Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы. Современные представления о лечении кератоконуса 10
1.1 Кератоконус – определение, эпидемиология, классификация 10
1.2 Иммунологические изменения при кератоконусе 12
1.3 Консервативное лечение кератоконуса 16
1.3.1 Медикаментозное лечение кератоконуса 16
1.3.2 Контактная коррекция кератоконуса 18
1.4 Хирургическое лечение кератоконуса 28
1.4.1 Сквозная кератопластика 28
1.4.2 Метод имплантации интрастромальных роговичных колец 31
1.4.3 Метод перекрестного сшивания коллагена роговицы 34
Глава 2 Материалы и методы исследования 40
2.1 Характеристика биоматериала «Аллоплант» 40
2.2 Клиническая характеристика пациентов 40
2.3 Методы клинического исследования 41
2.4 Предоперационная подготовка, техника операции, послеоперационное ведение пациентов 43
2.5 Методы статистической обработки данных 44
2.6 Материал и методы морфологического исследования 47
Глава 3 Результаты клинических исследований 48
3.1 Динамика некорригированной и корригированной остроты зрения пациентов с кератоконусом до и после перилимбального введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» 48
3.2 Динамика показателей сферической и цилиндрической компонент рефракции у пациентов с кератоконусом до и после перилимбального введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» 54
3.3 Сравнительная оценка результатов лечения пациентов с кератоконусом в основной и контрольной группе 63
3.4 Результаты исследования кератотопографии до и после перилимбального введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» 73
3.5 Динамика показателей толщины роговицы до и после перилимбального введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» у пациентов с кератоконусом 77
3.6 Исследование влияния перилимбального введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» на плотность эндотелиальных клеток роговицы у пациентов с кератоконусом 81
3.7 Исследование влияния перилимбального введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» на размеры эндотелиальных клеток у пациентов с кератоконусом 84
3.8 Клинические результаты исследования иммунологических показателей до и после перилимбального введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» у пациентов с кератоконусом 92
Глава 4 Результаты морфологических исследований 100
Заключение 108
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Иммунологические изменения при кератоконусе
- Динамика некорригированной и корригированной остроты зрения пациентов с кератоконусом до и после перилимбального введения диспергированного биоматериала «Аллоплант»
- Результаты исследования кератотопографии до и после перилимбального введения диспергированного биоматериала «Аллоплант»
- Клинические результаты исследования иммунологических показателей до и после перилимбального введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» у пациентов с кератоконусом
Иммунологические изменения при кератоконусе
В последнее время все чаще КК стал развиваться после проведения лазерной коррекции зрения. Исследование результатов 12500 операций LASIK и их осложнений, выявило, что кератэктазия развивается у 0,02% прооперированных [104].
Потому актуальной является диагностика КК на ранних стадиях, без использования каких-либо сложных офтальмологических методов исследования [4]. По мнению ряда авторов, компьютерная кератотопография является наиболее современны методом диагностики раннего КК, но этот метод доступен не всем пациентам [20].
Кератоконус является системным заболеванием соединительной ткани[19]. В последние годы для его диагностики часто используют биохимические исследования слезной железы и сыворотки крови [35].
Горскова Е.Н., Севостьянов Е.Н. и др. изучали изменение слезной жидкости при кератоконусе и доказали эффективность этого метода диагностики данного заболевания[89]. Одним из основных механизмов, объясняющих развитие катаболизма коллагена при КК, является преобладание генетически запрограммированной гибели над пролиферацией кератоцитов, приводящее к конусовидной эктазии роговицы вследствие ее истончения [24]. Ключевую роль в развитии этого процесса играет семейство цитокинов фактора некроза опухоли, в том числе ФНО-альфа [46].
Действительно, многие исследования подтверждают увеличение количества этого цитокина в слезной жидкости и сыворотке крови пациентов [38]. Установлено, что содержание ФНО в слезной жидкости больных с КК составило 27,0 пг/мл, а в слезе здоровых лиц – 21,0, что доказывает диагностическую значимость этого цитокина [13]. После проводимого лечения этот показатель значительно снижался, что говорило о достижении равновесия между скоростью апоптоза и пролиферации ткани роговицы [79].
