Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Этиология и классификация кератоконуса 10
1.2 Современные методы диагностики кератоконуса 14
1.3 Кросслинкинг роговой оболочки 20
1.4 Современные методы реабилитации пациентов с кератоконусом
1.4.1 Имплантация интрастромальных сегментов 29
1.4.2 Коррекция интраокулярными факичными линзами 38
ГЛАВА 2. Материал и методы 43
2.1. Общая характеристика клинического материала 43
2.2. Методы обследования 46
2.3. Методика операций 50
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 54
3.1. Стабилизация патологического процесса роговой оболочки у пациентов с кератоконусом 54
3.2. Результаты имплантации интрастромальных сегментов 64
3.3 Результаты имплантации ФИОЛ 73
3.4. Комбинированное применение интрастромальных сегментов и ФИОЛ у пациентов с кератоконусом 81
Заключение 90
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список сокращений 103
Список литературы
- Современные методы реабилитации пациентов с кератоконусом
- Методы обследования
- Результаты имплантации интрастромальных сегментов
- Комбинированное применение интрастромальных сегментов и ФИОЛ у пациентов с кератоконусом
Введение к работе
Актуальность и степень разработанности проблемы
Современные алгоритмы ранней диагностики кератоконуса и проведение
кросслинкинга с целью профилактики прогрессирования эктазии роговой оболочки определяют актуальность выбора метода эффективной коррекции аметропии у пациентов с данной патологией. Особенное значение имеет восстановление зрительных функций у лиц молодого и трудоспособного возраста при наличии рефракционной анизометропии и непереносимости контактной и очковой коррекции (Нерпина М.Е., 2013; Измайлова С.Б., 2014; Loni-Mespli S., 2012; Nikhil S. Gokhale, 2013).
Более чем десятилетний успешный опыт применения рибофлавин-ультрафиолетовой фотополимеризации роговицы (Corneal Collagen Crosslinking – CXL) показал высокую эффективность и безопасность метода для улучшения биомеханических свойств и упрочнения роговой оболочки при прогрессирующем кератоконусе (Spoerl E., 1998; Wollensak G., 2003; Kolli S., 2010; Pron G., 2011). Однако, проведенный анализ литературных данных указывает на отсутствие систематизированного подхода и объективных критериев мониторинга эктатического процесса, таким образом оставляя оценку биомеханического состояния роговицы пациента на субъективный взгляд офтальмолога (O’Brart D., 2014; Choi J.A., 2012). Следует отметить, что стабилизация кератоконуса не позволяет получить значимый рефракционный эффект и актуальным вопросом остается последующая коррекция аметропии и достижение оптимальной остроты зрения, позволяющей пациенту успешно выполнять повседневную зрительную деятельность (Henriquez M.A., 2011; Hersh P.S., 2011; Cheema A., 2012; Agrawal V., 2013).
В целях повышения остроты зрения у пациентов с кератоконусом применяется
очковая, контактная и различные хирургические методы коррекции. Наиболее
современными методами хирургического лечения кератоконуса, направленными на
достижение высоких зрительных функций, при сохранении собственной роговицы и
отсрочке или предотвращения её трансплантации в будущем, являются: интрастромальная
кератопластика с имплантацией сегментов, фоторефракционная кератэктомия
ориентированная по топограмме и имплантация интраокулярных линз.
По данным литературы, метод интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов из полиметилметакрилата является достаточно эффективным средством
коррекции кератоконуса II-III стадии по Амслеру. В тоже время данный метод характеризуется недостаточной предсказуемостью рефракционного результата и возможными осложнениями как в момент вмешательства, так и в послеоперационном периоде: децентрация сегментов, перфорация роговицы, кератит и протрузия сегментов (Пожарицкий М.Д., 2010; Torquetti L., 2014; Alio J.L., 2014).
Метод фоторефракционной кератэктомии, ориентированной по топограмме, также признается эффективным методом рефракционной коррекции при стабилизированном кератоконусе, однако требует достаточной толщины роговой оболочки и сопряжён с риском возникновения помутнений в послеоперационном периоде и вероятностью дестабилизации роговицы (Kanellopoulos A., 2011; Sakla H., 2014).
