Микроколлапсы передней камеры глаза при ультразвуковой факоэмульсификации Бикчураев Дамир Ринатович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 12

1.1. Основы гидродинамики ультразвуковой факоэмульсификации 12

1.2. Технические и программные методы борьбы с микроколлапсами 23

ГЛАВА 2. Материалы и методы 32

2.1. Материалы и методы экспериментальных исследований 32

2.2. Материалы и методы клинических исследований 44

2.3. Статистическая обработка результатов 51

ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 53

3.1. Программные и технические решения, предложенные для улучшения гидродинамической схемы факоэмульсификатора 53

3.2. Гидродинамические характеристики постокклюзионной волны при микрокоаксиальной и коаксиальной факоэмульсификации 58

3.3. Изучение колебаний глубины передней камеры при микрокоаксиальной и коаксиальной факоэмульсификации 60

3.4. Анализ морфологических изменений роговицы глаз кроликов после факоэмульсификации с использованием новой и стандартной гидродинамических схем 61

ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований 69

4.1. Сравнительныий анализ интраоперационных осложнений и течения послеоперационного периода при микрокоаксиальной факоэмульсификации с различными гидродинамическими схемами 69

4.2. Функциональные результаты микрокоаксиальной факоэмульсификации с новой гидродинамической схемой 73

Заключение 78

Выводы 85

Список опубликованных работ 86

Список литературы 88

• Технические и программные методы борьбы с микроколлапсами
• Материалы и методы клинических исследований
• Гидродинамические характеристики постокклюзионной волны при микрокоаксиальной и коаксиальной факоэмульсификации
• Функциональные результаты микрокоаксиальной факоэмульсификации с новой гидродинамической схемой

Введение к работе

Актуальность проблемы

Значительная распространенность и ежегодное увеличение заболеваемости катарактой отмечено практически во всех странах мира. Более половины операций в офтальмологических учреждениях мира проводятся по поводу катаракты (Либман Е.С., 2003; Cullen К., 2009; Shultz М.С., 2013). Тенденция развития хирургии катаракты сегодня ориентирована в направлении поиска технологических подходов, обеспечивающих минимизацию операционной травмы с целью достижения полного реабилитационного эффекта в кратчайшие сроки (Бессонов И. Л., 2009).

Современная хирургия катаракты подразумевает разрушение и удаление хрусталика через малый самогерметизирующийся разрез, при этом ультразвуковая факоэмульсификация занимает лидирующие позиции (Федоров С.Н., 2000; Fine I.H., 2004; Yanoff М., Duker J.S., 2014). Конструкция факоэмульси-фикаторов постоянно совершенствуется. Однако, несмотря на технические и программные средства улучшения, существует ряд требующих решения гидродинамических проблем. Одна из них - уменьшение травмирующего гидродинамического воздействия на ткани глаза. Травма может вызываться повышенным давлением жидкости, длительным трением жидкости об эндотелий роговицы, коллапсами передней камеры глаза вследствие резких перепадов внутриглазного давления (Трубилин В. Н., Зимина Т.Ю., 2006; Fine I.H., 2010).

Гидродинамика факоэмульсификации основывается на равновесии притока жидкости в глаз и оттока ее из глаза. Абсолютно необходимо, чтобы все манипуляции выполнялись в стабильной среде с постоянным внутриглазным давлением (Азнабаев Б.М., 2005; Buratto L. et al., 2013).

Экспериментально доказано, что перепады внутриглазного давления в ходе операции происходят в результате прорыва окклюзии после прохождения фрагмента хрусталика по аспирационному каналу ультразвуковой или аспира-ционной рукоятки (Seibel В., 2005). Такие колебания внутриглазного давления

(«постокклюзионная волна», рис. 1) неблагоприятно сказываются на состоянии эндотелия роговицы и капсулы хрусталика, а при наличии сопутствующей глазной патологии (миопия высокой степени, макулодистрофия, далекозашед-шая глаукома и др.) могут привести к ее прогрессированию (Малюгин Б.Э., 2002).

н

а

прорыв
ирригация окклюзии ирригация

ирригация ^окклюзия \ / ирригация

+ \/ +

аспирация y,\j аспирация

постокклюзионная волна

Время, с

Рисунок 1 - График изменения внутриглазного давления при факоэмульсификации: постокклюзионная волна в результате «прорыва» окклюзии.

В большинстве факоэмульсификаторов имеется алгоритм предотвращения крупных перепадов давления после прорыва окклюзии, основанный на мониторинге уровня вакуума и его сбросе при регистрации пропадания окклюзии.

