Введение к работе
Актуальность проблемы
Макулярный отек при таких заболеваниях, как диабетическая ретинопатия, окклюзия центральной вены сетчатки и возрастная макулодистрофия является одной из наиболее частых причин резкого снижения зрения, приводящий к инвалидизации у пожилой части населения (Абас Хадия, 1989; Акопян В.С. 2004; Алексеева Л.Л. и др. 1996; Астахов Ю.С. и др. 2004). Основным методом лечения макулярного отёка на сегодняшний день является лазеркоагуляция в различных модификациях (Астахов Ю.С.2000; Балашевич Л.И. 2005; Измайлов А.С. 2004; Кацнельсон Л.А. 1980). В то же время анализ литературы показывает, что эффективность лазерного лечения в ряде случаев оставляет желать лучшего, как например при субфовеолярной локализации субретинальных мембран, при диффузном диабетическом макулярном отёке, тромбозе центральной вены сетчатки. У части пациентов его провести невозможно, например при недостаточной прозрачности преломляющих сред глаза. В связи с этим актуальным представляется поиск альтернативных методов лечения макулярного отёка. Среди них одним из наиболее перспективных является эндовитреальное и субтеноновое введение стероидов. В литературе имеется довольно большое количество работ, посвященных данной тематике (Antcliff R.J. et al 2001; Jonas J.B. 2004; 2005; Karacorlu M.2005; Lam D.S.et al 2004). Однако большая их часть выполнена на небольшом количестве клинического материала. В большинстве работ отсутствуют контрольные группы, и они не носят рандомизированного характера. Недостаточно изучены отдаленные результаты, характер и частота развития осложнений. Разногласия вызывает величина используемой дозы, не изучена фармакодинамика препарата при эндовитреальном и субтеноновом введении.
Цель настоящего диссертационного исследования - обосновать целесообразность субтенонового введения триамцинолона на коллагеновом носителе при макулярном отеке различного генеза.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Разработать модель фармакодинамики триамцинолона при эндовитреальном и субтеноновом введении
Разработать оригинальную методику локального применения триамцинолона для лечения макулярного отека различного генеза
Сравнить эффективность низких (20 мг) и высоких (40 мг) доз введения триамцинолона в лечении макулярного отека
Изучить эффективность субтенонового введения высоких доз триамцинолона на коллагеновом носителе при макулярном отеке различного генеза
Изучить характер и частоту развития осложнений после субтенонового введения триамцинолона на коллагеновом носители.
Научная новизна работы:
Разработана оригинальная модель фармакодинамики триамцинолона, позволившая обосновать безопасность и целесообразность применения высоких доз препарата при эндовитреальном и субтеноновом введении.
Изучено состояние зрительных функций и глазного дна после субтенонового введения 40 мг триамцинолона у больных с макулярным отеком различного генеза.
Изучен характер и частота развития осложнений после субтенонового введения 40 мг триамцинолона у больных с макулярным отеком различного генеза.
Показано, что эффективность и длительность действия триамцинолона значительно выше при использовании высоких доз препарата (40 мг) по сравнению с низкими (20 мг).
Практическая значимость работы:
Разработана оригинальная безопасная методика субтенонового введения высоких доз триамцинолона на коллагеновой гемостатической губке.
Использование разработанной методики позволяет значительно снизить частоту развития гипертензии в послеоперационном периоде и значительно расширить показания к её применению.
Впервые показано, что субтеноновое введение 40 мг триамцинолона по разработанной методике является эффективным способом лечения тромбоза ветвей центральной вены сетчатки и восстановления зрительных функций при данном заболевании.
Показано, что субтеноновое введение 40 мг триамцинолона позволяет добиться стабилизации течения и сохранения зрительных функций у большей части пациентов с отёчной диабетической макулопатией и экссудативной формой возрастной макулярной дегенерации.
Разработана рациональная схема ведения больных с макулярным отёком после субтенонового введения 40 мг триамцинолона.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Разработанная модель фармакодинамики триамцинолона позволяет обосновать эндовитреальное и субтеноновое введение высоких доз препарата.
-
Субтеноновое введение высоких доз триамцинолона является малотравматичным, безопасным и высокоэффективным способом лечения макулярного отёка различного генеза.
Реализация результатов работы
В клиническую практику ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы внедрены следующие методы:
Метод лечения тромбозов ветвей ЦВС.
Метод лечения отёчной диабетической макулопатии.
Метод лечения экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ из них 3 статьи– в ведущих научных рецензируемых журналах.
Апробация работы
Работа прошла апробацию на кафедре офтальмологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета (Москва, 2006) и на научно-практической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2008).Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции, посвященной актуальным вопросам лечению макулярного отека (Москва, 2008).
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, отражающих собственные исследования, выводов, списка литературы и материалов, подтверждающих внедрение в практику. Библиографический указатель включает 183 источника, из них 58 - отечественных и 125 - зарубежных. Работа содержит 17 таблиц и иллюстрирована 30 рисунками.