Рефракционная коррекция стабилизированного кератоконуса, не нарушающая биомеханику роговицы, возможна при имплантации факичных интраокулярных линз или замене прозрачного хрусталика. Многочисленные клинические исследования доказали эффективность метода имплантации факичных интраокулярных линз для коррекции миопии высокой степени, обеспечивая прогнозируемый рефракционный эффект и высокую остроту зрения (Lovisolo C.F., 2005; Sanders D.R., 2007; Guell J.L., 2008; Sedaghat M., 2011; Moya T., 2015). В тоже время, в литературных данных, присутствуют лишь единичные публикации, касающиеся применения факичных интраокулярных линз при коррекции аметропии у пациентов кератоконусом (Izquierdo L.Jr., 2011; Goggin M., 2012; Alio J.L., 2014).
В связи с вышеизложенным, становится очевидной необходимость разработки комплексного подхода к обеспечению высоких зрительных функций у пациентов с кератоконусом, на основании сравнительной оценки клинической эффективности хирургической коррекции аметропии с применением различных хирургических методов и определения состояния «стабилизации» роговой оболочки.
Цель работы
Комплексная оценка клинической эффективности одиночного и комбинированного применения имплантации интрастромальных сегментов и переднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции аметропий у пациентов со стабилизированным кератоконусом. Основные задачи работы:
1. Исследовать основные критерии стабилизации патологического процесса у
пациентов с кератоконусом с позиций оценки наиболее информативных клинико-функциональных и объективных показателей зрительной системы.
-
Оценить клинико-функциональные, кератотопографические и субъективные результаты хирургического лечения пациентов со стабилизированным кератоконусом методом имплантации интрастромальных сегментов.
-
Оценить эффективность имплантации переднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции аметропии у пациентов с кератоконусом с позиций динамики клинико-функциональных и субъективных показателей.
-
Изучить клиническую эффективность комбинированного применения интрастромальных сегментов и переднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции сферического и цилиндрического компонентов аметропий у пациентов со стабилизированным кератоконусом.
-
Разработать технологию расчета переднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции аметропий у пациентов со стабилизированным кератоконусом на основе параметров кривизны роговицы, глубины передней камеры и рефракционных показателей.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
-
Комбинированное поэтапное применение интрастромальных сегментов и переднекамерных факичных интраокулярных линз является эффективным методом коррекции аметропий у пациентов со стабилизированным кератоконусом и выраженными нарушениями сферического и цилиндрического компонентов рефракции, что подтверждается высоким уровнем достигнутых клинико-функциональных результатов, общепринятых критериев безопасности и эффективности хирургического вмешательства, а также стабильным характером кератометрических параметров роговицы.
-
Выбор оптимального метода коррекции аметропий у пациентов со стабилизированным кератоконусом определяется характером ведущего компонента рефракционных нарушений, при этом имплантация интрастромальных сегментов обеспечивает эффективную коррекцию цилиндрического компонента рефракции и миопию слабой (средней) степени, в то время как имплантация переднекамерных факичных интраокулярных линз обеспечивает эффективную коррекцию сферического компонента аметропии высокой степени.
-
Базовыми критериями стабилизации кератоконуса являются кератотопометрические индексы дисперсии поверхности и наивысшей асимметрии роговицы, параметры кератометрии, а также элевации задней и передней поверхности роговицы, при этом данные по динамике остроты зрения и пахиметрии могут рассматриваться только в качестве дополнительных показателей стабилизации.
Научная новизна работы
Впервые в офтальмологической практике обосновано комбинированное применение интрастромальных сегментов и переднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции аметропий у пациентов со стабилизированным кератоконусом. Определена безопасность и высокая клиническая эффективность метода, что подтверждается широким диапазоном коррекции сферического (8,35±2,25 дптр) и цилиндрического (4,9±1,7 дптр) (p<0,05) компонентов аметропии, а также высокими показателями общепринятых индексов безопасности и эффективности хирургического вмешательства (2,2 и 1,79 соответственно).