Так, многие современные факоэмульсификаторы оснащены так называемой системой контроля потока (flow control), например, Fluidics Management System (Alcon Lab.), CASE (Abbot), EQ Fluidics (Bausch & Lomb), Cruise Control (STAAR Surgical), которые улучшают стабильность гидродинамики операции, минимизируя риск крупных перепадов давления и коллапсов передней камеры (Chang D.F., 2004; Alio J.L., Fine I.H., 2010). Но к сожалению, эти алгоритмы не всегда в достаточной мере компенсируют разность между «постокклюзион-ным» количеством аспирируемой жидкости и компенсационным притоком из ирригационной емкости, поэтому возможны так называемые микроколлапсы передней камеры - незаметные визуально в ходе операции спадания передней камеры (Азнабаев Б.М. с соавт., 2010; Yanoff М., Duker J., 2008).

Существуют отечественные системы для факоэмульсификации «Оптимед» и «Оптимед Профи», разработанные сотрудниками Научно-медицинской ассоциации «Оптимедсервис» и кафедры офтальмологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета. Они одобрены Министерством здравоохранения Российской Федерации, успешно применяются в более 80 клиниках России и ближнего зарубежья. Системы снабжены контурами генерации модулированных ультразвуковых колебаний, системой двойного линейного управления ультразвуком и аспирацией и стандартными гидродинамическими схемами.

В связи с повышением требований к результатам операции как хирургов так и пациентов, необходимо дальнейшее совершенствование систем для факоэмульсификации и особенно гидродинамических схем.

В этой связи актуальной является разработка отечественной офтальмохи-рургической системы с гидродинамической схемой, редуцирующей микроколлапсы передней камеры, и внедрение ее в клиническую практику.

Цель исследования

Разработка и экспериментально-клиническая апробация отечественной оф-тальмохирургической системы с новой гидродинамической схемой, редуцирующей микроколлапсы передней камеры глаза.

Задачи исследования

1. Разработать гидродинамическую схему, улучшающую параметры гидродинамики при ультразвуковой факоэмульсификации.

2. Провести анализ in vitro гидродинамических процессов в тест-камере при использовании новой гидродинамической схемы.

3. Изучить с помощью ультразвуковой биомикроскопии ex vivo на сепаратных свиных глазах амплитуду колебаний глубины передней камеры, возникающих вследствие постокклюзионной волны.

4. Изучить морфологические изменения роговой оболочки глаз кроликов после факоэмульсификации in vivo с использованием новой и стандартной гидродинамических схем.

5. Проанализировать клинико-функциональные результаты факоэмульсификации с применением новой гидродинамической схемы отечественной оф-тальмохирургической системы.

Научная новизна

Впервые разработана отечественная гидродинамическая схема для компенсации микроколлапсов передней камеры во время ультразвуковой факоэмульсификации, позволяющая свести к минимуму травмирование интраоку-лярных тканей.

Проведены экспериментальные исследования по изучению уровня внутриглазного давления и вакуума на разных этапах факоэмульсификации путем прямого измерения датчиком, установленным в передней камере глаза экспериментальных животных.

Исследованы морфологические изменения роговой оболочки глаз экспериментальных животных после моделирования постокклюзионнои волны при факоэмульсификации с использованием новой и стандартной гидродинамических схем.

Проведен анализ клинико-функциональных результатов микрокоаксиальной факоэмульсификации с модернизированной гидродинамической схемой отечественной системы для факоэмульсификации и микрокоаксиальной факоэмульсификации, осуществленной на зарубежной офтальмохирургической системе.

Практическая значимость работы

Создан аспирационный насос для офтальмохирургических систем (Патент на изобретение № 2434608 от 27.11.2011 г.), позволяющий за счет равномерных аспирационных потоков с минимальной гидродинамической пульсацией, а

также за счет применения более чувствительной вакуумной автоматики минимизировать гидродинамическое травмирование интраокулярных тканей.

Разработана и применена новая аспирационная магистраль факоэмульси-фикатора (Патент на полезную модель № 112035 от 10.01.2012 г.) с оценкой ее безопасности и эффективности в эксперименте и клинике.

Ультразвуковая факоэмульсификация с новой гидродинамической схемой способствует достижению быстрого и качественного реабилитационного эффекта у больных с катарактой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Новая гидродинамическая схема способствует снижению травмирующего воздействия микроколлапсов на интраокулярные ткани путем уменьшения амплитуды постокклюзионной волны и сокращения времени восстановления нормального внутриглазного давления.

2. Факоэмульсификация катаракты с использованием новой гидродинамической схемы позволяет добиваться высоких клинических результатов и минимизировать риск операционных и послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику

Получены регистрационные удостоверения на факоэмульсификаторы «Оптимед Профи» (РУ № ФСР 2011/11396 от 11.11.2013) и «Оптимед» (РУ № РЗН 2013/961 от 06.08.2013 г.).

