальный кровоток на уровне макулярной зоны методом ультразвуковой дуплексной допплерографии. Выявлено формирование гипоперфузионного типа хориоидального кровоснабжения макулярной зоны с развитием некомпенсированного перфузионного дефицита.
На основе комплексного анализа морфометрических и
гемодинамических критериев обоснована роль локальных гемодинамических
нарушений в патогенезе сочетанной патологии (ВМД и ПОУГ) с высоким
риском ишемического поражения макулярной зоны, определяющим возможность усугубления течения ВМД с прогрессированием атрофических изменений.
Теоретическая и практическая значимость
У больных с сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ – выявлены
отличительные клинические характеристики ВМД, определены
морфометрические и гемодинамические критерии. Полученные результаты позволили разработать комплексный подход к диагностике сочетанной патологии – ВМД и ПОУГ.
Предложенный расчет индекса ТГКС удобен в практическом применении для оценки состояния ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) в процессе динамического наблюдения.
Выявлены диагностические критерии гемодинамических нарушений на
уровне хориоидального сегмента бассейна глазной артерии при сочетанной
патологии – ВМД и ПОУГ – на основе метода ультразвуковой дуплексной
допплерографии, что обуславливает целесообразность применения
ультразвуковой дуплексной допплерографии в мониторинге течения данной категории заболеваний.
Теоретическая значимость работы заключается в обосновании роли морфометрических показателей хориоретинального комплекса и локальных гемодинамических нарушений в патогенезе сочетанной патологии – ВМД и ПОУГ.
Методология и методы диссертационного исследования
Применение комплекса методов научного познания определяет методологическую основу данной диссертации. Работа выполнена на базе ретроспективного (2001–2014 гг.) и проспективного (2013–2016 гг.) сравнительного исследования с применением клинических, аналитических, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных с инволюционной патологией глаз (возрастной макулярной дегенерацией и первичной открытоугольной глаукомой) установлены частота данного полиморбидного состояния, сопутствующая общая и офтальмологическая патология.
-
ВМД у больных с ПОУГ имеет особенности клинического течения, характеризующиеся увеличением доли сухой формы ВМД по мере прогрессирования глаукомного процесса и превалированием атрофической формы ВМД при всех стадиях ПОУГ.
-
Выявлены морфометрические критерии параметров хориоретинального комплекса макулярной зоны у больных с сочетанной инволюционной патологией глаз (ВМД, сухая форма и ПОУГ) в виде уменьшения толщины нейросенсорной сетчатки, слоя ГКС и толщины хориоидеи.
-
Предложенный расчет индекса ТГКС характеризуется высокой информативностью (чувствительность теста 80%, специфичность 75,5%), позволяет оценивать динамику течения глаукомного процесса.
-
Выявленные гемодинамические критерии параметров хориоидального кровотока макулярной зоны у больных с сочетанной инволюционной патологией глаз (ВМД, сухая форма и ПОУГ) в виде некомпенсированного систоло-диастолического перфузионного дефицита определяют увеличение риска ишемического поражения ткани макулы с прогрессированием атрофических изменений и возможность усугубления течения глаукомной нейрооптикопатии.
-
Обоснована роль локальных нарушений хориоидальной гемодинамики на уровне макулярной зоны в патогенезе сочетанной инволюционной патологии глаз (ВМД и ПОУГ) с высоким риском ишемического поражения макулярной зоны и зрительного нерва.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности работы определяется достаточным и
репрезентативным объемом выборок, применением современных методов
исследования, широко распространенных при проведении научных исследований и на практике. Статистический анализ полученных результатов выполнен с использованием современных методов обработки научных данных.