Кроме того, в слезе пациентов обнаружено увеличение IL-1b, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, IL-17, хотя этих изменений не наблюдалось в сыворотке крови. Уровень IL-12 в слезе был статистически выше у пациентов с КК. IL-17 определяется у пациентов, хотя в слезе здорового человека он не вырабатывается. Количество IL-13 увеличивалось только у пациентов с КК поздних стадий. Особую диагностическую ценность имеет IL-6, количество которого увеличилось в слезной жидкости пациентов в 3 раза [140].
В 1996 г. Тарасова Л.Н. и ее коллеги провели комплексное иммунологическое исследование сыворотки крови у пациентов с КК. Были найдены нарушения иммунного гомеостаза: количество Т-лимфоцитов было снижено, их субпопуляционное соотношение было изменено, активность комплемента и лизоцима повышалась, количество циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов А и М превышали нормальные значения, хотя относительное содержание в крови В-лимфоцитов находилось в пределах нормы [54].
Согласно последним исследованиям, КК уже на 1 стадии развития заболевания проявляется активизацией местного иммунитета. Известно, что иммуноглобулины G и M в слезной жидкости содержатся в малых количествах, однако у пациентов с КК наблюдалось увеличение их выработки, пропорциональное стадии процесса. Среднее количество иммуноглобулина G у пациентов с ранним КК составило 8,9 мг, а у пациентов с развитым – 13,6. Среднее количество иммуноглобулина М составило 1,2 и 1,5 при норме до 0,5 мг [54]. Такие данные говорят об активизации инфекционного ответа или о развитии аутоиммунного процесса в тканях роговицы.
Кроме того, у пациентов отмечалось умеренное увеличение количества иммуноглобулина А и тканеспецифичных антител, также свидетельствующих о степени поражения роговицы. Специфические антитела к антигену роговицы определялись у 73,3% пациентов с ранней стадией КК, и у 88,1% – с развитой. В контрольной группе этот показатель был равен 3,3%. Среднее количество иммуноглобулина А составило 16,3 и 26,5 мг у соответствующих групп при норме 5-20 мг[54].
Семенова А.Л.доказала, что подобного увеличения иммуноглобулинов и тканеспецифичных антител в группе пациентов с простой миопией и астигматизмом не наблюдалось [90].
Полученные данные в совокупности могут служить прогностическим маркером для определения активности процесса. Можно предположить, что снижение количества иммуноглобулинов и антител к антигену роговицы в результате проведенного исследования говорит об эффективности проводимой терапии [54].
Одна из первых теорий патогенеза KК заключалась в том, что первичное поражение представляло собой эпителиальную аномалию, приводящую к высвобождению протеолитических ферментов, которые разлагают стромальный коллаген, что приводит к истончению и ослаблению роговицы. Вовлечение эпителиальных клеток в процесс заболевания подтверждается наблюдением за структурными нарушениями в эпителии, которые, по-видимому, нарастают с болезнью. Однако с помощью световой микроскопии были получены дополнительные доказательства серьезных структурных изменений в других слоях роговицы, включая разрывы в слое Боумена и истончение стромы. Незначительные изменения клеточного плеоморфизма эндотелия, скорее всего, являются вторичными по отношению к гипоксии, вызванной контактными линзами, или механическим стрессам.
Существуют противоречивые данные о биохимических отклонениях при КК, с сообщениями о повышенных, пониженных или нормальных уровнях протеогликанов. Исследование протеома ткани при КК подтвердило, что по сравнению с нормальной роговицей наблюдается повышенная регуляция декорина и кератокана. Кератансульфатный протеогликан, по-видимому, структурно изменен в роговице при КК, и, возможно, содержит меньше кератансульфатных цепей. Большинство исследований сходятся во мнении, что при КК содержание стромального коллагена снижается, но не наблюдается каких-либо существенных изменений ни в распределении различных типов коллагена, ни в структуре поперечного сшивания и молекулярном расположении коллагена в строме. Исключением является измененное распределение коллагена типа III в рубцовых областях ткани при KК.
