Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современное состояние проблемы диагностики и коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда (обзор литературы) 12
1.1. Офтальмо-эргономические особенности зрительно-напряженного труда в современных условиях профессиональной деятельности 12
1.2. Анализ современных методов диагностики аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда 14
1.3. Анализ основных направлений коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда с позиций современных методов физического воздействия 19
1.4. Офтальмологические аспекты специальности «восстановительная медицина» 30
ГЛАВА II Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика пациентов, методика проведения исследования и статистической обработки результатов 35
2.2. Методики физических методов коррекции аккомодационных нарушений 38
2.3. Методика комплексного обследования функционального состояния зрительного анализатора 42
ГЛАВА III Результаты исследования и их обсуждение 45
3.1. Результаты исследования основных закономерностей нарушенийаккомодационной системы глаза у пациентов зрительно напряженного труда
3.2. Результаты сравнительной оценки объективных и субъективных показателей аккомодационной системы глаза у пациентов зрительно-напряженного труда 50
3.3. Результаты комплексной оценки клинической эффективности различных технологий физического воздействия на аккомодационную систему глаза у пациентов зрительно-напряженного труда 56
3.4. Обоснование мультидициплинарного подхода к коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда 67
Заключение 76
Выводы 85
Список сокращений 88
Список литературы 89
- Анализ современных методов диагностики аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда
- Анализ основных направлений коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда с позиций современных методов физического воздействия
- Методики физических методов коррекции аккомодационных нарушений
- Результаты сравнительной оценки объективных и субъективных показателей аккомодационной системы глаза у пациентов зрительно-напряженного труда
Введение к работе
Актуальность и степень разработанности темы
В настоящее время во всех областях промышленного производства отмечается нарастающая тенденция к существенному увеличению объема и интенсивности зрительной деятельности. Практическая необходимость сохранения высокого уровня зрительной работоспособности, связанная с рядом факторов (ответственность за конечный результат, дефицит времени, карьерный рост и т.д.), обуславливает стремление операторов зрительного профиля «любой ценой» выполнить поставленную задачу без учета возможных медицинских последствий со стороны различных систем организма (в первую очередь, зрительной), что, в конечном счете, приводит к развитию первичных функциональных и в последующем стойких нарушений, оказывающих негативное влияние на работоспособность и профессиональной долголетие (Розенблюм, Ю.З. c соавт., 2002; Фейгин А.А., 2004).
Проведенный анализ литературы указывает на достаточно большой объем исследований, определяющих ведущую роль аккомодационных нарушений, возникающих у пациентов зрительно-напряженного труда в процессе профессиональной деятельности. При этом подчеркивается значимость аккомодационной астенопии (по сравнению со спазмом, привычным избыточным напряжением и другими альтернативными формами нарушения аккомодации), как симптомокомплекса, при котором выполнение оператором специфической для него работы затруднено или невозможно, что связано с выраженными субъективными проявлениями, а также функциональными (или стойкими) нарушениями аккомодационно-рефракционной системы глаза («Экспертный совет по аккомодации и рефракции», 2012). Таким образом, проблема диагностики и коррекции аккомодационных нарушений представляется актуальной с позиций профессиональной надежности и профессионального долголетия пациентов зрительно-напряженного труда.
К настоящему моменту в практической офтальмологии разработан и апробирован достаточно большой диапазон специфических (непосредственно воздействующих на орган зрения) методов коррекции аккомодационных нарушений, к числу которых, в частности, относятся оптические тренировки, медикаментозная терапия, функциональное лечение, физиотерапевтическое воздействие и ряд других (Тарутта Е.П. с соавт., 2004; Арутюнова О.В., 2007; Полунин Г.С., 2012). При этом, по мнению большинства авторов, ведущим методом специфического физического воздействия является применение прямого и отраженного низкоэнергетического лазерного излучения (Шаповалов С.Л. с соавт., 2003; Овечкин И.Г., 2006).
В тоже время применительно к офтальмо-эргономической практике, клиническая
эффективность проводимого лечения далеко не всегда удовлетворяет как врача, так и пациента
зрительно-напряженного труда, что, в первую очередь связано с взаимосвязью зрительных
нарушений и общего утомления. В этой связи данные литературы свидетельствуют, что
возникающую в процессе профессиональной деятельности астенопию можно рассматривать как
функциональной проявление общей усталости с тремя областями патогенеза, связанными с
зрительным анализатором, головным мозгом и шейно-грудным отделом позвоночника
(Овечкин И.Г., 2005; Рагимова Н.Р., 2010; Шакула А.В. с соавт., 2011). Последнее положение
требует рассмотрения эффективности применения для коррекции аккомодационных нарушений
неспецифических (не воздействующих непосредственно на орган зрения)
физиотерапевтических технологий, особенно с учетом развертывания в настоящее время многопрофильных медицинских центров.