Установлено, что после стабилизации кератоконуса, имплантация переднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции аметропии высокой степени обеспечивает (по сравнению с методом имплантации интрастромальных сегментов) более высокие показатели некорригированной остроты зрения (0,66±0,25 и 0,45±1,75 соответственно), и максимально корригированной остроты зрения (0,82±1,11 и 0,65±2,25 соответственно), p<0,05.
Впервые на основе результатов современных диагностических методов исследованы и
систематизированы критерии стабилизации кератоконуса. Определено, что показатели
остроты зрения и пахиметрии являются менее информативными, чем
кератотопографические индексы (ISV, IHA) и параметры передней и задней элевации роговицы для оценки состояния роговой оболочки.
Разработана физико - математическая формула для расчета переднекамерных факичных интраокулярных линз, учитывающая аномальную кривизну роговицы у пациентов с кератоконусом.
Теоретическая значимость работы заключается в обосновании принципов коррекции аметропии у пациентов с кератоконусом с учетом разработанной формулы расчета оптической силы интраокулярных переднекамерных факичных линз и параметров оценки стабилизации эктатического процесса роговой оболочки.
Практическая значимость результатов работы заключается в разработке рекомендаций по динамическому наблюдению за состоянием роговой оболочки на различных стадиях развития заболевания и хирургической технологии коррекции аметропии с целью достижения высоких зрительных функций у пациентов с кератоконусом.
Методология и методы исследования
В работе применялся комплексный подход к оценке состояния роговой оболочки и эффективности коррекции аметропии методом имплантации интрастромальных сегментов и факичных интраокулярных линз, основанный на применении клинико-функциональных методов исследования, кератотопографических и морфологических измерений и математического моделирования при разработке формулы расчета оптических результатов коррекции.
Степень достоверности результатов
Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала - 72 пациента (144 глаза) с заболеванием роговой оболочки, кератоконусом I-II-III-IV стадии по классификации Амслера, проведении необходимого количества клинико-функциональных, анатомо-топографических и морфологических исследований, а также современных методов статистической обработки полученных данных.
Внедрение работы
Основные положения и выводы диссертации включены в программу цикла тематического усовершенствования врачей по теме «Рефракционная офтальмохирургия» кафедры офтальмологии Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г. Москва.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на
научно-практических конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2012г.),
«Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2012г. и
2014 г.), «Актуальные проблемы офтальмологии» ( Москва, 2013 г.), «Инновационные
технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 2012 г.), на
международной конференции европейского общества катарактальной и рефракционной
хирургии «ESCRS 2012» (Милан, 2012 г.). Диссертация апробирована на кафедре
офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» России (26.01.2016).
Материалы диссертации представлены в 16 научных работах, в том числе в 3 статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части (главы «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 27 рисунками. Список литературы содержит 116 источников, из которых 35 отечественных авторов и 81 - иностранных.
Современные методы реабилитации пациентов с кератоконусом
Кератоконус – дегенеративное невоспалительное забол евание роговой оболочки, характеризующееся прогрессирующим истончением роговицы с выпячиванием ее центральных отделов, формированием миопической рефракции и нерегулярного астигматизма. Состояние в большинстве случаев является двусторонним, хотя часто асимметричным [41,93].
Характерное начало заболевания в конце второго - начале т ретьего десятилетия жизни. П рогрессирующий характер эктатического процесса и молодой возраст пациентов придает особую социальную значимость изучению данной проблемы [11,54,57].