Проведена успешная клиническая апробация офтальмологической микрохирургической системы «Оптимед Мастер» в ФГБУЗ «Клиническая больница № 86 Федерального медико-биологического агентства» г. Москва, Россия (Протокол № 1/02 от 8.02.2013 г.) и ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» г. Москва, Россия (Протокол № 02 от 19.04.2013 г.).

Результаты исследования внедрены в офтальмологических отделениях ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Астрахань, ГБУЗ РБ «Город-

екая клиническая больница № 10» г. Уфа, в Чебоксарском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», в ООО «Частная глазная клиника ZZZ», г. Наманган, Узбекистан, в Центрах лазерного восстановления зрения «Оптимед» гг. Уфа, Стерлитамак, Октябрьский.

Материалы диссертации включены в дополнительную профессиональную программу повышения квалификации «Wetlab по ультразвуковой хирургии катаракты» кафедры офтальмологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация результатов работы

Основные материалы и положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 75-й и 76-й Республиканских научных конференциях студентов и молодых ученых (Уфа, 2010, 2011), на XI и XIV научно-практических конференциях с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2010, 2013), на I и II Поволжских молодежных научно-практических офтальмологических конференциях «ОКО» (Уфа, 2013, 2014), на научно-практической конференции «Рефракционная хирургия: технологии, возможности и перспективы» (Астрахань, 2013), на научно-практической конференции «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в т.ч. З в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Получены 1 патент РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 103 листах машинописного текста и включает такие разделы как введение, обзор литературы, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 34

рисунками. Список литературы включает 160 источников, в том числе 119 иностранных.

Технические и программные методы борьбы с микроколлапсами

Georgescu D. и соавт. (2007) установили, что на аппаратах Legacy (Alcon), Infiniti (Alcon), Millennium (Bausch & Lomb) и Sovereign (Advanced Medical Optics) постокклюзионная волна уменьшается с увеличением высоты емкости и возрастает при увеличении скорости аспирации. Также было отмечено, что Millennium с перистальтическим насосом демонстрирует меньшее количество постокклюзион-ных волн по сравнению с другими аппаратами [88].

В работе Ward M.S. и соавт. (2008) при сравнении Infiniti и Millennium было обнаружено, что величина постокклюзионной волны на Infiniti также была обратно пропорциональна высоте емкости и прямо пропорциональна скорости аспирации, а на аппарате Millennium постокклюзионная волна минимально реагировала на изменение высоты емкости, что, скорее всего, связано с собственным механизмом ограничения потока. Второй параметр - скорость аспирации - оказывает влияние на постокклюзионную волну на аппарате Millennium, но все равно в меньшей степени, чем на Infiniti [156].

STAAR Surgical (США). Компания STAAR применяет в своих факоэмульси-фикаторах систему SuperVac, которая позволяет хирургу проводить факоэмуль-сификацию при высоких значениях вакуума (до 650 мм рт. ст.). Это достигается тем, что система спиральных трубок технологии SuperVac замедляет аспирацион-ный поток за счет постоянного изменения направления его течения. Однако, Fine I.H. и соавт. отмечают, что этот эффект наблюдается только при высоких скоростях аспирационного потока [83].

Также STAAR Surgical имеет в своем арсенале технологию Cruise Control, которая ограничивает проходящий аспирационной поток в магистрали. Эта технология представляет собой суженный сегмент аспирационной магистрали длиной 2 см с внутренним просветом 0,3 мм, который расположен после специального фильтра. Этот фильтр захватывает крупные хрусталиковые массы, которые могут закупорить аспирационную магистраль в данном участке (рис. 5) [70, 85, 145]. Многие исследователи отмечают достаточно высокую эффективность данной технологии в снижении ПОВ [70, 88, 104, 155] Chang D.F. (2004), сравнив эффективность технологии Cruise Control и специальных факоигл с расширенным дистальным концом и суженным внутренним просветом, пришел к выводу, что Cruise Control позволяет снизить ПОВ без закупорки аспирационной магистрали и без снижения размера и удерживающей силы факоигл, что является явным преимуществом. К тому же, данные модифицированные иглы, по его мнению, способствуют возможной закупорке аспирационной магистрали и не применимы при использовании микроразрезов 1,0 мм [70].

Wade М. и соавт. (2007) также проводили исследование по оценке эффективности технологии Cruise Control на аппаратах других производителей. В ряде случаев использование данной технологии позволило существенно снизить ПОВ. Так при уровне вакуума 400 мм рт. ст. и высоте емкости с ирригационной жидкостью 125 см на аппарате Millennium Venturi удалось достичь снижения ПОВ на 79% [155].

Стоит отметить, что влияние на ПОВ технологии Cruise Control зависит от многих факторов, в том числе от типа аспирационного насоса. В исследовании Georgescu D. и соавт. было установлено, что Cruise Control не влияет на работу офтальмохирургической системы Bausch & Lomb Millennium с перистальтическим насосом [88]. Нередко среди работ встречаются абсолютно противоположные результаты исследования касаемо эффективности факомашин различных производителей в борьбе с ПОВ.