Проведенный анализ литературы указывает на единичные исследования, оценивающие
влияние традиционных физических факторов на состояние аккомодационной системы глаза,
включающие оценку эффективности иглорефлекосотерапии, массажа, бальнеотерапии и
некоторых других технологий (Кожухов А.А., 2007; Емельянов Г.А., 2013). В этой связи следует подчеркнуть, что в литературе апробированы две классификационные системы лечебных физических факторов, основанные либо по механизму воздействия фактора (Боголюбов, В.М., 1999), либо по физической природе используемого фактора (Пономаренко Г.Н., 2006). Применительно к разработке методики коррекции астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда представляется целесообразным использование последней из классификаций, обеспечивающей синдромо-патогенетический подход к применению физических методов лечения. В соответствии с этим зрительно-напряженный труд может сопровождаться возникновением у пациентов следующим синдромов - астено-невротического, астено-депрессивного и хронической усталости со стороны центральной нервной системы, при которых рекомендуется применение тонизирующих физических методов.
Рассматривая данное направление физического воздействия, следует подчеркнуть, что к настоящему моменту наиболее актуальными признаются краниальная остеопатическая терапия на основе использования мягких мануальных техник, направленных на устранение гипертонуса подзатылочных, кивательных и глазодвигательных мышц, а также комплексная тренировка мышц шейно-грудного отделов позвоночника на основе на основе специальных систем (Юдин В.Е., 2011, 2014), эффективность применения которых в офтальмоэргономической практике для коррекции аккомодационных нарушений практически не исследовалась.
Цель работы
Научное обоснование, разработка и оценка клинической эффективности комплексного применения специфических (низкоэнергетическоое лазерное излучение) и неспецифических (краниальная остеопатическая терапия и специальные тренировки шейно-грудного отделов позвоночника) технологий физического воздействия для коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда.
Основные задачи работы:
-
Исследовать основные закономерности нарушений аккомодационной системы глаза у пациентов зрительно-напряженного труда в процессе профессиональной деятельности.
-
Оценить эффективность методики объективной аккомодографии на основе сравнительного анализа параметров аккомодограммы с традиционными показателями, характеризующими уровень функционирования аккомодационного аппарата глаза (объем, резерв аккомодации), выраженностью астенопических жалоб и «качеством жизни» пациентов зрительно-напряженного труда с аккомодационной астенопией.
-
Провести комплексную (клинико-физиологическую, офтальмо-эргономическую, субъективную) сравнительную оценку клинической эффективности одиночного применения низкоэнергетического лазерного излучения, краниального остеопатического воздействия и специальных тренировок шейно-грудного отделов позвоночника для коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда.
-
Научно обосновать, разработать и исследовать клиническую эффективность комплексного применения технологий физического воздействия (низкоэнергетического лазерного излучения, краниального остеопатического воздействия и специальных тренировок шейно-грудного отделов позвоночника) у пациентов зрительно-напряженного труда по субъективным и объективным показателям аккомодационной системы глаза.
-
Исследовать эффективность комплексной методики коррекции аккомодационной астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда по психофизиологическим показателям зрительной работоспособности и «качеству жизни».
-
Оценить (по клинико-функциональным, офтальмо-эргономическим и субъективным показателям зрительной системы) синергетические эффекты комплексного применения технологий физического воздействия (низкоэнергетического лазерного излучения, краниального остеопатического воздействия и специальных тренировок шейно-грудного
отделов позвоночника) в рамках обоснования мультидисциплинарного подхода к коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
-
Комбинированное применение разнонаправленных технологий физического воздействия (низкоэнергетического лазерного излучения, краниального остеопатического воздействия и специальных тренировок шейно-грудного отделов позвоночника) обеспечивает эффективную коррекцию аккомодационных нарушений пациентам зрительно-напряженного труда, что подтверждается выраженной, статистически значимой положительной динамикой клинико-функциональных, офтальмо-эргономических и субъективных показателей зрительной системы после курса лечебно-восстановительных мероприятий.
-
Основные закономерности функциональных нарушений аккомодационной системы глаза у пациентов зрительно-напряженного труда определяются ухудшением показателей объективной аккомодографии, психофизиологического субъективного статуса и «качества жизни», при этом выявленные объективные изменения в большей степени соответствуют состоянию лабильности (неустойчивости) аккомодации.
-
Краниальная остеопатическая терапия может рассматриваться в качестве достаточно эффективного метода улучшения аккомодационных и субъективных параметров зрительной системы, что в целом определяет практическую целесообразность применения мультидисциплинарного подхода при коррекции аккомодационных нарушений, возникающих у пациентов зрительно-напряженного труда в процессе профессиональной деятельности.
Научная новизна работы
Впервые в офтальмологической практике разработана эффективная методика комплексного применения низкоэнергетического лазерного излучения, краниальной остеопатической терапии и специальных тренировок шейно-грудного отделов позвоночника для коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда.