Этиология кератоконуса до настоящего времени остается до конца не изученной. Заболевание является мультифакториальным. На молекулярном уровне выявлены биохимические изменения в соеди нительной ткани роговицы: катаболизм и апоптоз кератоцитов с о следственным понижением содержания коллагена, снижением концентрации или неправильным строением молекул кератин-сульфата, уменьшением общего содержания белка и повышением небелкового материала, а также повышением супероксидов и оксидативного стресса, связанным с недостаточностью ингибиторов металлопротеиназ [9,30,112]. Отмечена корреляция между заболеванием кератоконусом и другими патологиями соединительной ткани, такими как болезнь Элерса-Данлоса, синдром Крузона и голубых склер , что говорит о возможной предрасположенности и роли генетических факторов в возникновении заболевания, а также выявленная семейная концентрация случаев этой патологии органа зрения с установленными особенностями течения заболевания между монозиготными и дизиготными близнецами [93].
Применение современных иммуногистохимических и иммуногенетических методов исследования, проведенных на различных популяциях населения, позволило установить взаимосвязь кератоконуса с антигенами главного комплекса гистосовместимости – HLA -I (А, В, С) и II (DR) классов [28]. Обнаружена повышенная экспрессия генных продуктов - трансмембранной фосфотирозинфосфатазы (LAR) и фактора транскрипции Sp1, имеющих регулирующее влияние на дифференцировку клеток стромы роговицы, что также научно подтверждает наличие определенных генетических основ кераток онуса [63].
Эпидемиологические данные о распространнености заболевания рознятся от 4 до 6 случаев на 1000 населения. Объясняется это множеством факторов, включая различный уровень обследования населения, различное оснащение офтальмологических центров и отличия в проводимых обследованиях, а также различия в используемых критериях и выбранной когорте пациентов [22]. Распространенность варьиирует от 0,3 на 100000 в России до 23 на 1000 в Центральной Индии [29,97]. Однако исследования, проведенные на кератотопографии с дисками Пласидо, показывают наибольшую частоту заболевания - 60 на 1000 [86].
Экологические факторы, такие как количество солнечного света и средние температуры региона, могут способствовать широкой вариации в распространенности кератоконуса, что объясняется низкой способностью роговицы с патологическим процессом физиологически реагировать на окислитильный стресс, индуцированный ультрафиолетовым светом [22].
Что касается классификаций кератоконуса, то на сегодняшний день предложено немалое число их вариантов, разработанных разными авторами на основе систематизации клинических проявлений заболевания и показателей традиционных и специальных методов офтальмологического обследования. Эти классификации постоянно расширяются, в них вводятся дополнительные признаки, необходимые, с точки зрения авторов, для понимания патогенеза заболевания и характера его течения.
Наиболее значимой является классификация M.Amsler, 1961 года. Автор выделил четыре стадии заболевания, и две клинические формы, на основе биомикроскопической картины, офтальмометрических изменений роговицы и остроты зрения пациента. В настоящее время классификация Amsler является самой используемой в паре с модификацией Krumeich J. 1998 года, учитывающей кератометрию, пахиметрию и рефракцию пациента. По данной классификации, I стадия характеризуется «разряжением» стромы, проявлением нервных волокон роговицы, изменением клеток эндоте лия и незначительным увеличением центрального корнеального радиуса, острота зрения остается высокой без изменений или могут появится миопия и /или астигматизм 5 дптр. В данной стадии максимальная кератометрия остается в пределах 48 дптр . Во II стадии отмечается появление линий кератоконуса, помутнения отсутствуют, но появляется миопия и/или астигматизм 5-8 дптр, острота зрения колеблется между 0,1-0,4, максимальная кератометрия может достигать 53 дптр, пахиметрия в зоне истончения 400 мкм . В III стадии заболевания присоединяются помутнения боуменовой мембраны и выраженные изменения офтальмометрической картины, острота зрения резко снижается - 0,02-0,12, и отмечается сложность или полная невозможность коррекции, миопия и /или астигматизм 8-10 дптр . Кератометрия превышает 53 дптр , минимальная пахиметрия между 200 и 400 мкм. В IV (терминальной) стадии появляются помутнение стромы, изменение десцеметовой оболочки (офтальмометрия часто невозможна), рефракция не определяется, максимальная кератомеирия более 55 дптр, а пахиметрия может достигать и даже быть меньше 200 мкм [10].