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены
на международном конгрессе «Глаукома: теории, тенденции, технологии,
HRT клуб Россия – 2013» (Москва, Россия, декабрь 2013), IV Всероссийской
научной конференции с международным участием «Хирургия и
фармакотерапия в современной офтальмологической практике» (Санкт-
Петербург, Россия, ноябрь 2014), 14th European School for Advanced Studies in
Ophthalmology (ESASO) Retina Academy 2014 (Istanbul, Turkey, November
2014), III Всероссийской молодежной научно-практической
офтальмологической конференции с участием представителей Шанхайской организации сотрудничества – ОКО 2015 (Уфа, Россия, март 2015), 6th World Glaucoma Congress 2015 (Hong Kong, China, June 2015), Euretina 2015 (Nice, France, September 2015), 15th ESASO Retina Academy 2015 (Barcelona, Spain, October 2015), XXVI Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, Россия, ноябрь 2015), XV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Сочи, Россия, март, 2017).
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры глазных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России) с привлечением членов научно-проблемных комиссий № 3 и № 4, протокол № 13 от 11.04.2017.
Личный вклад автора
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех
этапах диссертационного исследования: в разработке идеи работы, анализе
состояния вопроса по данным современной литературы, в определении цели
и задач, выборе методов исследования, сборе материала для данного
исследования, выполнении оптической когерентной томографии,
статистической обработке полученных результатов исследования с последующей интерпретацией, формулировании положений, выносимых на защиту, выводов и практических рекомендаций, подготовке публикаций к печати.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, а также в клиническую практику государственных бюджетных учреждений здравоохранения (ГБУЗ): третьего специализированного отделения поликлиники Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн (ЧОКТГВВ), офтальмологического отделения Областной клинической больницы № 3 (Челябинск).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 23 печатных работы, в том числе 5 статей в научных журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертационной работы
Эпидемиологические и патогенетические аспекты сочетанной патологии – возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы в аспекте полиморбидности заболеваний
Согласно целям и задачам данной диссертационной работы, мы сочли целесообразным осветить вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза ВМД и ПОУГ в аспекте полиморбидности заболеваний.
Полиморбидность – это состояние, обусловленное наличием нескольких заболеваний у одного пациента, которые могут быть как связанными, так и не связанными патогенетически. Классификация полиморбидности имеет множество критериев. В контексте данной работы представляет особый интерес классификация полиморбидности по этиологии и патогенезу [49]: единый патогенез, определяющий понятие коморбидность (сосуществование двух и/или более заболеваний у одного пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой); разные патогенетические механизмы; путем причинно-следственной трансформации; ятрогенный механизм.
Согласно определению, представленному Российским экспертным советом по возрастной макулярной дегенерации, ВМД – прогрессирующее заболевание, проявляющееся хроническим дегенеративным процессом в пигментном эпителии, мембране Бруха и хориокапиллярном слое макулярной сетчатки [13]. При этом, согласно международной классификации болезней, диагноз ВМД не может быть установлен пациентам моложе 50 лет [83].
Глаукома же в настоящее время все чаще определяется как прогрессирующая оптическая нейрооптикопатия, характеризующаяся экскавацией диска зрительного нерва (ДЗН) и соответствующим ей снижением светочувствительности сетчатки [39].
По данным зарубежных и российских источников отмечается высокий уровень заболеваемости как ВМД, так и ПОУГ [15, 24, 33, 34, 38, 98, 139]. При этом, по данным ВОЗ, к 2050 г. число людей старше 60 лет во всём мире увеличится приблизительно втрое. [78]. Соответственно, ожидается и значительное увеличение числа больных ВМД и ПОУГ.
По данным зарубежных авторов, представленных в единичных публикациях, частота сочетанной патологии – ВМД и ПОУГ – варьирует в диапазоне 4,1–5,4% [120, 146].
Инвалидность вследствие хронического прогрессирующего и, как правило, двустороннего течения ВМД и ПОУГ довольна велика. Так, в России в структуре первичной инвалидности по ВМД больные в трудоспособном возрасте составляют 21%, а в пенсионном – 32% [21]. В последние годы в России заболеваемость глаукомой в 1,5–2 раза превышает среднеевропейский показатель. Если в мире она является главной причиной слепоты в 14 % случаев, то в России ее доля в нозологической структуре слепоты и слабовидения возросла с 14 (1997г.) до 29% (2002–2005гг) [43].
