Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .9
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика пациентов и методика проведения исследования 39
2.2. Плеоптическое лечение .49
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 51
ГЛАВА 3. Результаты исследований
3.1. Сравнительный анализ эффективности имплантации торических, сферических и асферических ИОЛ в хирургии врожденной катаракты .52
3.2. Усовершенствованная техника проведения факоаспирации с задним капсулорексисом по технологии «слоеный пирог». Особенности выполнения операции при наличии дефектов задней капсулы хрусталика .64
3.3. Возможность применения плеоптического лечения у детей с оперированной врожденной катарактой и роговичным астигматизмом 69
ГЛАВА 4.Обсуждение .73
Заключение 82
Выводы 92
Практические рекомендации 94
Список сокращений 95
Список использованной литературы
- Плеоптическое лечение
- Статистическая обработка результатов исследования
- Усовершенствованная техника проведения факоаспирации с задним капсулорексисом по технологии «слоеный пирог». Особенности выполнения операции при наличии дефектов задней капсулы хрусталика
- Возможность применения плеоптического лечения у детей с оперированной врожденной катарактой и роговичным астигматизмом
Плеоптическое лечение
Известно, что катаракта, препятствуя доступу света к сетчатке, приводит к развитию обскурационной амблиопии. После ее удаления возникают аномалии рефракции: от гиперметропии очень высокой степени при афакии до значимой миопии при имплантации искусственного хрусталика и дальнейшем росте глазного яблока. Также наличие астигматизма в ряде случаев затрудняет развитие зрительного анализатора и требует специального лечения [166].
К наиболее широко распространенным методам коррекции афакии относятся ношение очков, контактных линз и интраокулярная коррекция [2, 58, 73]. Ношение очков и контактных линз у детей младшей возрастной группы затруднительны, также возможны нарушения режима их постоянного применения у более старших детей. Преимуществом контактной коррекции является возможность моделирования рефракционного эффекта, компенсация аномалий рефракции, изменения оптической силы контактной линзы в зависимости от показателей рефрактометрии и роста глазного яблока ребенка [36]. К недостаткам контактной коррекции относится не только риски инфекционных осложнений и непереносимости контактных линз, но и проблема соблюдения непрерывности коррекции [7, 10].
Одно из исследований показало, что при афакии в течение первых 2 месяцев после операции у 287 детей только 70% родителей одевали контактную линзу ребенку, спустя 3-6 месяцев более 50% из них переставали их использовать, через 1-3 года доля отказавшихся от контактной коррекции увеличился до 82,5% [7]. Кроме того, наличие послеоперационного астигматизма также затрудняет полную коррекцию зрения. Лечение амблиопии во многих случаях недостаточно, при этом происходит потеря времени и возможности улучшения зрения. Имплантация ИОЛ обеспечивает непрерывность коррекции аномалии рефракции. При этом даже в случае остаточной аметропии артифакичный глаз максимально участвует в зрении, получая максимальную возможность для развития [36].
Первую имплантацию интраокулярных линз у детей в начале 1950-х гг. провели E. Epstein и P. Choyce [166]. Однако, учитывая особенности детского глаза, вопрос проведения операции на глазу ребенка, а также имплантации интраокулярной линзы оставался противоречивым. Наличие больших разрезов, использование ИОЛ из ПММА, отсутствие гибких моделей ИОЛ, торических ИОЛ, недостаточное техническое оснащение не позволяли решить вопрос полноценной коррекции аномалий рефракции и лечения амблиопии даже после удачно выполненной операции. В последние десятилетия хирургия катаракты в педиатрии быстро эволюционирует, а хирургическое лечение может быть начато в кратчайшие сроки [167].