Определено, что практическое применение пациентам зрительно-напряженного труда разработанной методики технологий физического воздействия (низкоэнергетического лазерного излучения, краниального остеопатического воздействия и специальных тренировок шейно-грудного отделов позвоночника) сопровождается улучшением показателей объективной аккомодографии (увеличение КАО на 0,07 отн.ед., p<0,05; уменьшение КМФ, на 10,3%, (p<0,05), КАО и КМФ на 23,7%-29,4% (p<0,05), повышением некорригируемой остроты зрения вдаль (на 0,14 отн.ед., p<0,05) и снижением субъективных проявлений аккомодационных нарушений (на 54,5%, p<0,01).
Установлены основные закономерности функциональных нарушений аккомодационной системы глаза у пациентов зрительно-напряженного труда, проявляющиеся (по сравнению с контрольной группой пациентов, не являющихся операторами зрительного профиля) ухудшением показателей объективной аккомодографии (на 12,5%-56,2% (p<0,05) и соответствующие состоянию лабильности (неустойчивости) аккомодации, а также выраженному, статистически значимому ухудшению показателей субъективного статуса.
Определена статистически значимая корреляционная связь (коэффициент корреляции
составляет 0,68-0,74, p<0,001) между субъективным статусом пациента зрительно-
напряженного труда и данными объективной аккомодографии (коэффициентом
высокочастотных микрофлюктуаций).
Выявлена положительная динамика оцениваемых показателей после курса краниальной остеопатической терапии, проявляющаяся уменьшением (на 5,9%, p<0,05) показателя объективной аккомодографии КМФ, снижением субъективных проявлений аккомодационных нарушений (на 26,4%, p<0,05), а также повышением некорригиpуемой остроты зрения вдаль (на 0,06 отн.ед., p>0,05) и субъективного показателя «качества зрительной жизни» (на 2,3%, p>0,05).
Теоретическая значимость работы заключается в обосновании основных механизмов комплексного применения специфических и неспецифических технологий физического воздействия для коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда.
Практическая значимость работы заключается в разработке практических рекомендаций по комплексному применению низкоэнергетического лазерного излучения, краниального остеопатического воздействия и специальных тренировок шейно-грудного отделов позвоночника в рамках мультидисциплинарного подхода к коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда.
Методология и методы исследования
В работе применялся комплексный подход к оценке результатов применения комплексной методики коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда, основанный на применении традиционных и современных (объективная аккомодография) методов клинико-функционального исследования, офтальмо-эргономических показателей зрительной работоспособности и субъективных параметров, оценивающих «качество жизни» пациента.
Степень достоверности результатов
Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (всего обследовано 208 пациентов-7
операторов зрительно-напряженного труда), а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики, непараметрических коэффициентов корреляций и показателей пошагового дискриминантного анализа.
Внедрение работы
Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», используются в кабинете лазерной коррекции зрения Филиала №2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им.А.А.Вишневского» Минобороны России.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на YI международной научно-практической конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван, 2013 г.) и на II межрегиональной конференции «Аккомодация-проблемы и решения» (Ярославль, 2015 г.) Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (3.09.2015).
Материалы диссертации представлены в 7 научных работах, в том числе в 5 статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части (главы «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, списка сокращений, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 15 рисунками. Список литературы содержит 158 источников, из которых 144 отечественных авторов и 14 - иностранных.
Анализ современных методов диагностики аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда
Ведущее место в диагностике аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда занимают (что представляется достаточно очевидным) методы оценки аккомодационной системы глаза. В этой связи следует подчеркнуть, что в настоящее время основополагающей теорией, описывающей механизм аккомодации, является гипотеза Гельмгольца, согласно которой для четкого видения расположенных на близком расстоянии предметов в человеческом глазу происходят следующие изменения: сокращается цилиарная мышца, происходит сужение зрачка, уменьшается глубина передней камеры, хрусталик смещается несколько кпереди и книзу, ослабевает натяжение цинновых связок, уменьшается радиус кривизны передней и задней поверхностей хрусталика, что приводит к увеличению его преломляющей силы и усилению динамической рефракции. Доминирующей концепцией признается «хрусталиковая» аккомодация при возможном дополнительном участии в процессе других структур глаза (увеличение аксиальной оси, удлинение отводящих и сокращение приводящих мышц, увеличение кривизны роговицы) [4,110,116,140]. В клинико-диагностическом плане одним из наиболее информативных методов оценки аккомодации и сопряженных с ней анатомо-топографических изменений в динамике in vivo признается ультразвуковая биомикроскопия, позволяющая отобразить структуры переднего сегмента глаза с высокой детализацией в пространственном функциональном взаимодействии друг с другом, осуществить четкие цифровые измерения, что в целом определяет наличие взаимосвязи между изменением глубины передней камеры и амплитудой аккомодации [9,10]. Определенное значение для исследования аккомодации придается методам динамической ретиноскопии в контексте оценки динамики исследуемых показателей, оптической когеретной томографии и аберрометрии [27,150,154]. В тоже время, несмотря на достаточно высокую клиническую эффективность диагностики, данные методы не нашли широкого применения в практике диспансерного наблюдения за пациентами зрительно-напряженного труда в силу ряда объективных обстоятельств, к числу которых, в частности, относятся длительность обследования, необходимость закупки дорогостоящего оборудования и ряд других.