Так, Georgescu D. и соавт. (2008) было проведено исследование амплитуды постокклюзионной волны на кадаверных человеческих глазах, в котором сравнивались 3 системы для факоэмульсификации - Alcon Infiniti, Bausch & Lomb Stellaris и AMO Signature. В результате проведенного исследования система Signature показала наименьшую амплитуду ПОВ (0,67±0,01 мм). Следующей по результатам шла система Stellaris (0,83±0,06 мм), затем - Infiniti (1,51±0,22 мм) [87].

Однако в работе Han Y.K. и Miller К.М. (2009), наблюдаются противоположные результаты. По их данным наибольшую безопасность с позиции возникновения постокклюзионной волны показала офтальмохирургическая система Infiniti Alcon [94].

Таким образом, обзор литературных данных показал, что факоэмульсифика-ция стала еще более безопасной за счет применения программных и технических решений для стабилизации передней камеры глаза после прорыва окклюзии. Однако эти решения не избавляют в полной мере от проблемы возникновения постокклюзионной волны и ее отрицательного воздействия на интраокулярные ткани. Поэтому разработка безопасных и эффективных методов борьбы с микроколлапсами передней камеры глаза продолжает оставаться одной из наиболее актуальных задач современной офтальмохирургии.

Актуальность также обусловлена тем, что среди отечественных исследователей данная тема практически не развивалась, и эффективных решений проблемы микроколлапсов передней камеры глаза при ультразвуковой факоэмульсификации не предложено.

В связи с этим, перспективным направлением снижения частоты возникновения постокклюзионной волны, а также ее отрицательного воздействия на интраокулярные структуры, является разработка и внедрение новых гидродинамических решений на основе отечественных офтальмохирургических систем.

Материалы и методы клинических исследований

Данное доклиническое экспериментальное исследование выполняли на 16 глазах восьми кроликов породы Шиншилла, весом 2-2,5 кг. Необходимым условием исследования явилось содержание животных в строго идентичных условиях со стандартным рационом питания. Следует отметить, что данный эксперимент был проведен с соблюдением общепринятых принципов гуманности и существующих международных нормативных документов и инструкций МЗ РФ и РАМН по работе с лабораторными животными.

Для изучения степени влияния на роговицу колебаний ВГД во время прорыва окклюзии нами было выполнено 4 серии экспериментов. Для этого животные были разделены на 4 группы в зависимости от используемой методики факоэмульсификации и применяемой гидродинамической схемы:

Для микрокоаксиальной и коаксиальной ультразвуковой факоэмульсифика-ции применяли стандартные титановые факоиглы диаметром 0,9 мм и 1,1 мм при ширине роговичного разреза 2,2 мм и 2,75 мм, соответственно.

С целью увеличения достоверности и объективизации полученной информации для микроскопического исследования контролем основному исследованию послужили интактные роговицы парных глаз кроликов.

Методика операции на экспериментальных животных была стандартной. Кроликов оперировали под наркозом с использованием золетила.

Стальным калиброванным факоножом проводили тоннельный разрез роговицы с височной стороны. При микрокоаксиальной ультразвуковой факоэмуль-сификации использовали факонож шириной 2,2 мм, а при коаксиальной ультразвуковой факоэмульсификации - факонож шириной 2,75 мм. Через тоннель в переднюю камеру глаза параллельно радужке вводили ультразвуковой наконечник и устанавливали его по центру зрачка (рис. 13).

В течение всей операции тщательно контролировали положение факоиглы с тем, чтобы она располагалась между роговицей и передней капсулой хрусталика, не касаясь и не травмируя указанных структур. Применяли ультразвуковой наконечник прибора в режиме работы «ирригация-аспирация» при следующих параметрах: высота емкости с ирригационным раствором над уровнем глаза - ПО см, величина аспирации - 45 мл/мин., предел вакуума - 500 мм рт. ст.

Постокклюзионную волну в каждом эксперименте моделировали следующим образом. При работающем аспирационном насосе пережимали аспирационную трубку непосредственно около ультразвуковой рукоятки (окклюзия), по достижении максимального значения предустановленного вакуума (определяемого по показаниям на панели прибора и остановке работы насоса) через 2 секунды трубку разжимали (прорыв окклюзии). Согласно цели данного исследования и получения более точной объективной информации ультразвук не использовался. По окончании эксперимента факоиглу извлекали из глаза.

Вышеизложенная схема эксперимента наиболее полно отвечала поставленной задаче и позволила максимально стандартизировать его условия. Мы намеренно отказались от факоэмульсификации хрусталика, чтобы исключить факт случайных повреждений эндотелия роговицы хрусталиковыми массами.