Патогенез ВМД и ПОУГ сложен и на данный момент не полностью изучен, с развитием новых технологий данные по этому вопросу постоянно дополняются. Известно, что ВМД и ПОУГ имеют сходные факторы риска: возраст [79, 86], наследственную предрасположенность [117, 156], курение [155], сердечно сосудистую патологию [79, 123], нарушение питания [131, 142]. Кроме этого, обе нозологии объединяют сходные звенья патогенеза: первичные генетические дефекты, метаболические изменения (оксидативный стресс), иммунопатологические механизмы (аутоиммунное повреждение) и нарушения кровотока глазного яблока.
Как показано в ряде исследований, возраст является фактором риска ВМД [79], с его увеличением возрастает частота встречаемости данного заболевания [114]. Кроме этого, в ряде исследований было показано, что с увеличением возраста возрастает частота выявления поздних форм ВМД от 0% в возрасте 40– 49 лет до 4,3–8,5% в возрастной группе старше 80 лет [136, 152]. Известно также, что ПОУГ возникает в возрасте старше 40 лет и ее частота также увеличивается с возрастом [52].
Немаловажное значение отводится наследственности и генетическим изменениям в патогенезе ВМД и ПОУГ [115, 160]. Многие исследователи указывают на аутосомно-доминантный тип наследования ВМД [35]. Согласно последним исследованиям, основным фактором риска ВМД является наличие у человека 2 CFH (complement factor H) риск аллелей [12, 89, 91, 112, 118, 127]. В случае мутации гена CFH происходит изменение структуры белка CFH – в локальном участке молекулы данного белка вместо аминокислоты тирозина появляется гистидин, что ведет к развитию ВМД путем воздействия на альтернативный путь активации системы комплемента. Белок C3 активируется по неправильной схеме, из-за чего развиваются воспаление, лизис клеток и опсонизация. Активизация системы комплемента приводит к нарушению состояния пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), уменьшая его жизнеспособность и увеличивая выработку интерлейкинов – цитокинов, которые отвечают за межклеточные взаимодействия между лейкоцитами. При этом гипоксия клеток ведет к образованию эндотелиального сосудистого фактора роста и, в последующем – к развитию хороидальной неоваскуляризации (ХНВ). Кроме этого, возникающая дисфункция фактора Н системы комплемента может приводить к чрезмерному воспалению и повреждению ткани за счет развития окислительного стресса [143]. Продукт гена LOC387715 локализуется во внешней мембране митохондрий, в особенности – палочек и колбочек. Предполагается, что мутация A69S может способствовать повреждению митохондрий и развитию окислительного стресса [100]. Таким образом, мутации гена CFH и других генов (CFB, фактора комплемента C2, C3) приводят к хроническому нарушению интерфейса между ПЭС и мембраной Бруха и развитию ВМД [14].
Наследственность играет большую роль и в патогенезе ПОУГ. Генетические факторы участвуют как в повышении уровня ВГД, так и в дегенерации клеток зрительного нерва. Известно, что с развитием ПОУГ ассоциированы 14 локусов [97], при этом молекулярный механизм ассоциации в большинстве случаев неизвестен. Мутации в гене MYOC (myocilin, локус GLC1A, 1q23-q25) обнаруживаются у пациентов с гипертензивной глаукомой молодого возраста и с ювенильной открытоугольной глаукомой. Мутантные формы миоцилина образуют агрегаты в эндоплазматическом ретикулуме (тельца Рассела) и цитоплазме (агресомы), вызывают деполяризацию митохондриальных мембран, снижают продукцию аденозинтрифосфата (АТФ), усиливают генерацию кислородных радикалов и активируют апоптоз; вследствие своего антиадгезивного эффекта нарушают структуру межклеточного матрикса трабекулярной сети, что приводит к обструкции пути оттока внутриглазной жидкости, внутриглазной гипертензии и глаукоме [97, 111]. Мутации гена OPTN (optineurin, локус GLC1E, 10p15- 14) ассоциациированы с гипер-, гипо- и нормотензивной формами ПОУГ [97, 105, 126]. Оптиневрин защищает клетки от оксидантных повреждений и апоптоза, блокируя выход цитохрома С из митохондрий. Ген OPTN активируется в ответ на длительное повышение уровня ВГД и длительное применение дексаметазона. Мутация гена OPTN 458G/А (Е50К) приводит к оксидантному стрессу и апоптозу клеток ретинального ганглия [140], а также придает более тяжелый фенотип гипотензивной глаукоме [126]. В российской популяции больных с глаукомой обнаружены полиморфизмы MYOC 1102С/T, 855G/T, 975G/A, 1041T/C, 1193A/G и OPTN 433G/A, 603T/A [8]. Ген WDR36 (WD-40 Repeat Domain 36, локус GLC1G, 5q22.1—q32) ассоциирован с гипер- и нормотензивной ПОУГ у взрослых пациентов [97]. Мутации гена WDR36, не являясь непосредственной причиной глаукомы, ассоциированы с более тяжелым ее течением [95, 105]. Известны также гены, отвечающие за эндофенотип: толщину роговицы в центральной зоне [90], параметры зрительного нерва [93]. Кроме этого, у пациентов с ПОУГ идентифицировано большое количество (34) мутаций митохондриальной ДНК, что указывает на роль оксидантного стресса в патогенезе ПОУГ [11]. Как было отмечено выше, в патогенезе ВМД и ПОУГ большое значение придается оксидативному (окислительному) стрессу, который проявляется в организме как преобладание процессов свободно-радикального окисления и приводит к развитию различных заболеваний [53]. В развитии данного процесса принимают активное участие митохондрии, функция которых состоит в синтезе АТФ путем окисления кислородом поступающих органических соединений [144].
Клинико-эпидемиологические аспекты сочетанной патологии – возрастной макулярной дегенерации и первичной открытоугольной глаукомы на примере Челябинской области
Согласно задачам диссертации, на первом этапе нашей работы изучена частота встречаемости сочетанной патологии – ВМД и ПОУГ – у больных с инволюционной патологией глаз (возрастной макулярной дегенерацией и первичной открытоугольной глаукомой) на примере двух диспансерных групп (Глава 2, 2.1. Материалы). Результаты данного анализа представлены в табл. 5.
Как видно из данных табл. 5, частота сочетанной патологии – ВМД и ПОУГ – в объединенной выборке составляет 9,7%. По данным зарубежных авторов, этот показатель ниже и варьирует в диапазоне 4,1–5,4% [120,146]. Необходимо отметить, что частота сочетанной патологии – ВМД и ПОУГ – независимо от диспансерных групп не имела статистически значимых различий при статистической значимости различий по возрастному составу. Вместе с тем статистически значимо более низкому значению среднего возраста в ДГ1 – 71,5±8,8 года (ДГ2 – 78,7±8,4 года) сопутствует более низкая частота сочетанной патологии – ВМД и ПОУГ, которая составляет 9,6% (ДГ2 – 10,4%). Данную тенденцию можно объяснить увеличением числа случаев ВМД с возрастом, что представлено в многочисленных исследованиях [114, 116].
Для изучения клинико-эпидемиологических аспектов проблемы сочетанной патологии на следующем этапе данной работы, мы сочли целесообразным выделить две исследовательские группы (ИГ) пациентов:
1. ИГ1 – 248 пациентов (427 глаз) с сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ;
2. ИГ2 – 92 пациента (173 глаза) с ВМД без признаков нейрооптикопатии с уровнем офтальмотонуса, соответствовавшим усредненным значениям согласно «Национальному руководству по глаукоме для практикующих врачей» (2-е издание).
При сравнительном анализе возрастного состава в исследуемых группах выявлено, что показатели возраста у пациентов с сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ (ИГ1) – статистически значимо ниже, чем у пациентов с ВМД (ИГ2) (p 0,001), средние значения возраста составили 72,5±8,7 и 78,6±8,8 года соответственно (табл. 6).