Одним из эффективных современных методов диагностики аккомодации является объективная аккомодография. В этой связи следует подчеркнуть, что существующие методы «прямой» оценки аккомодации по уровню применяемого оборудования можно достаточно условно разделить на три группы [4,83,140]. Первая основана на применении простейших оптических средств (стандартный набор стекол, оптотипы), позволяющих определять ближайшую точку ясного зрения и положительные (отрицательные) резервы аккомодации. Вторая группа основана на применении приборов, либо определяющих в стандартных условиях ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения (к примеру, аккомодометр «АКА-01» или оптометры, либо оценивающих аккомодацию с позиций динамической рефракции на основе «лазерных спеклов» (к примеру, лазерный анализатор рефракции «ЛАР-2»). Третья группа аппаратов позволяет оценивать объем аккомодации в динамике (различные варианты глазных эргографов). В этой связи важно подчеркнуть, что все изложенные методы являются субъективными, так как подразумевают активное участие пациента в процессе обследования, связанное с оценкой видимости предъявляемого тестового объекта. Исходя из этого, данные методы требуют ряд специфических и порой трудно выполнимых условий, связанных с фиксацией уровня внешней освещенности, стандартизацией расстояния, обеспечения постоянной скорости предъявления объекта, высокой мотивацией и внимательностью пациента, а также ряда других факторов, что в целом существенно снижает качество проводимого исследования. Одной из ведущих тенденций развития диагностического оборудования в медицине является объективизация собственно процесса обследования, что проявляется в различных областях медицинской практики и, в первую очередь, при оценке сердечно-сосудистой системы и рентген диагностики. Указанная тенденция нашла свое отражение и в практике обследования аккомодационной системы глаза с внедрением объективной аккомодографии на основе оценки аккомодативных микрофлюктуаций. Проведенные исследования показали достаточно высокую эффективность применения метода объективной аккомодографии в рамках динамической оценки состояния аккомодации после эксимерлазерных операций, у пациентов с компьютерным зрительным синдромом и адаптационными расстройствами [38,44,86,141].
В этой связи следует особо подчеркнуть результаты исследований ряда авторов, определивших наиболее характерные диагностические признаки аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда. Установлено, что основные закономерности функциональных нарушений аккомодационного аппарата у операторов зрительного профиля с расстройствами психологической и зрительной адаптации определяются ухудшением показателей, характеризующих аккомодационный ответ и высокочастотные микрофлюктуации аккомодационной мышцы. Более того, авторами была разработана математическая модель аккомодационных и субъективных проявлений расстройств психологической адаптации у операторов зрительного профиля, основанная на следующих базовых показателях: возраст пациента, выраженность субъективных проявлений астенопии и синдрома хронической усталости, «качество зрительной жизни», разброс (сигма) коэффициентов аккомодационного ответа и микрофлюктуаций, коэффициент роста аккомодограммы, уровень симпатического тонуса и симпатической регуляции высшей нервной деятельности, а также суммарные резервы аккомодации [40,41,82,85,86,131,132,135].
Наряду с этим, необходимо подчеркнуть, что важным этапом в развитии представлений об аккомодационных нарушениях у пациентов зрительно-напряженного труда является формирование в 2012 году «Экспертного совета по аккомодации», труды которого достаточно определенно указывают на ведущую роль аккомодационной астенопии как симптомокомплекс развивающийся у лиц занятых напряженным зрительным трудом, связанный с аномалиями рефракции, аккомодационными и(или) бинокулярными нарушениями. Под астенопией понимают такое состояние (расстройство зрения) при котором выполнение оператором специфической для него зрительной работы затруднено или невозможно. При астенопии зрительно-напряженная работа приводит как к кратковременным (в течение рабочего дня), так и к стойким изменениям функций органа зрения. При этом грубых изменений, как правило, не выявляется, а обнаруженные функциональные нарушения могут быть незначительными, показатели их близки к нижней границе нормы. При этом жалоб непропорционально много, они сильно выражены и в особо тяжелых случаях ведут к временной утрате трудоспособности. Астенопия может формироваться в любом возрасте и при любой рефракции, всегда связана с более или менее активной зрительной нагрузкой и всегда снижает зрительную работоспособность. Пациенты предъявляют многочисленные глазные и зрительные жалобы, часто сопровождающиеся общими и психоэмоциональными симптомами. Кроме того, специалистами экспертного совета была сформулирована базовая классификация возможных аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда, включающая в себя спазм аккомодации; привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА); парез (паралич) аккомодации; слабость аккомодации и аккомодационную астенопию [4,19,44,45,46,61].
