Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. роль морфологических и функциональных методов исследования глаза в диагностике, мониторинге и оценке эффективности лечения глаукомной оптической нейропатии
1.1. Современные представления о патогенезе глаукомной оптической нейропатии 12
1.2. Принципы нейропротекторной терапии 15
1.3. Морфологические и функциональные методы в оценке прогрессирования глаукомной оптической нейропатии 20
1.4. Роль морфофункциональных взаимоотношений в мониторинге глаукомы 34
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 45
2.2. Методы обследования пациентов
2.2.1. Стандартные методы исследований 48
2.2.2 Морфометрический анализ диска зрительного нерва 52
2.2.3. Электрофизиологические методы исследований 55
2.2.4 Ультразвуковые методы исследования кровообращения в
зрительном нерве 56
2.3. Статистические методы 58
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Коэффициент биомеханического напряжения фиброзной оболочки глаза 60
3.2. Морфо-функциональная оценка изменений на фоне комбинированной нейропротекторной терапии, включающей ноотропные средства у пациентов с глаукомной оптической нейропатией 64
3.3. Исследование стереопараметров ДЗН, светочувствительности сетчатки и динамических характеристик экстраокулярного кровотока до и после применения холиномиметиков центрального действия в комплексном лечении пациентов с ГОН 72
Заключение 77
Выводы 82
Список литературы
- Принципы нейропротекторной терапии
- Стандартные методы исследований
- Морфо-функциональная оценка изменений на фоне комбинированной нейропротекторной терапии, включающей ноотропные средства у пациентов с глаукомной оптической нейропатией
- Исследование стереопараметров ДЗН, светочувствительности сетчатки и динамических характеристик экстраокулярного кровотока до и после применения холиномиметиков центрального действия в комплексном лечении пациентов с ГОН
Введение к работе
Актуальность темы и степень её разработанности
В связи с большой распространенностью глаукомы в мире вопросы патогенеза этого заболевания и механизмов, приводящих к нарушению зрительных функций и развитию глаукомной атрофии зрительного нерва, продолжают оставаться актуальными и составляют основу для многочисленных исследований. Теория мультифакторности первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) на сегодняшний день является ведущей при изучении ее патогенеза (Hayreh S.S., 1986; Волков В.В., 2001; Нестеров А.П., 2010).
Оптическая нейропатия – понятие собирательное, объединяющее несколько заболеваний, при которых страдают волокна зрительного нерва от сетчатки до головного мозга (Kritzinger E.E., 1987). С учетом этиологических моментов механизм ее развития различен.
Этиологическая классификация оптической нейропатии может быть
представлена следующим образом: компрессионная; ишемическая; глаукомная;
воспалительная; гипербарическая; травматическая; радиационная;
метаболическая; врожденная.
В основе развития патологического процесса оптической нейропатии любого типа лежат ишемия и гипоксия нервных волокон с ослаблением антиоксидантной активности, которым могут предшествовать нарушение кровообращения, компрессия нервных волокон зрительного нерва, блокада аксонального транспорта, интоксикация, активизация перекисных процессов и нейротоксических реакций. Однако степень интенсивности этих механизмов, место их приложения и последовательность появления различны в зависимости от основного патологического процесса. При первичной глаукоме главными пусковыми факторами развития оптической нейропатии служат повышение офтальмотонуса и/или снижение ликворного давления в ретробульбарном отделе зрительного нерва. Это приводит к деформации опорных структур (особенно решетчатой пластинки склеры) с последующим ущемлением пучков нервных волокон в деформированных канальцах решетчатой пластинки склеры и/или гипоксия головки зрительного нерва.
Офтальмологам хорошо известно, что даже при достижении стойкой компенсации ВГД медикаментозным или хирургическим путем у каждого
пятого пациента продолжается ухудшение зрительных функций (Chen T., 1997). И немалую в этом роль играют такие факторы риска, как артериальная гипотензия, низкое перфузионное давление, вазоспастический синдром, сахарный диабет, миопия (Flammer J., 2002, 2003). Все это заставляет серьезно отнестись к необходимости проведения нейропротекторной терапии с целью стабилизации глакомного процесса и создания условий для сохранения зрительных функций.