По клинической форме классификация Амслер – Крумеих определяет две формы заболевания – forme fruste и классический кератоконус. Первая форма представляет особый интерес, так как такой «латентный» керато конус может остаться не диагностирован у пациентов, идущих на рефракционную хирургию по поводу миопии или миопического астигматизма с дальнейшей декомпенсацией эктатического процесса [69].
Методы обследования
Первостепенным и важнейшим этапом в возможной коррекции аметропий у пациентов с кератоконусом является стабилизация заболевания роговой оболочки. Благодаря современным диагностическим етодам ть возможность мониторировать состояние роговицы и фиксировать малейшие изменения, как на уровне кривизны и пахиметрии, так и на морфологическом. Пациентам до проведения УФ кросслинкинга проводилось измерение некорригированной и максимально корригированной остроты зрения, авторефрактометрия, измерение ВГД, измерение пахиметрии на шеймфлуг кератотопографе Pentacam и на ОКТ, анализ кривизны роговицы, анализ передней и задней элевации, конфокальная микроскопия с подсчетом эндотелиальных клеток.
В глазах I стадией кератоконуса некорригированная острота зрения (НКОЗ) составляла, в среднем, 0,45±0,15, максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) 0,78±0,16. На кератотопограммах по данным Pentacam регистрировались асимметричные участки с увеличенной кривизной роговицы, среднее значение К max 47,2 ± 2,9 дптр. Толщина роговицы в зоне эктазии составила по шейпфлуг топографу Pentacam 465,9 ± 32,6 мкм и 459 ± 25,3 мкм по ОКТ. Максимальное значение элевации передней поверхности составляло относительно BFS от 7 мкм до 26 мкм, в среднем 17,2±3,25 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности относительно BFS - от 27 мкм до 35 мкм, в среднем, 31,5±1,25 мкм. Результаты конфокальной микроскопии свидетельствовали о наличии измененных клеток базального слоя эпителия, что проявлялось в их нерегулярной форме, а также увеличении числа слущенных эпителиоцитов.
В глазах со II стадией кератоконуса НКОЗ составляла 0,25±0,10, МКОЗ 0,62±0,15, сферический компонент рефракции -4,2±0,17 дптр, цилиндрический компонент рефракции -3,6±0,15 дптр. По данным Pentacam, среднее значение К max составило 50,4 ± 3,5 дптр, пахиметрия с самой тонкой точке равнялась 459 ± 15 мкм по Пентакаму и 450 ± 12,6 мкм по ОКТ. Максимальное значение элевации передней поверхности относительно BFS составляло от 27 мкм до 43 мкм, в среднем 30,05±3,25 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности роговицы относительно BFS - от 36 мкм до 64 мкм, в среднем 53,4±4,21 мкм.
В глазах с III стадией НКОЗ составляла 0,05±0,01, МКОЗ 0,15±0,05, сферический компонент рефракции -9,7±5,05 дптр, цилиндрический компонент рефракции -6,9±0,16 дптр. По данным Pentacam средняя К max составила 54,5 ± 4,2 дптр, пахиметрия в зоне эктазии 415 ± 17 мкм и 404 ± 11,5 мкм по ОКТ, максимальное значение элевации передней поверхности роговицы относительно BFS составляла от 44 мкм до 65 мкм, в среднем 50,5±4,31 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности относительно BFS - от 65 мкм до 89 мкм, в среднем 75,9±3,22 мкм. Результаты конфокальной микроскопии глазах с II и III стадиями кератоконуса свидетельствовали о наличии псевдокератинизации эпителия, более выраженной пользователей контактных линз. Отмечали также снижение количества кератоцитов в строме роговицы и их хаотичное расположение с тенденцией к уменьшению от более наружных к более внутренним слоям в прямой пропорциональной зависимости от стадии заболевания. В супраэндотелиальных слоях стромы обнаруживали вертикально ориентированные складки (линии Вогта) в большей степени выраженные в глазах с III стадией кератоконуса. Плеоморфизм и полимегализм эндотелиальных клеток различной тепени выраженности определяли, начиная с самых ранних стадий эктатического процесса. Все эти изменения были более выражены в глазах с III стадией кератоконуса. Так, во II стадии кератоконуса выявляли эпителиопатию 1-2 степени. Диагностировали сглаженность границ, умеренное количество десквамированных клеток эпителия, начальные изменения Боуменовой мембраны виде появления высоко рефлектирующих зон, повышение отражательной способности передних слоев стромы, утолщение стромальных нервов и увеличение количества активных кератоцитов. В глазах с III стадией заболевания обнаруживали эпителиопатию 3-4 степени с резко выраженной деформацией поверхностных клеток в виде узких вытянутых лент, находящихся стадии десквамации, и более выраженные изменения оуменовой мембраны, за счет появления дополнительных высокорефлектирующих зон. Отмечали выраженное нарушение архитектоники и формы фибриллярных структур и дезориентация кератоцитов во всех слоях стромы. В задних отделах стромы диагностировали образование микрострий, снижение четкости границ ядер кератоцитов, нарастание помутнения экстрацеллюлярного матрикса.