Однако многие вопросы остаются дискутабельными и по сей день. В среднем осевая длина глаза увеличивается наиболее быстро до 2-3 лет, а после имплантации ИОЛ наибольший миопический сдвиг происходит у детей, оперированных до 2-х лет [106]. По данным ряда авторов, интраокулярная коррекции у детей раннего возраста не оказывает существенного влияния на физиологический роста глаза [22, 31, 42], при этом не выявлено существенных отличий относительно роста глазного яблока в группах с первичной имплантацией ИОЛ и афакией [121]. Катаргина Л.А. с соавт. провели анализ роста артифакичного глаза с учетом микрофтальма различной степени, у детей, оперированных с 2 до 11 месяцев жизни. Получены данные о различной динамике длины переднезадней оси глаз и рефракции у детей после ранней интраокулярной коррекции, что указывает на необходимость дальнейшего изучения данного вопроса [38]. Ряд авторов приводит данные о том, что удаление катаракты с имплантацией ИОЛ после 6 мес. возраста мало влияет на рост и развитие глаза. Глаза с односторонней катарактой имеют тенденцию к большему миопическому сдвигу, чем при двусторонней катаракте. Афакичные глаза имеют больший миопический сдвиг, чем псевдофакичные. Таким образом, продолжающийся рост глаза что приводит к сложностям при расчете оптической силы ИОЛ [166].
В настоящее время известно, что дети до 2 лет чаще страдают от интенсивного помутнения задней капсулы и более частых экссудативно-пролиферативных процессов [40, 45, 46, 114, 125, 170], что требует различных подходов в хирургической технике, в том числе имплантации ИОЛ, и реабилитации после оперативного вмешательства. Вероятность повторных хирургических вмешательств или лазерного воздействия, повторных наркозов достаточно высока. Таким образом, выбор между первичной и вторичной имплантацией ИОЛ, особенно у детей первых лет жизни, является одним из основных вопросов [36, 114].
В ряде случаев первичная имплантация ИОЛ невозможна или затруднена в силу анатомических особенностей глаза [44]. Анализ, проведенный Катаргиной Л.А. с соавторами, определил показания и противопоказания к первичной имплантации ИОЛ у детей с врожденными катарактами 1 года жизни [40]. Так, по мнению авторов, имплантация ИОЛ возможна при размере роговицы не менее 9.5-10.0 мм, при сформированном в функциональном плане зрачке и возможности достижения необходимого мидриаза, достаточном соотношении размера имплантируемой ИОЛ и задней камеры глаза и капсульного мешка, зависит от вида сопутствующих ВК других аномалий глаза. В ряде случаев (19,3%) различные варианты выявленного мезердермального дисгенеза могут служить как абсолютным противопоказанием к первичной имплантации ИОЛ, например, наличие удлиненных отростков цилиарного тела, занимающих значительную часть задней камеры глаза, так и относительными, таких как персистирующая сосудистая сумка хрусталика, гиалиновые мембраны на радужке и в углу передней камеры глаза [40]. По мнению Бобровой Н.Ф. и соавт. первичную имплантацию ИОЛ можно осуществить в половине случаев при первичном персистирующем гиперпластическом стекловидном теле (ППГСТ) [15]. Зайдуллин И.С. сообщает об имплантации ИОЛ в 50 случаях из 69 при наличии синдрома ППГСТ [31]. Tartarella и соавт., несмотря на высокий риск осложнений, сообщают об имплантации ИОЛ после экстракции ВК при ППГСТ в 39,5% случаев [148].
В настоящее время преимущества первичной имплантации ИОЛ признаны подавляющим большинством авторов [31, 51, 60]. Однако, учитывая сложности хирургической техники в малом хирургическом пространстве, особенности детского глаза, изменение рефракции, высокий риск осложнений, единое мнение о первичной имплантации ИОЛ у новорожденных и у детей до 2 лет не выработано [114].
Так, по мнению ряда авторов, в случае односторонней катаракты первичная ИОЛ предпочительнее, так как обеспечивает непрерывность коррекции афакии и облегчает реабилитацию ребенка [31, 58]. Однако группа авторов в многоцентровом рандомизированном исследовании IATS провели анализ детей, оперированных до 6 месяцев по поводу односторонней катаракты. При сравнении остроты зрения в 5 летнем возрасте не отмечено существенной разницы в группах с первичной имплантацией ИОЛ и афакией, при условии соблюдения коррекции аномалий рефракции контактными линзами [114].