Между тем хорошо известны и трудности, с которыми сталкиваются
офтальмологи, принимая решение о проведении нейропротекторной терапии
(Osborn N., 2004). Во-первых, необходимо воздействовать на пораженные, но
еще сохранившие свое нормальное морфологическое и, отчасти,
функциональное состояние структуры. Адресная доставка очень важна так же,
как и ее своевременность. Во-вторых, заимствованные из неврологической
практики и применяемые в офтальмологии препараты нередко обладают
большим числом нежелательных явлений. А с учетом пожилого возраста
глаукомных пациентов, как правило, обремененных сопутствующей системной
патологией, это приобретает особое значение. В-третьих, глутаматные NMDA
рецепторы широко представлены в центральной нервной системе, и
непродуманное применение соответствующих препаратов повышает
вероятность угнетения физиологических функций мозга. И, наконец, в-четвертых, оценка эффективности проводимой нейропротекторной терапии представляет собой, зачастую, непростую задачу, в силу отсутствия абсолютно достоверных критериев по ряду структурно-функциональных показателей.
Внедрение в офтальмологическую практику усовершенствованных
высокотехнологичных приборов, позволяющих выявить на самых ранних стадиях имеющиеся структурные и функциональные нарушения в зрительном нерве, а также рациональный научный подход в интерпретации и сопоставлении полученных данных создают уникальные возможности не только в диагностике оптической нейропатии, мониторировании основных ее проявлений, но и позволяют достоверно оценивать эффективность проводимого пациентам лечения. В связи с этим остается актуальным вопрос о разработке новых методических подходов и выработке четких диагностических сопоставимых друг с другом критериев для оценки морфо-функциональных изменений в зрительном нерве при глаукоме на современном техническом уровне. Это,
безусловно, важно для определения тактики лечения и мониторирования пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Цель исследования: с помощью клинической модели нейропротекторной
терапии глаукомной оптической нейропатии на фоне биомеханической
компенсации ВГД выявить дополнительные морфологические и
функциональные критерии стабилизации глаукомы и оценить их
диагностическую значимость.
Задачи исследования:
-
Разработать диагностические критерии компенсации ВГД на основании исследования с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы.
-
Провести клиническое исследование у пациентов с ПОУГ с целью выявления взаимоотношения морфологических и функциональных признаков оптической нейропатии на основании результатов статической периметрии, конфокальной лазерной офтальмоскопии, ЗВКП, ультразвукового дуплексного сканирования экстраокулярных сосудов.
-
Оценить изменения периметрических индексов и ЗВКП на фоне терапии ноотропными средствами.
-
Изучить стереопараметры ДЗН, светочувствительность сетчатки и динамические характеристики экстраокулярного кровотока до и после применения холиномиметиков центрального действия в комплексном лечении пациентов с ГОН.
-
Выявить взаимосвязь в изменении структурных и функциональных показателей на фоне нейропротекторного лечения по данным основных и дополнительных методов исследования.
Научная новизна
-
На основании исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы предложен коэффициент, характеризующий компенсацию внутриглазного давления.
-
Проведено исследование нейропротекторной эффективности препаратов с контролем нормализации офтальмотонуса по результатам измерения роговично-компенсированного ВГД и коэффициента «биомеханической» компенсации.
-
Исследовано состояние периферической части зрительного анализатора до и после нейропротекторной терапии с помощью современных методов контроля, направленных на оценку структуры и функции.
-
Выявлены дополнительные объективные критерии оценки стабилизации глаукомной оптической нейропатии в сравнении с широко распространенными методами, которые могут быть полезны при выраженном снижении зрительных функций и непрозрачности оптических сред глаза.
-
Оценена нейропротекторная эффективность современных препаратов в адекватных дозировках с соблюдением продолжительности курса лечения при глаукомной оптической нейропатии.
Теоретическая и практическая значимость
-
Предложенный коэффициент «биомеханической» компенсации ВГД является новым методом прогноза прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
-
Применение метода зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) и исследования динамических характеристик экстраокулярного кровотока позволяет повысить качество мониторинга глаукомы и расширить контингент обследуемых пациентов.