Методика подготовки препаратов. По окончании операции животных выводили из эксперимента посредством воздушной эмболии. Глаза энуклеировали через 20 минут после смерти животного. Затем приступали к приготовлению препарата: проводили выкраивание роговицы с ободком склеры. Последнее было необходимо, чтобы не повредить роговицу в момент ее отсечения.

Для микроскопического исследования кусочки роговицы фиксировали в парафине. Фиксированную ткань обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, проводя через промежуточный растворитель (ксилол) и пропитывали парафином, получали срезы 5 мкм. Срезы для микроскопического исследования приготавливали с помощью роторного микротома LKB-III (Швеция) (рис. 14).

В рамках настоящего исследования все пациенты были разделены на 2 группы: в 1 группе (исследования) 77 пациентам (77 глаз) была проведена микрокоаксиальная факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) на отечественной системе для факоэмульсификации «Оптимед Мастер» с новой гидродинамической схемой, и 40 пациентам (40 глаз) 2 группы (контрольной) - микрокоаксиальная факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ на системе для факоэмульсификации фирмы Alcon Infiniti (США).

Одним из необходимых условий настоящего исследования было формирование максимально сопоставимых групп пациентов. Это было продиктовано необходимостью создания одинаковых условий для оценки результатов факоэмульсификации с применением факоэмульсификаторов с различными гидродинамическими схемами.

Для формирования сопоставимых групп исследования были учтены следующие моменты. 1. Пациенты, вошедшие в исследование, имели плотность катаракты III и IV степени по классификации L. Buratto (табл. 2). 2. Сопоставимая экспозиция ультразвука как в исследуемой, так и контрольной группах.

Таким образом, мы посчитали возможным интерпретировать клинико-функциональные результаты факоэмульсификации с позиции влияния на них гидродинамики процедуры. Это позволит максимально достоверно провести сравнение между эффективностью новой гидродинамической схемы, реализованной на отечественном факоэмульсификаторе, и гидродинамической схемы зарубежной офтальмохирургической системы.

Обследование пациентов, вошедших в данное клиническое исследование, было комплексным и включало оценку как клинико-функционального состояния органа зрения, так и общего состояния здоровья пациента.

Для определения функционального состояния глаз пациентов проводился полный спектр традиционных и специальных офтальмологических диагностических методов.

Традиционное предоперационное обследование включало определение остроты зрения, авторефкератометрию, периметрию, тонометрию, ультразвуковую биометрию и эхосканирование, биомикроскопию, офтальмоскопию, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва. Остроту зрения определяли с помощью проектора оптотипов Nidek SCP-660 (Япония) и стандартного набора очковых стекол. Оценка рефракции, кератомет-рия и бесконтактная тонометрия осуществлялись на авторефкератотонометре Nidek Tonoref II (Япония). Определение полей зрения производили посредством компьютерных периметров Kowa АР-340 (Япония) и Tomey АР-2000 (Япония).

Для биомикроскопии переднего отрезка глазного яблока применяли щелевую лампу Nidek SL-1800 (Япония) и фотощелевую лампу Haag-Streit BQ900 (Швейцария). При проведении биомикроскопии учитывали отсутствие патологических изменений роговицы, состояние радужки, глубину передней камеры, реакцию зрачка на свет, состояние пигментной каймы вокруг зрачка. Также особое внимание уделяли степени и характеру помутнений хрусталика, величине и цвету ядра, состоянию капсулы.

Офтальмоскопию выполняли с помощью прямого электрического офтальмоскопа EN 20-1 фирмы Heine (Германия), по показаниям, в условиях медикаментозного мидриаза однократным закапыванием 1 % раствора циклопентолата (Цик-ломед). При недостаточной степени мидриаза проводили дополнительное закапывание препарата в интервале 10 минут. Офтальмоскопически оценивали состояние стекловидного тела, диска зрительного нерва, макулярную область и периферические отделы сетчатки.

Расчет силы интраокулярной линзы (ИОЛ) проводили с помощью оптического когерентного биометра Zeiss IOL Master 500 (Германия), позволяющего бесконтактным способом произвести измерение биометрических параметров глаза -радиуса кривизны роговицы, передне-задней оси, глубины передней камеры и толщины хрусталика, необходимых для расчета интраокулярной линзы.

При выраженном помутнении в хрусталике для определения биометрических параметров и оценки состояния переднего и заднего отрезка глаза проводили А- и В-сканирование на ультразвуковом эхоскане Nidek US-3300 (Япония). При этом для В-сканирования использовали зонд частотой 10 МГц (аксиальное разрешение 0,09-0,14 мм; латеральное разрешение 0,2-0,3 мм).