Распределение пациентов по возрастным группам, представленное в табл. 7, проведено в соответствии с классификацией возраста, предложенной ВОЗ (1985 г.): до 45 лет – молодой, от 45 до 59 лет – зрелый, 60 лет–74 года – пожилой, 75– 89 лет – старческий, более 90 лет – долгожительство. Как видно из данных табл. 7, пациенты с сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ (ИГ1) – имеют более молодой возраст, чем пациенты с ВМД (ИГ2). Так, в группе пациентовс сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ (ИГ1) – статистически значимо выше процент больных пожилого возраста – 40,3% (в группе ВМД (ИГ2) – 25,0%) и ниже процент пациентов старческого возраста – 48,8% (ИГ2 – 65,2%). Данный факт можно объяснить тем, что сочетанная патология – ВМД и ПОУГ – выявляется в более раннем возрасте, чем изолированная ВМД, что определяется, по-видимому, клинической манифестацией глаукомы в более раннем возрасте [51].
Сравнительный анализ частоты встречаемости мужчин и женщин в исследуемых группах, представленный в табл. 8, показал превалирование женщин во всех исследуемых группах при отсутствии статистической значимости различий между данными группами. Вероятно, этот факт объясняется, с одной стороны, более высокой продолжительностью жизни женщин [23], с другой, – как показано в нескольких крупных исследованиях (Beaver Dam Study (Klein, 1992), Third National Health and Nutrition Examination Survey (Klein, 1995) и Framingham Study (Kini, 1978), тем, что женщины имеют больший риск развития ВМД.
Далее нами проведен сравнительный анализ различных клинических признаков у пациентов с сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ. Распределение ПОУГ по стадиям у пациентов с сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ (ИГ1) представлено на рис. 7.
Как видно на рис. 7, у пациентов с сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ (ИГ1) – преобладают I, II и III стадии ПОУГ (31, 42 и 23% соответственно), IV стадия представлена небольшим количеством пациентов – 4%, что, вероятно, можно объяснить наличием IV стадии в более старшем возрасте, чем у пациентов ИГ1 (средний возраст 72,5 года). Далее мы изучили характер взаимосвязи между стадией ПОУГ и возрастом в ИГ1 (ВМД и ПОУГ) методом корреляционного анализа (корреляция Спирмена), результаты которого показали наличие слабой прямой корреляции (rs=0,31) с высоким уровнем значимости (p 0,001).
На следующем этапе исследования нами проведен сравнительный анализ сопутствующей соматической патологии у пациентов с сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ (ИГ1) – и пациентов с ВМД (ИГ2), результаты которого представлены в табл. 9.
Как видно из данных табл. 9, у пациентов с сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ – наблюдается статистически значимо более высокая частота встречаемости ишемической болезни сердца (ИГ1) – 52,8% (p=0,003), чем в группе пациентов с ВМД (ИГ2) – 34,8%. Статистической значимости различий при других заболеваниях в исследуемых группах – гипертонической болезни, атеросклерозе, болезнях нервной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и мочеполовой системы – не выявлено.
Далее нами проведен сравнительный анализ сопутствующей офтальмопатологии, результаты которого представлены в табл. 10.
Как видно из данных табл. 10, у пациентовс сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ(ИГ1) – в структуре сопутствующей офтальмопатологии статистически значимо чаще встречается ангиосклероз сетчатки – 60,4% (у пациентов с ВМД (ИГ2) – 46,2%, p=0,002), гипертоническая ангиопатия сетчатки, напротив, в данной группе встречалась реже (p 0,001) – 27,9% (у пациентов с ВМД (ИГ2) – 52,0%).
Для изучения особенностей клинического течения сочетанной патологии проведен сравнительный анализ данных рефракции у пациентов с сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ (ИГ1) – и пациентов с ВМД (ИГ2), результаты которого представлены на рис. 8.
Сравнительный анализ морфометрических параметров нейросенсорной сетчатки медиальнее диска зрительного нерва (зона II)
Результаты сравнительного анализа морфометрических параметров нейросенсорной сетчатки в зоне II (табл. 30) в ИГ1 (ВМД и ПОУГ) были аналогичны данным больных ИГ3 (ПОУГ): установлено статистически значимое снижение толщины слоя ГКС и индекса ТГКС с высоким уровнем значимости (p 0,001) в сравнении с данными контрольной группы.