Статистическая обработка результатов исследования
После хирургического лечения всем пациентам были рекомендованы курсы окклюзии, пенализации и аппаратного (ортоптического- по показаниям) лечения с частотой 1 раз в 4 месяца по общепринятым методикам. Для анализа результатов плеоптического лечения отобраны пациенты, которые соблюдали режим окклюзии, пенализации, проходили курсы аппаратного лечения не реже 1 раза в 6 месяцев в клинике или по месту жительства. В связи с этим из имеющихся основных трех групп дополнительно выделены следующие подгруппы: 1а - в анализ включены 31 из 38 глаз (81,6%), 2а -38 из 48 глаз (79,2%), 3а - 33 из 41 глаз (80,5%).
Использовали комбинированное лечение амблиопии путем сочетания различных видов и принципов воздействия на зрительный анализатор: лазеростимуляция, электростимуляция, цветотерапия, магнитотерапия, видеокомпьютерное воздействие по принципу функционального биоуправления (ФБУ) с обратной связью по параметрам электроэнцефалограммы (ЭЭГ), игровые компьютерные программы. Курс аппаратного лечения амблиопии состоял из 10-15 сеансов, по 1 сеансу в день. Рекомендовали от 3 до 5 приборов на курс, в зависимости от возраста ребенка, степени амблиопии, реакции ребенка. Комплекс "РЕАМЕД-А" предназначен для коррекции зрительных расстройств приемами функционального биоуправления (ФБУ) с обратной связью по параметрам электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Режим и время подбирали индивидуально, в зависимости от рефракции, возраста ребенка, наличия односторонней или двусторонней артифакии. В среднем время воздействия составляло от 8 до 16 минут.
Применяли аппараты для лазерной спекл-стимуляции: «Сокол», «Рубин», «Макдэл-09» с длиной волны лазерного излучения 635 нм, 650 нм, 1,3 мкм, соответственно. Детям до 5 лет назначали до 2-3 минут воздействия, свыше 5 лет - до 5 минут.
Для электростимуляции применялся аппарат Сердолик 10-04 MIKOF, в котором используется метод импульсного тока в целях воздействия на сенсорный и нервно-мышечный аппарата глаза. Режим и время воздействия подбирались индивидуально.
Помимо указанных приборов применяли аппарат "АМО-АТОС" с приставкой «АМБЛИО-Г (Россия), в котором действие бегущего магнитного поля сочетается с фотостимулирующим действием специальной приставки «Амблио-1». Режим воздействия бегущего магнитного поля на амблиопичный глаз в среднем производился в течение 5-7 минут на частоте модуляции 1-2 Гц, режим - \yv\ Излучатель бегущего магнитного поля при этом накладывали на сомкнутые веки амблиопичного глаза, по прошествии 5-7 минут, не выключая аппарата, вставляли излучатель бегущего магнитного поля в тубус. Ребенок наблюдал за перемещением (вращением) фотостимулов в среднем 1,5-2 минуты.
Детям старше 3-4 лет назначали компьютерные программы, разработанные фирмой «Астроинформ СПЕ»: «Крестики», «Тир», «Льдинка», «Галактика», «Крабик», «Дартс». Игры являются паттерн-стимуляторами, в результате чего происходит тренировка функции центрального зрения (фиксация и контрастная чувствительность), а также работы всего зрительного анализатора. 2.3. Статистическая обработка результатов исследования
Статистическая обработка результатов исследования выполнялась с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 («StatSoft», США). Проводился расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения (m1), минимальных (min) и максимальных (max) значений. Для оценки достоверности полученных результатов при сравнении средних показателей использовался t- критерий Стьюдента. При сравнении частот встречаемости признака использовался точный критерий Фишера. Различия между выборками считали достоверными при p 0,05, доверительный интервал 90-95%. Различия в средней числовой погрешности и медианной абсолютной погрешности между группами оценивали с помощью критерия на нормальность распределения (Шапиро-Вилкс) с последующим расчетом t-критерия и рангового критерия Уилкоксона. Для оценки качества коррекции астигматизма, помимо традиционных методов, применяли векторный анализ астигматической коррекции по N. Alpins.