Гидродинамические характеристики постокклюзионной волны при микрокоаксиальной и коаксиальной факоэмульсификации

Критериями оценки безопасности факоэмульсификации с модернизированной гидродинамической схемой было клиническое состояние глаз после операции, характер и частота интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений. Характеристика осложнений, возникших в ходе факоэмульсификации. Нами было проанализировано 117 факоэмульсификации, выполненных на факоэмульсификаторах «Оптимед» (1 группа - 77 глаз) и Alcon Infiniti (2 группа -40 глаз). В подавляющем большинстве случаев (94,9 %) оперативное вмешательство проходило без осложнений с высокими результатами остроты зрения. Осложнения в ходе операции наблюдали в 6 (5,1%) случаях, из них 4 (5,2%) в I группе и 2 (5%) во II группе пациентов (табл. 7).

Выпадение стекловидного тела 2 1 Повреждение зрачкового края радужки 2 Неполная эвакуация хрусталиковых масс - 1 Всего 4 2 Как видно из таблицы 7, в 2 случаях (2,6%) в I группе и в 1 случае (2,5%) во 11 группе наблюдалось выпадение волокон стекловидного тела в переднюю каме ру, что было связано с клиническим состоянием глаз до операции, а именно с подвывихом хрусталика 1 степени по классификации Н.П. Паштаева [25] по уве личению дефекта волокон цинновой связки. Также наблюдалось повреждение зрачкового края радужки в 2 случаях (2,6%) в I группе и неполная эвакуация хрусталиковых масс в 1 случае (2,5%) во II группе, что связанно с ригидностью зрачка. Как показывает сравнительный анализ, различий по частоте интраопераци-онных осложнений в сравниваемых группах нет. Особенности клинического течения послеоперационного периода Наблюдали пациентов в следующие сроки после операции: на 1, 7 день и через 1, 3, 6 и 12 месяцев. При этом на 7 сутки после операции наблюдались 113 пациентов (96,6%), через 1 месяц - 100 (85,5%), через 6 месяцев -78 (66,7%) и через 12 месяцев - 61 пациент (52,1%).

У 69 пациентов (89,6%) 1 группы, и 36 пациентов (90,0%) 2 группы послеоперационный период протекал ареактивно. Такое течение соответствовало I степени по классификации С.Н. Федорова и Э.В. Егоровой (1979). При этом биомик-роскопически на 1 сутки после операции отмечалась слабо выраженная конъюнк-тивальная инъекция в зоне операционной раны, отек эпителия и стромы роговицы наблюдался лишь в области операционного доступа, складки десцеметовой мембраны отмечены не были. Глубина передней камеры глаза была средней и равномерной, влага передней камеры - прозрачной. Феномен Тиндаля практически не отмечался. Радужка была структурной, реакция зрачка на свет живая. Наблюдался розовый рефлекс с глазного дна.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась противовоспалительная и симптоматическая терапия по традиционным методикам.

При стандартном течении послеоперационного периода медикаментозное лечение включало инстилляции в конъюнктивальную полость препарата Тобрадекс. После стихания воспалительных явлений через 1-1,5 недели инстилляцию препарата отменяли.

Стихание воспалительного процесса в оперированных глазах обеих групп пациентов наблюдали через 10-14 дня после оперативного лечения.

Характеристика осложнений раннего послеоперационного периода Согласно общепринятым установкам, за ранний послеоперационный период был принят срок продолжительностью 3 месяца после операции. За указанный период осложнения наблюдались в 28,2% случаев (33 пациента) от общего количества прооперированных пациентов (табл. 8).

В раннем послеоперационном периоде наиболее часто наблюдалась транзиторная гипертензия: в 18,2% случаев (14 пациентов) в I группе и в 22,5% случаев (9 пациентов) во II группе. Данное состояние было успешно купировано медикаментозно инстилляцией гипотензивных препаратов (0,5% раствора тимолола).

Отек роговицы, связанный с травмой эндотелия роговицы в ходе операции, был диагностирован у 5 пациентов (6,5%) в I группе и у 2 пациентов (5,0%) во II группе. Однако необходимо подчеркнуть, что данное состояние связано с исходно низкой плотностью эндотелиальных клеток. Наблюдаемый отек характеризовался помутнением всех слоев роговицы. Отмечалось увеличение толщины роговицы в оптическом срезе при биомикроскопии и на оптической когерентной томограмме, а также наблюдались складки десцеметовой мембраны.

Как видно из таблицы 8, экссудативная реакция наблюдалась в 2 случаях (2,6%) в I группе и в 1 случае (2,5%) во II группе. Экссудат представлял собой нити фибрина, которые располагались в проекции радужки и интраокулярной линзы. При выявлении данного осложнения проводили курс интенсивной противовоспалительной терапии с применением кортикостероидов, антибиотиков и др. препаратов подконъюнктивально и парентерально. Разрешались данные состояния в течении 2-12 дней.