В ИГ2 (ВМД) значения толщины нейросенсорной сетчатки, толщины слоя ГКС и индекса ТГКС не имели статистически значимых различий в сравнении с данными контрольной группы.
Вместе с тем в ИГ2 (ВМД) значения толщины ГКС и индекса ТГКС были статистически значимо выше в сравнении с данными ИГ3 (ПОУГ) и ИГ1 (ВМД и ПОУГ), значения толщины нейросенсорной сетчатки в ИГ2 (ВМД) были статистически значимо вышев сравнении с данными ИГ3 (ПОУГ).
Возможности информативности расчета индекса ТГКС в зоне II при диагностике ПОУГ в ИГ1 (ВМД и ПОУГ) и ИГ3 (ПОУГ) оценены методом ROC-анализа.
На рис. 24 представлены соотношения параметров чувствительности и специфичности при различных пороговых значениях индекса ТГКС.
Общее качество классификации отражает площадь под кривой ROC-анализа (AUROC). Полученные нами в результате анализа значения площади под кривой для индекса ТГКС при сочетанной патологии (ВМД и ПОУГ) и изолированном течении ПОУГ составили 0,941 и 0,924 соответственно, что по экспертной шкале расценивается как «отличное» качество классификатора при решении поставленной задачи.
В приведенной ниже табл. 31 отражены показатели диагностической эффективности для ряда пороговых значений индекса ТГКС.
Анализ пороговых значений индекса ТГКС в зоне II как при сочетанной патологии (ВМД и ПОУГ), так и при изолированном течении ПОУГ показал высокую чувствительность теста – 95 и 83,7% при достаточно высокой специфичности – 81,5 и 79,2% соответственно при значении индекса ТГКС меньше 0,15. Полученные результаты ROC-анализа подтверждают информативность расчета индекса ТГКС.
Далее, учитывая стадийность течения ПОУГ, для оценки практической значимости индекса ТГКС в зоне II представляет интерес проведение корреляционного анализа (корреляция Спирмена) параметров нейросенсорной сетчатки и стадии ПОУГ в зоне II в ИГ1 (ВМД и ПОУГ) и ИГ3 (ПОУГ) (табл. 32).
Информативность расчета индекса ТГКС в зоне II в ИГ3 (ПОУГ) подтверждается наличием обратной корреляции с высоким уровнем значимости (p 0,05) между стадией ПОУГ и параметрами нейросенсорной сетчатки (табл. 32): с увеличением стадии ПОУГ отмечается уменьшение толщины слоя ГКС и индекса ТГКС. Вместе с тем в группе больных с сочетанной патологией – ВМД и ПОУГ (ИГ1) – нами не выявлена статистическая значимость данной корреляции, что ограничивает использование данного индекса в зоне II при динамическом наблюдении глаукоматозного процесса.
Таким образом, для применения значений индекса ТГКС в практической деятельности врача с применением принципов универсальности и простоты исследования правильнее ограничиться значениями данного параметра в макулярной зоне (зонаI).
Таким образом, морфометрические параметры нейросенсорной сетчатки в зонах I и II, измеренные в ручном режиме у пациентов с сочетанной патологией (ВМД, сухая форма и ПОУГ), имеют следующие отличительные особенности:
1. Толщина нейросенсорной сетчатки статистически значимо снижена на уровне макулярной зоны (зона I) в сравнении с аналогичным показателем в контрольной группе, в большей мере при атрофической форме ВМД.
2. Толщина слоя ГКС и значения индекса ТГКС статистически значимо снижены в зонах I и II в сравнении с показателями контрольной группы и группы больных с ВМД (ИГ2) вне зависимости от варианта течения сухой формы ВМД (атрофическая форма и друзы макулы).