Анализ основных направлений коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда с позиций современных методов физического воздействия
Исследование выполнялось на базе кафедры офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» и в кабинете лазерной коррекции зрения филиала №2 Федерального государственного бюджетного учреждения «3 Центральный военный клинический госпиталь им.А.А.Вишневского Минобороны России» в период 2013-2015 г.г. Под наблюдением находилось 208 пациентов (мужчин) - лиц зрительно-напряженного труда (в возрасте от 22 до 36 лет, средний возраст 28,4±1,4 года), профессиональная деятельность которых связана с повседневной работой с электронными системами отображения информации (банковская сфера, диспетчера различных категорий, летный состав гражданской и военной авиации, и т.д.). Основными критериями включения пациентов в исследование явились наличие повседневной интенсивной зрительной работы с высоким уровнем ответственности за результат, стаж непрерывной практической деятельности не менее 2-х лет, состояние рефракции не более ± 3,0 дптр (по величине сферического эквивалента), отсутствие какой-либо альтернативной патологии со стороны органа зрения и наличие характерных для расстройств аккомодации субъективных жалоб на состояние органа зрения. Выполнено две серии клинических исследований.
Первая серия была направлена на исследование основных закономерностей нарушений аккомодационной системы глаза у пациентов зрительно напряженного труда в процессе профессиональной деятельности. Для решения поставленной задачи всем пациентам было выполнено комплексное обследование аккомодационной системы глаза, а также оценка субъективного статуса. В качестве контрольной группы обследовано 36 пациентов, равнозначных по возрасту, состоянии зрения, не являющихся операторами зрительного профиля и не предъявляющие жалобы астенопического характера. Комплексное обследование состояния зрения выполнялось по показателям остроты зрения вдаль (без коррекции), объема относительной аккомодации, объема аккомодации, параметров объективной аккомодографии и показателей субъективного статуса. По результатам обследования был определен контингент пациентов, нуждающихся в проведении лечебно-восстановительных мероприятий. Наряду с этим, в рамках специального математического анализа выполнялась оценка эффективности методики объективной аккомодографии на основе сравнительного исследования параметров аккомодограммы с традиционными показателями, характеризующими уровень функционирования аккомодационного аппарата глаза.
Вторая серия клинических исследований была направлена на проведение комплексной (клинико-физиологической, офтальмо-эргономической, субъективной) оценки клинической эффективности комбинированного применения низкоэнергетического лазерного излучения, краниального остеопатического воздействия и специальных тренировок шейно-грудного отделов позвоночника для коррекции аккомодационной астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. В рамках данной серии было выделено четыре равнозначных по возрасту, состоянию аккомодационной системы и субъективного статуса подгруппы – основная и три контрольных. Пациентам контрольных подгрупп выполнялся курс изолированного воздействия низкоэнергетического лазерного излучения (34 пациента), специальных тренировок шейно-грудного отделов позвоночника (30 пациентов) и краниального остеопатического воздействия (38 пациентов). Пациентам основной группы выполнялось комбинированное курсовое воздействие изложенных физических факторов (36 пациентов). Комплексное обследование функционального состояния зрительного анализатора выполнялось до и после проведения курса лечебно-восстановительных мероприятий по клиническим, функциональным, офтальмо-эргономическим и субъективным показателям зрительной системы.
Объем и структура клинических исследований представлены в таблице 1. Таблица 1 – Объем и структура клинических исследований Направление исследований Число пациентов Кол-во комплексных обследований 1. Исследование основных закономерностей нарушений аккомодационной системы глаза у пациентов зрительно-напряженного труда в процессе профессиональной деятельности. Основная группа – 208 Контрольная группа – 36 244 2. Проведение комплексной (клинико-физиологической, офтальмо-эргономической, субъективной) оценки клинической эффективности комбинированного применения низкоэнергетического лазерного излучения, краниального остеопатического воздействия и специальных тренировок шейно-грудного отделов позвоночника для коррекции аккомодационной астенопии у пациентов зрительно-напряженного труда. Контрольные группы (изолированное воздействие):- низкоэнергетическоголазерного излучения - 34;- специальных тренировокшейно-грудного отделовпозвоночника - 30;- краниальногоостеопатического воздействия -38.Основная группакомплексное воздействие -36 276
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±m), а также критерия Стьюдента. При этом анализ выполнялся как по стандартным, так и по «дельтовым» (после-до коррекции) показателям каждого пациента. В общем виде статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (p) составлял либо более 95% (p 0,05), либо более 99% (p 0,01), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (p 0,05). Кроме того, для статистического анализа связей между переменными использовались непараметрические коэффициенты корреляций Спирмена, Гамма и Кендалла, а также показатели стандартного и пошагового дискриминантного анализов [102].