В нескольких исследованиях изучался KК-ассоциированный протеом. Исследование слез или тканей роговицы у пациентов с KК выявило дифференциальную экспрессию белков по сравнению с контролем. Эти исследования дают дополнительную информацию о патологии заболевания, а также определяют потенциальные цели для лечения. Экспрессия ряда белков, включая цитокины и ферменты, изменяется при KК по сравнению с нормальным контролем, что предполагает участие апоптоза и рубцов в процессе заболевания. Однако неясно, модифицируются ли пути в виде первичного или вторичного явления. Исследование слезной жидкости показало, что в слезе содержится более 1500 белков и что воспаление играет роль в патогенезе KК. Было обнаружено, что многие протеогликаны и белки внеклеточного матрикса, участвующие в пролиферации, росте и миграции, подавляются в эпителии и строме КК, а окислительный стресс очевиден.
Динамика некорригированной и корригированной остроты зрения пациентов с кератоконусом до и после перилимбального введения диспергированного биоматериала «Аллоплант»
Исходное состояние зрительной системы пациентов с разными стадиями заболевания различалось весьма неоднозначно. Средний уровень остроты зрения без коррекции (ОЗБК) последовательно снижался от первой стадии КК к четвертой, составляя для первой стадии 0.39±0.32, для второй 0.11±0.11, для третьей 0.06±0.06, для четвертой 0.03±0.03. Статистически значимые, причем высоко достоверные (p 0.0001), различия имели место между первой стадией, а также между второй и третьей (p 0.006). Средний уровень остроты зрения с коррекцией аномалий рефракции (ОЗКор) также последовательно снижался от первой стадии заболевания к четвертой, составляя, соответственно, 0.86±0.14, 0.46±0.12, 0.21±0.10 и 0.03±0.03. При этом у пациентов с первой стадией КК нижняя граница варьирования ОЗКор оказалась не ниже 0.6, а в 62% случаев имела место «полная коррекция» зрения – е восстановление до «нормы», не ниже 0.9. В остальных группах случаев такой полной корригируемости зрения вообще не наблюдали, а при четвертой стадии острота зрения, как видно из приведенных значений, вообще не поддавалась оптической коррекции. Различия средних значений ОЗКор оказались высоко достоверными (p 0.0001)между всеми стадиями КК. Сферическая компонента рефракции при первой стадии заболевания составляла в среднем –3.3±3.4 диоптрии (D), а при второй –4.5±4.4 D, причем эти значения достоверно не различались (p 0.15). Однако они оказались значимо (p 0.003) меньше, чем в среднем при третьей и четвертой стадиях: – 9.6±4.8 и –3.3±3.4 D, соответственно, причем разница этих значений также оказалась незначимой (p 0.74). Астигматическая компонента рефракции при первой стадии составляла в среднем –2.3±2.1 D, что оказалась значимо (p 0.05 и менее) ниже, чем при второй, третьей и четвертой стадиях, где она составляла –4.8±2.2 D, –6.2±2.6 D и –5.1±1.4 D, соответственно. Таким образом, в отношении остроты зрения и ее корригируемости, а также состояния оптической системы глаза первая стадия развития КК исходно оказалась в наиболее благоприятном состоянии, а третья и четвертая – в наиболее тяжелом.
Для оценки направленности и достоверности изменений состояния зрения в разные сроки использовали метод однофакторного дисперсионного по Фишеру с расчетом матрицы различий между средними значениями (критерий Fd). Поскольку численность пациентов, прибывавших на вторую и третью операции, снижалась, параллельно применяли и методы непараметрического анализа данных (ранговый дисперсионный анализ по Краскелу-Уоллесу и критерий Манна-Уитни), а крайне малочисленные случаи четвертой стадии КК пришлось объединить со случаями третьей стадии. Последнее было вполне оправдано в силу отмеченного выше отсутствия достоверных различий состояния зрения в этих двух стадиях. Проведенный анализ показал, что изменения состояния зрения, имевшие место до и после каждой операции, а также от одной операции к другой при разных стадиях развития КК протекали весьма специфическим образом.