Усовершенствованная техника проведения факоаспирации с задним капсулорексисом по технологии «слоеный пирог». Особенности выполнения операции при наличии дефектов задней капсулы хрусталика
Известно, что в хирургии ВК до 45,3% случаев выявляются дефекты задней капсулы [39]. Помутнения задней капсулы после имплантации ИОЛ у детей встречаются от 36 до 100% случаев, особенно у детей младшего возраста (до 4-5 лет) и требует повторного вмешательства [27, 64, 153, 167]. Таким образом, для профилактики развития обскурационной амблиопии и профилактике повторных вмешательств показано хирургическое удаление ЗК, особенно у детей младшей возрастной группы [166]. Учитывая, что удаление задней капсулы усложняет имплантацию и фиксацию ИОЛ, поиск оптимальной тактики хирургии ВК, в том числе при патологических изменениях задней капсулы, представляется актуальной задачей в педиатрической катарактальной хирургии [14, 28, 39, 81]. В нашей работе особенности проведения факоаспирации врожденной катаракты с выполнением заднего капсулорексиса по технологии «слоеный пирог» и optic capture, заключались в использовании двух вискоэластиков: на ИОЛ -тяжёлый Healon GV, под ИОЛ - ProVisc. На первом этапе операции, учитывая высокую эластичность и напряжение передней капсулы хрусталика, его форму у детей, склонность к «убеганию» капсулорексиса, вводили когезивный «тяжёлый» вискоэластик (Healon 5 или GV) для уплощения передней поверхности хрусталика и выполнения капсулорексиса [58]. На втором этапе, после факоаспирации ВК и имплантации ИОЛ вводили ProVisc под ИОЛ, выполняли задний капсулорексис и витрэктомию.
В настоящее время в литературе описано большое количество затруднений, с которыми хирург может столкнуться в ходе проведения заднего капсулорексиса, особенно при патологических изменениях ЗК: неконтролируемый рексис, разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного тела, в том числе непосредственно после передней капсулотомии, существующий дефект капсулы, перемешивание хрусталиковых масс со стекловидным телом при попытке гидродиссекции, сложности фиксации ИОЛ, высокий риск послеоперационных осложнений [14, 28, 39, 81]. В нашей работе использование двух вискоэластиков с различными свойствами над и под ИОЛ позволяет стабилизировать переднюю и заднюю камеры, предупредить коллапс камеры, «отодвинуть» стекловидное тело во время заднего капсулорексиса и обеспечить меньшее натяжение капсулы для более контролируемого рексиса за счет ее уплощения [60].