Методика применения низкоэнергетического лазерного излучения Воздействие на орган зрения низкоэнергетического лазерного излучения основывалось на комплексном применении аппарата для прямого трансклерального ИК-воздействия на цилиарную мышцу глаза «Макдэл» (воздействие мощностью 1-1,5 мВт) и лазерного анализатора рефракции «ЛАР-2» (воздействие мощностью отраженного излучения 0,6-0,9 мВт). Краткая характеристика работы на аппаратах: Методика работы на лазерном аппарате «МАКДЭЛ-00.00.09» (регистрационное удостоверения №ФСР 2010/08674 от 19.08.2010 г., общий вид прибора представлен на рисунке 1):
Методики физических методов коррекции аккомодационных нарушений
Результаты динамики показателей остроты зрения вдаль, объективной аккомодографии, офтальмо-эргономических показателей и субъективного статуса пациентов зрительно-напряженного труда до и после проведения курса комплексной тренировки мышц шейного отдела позвоночника на основе специальных систем представлены в таблице 5. Полученные данные свидетельствуют о тенденции (p 0,05) к повышению объективных показателей аккомодационной системы глаза и некоторому улучшению субъективного статуса, что проявляется, в частности, снижением субъективных проявлений аккомодационных нарушений астенопии в среднем, на 17,5% (p 0,05). При этом офтальмо-эргономические показатели зрительной системы не претерпевали после курcа коррекции существенных изменений.
Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что в соответствии с современными представлениями возникающая у лиц зрительно-напряженного труда астенопия характеризуется, как правило, достаточно выраженными субъективными проявлениями при достаточно «слабой» объективной симптоматикой. Наряду с этим, данное состояние следует рассматривать не только с традиционных позиций аккомодационно-рефракционных изменений, но и как функциональные проявления общей (хронической) усталости и (или) нарушений в шейно-грудном отделе позвоночника.
Динамика показателей остроты зрения вдаль, объективной аккомодографии, офтальмо-эргономических параметров и субъективного статуса пациентов до и после проведения курса комплексной тренировки мышц шейно-грудного отдела позвоночника на основе специальных систем (M±m)
Представленные результаты настоящего исследования свидетельствуют, что проведение курса специальных тренировок мышц шейного отдела позвоночника оказывает достаточно выраженное положительное воздействие на субъективный статус пациентов с явлениями астенопии, в тоже время коррекция объективных функциональных нарушений представляется менее значимой. Исходя из этого, по-нашему мнению, данные метод может быть рекомендован в рамках комплексной разнонаправленной коррекции, включающей в себя применение, к примеру, традиционного воздействия на орган зрения низкоэнергетическим лазерным излучением и применение остеопатических технологий. При этом физические тренировки можно рассматривать как первый этап комплексной коррекции, направленный на улучшение гемодинамики и вегетативного состояния шейно-грудного отдела позвоночника, или, иными словами, как этап «подготовки» к базовым и более интенсивным физическим воздействиям.
Результаты динамики показателей остроты зрения вдаль, объективной аккомодографии, офтальмо-эргономических показателей и субъективного статуса пациентов зрительно-напряженного труда до и после проведения курса краниального остеопатического воздействия представлены в таблице 6. Таблица 6 - Динамика показателей остроты зрения вдаль, объективной аккомодографии, офтальмо-эргономических параметров и субъективного статуса пациентов до и после проведения курса краниального остеопатического воздействия (M±m) аккомодационных нарушений (СПАН), баллы 38,6+1,6 28,4+1,6 0,05
Качество зрительной жизни (КЗЖ), баллы 183,8+1,8 188,1+1,8 0,05 «Субъективный психофизиологический зрительный статус» (СПС), баллы 150,0+1,6 152,2+1,6 0,05 Представленные в таблице 6 данные свидетельствуют о достаточно четкой положительной динамике после курса краниальной остеопатической терапии показателя КМФ (уменьшение на 5,9%, p 0,05) и снижения субъективных проявлений аккомодационных нарушений (на 26,4%), кроме того, отмечается тенденция к повышению некорригируемой остроты зрения вдаль (на 0,06 отн.ед., p 0,05) и субъективного показателя «качества зрительной жизни» (на 2,3%, p 0,05). При этом офтальмо-эргономические показатели зрительной системы не претерпевали после курcа коррекции существенных изменений.