При первой стадии КК оценки указанных выше параметров состояния зрительной системы были получены для 32 случаев первой операции, 13 случаев второй и 4 третьей. Дисперсионный анализ по Фишеру и Краскелу-Уоллесу показал отсутствие значимого влияния операции и ее повторения на средний уровень ОЗБК (F=0.4, p 0.84; =1.1; p 0.95). То же самое имело место и для параметра ОЗКор (F=1.1, p 0.38; =5.5, p 0.35). Не было выявлено и достоверных различий состояния обоих параметров при проведении первой и последующих операций, а также до и после каждой из них. На рис. 3.1 представлены результаты динамики ОЗБК и ОЗКор после трехкратного перилимбального введения ДБМА. Согласно полученных при анализе результатов показатели ОЗ варьируют около среднего уровня, составившего для ОЗБК 0.37±0.32, а для ОЗКор 0.88±0.13. Что скорее всего связано с высоким исходным уровнем ОЗБК и ОЗКор , для данной группы пациентов характерна стабилизация зрительной функции, что можно трактовать как положительное влияние регенеративного потенциала диспергированного биоматериала Аллоплант на состояние роговицы,что выразилось в стабилизации ОЗ у оперированных пациентов.
Здесь влияние операции и ее повторения оказалось статистически достоверным по обоим критериям как в отношении уровня ОЗБК (F=4.0, p 0.003; =12.0, p 0.04), так и уровня ОЗКор (F=3.3, p 0.01; =16.5, p 0.006). Как видно из рис. 3.2, после третьей операции средние значения ОЗБК и ОЗКор возрастают от уровня 0.11±0.11 и 0.46±0.12 (соответственно), имевшего место перед первой операцией, до значений 0.33±0.24 и 0.64±0.08 после третьей операции(соответственно). Различия между конечным значением после третьей операции и после первой являются статистически значимыми (p 0.02 и менее) по критериям Fd и Манна-Уитни.
При третьей и четвертой стадиях развития КК ситуация с остротой зрения развивалась примерно также, как и при первой стадии. Согласно рис. 3.3 при этих стадиях от операции к операции также имели место колебания ОЗБК и ОЗКор, хотя и на гораздо более низком, чем при первой стадии, уровне (0.06±0.07 и 0.21±0.13, соответственно). У этой группы пациентов мы не наблюдали ухудшения остроты зрения, она повышалась после каждой последующей операции, а перед каждой следующей операцией незначительно снижалась, но всегда была выше исходного зрения. В целом, можно считать, что у этой группы пациентов с КК третьей и четвертой стадии после перилимбального введения ДБМА наблюдалась тенденция к улучшению корригированной ОЗ.
Подытоживая вышеизложенное, отметим следующие важные обстоятельства. Существенные изменения ОЗБК и ОЗКор мы наблюдали при второй стадии развития КК, которая по уровню остроты зрения без коррекции и с коррекцией занимала промежуточное положение между первой и третьей-четвертой стадиями, а по состоянию оптической системы была ближе к первой стадии (по сферичности) или к третьей-четвертой (по астигматической компоненте). У пациентов с первой стадией заболевания в динамике не наблюдали ухудшения ОЗ, для них была характерна стабилизация ОЗБК и ОЗКор, по-видимому, это объясняется исходно высокой остротой зрения у этой группы пациентов. Кроме того, в этой же группе намечался небольшой тренд к улучшению корригированной остроты зрения после третьей операции к концу срока наблюдения, что является еще одним подтверждением влияния регенеративного потенциала ДБМА на течение патологических процессов в роговице, связанных КК.
Динамика ОЗБК и ОЗКор в группе пациентов с третьей стадией КК характеризовалась несущественным повышением корригированной остроты зрения. Колебания показателей ОЗ до и после каждой операции находились в пределах исходной остроты зрения. Такой результат операции мы расценивали как стабилизация ОЗБК и ОЗКор во все сроки наблюдения. Несмотря на то, что для четвертой стадии заболевания характерны выраженные дистрофические изменения роговицы с ее истончением, а также низкое остаточное зрение у этой малочисленной группы пациентов выявилось прогрессивное повышение ОЗБК во все сроки наблюдения от операции к операции. Эта тенденция при этом оказалась статистически достоверной при оценке е значимости и по методу Фишера(F=8.15, р 0.0002) и по методу Фридмана (2=19.2, р 0.002 ) Среднее значение ОЗБК после третьей операции оказалось значимо выше (р 0.05 ), чем в предыдущих случаях. Следует особо отметить, что индивидуальные изменения ОЗБК в этой группе пациентов оказались тесно согласованными (коэффициент конкордации 0.77). На рис.3.4 демонстрируется, что при проведении повторных операций уровни ОЗБК и ОЗКор начинают сближаться и к третьей операции становятся уже практически сопоставимы.