В настоящее время в хирургии ВК используются как лимбальный доступ, так и pars plana, нет общего мнения, когда должна быть имплантирована ИОЛ – до или после выполнения заднего рексиса и передней витректомии. Обычно при использовании лимбального подхода задняя капсулотомия выполняется до имплантации ИОЛ. При pars plana подходе, вскрытие задней капсулы и передняя витректомия как правило выполняются уже после имплантации. Однако, есть хирурги, предпочитающие делать лимбальную ретропсевдофакичную витректомию, технику, предложенную Mackool в 1991 году [124]. По ней можно выполнить задний рексис и переднюю витректомию через лимбальные разрезы после имплантации ИОЛ. Этот подход может использоваться как при первичных, так и при вторичных помутнениях ЗК [166]. Боброва Н.Ф. и соавт. описывают проведение заднего капсулорексиса при роговично-склеральном доступе после имплантации ИОЛ и введение вискоэластика под ИОЛ, что устраняет риск потери больших объемов стекловидного тела. В описании метода указывается один тип вискоэластика, отсутствие optic capture [14]. В работе зарубежных авторов имплантацию ИОЛ проводили после лимбальной витректомии у старших детей, после 4-х летнего возраста, и имплантацию ИОЛ до pars plana витректомии у младших. При наличие больших наложений на задней капсуле, имплантация ИОЛ осуществлялась до капсулотомии и витректомии у детей любого возраста. Однако, следует отметить, что у недоношенных детей pars plicata цилиарного тела полностью сформирована, однако pars plana едва представлена, что в сочетании в другими особенностями детского глаза представляет дополнительные сложности в ходе проведения операции [165]. В нашей работе усовершенствованная технология факоаспирации ВК с проведением заднего капсулорексиса по принципу «слоеный пирог» позволяет выполнить все этапы операции, в том числе «optic capture», переднюю витрэктомию через тоннельный роговичный разрез 1,8-2,2 мм. Задний капсулорекис и переднюю витрэктомию выполняли после имплантации ИОЛ. Расположение искусственного хрусталика в капсульной сумке или цилиарной борозде (трехчастных моделей) и optic capture (при сохранности связок хрусталика) обеспечивают стабильное положение ИОЛ, предотвращают контакт ее оптической части с прилежащими внутриглазными структурами, снижают риски послеоперационного воспаления, дислокации ИОЛ, «выбивания» пигмента радужки и развития пигментной глаукомы, что помогает сохранить высокие функциональные результаты в отдаленном периоде, несмотря на продолжающийся рост глазного яблока в детском возрасте [165].
Возможность применения плеоптического лечения у детей с оперированной врожденной катарактой и роговичным астигматизмом
Наибольшие показатели МКОЗ (0,81±0,19 и 0,7±0,25) в отдаленном периоде наблюдения достигнуты в 1-й и 3-й группах, соответственно, что, на наш взгляд, обусловлено как восстановлением прозрачности оптических сред, так и приближением послеоперационной рефракции к физиологической в 1-й и 3-й группах, а также коррекцией роговичного астигматизма в 1-й группе. Во 2-й группе МКОЗ составила 0,58±0,36, что значимо ниже чем в 1-й и 3-й группах (p 0,05; CI=90%).
В 1-й группе исходный астигматизм составлял 2,0±1,4 (от -6 до 2) дптр, при этом в ранний послеоперационный период после имплантации ТИОЛ отмечено его значимое (p 0,05) снижение до 0,25±0,5 (от -2 до 1) дптр. В дальнейшем значимых изменений показателей астигматизма в 1-й группе отмечено не было. В сроки наблюдения 6-12 месяцев, 1-3 года и более 3 лет общий астигматизм составлял 0,19±0,58 (от -2 до 2), 0,19±0,42 (от -1,75 до 0,75) и 0,26±0,39 (от -1 до 0,75) дптр соответственно.
Во 2-й группе с исходным астигматизмом 1,97±1,2 (от -4 до 1,5) дптр после имплантации неторических ИОЛ динамика показателя в различные сроки наблюдения отсутствовала. Так, в период наблюдения до 6 месяцев показатель общего астигматизма составлял 2,1±1,2 (от -5 до 2) дптр, в сроки 6-12 месяцев - 1,96±0,9 (от -4 до 0) дптр, а в сроки 1-3 года и свыше 3 лет -2,08±1,03 (от -5 до 0) и 2,13±0,64 (от -3,5 до 3) дптр, соответственно. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии коррекции астигматизма у детей с врожденной катарактой и имплантацией неторических (сферических и асферических) ИОЛ. В контрольной группе показатель астигматизма до операции составлял 0,78±0,21 (от -1 до 0) дптр, включая случаи так называемого физиологического астигматизма. В ранний послеоперационный период в группе отмечали общий астигматизм 0,64±0,67 (от -1 до 0,75) дптр, в период наблюдения 6-12 месяцев - 0,5±0,61 (от -1 до 1) дптр, 1-3 года - 0,71±0,49 (от -1 до 0,5), отдаленный период наблюдения - 0,85±0,5 (от -0,5 до 0,25). Показатель роговичного астигматизма во всех группах изменялся в пределах статистической погрешности (не более 5-10%).