Обсуждая полученные результаты, следует отметить, что к настоящему моменту краниальные остеопатические технологии рассматриваются в виде целостной анатомо-физиологической концепции функционирования организма человека, основанной на единстве и взаимозависимости структуры и функции, внутренних восстановительных силах организма, способных при минимальных лечебных воздействиях в дальнейшем самостоятельно привести его к выздоровлению. Следует особо подчеркнуть, что остеопатическое воздействие, активируя репаративные процессы саморегуляции, направлено, в первую очередь, на коррекцию функциональных расстройств различных систем организма. При этом одной из важнейших составляющих остеопатического метода является краниосакральная остеопатия, базирующаяся на концепции краниосакральной системы и краниосакрального ритма. Собственно методика проведения терапии заключается в мягких мануальных техник, направленных на устранение гипертонуса подзатылочных, кивательных и глазодвигательных мышц, дисфункции и напряжения костей черепа. Положительные эффекты краниосакральной остеопатической терапии при проведении функциональной коррекции зрения объясняются базовыми механизмами применяемой технологии, связанными с коррекцией дисфункций сфено-базилярного синхондроза, которые могли быть основой для адаптивных дисфункций орбиты, устранением кинетических дисфункций затылочной и височных костей, что значимо для венозного оттока из полости черепа и верхнеглазничной щели, коррекцией дисфункций шейного отдела позвоночника и фасций шеи, что улучшает артериальное кровоснабжение черепа, а также восстановлением миофасциального баланса глазодвигательных мышц [31,143,144].
Таким образом, краниальная остеопатическая терапия может рассматриваться в качестве перспективного метода в комплексной коррекции аккомодационно-рефракционных нарушений, возникающих у пациентов зрительно-напряженного труда в процессе профессиональной деятельности.
Результаты динамики показателей остроты зрения вдаль, объективной аккомодографии, офтальмо-эргономических показателей и субъективного статуса пациентов зрительно-напряженного труда до и после проведения курса низкоэнергетического лазерного излучения представлены в таблице 7.
Представленные в таблице 7 данные свидетельствуют о достаточно четкой положительной динамике после курса низкоэнергетического лазерного излучения показателей объективной аккомодографии (увеличение КАО на 0,04 отн.ед., p 0,05; уменьшение КМФ, на 8,1%, p 0,05), снижения субъективных проявлений аккомодационных нарушений (на 35,3%, p 0,05), повышения субъективного показателя «качества зрительной жизни» (на 3,4%, p 0,05) и величины некорригируемой остроты зрения вдаль (на 0,09 отн.ед., p 0,05). При этом офтальмо-эргономические показатели зрительной системы не претерпевали после курcа коррекции существенных изменений.
Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что наши исследования подтвердили накопленный опыт положительного применения низкоэнергетического лазерного, обеспечивающее положительные эффекты, связанные с улучшением гемодинамики, прямым воздействием на цилиарную мышцу глаза по типу «физиологического массажа», а также стимуляцию рецепторных полей сетчатки.
Результаты сравнительной оценки объективных и субъективных показателей аккомодационной системы глаза у пациентов зрительно-напряженного труда
Результаты корреляционного анализа между объективными и субъективными параметрами аккомодационной системы глаза показали, что проведение объективной аккомодографии является информативным методом диагностики аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда, что подтверждается установленной корреляционной связью между субъективными показателями «Качество зрительной жизни» и «Субъективные проявления аккомодационных нарушений» с коэффициентами микрофлюктуаций (Ккорреляции= 0,68-0,74, p 0,001) и аккомодационного ответа (Ккорреляции= 0,62-0,64, p 0,01) аккомодограммы; при этом статистически значимой взаимосвязью между традиционными (объем, резервы) показателями аккомодации с параметрами объективной аккомодографии или субъективного статуса не выявлено.
Результаты комплексной сравнительной оценки одиночного курсового применения технологий физического воздействия свидетельствуют о наиболее высокой клинической эффективности применения низкоэнергетического лазерного излучения, в меньшей степени – краниальной остеопатической терапии и специальных тренировок шейно-грудного отдела позвоночника, что подтверждается различиями в повышении величины некорригируемой остроты зрения (на 0,09;0,06;0,02 отн.ед), снижении показателя КМФ аккомодограммы (на 8,1;5,9;3,6%), субъективных проявлений аккомодационных нарушений (на 35,3;26,4;17,5%) и повышении субъективного показателя «качества жизни» пациента (на 3,4;2,3; 1,1%).