В глазах с IV стадией кератоконуса биомикроскопически обнаруживали выраженное истончение роговицы на вершине сформированной эктазии, нарушение прозрачности роговицы и глубины залегания помутнений различной степени выраженности. В ряде случаев определялись рубцовые изменения Десцеметовой мембраны. Исходная НКОЗ составляла, в среднем, 0,01±0,04, МКОЗ 0,05±0,01, сфероэквивалент -10,3±5,8 дптр, цилиндр -8,5±3,0 дптр, по данным компьютерной кератотопографии Пентакам средняя минимальная пахиметрия составила 372±45 мкм и 365 ± 15,3 мкм по ОКТ; средняя К max 59,3 ± 7,4 дптр. Отклонения передней и задней эдевации были неспецифичны и вариабильны ввиду наличия рубцовых изменений, сформированных на вершине эктазии.
На всех стадиях заболевания ВГД и ПЭК были в пределах физиологической нормы, средние значения 12,5 ± 3,75 мм.рт.ст. и 2445±196 кл/мм соответсвенно. Дооперационные данные обследований представлены в таблице 5.
Результаты имплантации интрастромальных сегментов
Начиная с 6 месяца после проведения УФ-кросслинкинга и в дальнейших сроках наблюдения в глазах всех рупп наблюдалось примерно одинаковое снижение максимального значения элевации передней поверхности роговицы: в I подгруппе с 17,09±6,37 мкм до 15,10±4,25 мкм, во II подгруппе с 34,43±5,7 до 30,25±7,8 мкм, в III подгруппе с 54,17±7,23 до 51,25 ± 5,31 мкм, р 0,05. Снижение значений элевации передней поверхности роговицы соответствует уменьшению кератометрии после проведения УФ-кросслинкинга. Данные максимального значения элевации задней поверхности были неизменными или также характеризовались небольшим уменьшением на протяжении всего срока наблюдения. Клинический пример представлен на рисунках 8 и 9. В данном случае пациенту, 1975 года рождения, с диагнозом куратоконус II стадии был проведен УФ кросслинкинг в июне 2011 года. Дооперационные средние значения элевации передней и задней поверхности роговицы 15±5,23 мкм и 44±7,18 мкм. После проведения кросслинкинга, на протяжении всего периода наблюдения зрительные функции, кератометрия и элевация роговицы оставались стабильными, что подтверждается кератотопографическими картами от августа 2014 года (3 года и 2 месяца после УФ кросслинкинга), на которых максимальная элевация передней поверхности роговицы составляет 20 мкм, а элевация задней поверхности 36 мкм.