Результаты исследования кератотопографии до и после перилимбального введения диспергированного биоматериала «Аллоплант»
В данном разделе представлены результаты исследования показателей индекса КК до и после перилимбального введения ДБМА. Полученные данные показали, что послеоперационная интенсивность изменений индекса КК зависит от исходного уровня этих параметров и степени КК. Результаты исследования свидетельствуют о медленно-последовательном улучшении состояния роговицы и ее оптических свойств.
Анализ результатов хирургического лечения больных с различными стадиями КК по показателям ИКК позволил нам выделить 3 типологических группы, каждая из которых имела свою конкретную тенденцию в динамике показателей ИКК.
В целом минимальный уровень ИКК был характерен для первой типологической группы. Ее особенностью оказалась выраженная незначимость изменений ИКК как при усреднении по срокам наблюдений (F=0.11, p 0.89), так и при анализе относительных сдвигов числовых рядов по методу Фридмана (=1.15, p 0.56). Это позволило свести все данные по ИКК этой группы к общему среднему значению 0.24 ±0.05.
Во второй типологической группе отмечалось последовательное снижение среднего уровня ИКК, значимость которого оказалась весьма близкой к порогу достоверности (F=2.8, p 0.08). Сравнение по критерию Fd показало, что средний уровень ИКК после второй операции, составляющий 0.39 ±0.03, значимо ниже (p 0.03), чем показатель имевший место исходно, перед первой операцией (0.43 ±0.04). Дисперсионный анализ по Фридману также подтвердил, что тенденция пусть и к малозаметному, но последовательному снижению ИКК статистически достоверна (=10.2, p 0.01) равно как и различие уровней ИКК перед первой операцией и после второй (p 0.03).
В третьей типологической группе, для которой были характерны наиболее высокие значения ИКК (рис 3.9.), слабая тенденция к снижению среднего уровня ИКК с предоперационных 0.49 ±0.05 до 0.47 ±0.02 после второй операции оказалась статистически незначимой (F=0.67, p 0.52). То, что она не выходит за пределы случайной вариации ИКК подтвердила обработка методом Фридмана (=1.7, p 0.43). Это позволило свести все значения ИКК данной группы к общему среднему показателю 0.49 ±0.03. КК. По оси абсцисс - последовательность наблюдений: 1 – перед первой операцией, 2 – после второй, 3 – после третьей. По оси ординат – ИКК в ГДИ – границы доверительных интервалов средних значений, ±СО – стандартная ошибка среднего значений (для группы 1 – эти параметры условные из-за ее малочисленности). Последовательные изменения средних значений в группах аппроксимированы методом наименьших квадратов. За обозначениями групп в скобках указана их численность.
Далее мы провели сравнение распределения всех случаев по типам изменения ИКК и степеням КК. Рисунок 3.10. демонстрирует, что эта корреляция является отражением, прежде всего, инверсного распределения при первой и третьей степени КК.
Показательно, что при КК первой степени подавляющую массу (83%) составляли случаи изменения ИКК по первому типу (слабовыраженный недостоверный тренд на минимальном уровне) и лишь незначительную долю по второму типу (достоверное снижение ИКК на среднем уровне его значений). И это вполне объяснимо, так как у пациентов с 1 стадией КК ИКК низкий, поэтому и динамика этого показателя «слабовыражена на общем уровне». В данном случае, задача в лечении этой группы пациентов состояла в стабилизации состояния роговицы. Диаметрально противоположная картина наблюдалась при КК третьей степени: Основная масса (62%) случаев здесь относилась к третьему типу изменений ИКК (практически стабильные значения ИКК на максимально высоком уровне), примерно в каждом третьем случае в этой группе отмечалось значимое снижению ИКК в среднем диапазоне его значений.