-
Выявлено, что препараты ноопепт и глиатилин в адекватных дозировках с соблюдением продолжительности курса лечения являются эффективными в профилактике прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
Методология и методы диссертационного исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось применение комплекса методов научного познания. Диссертация выполнена в соответствии с принципами научного исследования. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Коэффициент биомеханического напряжения фиброзной оболочки глаза является специфичным критерием компенсации внутриглазного давления у пациентов с глаукомой.
-
Нейропротекторная терапия препаратами ноопепт и глиатилин в адекватной дозировке обеспечивает стабилизацию глаукомной оптической нейропатии при нормализованном роговично-компенсированном ВГД.
-
Изменение результатов исследования ЗВКП у пациентов с глаукомой на фоне нейропротекторной терапии ноопептом соответствует динамике периметрических данных.
-
Динамические характеристики экстраокулярного кровотока при лечении глиатилином улучшаются вместе со светочувствительностью сетчатки и стереопараметрами ДЗН.
-
На фоне нейропротекторной терапии ГОН структурные и функциональные изменения в ганглиозных клетках сетчатки и зрительном нерве происходят согласованно.
Степень достоверности работы
Достоверность проведенных исследований и их результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом материала. В работе использовано современное сертифицированное офтальмологическое и общеклиническое оборудование. Исследования проведены в стандартизированных условиях. Анализ материала и статистическая обработка полученных результатов выполнены с применением современных методов.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на XII Всероссийской Школе офтальмологов (Московская область, 2013 г.) и заседании проблемной комиссии ФГБНУ «НИИГБ» (Москва, 2015 г.).
Личный вклад автора в проведенные исследования
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в подготовке и проведении большинства исследований, апробации результатов, подготовке публикаций и докладов по теме диссертационной работы. Статистический анализ и интерпретация полученных результатов выполнена лично автором.
Внедрение результатов работы
Разработанный коэффициент биомеханического напряжения фиброзной оболочки глаза для оценки нормализации внутриглазного давления внедрен в клиническую практику ФГБНУ «НИИ ГБ».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 5 из них – в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Подана заявка на патент РФ 2015146895 «Способ прогнозирования риска развития и прогрессирования глаукомы» от 02.11.2015.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 103 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 12 таблицами. Список литературы содержит 181 источника (60 отечественных и 121 зарубежных).
Принципы нейропротекторной терапии
В настоящее время под глаукомной оптической нейропатией (ГОН) подразумевают нарушения в глубоком слое сетчатки, где расположены ганглиозные клетки, а также их аксоны, составляющие зрительный нерв, которые приводят к специфическим функциональным повреждениям [39; 45].
Считается, что патогенетические этапы глаукомного процесса включают в себя [6; 153]: нарушение оттока водянистой влаги из передней камеры глаза; превышение толерантного уровня внутриглазного давления (ВГД); ухудшение микроциркуляции в тканях глаза и развитие гипоксии и ишемии тканей диска зрительного нерва; ущемление волокон зрительного нерва в деформированной решетчатой пластинке склеры; апоптоз ганглиозных клеток сетчатки в том числе из-за нарушения аксоплазматического тока в нервных волокнах; развитие глаукомной оптической нейропатии с повреждением зрительного нерва и сетчатки.
Периодическое или постоянное повышение офтальмотонуса – один из основных факторов развития ГОН и основная мишень в лечении глаукомы. Однако, в последнее время внутриглазному давлению отводят роль лишь одного из факторов риска в развитии глаукомы. Многие авторы указывали на полиэтиологичность данного заболевания [46; 49]. В настоящее время доказано, что глаукома развивается в результате сочетанного действия различных факторов риска [21; 45; 56; 67; 75; 79; 83; 124; 167; 176]. Среди них есть индивидуально обусловленные и неуправляемые: возраст, наследственность, сниженная толщина роговицы в центральной зоне и др. А также те, на которые можно воздействовать: снижение глазного перфузионного давления, применение препаратов агонистов альфа-адренорецепторов, блокаторов кальциевых каналов и др.