Элевация передней и задней поверхности роговицы в сроки 3 года 2 месяца после проведения кросслинкинга Результаты (М ± ) кератотопографического индекса дисперсии поверхности ISV до проведения кросслинкинга составили 40,6±2,88 в I подгруппе, 53,5±4,25 во II подгруппе и 114,07±9,51 в III подгруппе. Индекс наивысшей ассиметрии ША был равен 19,05±9,66 мкм в I подгруппе, 26,5±15,6 мкм во II подгруппе и 34,3±17,3 мкм в III подгруппе. После проведения УФ - кросслинкинга не отмечается статистической значимой разницы с дооперационными значениями во всех подгруппах наблюдения (р 0,05). Результаты индексов до операции и в различные сроки наблюдения представлены в таблице 7.
Необходимо отметить, что ожидаемая, относительно кератотопографических индексов, острота зрения представлятся с большими вариациями, например, может быть неожиданно высокой ля соответствующей кератометрии и общей асимметрии роговицы. Это может объясняться мультифокальностью и эластичностью роговицы, в дополнении к возможным опережающем развитием нейронной обработки на уровне зрительной коры оловного мозга. Данное наблюдение согласуется предыдущими клиническими исследованиями ряда авторов со сроками наблюдения более 15 лет и значительным числом пациентов [54,66]. Таким образом можно сделать вывод, что НКОЗ и МКОЗ являются менее точным инструментом для мониторинга а состоянием роговой оболочки и прогрессированием кератоконуса, особенно у молодых пациентов. У пациентов старше 30 лет острота зрения имеет большую корреляцию кератотопографическими индексами ISV и ША и с элевацией поверхностей роговицы. Это наблюдение подчеркивает важность использования инструментальных методов диагностики, с углубленным изучением характеристик передней и задней поверхности роговицы, особенно у молодых пациентов на ранних стадиях заболевания, когда острота зрения остается высокой. Представленные данные свидетельствуют, что сравнительный анализ результатов элевации роговицы, кератометрии и кератотопометрических индексов в сроки наблюдения 1-6-12-18-24 месяца после проведения кросслинкинга, в случае стабилизации эктатического процесса, не представляет статистических значимых отличий с дооперационными значениями и данные параметры остаются стабильными при отсутствии прогрессии кератоконуса.
В данную группу исследования (I) вошли 46 глаз, 42 пациента, средний возраст 28,2±6,34, с кератоконусом II - III стадии по Амслеру.
Средняя НКОЗ до операции составила 0,1±0,05, МКОЗ - 0,62±0,18, сферический компонент рефракции равнялся -4,17±2,21 дптр, цилиндрический -4,37±1,44 дптр. Пахиметрия в зоне эктазии по данным ОКТ в среднем равнялась 430±32 мкм. ВГД у всех пациентов было в пределах нормы, среднее значение -12,8±2,1 мм рт. ст. По данным кератотопографии средняя величина преломления сильного меридиана Kmax составляла 52,5±4,5 дптр. Форма конуса была по типу «спускающейся капли» в нижнем квадранте в 49% случаях, «ассиметричной бабочки» - 39% и «улыбающегося лица» 12% глаз. Кератотопографические формы (паттерны) конуса представлены на рисунках 10 - 12.
Комбинированное применение интрастромальных сегментов и ФИОЛ у пациентов с кератоконусом
Данное исследование основано на 3 группе пациентов, 27 глаз, 15 пациентов, которым применялась комбинированная коррекция аметропии при кератоконусе методом имплантации интрастромальных сегментов и ФИОЛ. Критерием отбора к данной методике служили: - подтвержденная кератотопографическими индексами стабилизация кератэктатического процесса (срок наблюдения 18 месяцев) - непереносимость очковой и контактной коррекции - отсутствие помутнений в естественном хрусталике - отсутствие помутнений в центральной оптической зоне роговицы - плотность эндотелиальных клеток 2200 кл/мм - высокая степень аметропии, сферический компонент -6,5 дптр, цилиндрический компонент -4,5 дптр Пациентам проводилось измерение некорригированной максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), авторефрактометрия, кератометрия, измерение ВГД, измерение пахиметрии на шеймфлуг кератотопографе и на ОКТ и конфокальная икроскопия с подсчетом эндотелиальных клеток. Дополнительно оценивались такие параметры как: безопасность, индекс безопасность, эффективность и индекс эффективности.