Обсуждая представленные результаты следует отметить, что наши исследования подтвердили накопленный опыт положительного применения низкоэнергетического лазерного, обеспечивающее положительные эффекты, связанные с улучшением гемодинамики, прямым воздействием на цилиарную мышцу глаза по типу «физиологического массажа», а также стимуляцию рецепторных полей сетчатки. В тоже время в рамках настоящего исследования нами выявлена достаточно четкая положительная динамика после курса краниальной остеопатической терапии показателя КМФ (уменьшение на 5,9%, p 0,05) и снижения субъективных проявлений аккомодационных нарушений (на 26,4%), кроме того, отмечается тенденция к повышению некорригируемой остроты зрения вдаль (на 0,06 отн.ед., p 0,05) и субъективного показателя «качества зрительной жизни» (на 2,3%, p 0,05). Положительные эффекты краниосакральной остеопатической терапии при проведении функциональной коррекции зрения объясняются базовыми механизмами применяемой технологии, связанными с коррекцией дисфункций сфено-базилярного синхондроза, которые могли быть основой для адаптивных дисфункций орбиты, устранением кинетических дисфункций затылочной и височных костей, что значимо для венозного оттока из полости черепа и верхнеглазничной щели, коррекции дисфункций шейного отдела позвоночника и фасций шеи, что улучшает артериальное кровоснабжение черепа, а также восстановлением миофасциального баланса глазодвигательных мышц. В тоже время согласно полученным данным физические тренировки можно рассматривать как первый этап комплексной коррекции, направленный на улучшение гемодинамики и вегетативного состояния шейно-грудного отдела позвоночника, или, иными словами, как этап «подготовки» к базовым и более интенсивным физическим воздействиям.
Результаты оценки комплексного применения пациентам зрительно-напряженного труда технологий физического воздействия (низкоэнергетического лазерного излучения, краниального остеопатического воздействия и специальных тренировок шейно-грудного отделов позвоночника) свидетельствует о достаточно высокой клинической эффективности, что подтверждается выраженной положительной динамикой после курса лечения показателей объективной аккомодографии (увеличение КАО на 0,07 отн.ед., p 0,05; уменьшение КМФ, на 10,3%, (p 0,05), КАО и КМФ на 23,7%-29,4% (p 0,05), повышением некорригируемой остроты зрения вдаль (на 0,14 отн.ед., p 0,05) и снижением субъективных проявлений аккомодационных нарушений (на 54,5%, p 0,01).
Наряду с этим, установлено, что комплексное применение технологий физического воздействия обеспечивает существенное повышение (на 9,7%-12,8%, p 0,05) офтальмо-эргономических параметров зрительной системы, отражающих качество выполнения моделируемых элементов профессиональной зрительной деятельности, а также уровня субъективного статуса пациентов зрительно-напряженного труда по показателям «субъективного психофизиологического зрительного статуса и «качества зрительной жизни на 5,8% (p 0,05) - 6,3% (p 0,01) соответственно.
Дальнейший анализ полученных результатов показал, что синергетические эффекты комплексного применения различных технологий физического воздействия проявляются более выраженным (по сравнению с одиночным применением) улучшением показателей объективной аккомодографии (КМФ на 2,2%-6,7%, p 0,05; КМФ на 19,5%-21,6%, p 0,01; КАО на 10,3%-8,4%, p 0,01), офтальмо-эргономических показателей зрительной работоспособности (на 7,2% 7,6%, p 0,05) и субъективных показателей – «субъективного психофизиологического зрительного статуса» (на 3,9%-4,4%, p 0,05), «качества зрительной жизни» (на 2,9%-5,2%, p 0,05) и, особенно, снижением субъективных проявлений (на 19,2%-37,1%, p 0,01), что в целом обосновывает применение новых методических подходов к коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда. В этой связи следует отметить, что проблема коррекции аккомодационных нарушений в большинстве случаев рассматривалась с позиций интердисциплинарного подхода, базовым положением которого являлось непосредственное воздействие на орган зрения различных физических методов воздействия. Безусловно, такой подход является традиционным для офтальмологической практики. Однако согласно накопленному опыту результаты функциональной коррекции зрения далеко не всегда удовлетворяют как врача, так и пациента. По данным литературы, указанное положение может быть объяснено тем, что зрительные нарушения, возникающие у человека-оператора в процессе интенсивной профессиональной визуальной деятельности, следует рассматривать не только с традиционных позиций аккомодационных изменений, но и как функциональные проявления общей (хронической) усталости и нарушений в шейно-грудном отделе позвоночника. Приняв за основу изложенные положения, представляется актуальной в научном плане и целесообразной в практическом аспекте разработка мультидисциплинарного подхода к коррекции аккомодационных нарушений у пациентов зрительно-напряженного труда, основанного основывается на синдромо-патогенетическом подходе к применению физических методов лечения. Данное положение представляется особенно актуальным в связи с существенным увеличением многопрофильных лечебно-диагностических учреждений и реабилитационных центров. По нашему мнению, ведущее место в данной бригаде должен занимать врач–офтальмолог (желательно после обучения по организации и методам реабилитационного лечения), кроме того в бригаде присутствуют специалист по остеопатической терапии и лечебной физкультуре. Практическая реализация указанного подхода обеспечит требуемый уровень зрительной работоспособности и профессионального долголетия пациентов зрительно-напряженного труда.