Главными пусковыми факторами глаукомной оптической нейропатии являются механический и сосудистый. Реализация этих факторов осуществляется через метаболические процессы, которым в настоящее время отводится ключевая роль в патогенезе ГОН. Повреждение клеток запускает каскад метаболических реакций, что, в свою очередь, приводит к расширению повреждения и прогрессированию процесса [45].
Механический фактор заключается в деформации решетчатой пластинки склеры с ущемлением в ее канальцах пучков нервных волокон, питающих их сосудов и нейроглии. Это может происходить как при повышении ВГД, так и на фоне нормального офтальмотонуса, что подтверждается биомеханической концепцией профессора В.В. Волкова. Деформация решетчатой пластинки склеры при нормальном офтальмотонусе развивается на фоне сниженного ликворного и тканевого давления в ретробульбарном отделе зрительного нерва, в результате чего увеличивается градиент давления, и пластинка прогибается [20].
Повреждение аксонов ганглиозных клеток и питающих их сосудов приводит к выбросу активных веществ, потенцирующих развитие процесса: глутамат, трансформирующий фактор роста-бета (ТФР-), эндотелин-1, продукты перекисного окисления липидов, оксид азота, фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-) [42; 47; 138; 141; 152; 157; 181]. Нарушение регуляции кровообращения в результате ущемления нервных волокон и сосудов и гипоксии головки зрительного нерва (ГЗН), приводит к диффузным или очаговым нарушениям в ней. Также с возрастом отмечено снижение кровотока в сосудах ГЗН, ослабевает деятельность сердца, уменьшается пульсовое давление, появляются атеросклеротические изменения в артериальных сосудах, в том числе сосудах глаза. Это приводит к уменьшению кровотока в микроциркуляторном русле глазного яблока. Поэтому к сосудистым факторам риска глаукомы относят возраст больного, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертония, прием гипотензивных препаратов с возможными моментами ночной гипотонии, нарушения микроциркуляции при сахарном диабете, гипертиреозе [10; 36; 37; 57; 97; 110; 115; 166; 178].
Нарушения микроциркуляции приводят к ишемии и реперфузии, усилению выделения свободных радикалов, активации металлопротеаз. Свободные радикалы кислорода и его активные формы, такие как супероксид-анион, гидроксильный радикал, оксид азота (NO) оказывают цитотоксическое действие на сетчатку и зрительный нерв.
Стандартные методы исследований
Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию и офтальмоскопию. Остроту зрения определяли стандартным методом с помощью таблиц Сивцева-Головина и большого набора корригирующих линз. Визометрию проводили по общепринятой методике: монокулярно в стандартных условиях освещенности с максимальной коррекцией аметропии. Статическую периметрию проводили на анализаторе полей зрения Humphrey Visual Field Analyzer II (HFA II) 750i (Германия). В зависимости от исходного состояния зрительных функций применяли скрининговую и/или пороговую программы исследования. При оценке центрального поля зрения всем пациентам осуществляли коррекцию остроты зрения вблизи. Скрининг проводили по программе FF-120 Screening, используя трехзонную стратегию. Пороговая программа исследования поля зрения включала применение тестов Central 30-2 при изучении центрального поля зрения (в пределах 30 от точки фиксации взгляда) и Peripheral 60-2 при оценке периферического поля зрения (от 30 до 60). При этом анализировали сумму децибел (dB) пороговых значений в каждом квадранте, по всему полю зрения, показатели среднего отклонения (mean deviation - MD) и среднеквадратичного отклонения (pattern standart deviation - PSD), рассчитываемые прибором автоматически с учетом собственной базы данных. Биомикроскопию проводили на щелевой лампе XCEL 250 SL «Reichert» (Германия) по методике Шульпиной Н.Б., используя фокальное освещение и проходящий свет.
Исследование дренажной зоны и угла передней камеры (УПК) проводили с использованием четырехзеркального гониоскопа Ван-Бойнингена. Оценивали степень открытия УПК, выраженность и характер пигментации структур дренажной зоны, наличие или отсутствие других патологических изменений.