Средние дооперационные данные НКОЗ составили 0,04±0,03, МКОЗ 0,39±0,09, среднее значение сферического компонента рефракции равнялось -7,57±,0,79 дптр (разброс от -6,5 до -9 дптр), цилиндрического компонента рефракции -6,12±1,1 дптр (разброс от -4,5 до -8,0 дптр). По данным Pentacam средняя К max составила 54,5 ± 4,2 дптр, пахиметрия в зоне эктазии по ОКТ 415 ± 17 мкм. Среднее значение ВГД составило 10,5±2,7 мм рт.ст. Плотность эндотелиальных клеток была в пределах нормы, среднее значение 2495±196 кл/мм .
Первым этапом проводилась имплантация интрастромальных сегментов по методике, описанной ранее в данной работе. Туннели и боковой срез создавались с помощью фемтосекундного лазера Intralase (Abbott medical optics). Крючком Сински, приоткрывался входной разрез и сегменты имплантировались в строму роговицы. Были имплантированы интрастромальные роговичные сегменты KERATACx PLUS, характеристики каждого выбирались как по номограммам приведенным выше на основании рефракции пациента, так и эмпирическим путем, зависимо от минимальной пахиметрии роговой оболочки. Были имплантированы в зависимости от морфологической формы кератоконуса 2 симметричных сегмента в 11 глаз (40,74%), 2 сегмента различной толщины - 14 глаз (51,85%) и в 2 случаях был имплантирован 1 сегмент в нижнем квадранте (4,34%).
После операции по имплантации сегментов НКОЗ и МКОЗ по сравнению с дооперационными повысились, соответственно, в среднем, до 0,15±0,11 и 0,4±0,12, сферический компонент рефракции уменьшился в среднем, на 3,2±0,25 дптр и цилиндрический на 3,9±0,7 дптр, р 0,05. Кератотопографически наблюдалось снижение рефракции роговицы в сильном и слабом меридиане (Ктах, Ктіп) в среднем, на 3,5±1,3 дптр, с уплощением центральной области роговицы. Клинический пример с кератотопографическими картами до и после имплантации сегментов представлен на рисунке 23. Максимальный показатель крутого меридиана К max уменьшился с 52,7 дптр до 47,2 после операции. В данном случае был имплантирован 1 сегмент в нижнем квадранте, вызывающий натяжение в эктазированной зоне по типу спускающейся капли и восстанавливающий баланс с верхним квадрантом.
Необходимо отметить, что в связи с высокой степенью аметропии у данных пациентов, имп лантация интра стромальных сегментов не позволила получить достаточную коррекцию и высокие зрительные функции. Остаточная аметропия после имплантации сегментов составила, в среднем, в сферическом компоненте -5,9±1,1 дптр, в цилиндрическом -2,75±0,7 дптр. Пациенты не были удовлетворены своими зрительными функциями, не переносили контактную или очковую коррекцию, и учитывая их молодой, работоспособный возраст им была предложена дополнительная коррекция переднекамерными ФИОЛ.
Второй этап имплантации переднекамерных ФИОЛ осуществлялся после полной адаптации глаза и пациента к сегментам, и стабилизации параметров остроты зрения и рефракции. Среднее время, прошедшее после первой операции, составило 6,2±2,5 месяцев. Имплантация линзы Artiflex осуществлялась под местной инстилляционной анестезией через склеральный самогерметизирующийся разрез 3,2 мм. Данный тип имплантации не нарушает стабильности роговой оболочки, не вызывает биомеханических отклонений и является оптимальным для глаз кератоконусом. Средняя сила имплантированных ФИОЛ составила -11.95±3.86 дптр. Дальнейшее наблюдение за пациентами осуществлялось в сроки сутки после операции-неделя-1-6-12-18-24 месяцев после имплантации. Изображение с положением ФИОЛ на радужке в месте энклавации представлено на передней ОКТ (рис.24).