В группе 1 величина расчетного вектора астигматизма (-0,72) приближена к фактическому послеоперационному (-0,81). Несколько большие различия получены для оси вектора астигматизма. Так, ось TIA составила 113,7, а ось SIA - 92,6, однако данные различия статистически недостоверны. Вектор разницы составил 0,18 дптр, что свидетельствует о высокой точности коррекции астигматизма. Индекс коррекции в среднем составлял 1,12±0,14, что несколько превышает идеальный показатель 1,0 и свидетельствует о некоторой гиперкоррекции исходного астигматизма. Положительная величина ошибки (0,08) также говорит об умеренной гиперкоррекции астигматизма. Индекс IOS составил 0,25±0,16 при идеальном значении 0,0. В 21 случае из 38 (55,3%) индекс IOS составлял 0,1, а в 8 (21%) - в диапазоне от 0,1 до 0,2, что свидетельствует об успешной коррекции исходного роговичного астигматизма.
Во 2 группе величина расчетного вектора астигматизма (-0,87) значимо выше фактического послеоперационного значения (-0,56). Значимые различия показаны и для оси вектора астигматизма, при этом ось TIA составила 134,3, а ось SIA - 77,1 (p 0,05). Недостаточная точность коррекции астигматизма сопровождалась значением вектора разницы 0,31 дптр, что значимо выше, чем у пациентов 1-й группы (p 0,05). Отрицательный показатель величины ошибки (-0,39) и индекс коррекции меньше 1,0 (0,64) свидетельствует о значимой гипокоррекции астигматизма.
Индекс успеха при проведении векторного анализа показателей коррекции астигматизма у пациентов 2-й группы составил 0,36, при этом лишь в 4-х случаях (8,3%) данный показатель был меньше 0,2 при невысоких исходных показателях астигматизма. Полученные результаты свидетельствуют и о незначительном влиянии непосредственно хирургического вмешательства на исходный астигматизм, то есть о проведении астигматически нейтральной хирургии катаракты.
В группе пациентов с сочетанием врожденной катаракты и заднего лентиконуса, оперированных методом «сухой аспирации» с проведением заднего капсулорексиса по усовершенствованной технологии «слоенный пирог» отмечено увеличение максимально корригированной остроты зрения с 0,15 до операции до 0,72 после, снижение астигматизма с 2,3±0,9 до 1,6±0,65 дптр (общий астигматизм во всей группе), а в подгруппе с имплантацией торических интраокулярных линз - с 1,81±0,46 до 0,56±0,56 дптр в периоде наблюдения свыше 36 месяцев.
Несмотря на достигнутые успехи, в вопросе обоснования целесообразности имплантации торических ИОЛ детям с сочетанием врожденной катаракты и астигматизма остаются некоторые вопросы. В частности, противоречивые данные об изменении кривизны роговицы и аксиальной длины глаза с ростом ребенка препятствуют пониманию принципиальной возможности имплантации торических ИОЛ в раннем детском возрасте. В нашей работе показана эффективность и безопасность удаления врожденной катаракты и имплантация торических ИОЛ у детей с роговичным астигматизмом более 1,5 Дптр, в том числе до 3 лет включительно (п=7). Однако вопрос более широкого применения данной методики у детей до 2 лет требует бльшего объема клинических наблюдений. Максимально полная коррекция аметропии с раннего послеоперационного периода с минимальной частотой помутнения в проекции зрительной оси, благодаря проведению факоаспирации с выполнением заднего капсулорексиса по технологии «слоеный пирог», optic capture у всех детей, дополненной передней втрэктомией у детей младше 6 лет, обеспечивает больший успех в лечении амблиопии и более высокие функциональные результаты у детей с ВК. Плеоптическое лечение амблиопии после хирургии врожденной катаракты с сочетанным применением различных аппаратов и курсов окклюзии и оптической пенализации привело к достоверному повышению (в среднем на 2 строки) МКОЗ как в группах с обычными ИОЛ, так и в группе с ТИОЛ.