При обратной офтальмоскопии на щелевой лампе с помощью фундус-линзы Small Pupil 132 D «Ocular», предназначенной для осмотра глазного дна с узким зрачком, оценивали состояние диска зрительного нерва, его размер и форму; локализацию, форму и глубину экскавации, соотношение ее размера к диаметру ДЗН; положение сосудистого пучка, а также наличие и степень выраженности перипапиллярной хориоретинальной атрофии.
Рис. 3. Ocular Response Analyzer Определение уровня внутриглазного давления выполняли с помощью динамической двунаправленной апланации роговицы на приборе Ocular Response Analyzer (ORA) (Reichert, США) (рис. 3).
Прибор использует кратковременный воздушный импульс для механического воздействия на роговицу и инфракрасную электронно-оптическую систему для слежения за деформацией. Дозированный импульс воздуха заставляет роговицу прогибаться, вызывает ее уплощение и приводит к образованию небольшой вогнутости. Воздушный насос отключается - по мере падения давления роговица возвращается к первоначальной форме, вновь проходя стадию апланации [125].
Оптическая система контролирует положение центральной зоны роговицы в ходе всего процесса деформации. Система сфокусирована таким образом, чтобы при уплощении центральной зоны роговицы яркость отраженного сигнала была максимальной. Дозированный воздушный импульс увеличивающейся силы заставляет роговицу прогибаться. Функция возрастания давления воздуха является постоянной, а максимальное усилие зависит от внутриглазного давления. При достижении апланации, сначала при движении внутрь, затем наружу регистрируются два значения давления (Pi и Рг). Эти значения различаются из-за поглощения энергии воздушного импульса, связанного с биомеханическими свойствами фиброзной оболочки глаза. С помощью программного обеспечения в приборе рассчитываются следующие показатели: IOPg - показатель ВГД, аналогичный результату тонометрии по Гольдману, среднее между Pi и P2. СН - корнеальный гистерезис, разность между Pj и Р2. ЮРсс - роговично-компенсированное ВГД, то есть показатель офтальмотонуса, не зависящий от биомеханических свойств роговицы. CRF - фактор резистентности роговицы, характеризующий ее упругие свойства [121]. На каждом глазу проводили не менее трех измерений, что связано с зависимостью результатов от кровенаполнения сосудистой оболочки в течение сердечного цикла. Качество проведения исследования оценивали по форме корнеограммы и автоматическому критерию Waveform Score (WS). Для анализа использовали измерения с показателем качества кривой более 7. При трактовке результатов исследования с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы применяли условную шкалу «нормы», предложенную С.Э. Аветисовым с соавт. (табл. 1) [3].
Морфо-функциональная оценка изменений на фоне комбинированной нейропротекторной терапии, включающей ноотропные средства у пациентов с глаукомной оптической нейропатией
Коэффициент представляет собой безразмерную величину. Его значения в контрольной группе в среднем составило 0,80±0,10 с диапазоном значений от 0,60 до 1,01 (табл. 2). На основании полученных результатов мы установили, что пограничным значением (р 0,05) является 1,0 (среднее значение +2). Превышение верхнего предела на 1 является пограничным диапазоном (в котором будут сочетаться норма и патология), то есть значения более 1,1 являются патологическими.
Значения показателей, измеряемых с помощью двунаправленной апланации, и Kbs в контрольной группе Показатель IOPg ЮРсс CRF СН Kbs M±a 16,5±1,9 16,9±1,8 10,6±1,4 10,3±1,3 0,80±0,10 мин-макс 12,1-20,0 12,8-20,4 7,7-13,5 7,8-13,0 0,60-1,01 Для проверки специфичности коэффициента биомеханического напряжения фиброзной оболочки глаза, его значения были рассчитаны для пациентов с впервые выявленной некомпенсированной открытоугольной глаукомой (400 глаз). Использованы результаты исследования с помощью ORA из базы данных прибора. Возрастной и половой состав пациентов был аналогичным с группой контроля. Получены значения Kbs в диапазоне от 0,97 до 2,01 (табл. 3).