Следует отметить, что такие серьезные осложнения, как несостоятельность тоннельного разреза роговицы, дислокация ИОЛ, эндофтальмит и др. в наших исследованиях не наблюдались.

Подводя итог вышеизложенному, необходимо отметить, что по характеру и частоте осложнений в раннем послеоперационном периоде исследуемые группы статистически не различались (р 0,05).

Характеристика осложнений позднего послеоперационного периода В позднем послеоперационном периоде (сроком более 3 месяцев после операции) отметили помутнение задней капсулы хрусталика, которое было основной причиной снижения зрительных функций у 6 пациентов (7,8%) из I группы и у 4 пациентов (10,0%) из II группы. После проведения ИАГ-лазерной капсулотомии послеоперационная острота зрения восстановилась во всех случаях.

Отслойка сетчатки, дислокация ИОЛ, вторичная эпителиально-эндотелиальная дистрофия и другие серьезные осложнения не встречались.

Таким образом, сравнительный анализ интра- и послеоперационных осложнений факоэмульсификации с различными гидродинамическими схемами позволил заключить, что ультразвуковая факоэмульсификация выполненная на отечественной офтальмохирургической системе с новой гидродинамической схемой клинически безопасна и не отличается по характеру и частоте осложнений от фа-коэмульсификации, выполненной на факомашине Alcon Infiniti.

Функциональные результаты микрокоаксиальной факоэмульсификации с новой гидродинамической схемой

Для достижения данной цели нами были сформулированы следующие задачи. 1. Разработать гидродинамическую схему, улучшающую параметры гидродинамики при ультразвуковой факоэмульсификации. 2. Провести анализ in vitro гидродинамических процессов в тест-камере при использовании новой гидродинамической схемы. 3. Изучить с помощью ультразвуковой биомикроскопии ex vivo на сепаратных свиных глазах амплитуду колебаний глубины передней камеры, возникающих вследствие постокклюзионной волны. 4. Изучить морфологические изменения роговой оболочки глаз кроликов после факоэмульсификации in vivo с использованием новой и стандартной гидродинамических схем отечественной офтальмохирургической системы. 5. Проанализировать клинико-функциональные результаты факоэмульсификации с применением новой гидродинамической схемы отечественной офтальмохирургической системы.

На первом этапе проведены конструкторско-технические работы на базе микрохирургического отделения Научно-медицинской ассоциации «Оптимедсер-вис», направленные на разработку новой гидродинамической схемы для отечественной офтальмохирургической системы. В результате нашей работы созданы двухканальный аспирационный насос, снабженный дополнительным ротором, позволяющим увеличить производительность насоса, минимизировать гидродинамическую пульсацию в аспирационной магистрали за счет смещения роторов по отношению друг к другу (Патент на изобретение № 2434608 от 27.11.2011 г.), и аспирационная магистраль с дополнительным клапаном сброса вакуума, позволяющая повысить безопасность проведения факоэмульсификации на больших значениях вакуума (Патент на полезную модель № 112035 от 10.01.2012 г.).

На втором этапе, в эксперименте в тест-камере in vitro и на сепаратных свиных глазах ex vivo изучены параметры постокклюзионной волны (ее амплитуда и время восстановления глубины передней камеры) с применением новой гидродинамической схемы при микрокоаксиальной (диаметр факоиглы 0,9 мм) и коаксиальной (диаметр факоиглы 1,1 мм) факоэмульсификации на отечественной оф тальмохирургической системе «Оптимед Мастер». Проведенный анализ показал уменьшение амплитуды постокклюзионной волны с использованием новой гидродинамической схемы как при микрокоаксиальной, так и при коаксиальной фа-коэмульсификации. При этом амплитуда постокклюзионной волны была ниже при микрокоаксиальной факоэмульсификации в сравнении с коаксиальной (17,3±1,0 и 24,5±1,0 мм рт.ст.). А использование новой гидродинамической схемы с факоиглой диаметром 0,9 мм позволило снизить амплитуду постокклюзионной волны практически в 2 раза по сравнению со стандартной гидродинамической схемой с факоиглой диаметром 1,1 мм (17,3±1,0 и 34,1±1,9 мм рт.ст.). Давление в тест-камере восстанавливалось быстрее при использовании новой гидродинамической схемы по сравнению со стандартной (при микрокоаксиальной 583,3±30,7 и 758,3±38,3 мс, при коаксиальной факоэмульсификации - 683,3±29,1 и 824,8±58,3 мс).