При КК второй степени несколько чаще (43%) встречались случаи изменения ИКК по второму типу – достоверное снижение ИКК на среднем уровне его значений. Остальные 57% поровну (по 27.5%) распределились на группы сизменениями ИКК по первому (слабовыраженный недостоверный тренд на минимальном уровне) и третьему (стабильные значения ИКК на максимально высоком высоком уровне) типам.
Таким образом, при КК 1 и 3 стадий превалировали изменения ИКК по определенному типу. Лишь при второй стадии КК такого явного превалирования не наблюдалось, и послеоперационные изменения ИКК могли примерно с равной частотой встречаться по всем трем вариантам.
Мы пронаблюдали динамику показателей ИКК в зависимости от количества вмешательств и выявили, что тенденция к довольно заметному снижению среднего уровня ИКК (с 0.40 ± 0.11 перед первой операцией до с 0.35 ± 0.10 после третьей) по данным параметрического дисперсионного анализа оказалась недостоверной (F=0.36, p 0.77) из-за высокого межиндивидуального разброса данных. Однако критерий Фридмана показал, что в данном случае значимая (=22, p 0.0001) тенденция к смещению ИКК в диапазон более низких значений все же существовала и обусловлена сдвигом области наиболее вероятных значений ИКК в диапазон более низких значений. После второй операции значимо (p 0.02) смещалась нижняя граница этой области (с 0.44 до 0.40), а после третьей операции происходило смещение и верхней границы (с 0.50 до 0.47), в результате чего достоверность различий с исходным уровнем еще более возрастала (p 0.005).
Подытоживая вышеизложенное, следует отметить, что послеоперационная интенсивность изменений ИКК в значительной мере обусловлена исходным уровнем этих параметров и степенью КК. Прослеживалась тенденция к постепенному снижению уровня ИКК, что свидетельствовало пусть о медленном, но верном последовательном улучшении состояния роговицы и ее оптических свойств. Безусловно, регенеративный потенциал ДБМА, используемый для лечения больных КК различной степени, имеет механизмы влияния на состояние роговицы.
Клинические результаты исследования иммунологических показателей до и после перилимбального введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» у пациентов с кератоконусом
Несмотря на многочисленные исследования, посвящнные вопросам диагностики и лечения КК, сведений об иммунологических изменениях при данной патологии недостаточно. Приводимые рядом авторов результаты иммунологических исследований в большей мере касаются изучения состояния местного иммунитета – содержания иммуноглобулинов, цитокинов, компонентов комплемента в слезе. Известно, что оперативное лечение заболеваний органа зрения следует проводить в периоде ремиссии на наиболее благоприятном иммунологическом фоне, исключающем наличие цитотоксических процессов в организме и при отсутствии гуморальных реакций. В этой связи представляется важным не только определение гуморального и клеточного ответа к тканеспецифическим антигенам глаза, в частности к антигену роговицы, также большую важность представляет и оценка общих параметров иммунного статуса пациента с КК для исключения риска развития аутоиммунного процесса.Учитывая, что основным патогенетическим механизмом разработанного нами метода лечения явилось использование аллотрансплантации, как способа стимуляции регенеративного потенциала собственных тканей реципиента, нами было проведено исследование по изучению реакций общего и местного иммунитета на перилимбальное введение ДБМА.
В ходе проведнного исследования было выявлено, что общеклинические показатели анализа крови пациентов (количество лейкоцитов, параметры лейкоцитарной формулы, показатель СОЭ) не выходят за рамки общепринятых нормативов, принятых для России и Республики Башкортостан. Наибольший интерес для исследования представляло изучение показателей субпопуляционной структуры лимфоцитов, отражающей особенности иммунной системы пациентов с КК. В данной работе оценивалось количество основных субпопуляций лимфоцитов, так и экспрессия мембранных активационных маркров на этих клетках.
По данным представленным в таблице 3.3. общее количество Т-лимфоцитов не выходило за пределы нормативных показателей. Влияние перилимбального введения аллогенного биологического материала на содержание этих клеток оказалось статистически незначимым (F=1,03, р 0,36). Это же касалось и содержания субпопуляций Т-лимфоцитов – Т-хелперов (F+0,25, р 0,77) и цитотоксических Т-лимфоцитов (F=0,22, р 0,80). Соотношение этих клеток на всм протяжении лечения можно рассматривать как стабильное.