Значения показателей, измеряемых с помощью двунаправленной апланации, и Kbs у пациентов с впервые выявленной некомпенсированной открытоугольной глаукомой Показатель IOPg ЮРсс CRF СН Kbs М±а 26,5±2,6 27,0±2,7 12,5±1,6 9,0±1,5 1,26±0,19 мин-макс 23,1-37,7 23,6-35,0 7,9-16,4 4,3-12,6 0,97-2,01 При анализе результатов установлено, что коэффициент был менее 1,0 в 2% случаев (4 глаза) и менее 1,1 – в 19,5% (78 глаз). Таким образом, специфичность Kbs при некомпенсации внутриглазного давления у пациентов с глаукомой составляет 81,5%, относительная специфичность (включая пограничный диапазон) – 98%. С помощью коэффициента биомеханического напряжения фиброзной оболочки была оценена компенсация внутриглазного давления у всех пациентов групп исследования. 3.2. Морфо-функциональная оценка изменений на фоне комбинированной нейропротекторной терапии, включающей ноотропные средства у пациентов с глаукомной оптической нейропатией В рамках проведенного открытого клинического проспективного исследования было изучено влияние ноотропного и нейропротективного препарата ноопепт на динамику зрительных вызванных корковых потенциалов и периметрических индексов у пациентов с глаукомной оптической нейропатией, протекающей на фоне дисциркуляторной энцефалопатии различной степени выраженности.
Все пациенты были надлежащим образом проинформированы о клиническом исследовании, подписали и датировали информационный листок пациента. Ни один пациент не выбыл из исследования досрочно. Серьезных нежелательных явлений, а также непредвиденных нежелательных явлений у участвовавших в исследовании пациентов выявлено не было.
В ходе лечения ноопептом у части больных (преимущественно с развитой стадией ПОУГ) было зарегистрировано статистически незначимое (р 0,05) улучшение остроты зрения (табл. 4). Нейропротекторная терапия, как правило, не влияет на этот показатель, тем не менее, упоминание о нем важно как косвенное свидетельство динамики процесса. Таблица 4
Внутриглазное давление (IOPcc, по данным ORA) у всех пациентов в группе исследования было стабильно нормализованным в течение всего периода наблюдения и находилось в диапазоне от 12,8 до 17,4 мм рт.ст., при этом медианное значение коэффициента биомеханического напряжения фиброзной оболочки глаза составило 0,73 (доверительный интервал 0,670,78). Значения показателей ВГД и биомеханических свойств, измеренные с помощью Ocular Response Analyzer представлены в таблице. Поскольку изменения значений офтальмотонуса в период лечения не происходило представлены суммарные данные за все время наблюдения Значения показателей ВГД и биомеханических свойств фиброзной оболочки у пациентов в группе терапии ноопептом (все значения даны в мм рт.ст.)
Показатели компьютерной статической периметрии на фоне применения ноопепта, в целом по группе, были стабильны. Тем не менее, следует отметить статистически незначимое (р 0,05) повышение суммарной светочувствительности центрального и периферического полей зрения, повышение фовеолярной светочувствительности и снижение показателя MD у большинства пациентов с начальной и развитой стадией ПОУГ (табл. 6).
Как видно из таблицы, медианные значения суммарной светочувствительности центрального и периферического полей зрения у пациентов с начальной стадией ПОУГ увеличились, в среднем, на 219 dB, что составляет 7% от исходных данных. Аналогичным образом изменился этот показатель и у пациентов с развитой глаукомой, увеличение составило 200 dB (8,2%). У пациентов с далекозашедшей стадией ПОУГ динамики суммарной светочувствительности не выявлено. Полученные результаты не обладают статистической значимостью, однако, свидетельствуют о стабилизации зрительных функций у пациентов на фоне приема ноопепта.
Исследование стереопараметров ДЗН, светочувствительности сетчатки и динамических характеристик экстраокулярного кровотока до и после применения холиномиметиков центрального действия в комплексном лечении пациентов с ГОН
Вторая часть клинических исследований была посвящена изучению влияния холиномиметиков центрального действия на примере препарата глиатилин на стереометрические параметры диска зрительного нерва, светочувствительность сетчатки и экстраокулярный кровоток у пациентов с глаукомной оптической нейропатией, протекающей на фоне сосудистой мозговой недостаточности.