Колебания глубины передней камеры, возникающие в результате постокклюзионной волны, при использовании микрокоаксиальной и коаксиальной факоэмульсификации в сочетании с новой и стандартной гидродинамическими схемами изучены на сепаратных свиных глазах с индуцированной катарактой (4 серии экспериментов) с помощью ультразвукового биомикроскопа UBM Accutome (США). При этом глубину передней камеры глаза (отрезок от задней поверхности роговицы в центре до передней капсулы хрусталика) оценивали до окклюзии и после прорыва окклюзии в момент максимального спадания передней камеры глаза.

Результаты исследования амплитуды колебаний передней камеры в 4 сериях экспериментов показали снижение амплитуды постокклюзионной волны при использовании новой гидродинамической схемы. При микрокоаксиальной факоэмульсификации новая гидродинамическая схема позволяла снизить этот показатель с 0,45±0,11 до 0,18±0,7 мм, а при коаксиальной факоэмульсификации - с 1,15±0,18 до 0,32±0,06 мм, соответственно.

Для изучения морфологических изменений роговицы глаз кроликов после факоэмульсификации с использованием новой и стандартной гидродинамических схем было проведено экспериментальное исследование на 16 глазах 8 кроликов породы Шиншилла. Контролем послужили роговицы парных глаз кроликов, образцы которых для морфологического исследования готовили параллельно в идентичных условиях. Критерием оценки результатов служили изменения со стороны переднего и заднего эпителия роговицы, коллагеновых волокон стромы, а также повреждения задней пограничной (десцеметовой) мембраны, как одной из наиболее реактивных структур роговицы.

Проведенные гистологические исследования роговицы глаз кроликов после моделирования постокклюзионной волны показали наименьшие морфологические изменения (слабое разволокнение отдельных пучков коллагеновых волокон со стороны задней пограничной мембраны, набухание клеток, единичные дефекты слоя заднего эпителия) при микрокоаксиальной факоэмульсификации с новой гидродинамической схемой.

Следующим этапом стало проведение клинических исследований факоэмульсификации с новой гидродинамической схемой отечественной офтальмохирургической системы.

Клинико-функциональные результаты микрокоаксиальной факоэмульсификации с новой гидродинамической схемой оценивали у 2 групп пациентов. В первую группу вошли 77 пациентов (77 глаз), прооперированных на факоэмульсификаторе «Оптимед» с новой гидродинамической системой; во вторую группу вошли 40 пациентов (40 глаз), прооперированных на факоэмульсификаторе Infiniti Alcon (США).

В послеоперационном периоде осмотры проводили на 1, 7 сутки, через 1, 3, 6 и 12 месяцев, оценивали следующие параметры: максимальную корригированную остроту зрения, потерю эндотелиальных клеток, центральную толщину роговицы по данным оптической когерентной томографии, а также характер и степень выраженности интра- и послеоперационных осложнений.

В подавляющем большинстве случаев (94,9%) оперативное вмешательство проходило без осложнений с высокими результатами остроты зрения. Осложнения в ходе операции наблюдали в 6 случаях, из них 4 (5,2%) в I группе и 2 (5,0%) - во II группе пациентов. При этом выпадение стекловидного тела в переднюю камеру наблюдалось в 2 случаях в I, в 1 случае - во II группе пациентов, что было связано с подвывихом хрусталика 1 степени по классификации Н.П. Паштаева, выявленным до операции. Повреждение зрачкового края радужки в 2 случаях в I группе и неполная эвакуация хрусталиковых масс в 1 случае во II группе были связаны с ригидностью зрачка.

Согласно общепринятым установкам, за ранний послеоперационный период был принят срок продолжительностью 3 месяца после операции. В указанный период транзиторная гипертензия наблюдалась в 18,2% случаев в I группе и 22,5% случаев во II группе пациентов, отек роговицы - 6,5% в I группе и 5,0% во II группе и экссудативная реакция наблюдалась в 2,6% в I группе и в 2,5% во II группе пациентов.

В позднем послеоперационном периоде отмечали помутнение задней капсулы хрусталика, которое было основной причиной снижения зрительных функций у 7,8% пациентов I группы и у 10,0% II группы. После проведения ИАГ-лазерной капсулотомии послеоперационная острота зрения восстановилась во всех случаях.

Высоких зрительных функций от 0,5 и выше к 7 дню после операции удалось достичь у 73,9 % в I группе и у 70 % во II группе пациентов. У ряда пациентов причинами низкого зрения в первую неделю после операции стали осложнения раннего послеоперационного периода. У части пациентов функциональные результаты лечения были снижены сопутствующей патологией глазного яблока, включая сенильные, диабетические и миопические изменения центральной области сетчатки, атрофию зрительного нерва глаукомного генеза.

В дальнейшем в соответствующие сроки наблюдения показатели остроты зрения в обеих группах были сопоставимы, статистически значимых различий не наблюдалось (р 0,05). Стабилизация зрительных показателей, как правило, достигалась уже к 1 месяцу после операции и в последующем претерпевала незначительные изменения.