Содержание В-лимфоцитов в процессе лечения также не претерпевало статистически значимых изменений (F=0,53, р 0,59). Таким образом, перилимбальное ведение ДБМА пациентам с КК различной степени не вызывало местной и общей иммунной реакции.
Количество натуральных киллеров CD3- CD16+CD56+ также не выходило за пределы нормальных значений. Однако обращает на себя внимание увеличение количества CD3-позитивных клеток (Т-лимфоциты) с одновременной рецепцией СD16+, являющегося профессиональным маркром натурального киллера. Такая популяция лимфоцитов носит название TNK. В последние годы многими исследователями этой уникальной группе клеток уделяется большое внимание в плане оценки риска развития аутоиммунных заболеваний[145]. Количественные показатели содержания TNK превышали значения нормы во всех трх исследуемых группах. Влияние фактора лечения на эти параметры состояния иммунной системы оказалось относительно близким к статистически значимому (F=1.7, p 0,18).
Последнее значение этого показателя недостоверно отличалось от исходного уровня (р 0,21), однако его разница с послеоперационным уровнем оказалась очень близкой к порогу статистической достоверности (р 0,06). Этот факт свидетельствует о том, что в послеоперационном периоде пациенты нуждаются в проведении тщательного обследования для исключения риска развития аутоиммунной агрессии и назначения соответствующей консервативной терапии. Признаков гиперэкспрессии активационных рецепторов - CD25+ (рецептор к ИЛ-2) и НLA-DR+ (основной маркр гистосовместимости II класса, показатель антигенпрезентативного процесса) также не отмечалось. Влияние фактора лечения с использованием аллогенного биоматериала на данные параметры оказалось незначительным - F=0,8, p 0,44 (для CD4+CD25+) и F=0,25, p 0,78 (для HLA-DR+). Таким образом, экспрессию активационных маркров на лимфоцитах можно расценивать как достаточно стабильный процесс. что имеет важное значение для пациента в послеоперационном восстановительном периоде.
Также в нашей работе мы определяли экспрессию маркров HLA-B27 и HLA-B7. Это антигены, на поверхности клетки, сопряженные с определнными локусами генов на хромосомах.
Носительство HLA-В7 и особенно HLA-В27 связывают с наследственной склонностью к аутоиммунным заболеваниям [168].
Определение этих маркров важно в диагностике аутоиммунных заболеваний, включающих суставной синдром (болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, болезнь Бехчета, рассеянный склероз, синдром Гудпасчера, псориатический артрит, острый передний увеит).
По данным литературы количество здоровых людей с носительством этих антигенов составляет 8%. Носительство HLA-В27 отмечается у 30-50% людей, с диагнозами острый передний увеит, иридоциклит [168].
Из 25 обследованных нами лиц с диагнозом кератоконус было выявлено 9 HLA-В27В7-позитивных пациентов, что составляет 36%. Таким образом, носительство этого антигена является дополнительным наследственным фактором риска развития изучаемой нами патологии.
Оценка содержания количества иммуноглобулинов в сыворотке крови является одним из главных показателей оценки иммунного статуса организма. Повышение этих параметров свидетельствует о запуске гуморальных реакций на антиген, выражающихся в синтезе специфических антител либо аутоантител.
Таблица 3.4. иллюстрирует, что превышения количества иммуноглобулинов всех классов по сравнению с нормативными показателями не было выявлено Применение диспергированной формы БМА для лечения пациентов с КК различной степени не оказывало влияния на концентрацию IgG (F=0,45, p 0,71), IgM (F=0,22, p 0,80), IgG (F=0,21, p 0,81) в крови пациентов на протяжении всех сроков наблюдения.
Важным показателем развития аутоиммунного процесса при офтальмологических заболеваниях является появление в крови тканеспецифических аутоантител против антигенов глаза [94]. В данной работе была проведена оценка содержания антител к белку роговицы и альфа-кристаллину хрусталика. Наиболее значимым показателем при КК является выявление антироговичных антител.