В рамках проспективного когортного исследования были обследованы 60 пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями глаукомы, которые на протяжении 60 дней принимали глиатилин по стандартной схеме: сначала – парентерально, а затем – внутрь.
Стойкая нормализация внутриглазного давления у всех пациентов в группах была достигнута либо медикаментозно, либо проведенными ранее хирургическими вмешательствами.
Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием, включавшим визометрию, компьютерную статическую периметрию (Humphrey Visual Field Analyzer II 750i, Германия), биомикроскопию, гониоскопию и офтальмоскопию, всем пациентам проводили тонометрию с помощью динамической двунаправленной апланации роговицы на приборе Ocular Response Analyzer (Reichert, США), конфокальную сканирующую лазерную офтальмоскопию на ретинотомографе HRT III фирмы Heidelberg Engineering (Германия), исследование ЗВКП с помощью универсальной электрофизиологической установки EP – 1000 Multifocal Tomey (Германия), а также ультразвуковое дуплексное сканирование экстраокулярных сосудов на многофункциональной ультразвуковой диагностической системе Voluson 730 РRО («Kretz» Austria).
Принципиально новым подходом в обследовании пациентов явился контроль роговично-компенсированного внутриглазного давления путем двунаправленной пневмоапланации роговицы и оценка его компенсации с помощью коэффициента биомеханического напряжения фиброзной оболочки. У пациентов в группе терапии ноопептом медианное значение этого коэффициента составило 0,73, что свидетельствует о «биомеханической» компенсации внутриглазного давления.
Показатели компьютерной статической периметрии на фоне применения ноопепта, в целом по группе, были стабильны. Следует отметить статистически незначимое повышение суммарной светочувствительности центрального и периферического полей зрения, повышение фовеолярной светочувствительности и снижение показателя MD у большинства пациентов.
Наибольшего внимания заслуживает динамика показателей зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП), выявленная в ходе исследования. Было отмечено умеренное, но статистически значимое снижение латентности основного компонента Р100 и увеличение амплитуды ответа на паттерн 1,0 и 0,3. При этом в большей степени улучшились показатели ответа на паттерн 1,0, что свидетельствует об ускорении проведения нервного импульса в основном по парацентральным волокнам зрительного пути.
Наиболее выраженное улучшение ретино-кортикальной проводимости наблюдали у пациентов с развитой стадией глаукомы, что коррелирует с данными статической периметрии у этой группы пациентов.
Таким образом, выявлена положительная динамика зрительных функций. Это подтверждено статической периметрией. Изменения результатов исследования зрительных вызванных корковых потенциалов на фоне лечения соответствуют повышению суммарной светочувствительности и изменению периметрических индексов MD и PSD.
В группе терапии глиатилином показатель роговично компенсированного внутриглазного давления не превышал 17 мм рт.ст. Следует отметить, что коэффициент биомеханического напряжения фиброзной оболочки глаза в данной группе соответствовал нормальному уровню со значениями в диапазоне от 0,54 до 0,89 и средним 0,70±0,08. Обращает внимание сохранение нормального распределения Kbs в группах с глаукомой и примерно равная дисперсия значений, которая, по-видимому, в большей степени обеспечивается индивидуальными вариациями биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза. Увеличение коэффициента в зависимости от роговично-компенсированного ВГД происходит практически линейно с тенденцией к увеличению вариабельности.
Анализ результатов компьютерной статической периметрии и морфометрических параметров диска зрительного нерва у пациентов не продемонстрировал статистически значимой положительной динамики. Однако полученные результаты можно расценить как свидетельство стабилизации и отсутствие прогрессии глаукомной оптической нейропатии у пациентов на фоне терапии глиатилином.
Для оценки влияния глиатилина на состояние кровообращения в зрительном нерве всем пациентам в группе исследования было проведено дуплексное ультразвуковое сканирование экстраокулярных сосудов: центральных артерии и вены сетчатки, задних коротких цилиарных артерий и глазной артерии.
На фоне проводимой терапии было отмечено улучшение показателей кровотока во всех исследуемых сосудах. Повышение линейной скорости и снижение индексов периферического сопротивления соответствуют динамике периметрических данных и результатов конфокальной офтальмоскопии.