3. Расчет индекса ТГКСв зоне I высоко информативен для диагностики и динамического наблюдения течения ПОУГ, что подтверждается данными ROC-анализа и наличием обратной корреляциис высоким уровнем значимости (p 0,01) между стадией ПОУГ и значениями параметров нейросенсорной сетчатки: с увеличением стадии ПОУГ отмечается уменьшение толщины нейросенсорной сетчатки, слоя ГКС и индекса ТГКС.
Сравнительный анализ параметров хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны с учетом стадии первичной открытоугольной глаукомы
На следующем этапе данного исследования проведен сравнительный анализ допплерографических параметров хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны (зона I) в ИГ1 (ВМД и ПОУГ) и ИГ3 (ПОУГ) с учетом стадии ПОУГ.
В ИГ3 (ПОУГ) при всех стадиях ПОУГ выявлено статистически значимое снижение Vps, Ved и Vtamax в сравнении с данными контрольной группы (табл. 40). Сравнительный анализ параметров хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны у больных ИГ3 (ПОУГ) показал статистически значимое снижение Vps, Ved и Vtamax при II стадии ПОУГ и Ved при III стадии ПОУГ в сравнении с I стадией ПОУГ. Вместе с тем нами не выявлено статистически значимых различий между показателями указанных параметров при II и III, III и IV стадиях ПОУГ в данной группе больных (см. табл. 40).
В ИГ1 (ВМД и ПОУГ) выявлены статистически значимое снижение Vps и Vtamax в зоне I при всех стадиях ПОУГ, статистически значимое снижение Ved при II, III и IV стадиях ПОУГ в сравнении с данными контрольной группы. Вместе с тем нами не выявлено статистически значимых различий по показателям между I и II, II и III, III и IV стадиями ПОУГ в данной группе больных (табл. 41).
Результаты, полученные в ИГ3 (ПОУГ) и ИГ1 (ВМД и ПОУГ) наглядно представлены на рис. 28 и 29.
Полученные нами результаты по параметрам хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны с учетом стадии ПОУГ показали, что как при сочетанной патологии – ВМД и ПОУГ (ИГ1), – так и при изолированном течении ПОУГ (ИГ3) на всех стадиях течения ПОУГ наблюдается гипоперфузионный тип хориоидального кровотока.
Вместе с тем проведенный нами корреляционный анализ (корреляция Спирмена) показал, что в ИГ1 (ВМД и ПОУГ) в отличие от ИГ3 (ПОУГ) отсутствует статистически значимая зависимость параметров хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны от стадии ПОУГ (табл. 42).
Резюмируя вышеизложенные результаты по состоянию хориоидального кровотока на уровне макулярной зоны в исследуемых группах, можно определить следующие гемодинамические критерии у больных с сочетанной патологией (ВМД, сухая форма и ПОУГ):
1. У больных с сочетанной патологией (ВМД, сухая форма и ПОУГ) имеет место гипоперфузионный тип хориоидального кровоснабжения макулярной зоны вне зависимости от варианта течения сухой формы ВМД (атрофическая форма и друзы макулы).
2. У больных с сочетанной патологией (ВМД, сухая форма и ПОУГ) на уровне макулярной зоны имеет место статистически значимое снижение уровня хориоидального кровотока в сравнении с аналогичным показателем при изолированном течении ВМД.
3. Для сочетанной патологии – ВМД и ПОУГ – характерно наличие гипоперфузионного типа хориоидального кровоснабжения макулярной зоны независимо от стадии течения ПОУГ.
4. При сочетанной патологии – ВМД и ПОУГ – имеет место более выраженный перфузионный дефицит на уровне макулярной зоны для каждого варианта течения сухой формы ВМД (атрофическая форма и друзы макулы) в сравнении с изолированным течением ВМД.
5. Учитывая полученный комплекс гемодинамических изменений в хориоидальном сегменте сосудистого русла глазной артерии на уровне макулярной зоны, можно предположить, что наличие у больного с ВМД сопутствующего заболевания в виде ПОУГ увеличивает вероятность утяжеления течения ПОУГ и макулодистрофии с прогрессированием атрофической формы вследствие ишемии и нарушения трофики нейросенсорной сетчатки.