Комплексная сравнительная оценка различных методов антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии пациентам с эпиретинальной мембраной Депутатова Александра Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I Современное состояние проблемы антиоксидантной защиты при проведении витрэктомии у пациентов с эпиретинальной мембраной (обзор литературы) 10

1.1.Краткая характеристика основных закономерностей возникновения и клинических проявлений эпиретинальной мембраны 10

1.2. Краткая характеристика основных методов лечения пациентов с эпиретинальной мембраной 15

1.3. Анализ состояния процессов антиоксидантной защиты в тканях глазного яблока при эпиретинальной мембране 19

1.4. Анализ клинической эффективности различных методов повышения антиоксидантной защиты 24

ГЛАВА II Материал и методы исследования 35

2.1. Общая характеристика пациентов, методика проведения исследования и статистической обработки результатов 35

2.2. Методика проведения витрэктомии и применения лекарственных средств 37

2.3. Методика комплексного обследования функционального состояния зрительного анализатора и определения показателей антиоксидантной защиты 40

ГЛАВА III Результаты исследования и их обсуждение 49

3.1. Результаты исследования взаимосвязи «качества жизни» пациента с эпиретинальной мембраной с клинико-функциональными, гемодинамическими, электрофизиологическими и биохимическими показателями зрительной системы 49

3.2. Результаты исследования динамики клинических, гемодинамических, функциональных и электрофизиологических показателей после проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии 54

3.3. Результаты исследования динамики остроты зрения, катарактогенеза и «качества жизни» после проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии 61

3.4. Результаты исследования динамики состояния показателей антиоксидантной защиты при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии 64

3.5. Клинико-функциональное обоснование выбора метода антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны 67

Заключение 74

Выводы 80

Практические рекомендации 82

Список сокращений 83

Список литературы 85

• Краткая характеристика основных методов лечения пациентов с эпиретинальной мембраной
• Методика проведения витрэктомии и применения лекарственных средств
• Результаты исследования динамики клинических, гемодинамических, функциональных и электрофизиологических показателей после проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии
• Клинико-функциональное обоснование выбора метода антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны

Введение к работе

Актуальность и степень разработанности темы

В настоящее время проблема лечения пациентов с эпиретинальной мембраной приобретает
все большее значение в связи с тенденцией к увеличению частоты распространения данного
вида глазной патологии заболевания (Шишкин М.М., 2004; Бойко Э.В., 2006; Raimondo M.D.,
2009). К настоящему моменту оптимальной тактикой лечения эпиретинальной мембраны
является хирургическое удаление (после предварительного выполнения витрэктомии), при этом
витрэктомия признается одной из самых динамично развивающихся областей

офтальмохирургии с постоянным расширением показаний к применению, что связано с
внедрением микроинвазивных инструментов, позволяющих минимизировать риск

хирургического вмешательства (Тахчиди Х.П., Захаров В.Д., 2011; Oshima Y. et al., 2010). Накопленный клинический опыт показал эффективность разработанных хирургических технологий проведения витрэктомии при эпиретинальной мембране (Стебнев В.С. с соавт., 2010; Sakaguchi H. et al., 2007; Sandali O. et al., 2012).

В тоже время, несмотря на всесторонне разработанную и апробированную технологию операции и достаточно высокий клинический эффект витреоретинальной хирургии в контексте анатомического восстановления поврежденных структур глаза, конечный функциональный результаты, по мнению ряда офтальмохирургов, далеко не всегда удовлетворяет как врача, так и пациента (Азнабаев М.Т. с соавт., 2005; Lewis H., 2007; Sun Q. et al., 2012). В этой связи, ведущими направлениями повышения клинической эффективности проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны признаются адекватное прогнозирование результатов операции (по данным предоперационного клинико-функционального обследования) и антиоксидантная защита сетчатой оболочки глаза (Балаболкин М.И. с соавт., 2001; Кагиров Р.Р., 2005; Недосугова Л.В. с соавт., 2009; Aiello L.M., 2000).

Применительно к последнему положению, следует подчеркнуть, что в литературе присутствуют разнополярные точки зрения относительно как методики проведения терапии (интраоперационно, постоперационно), так и собственно применения конкретных препаратов. Необходимо отметить наличие лишь отдельных исследований, касающихся оценки эффективности применения следующих лекарственных препаратов: «Глутатиона», «Танакана» (в сочетании с витаминно-минеральным комплексом «Фокус») и «Мексидола» (Егоров Е.А., Романенко И.А.,2009; Шишкин М.М., Гаджиева А.О., 2011; Малышев А.В., 2014). Таким образом, проблема совершенствования антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии

пациентам с эпиретинальной мембраной представляется актуальной и требует своего практического решения.

Цель работы – исследование эффективности различных методов антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии пациентам с эпиретинальной мембраной на основании комплексной сравнительной оценки клинико-функциональных, гемодинамических, электрофизиологических, субъективных и биохимических показателей зрительной системы.

Основные задачи работы:

1. Исследовать взаимосвязь «качества жизни» пациента с эпиретинальной мембраной с наиболее информативными клинико-функциональными, гемодинамическими, электрофизиологическими и биохимическими показателями зрительной системы.

2. Оценить динамику наиболее информативных клинических, гемодинамических, функциональных и электрофизиологических показателей зрительной системы при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии.

3. Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения различных методов антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии пациентам с эпиретинальной мембраной с позиций динамики остроты зрения и уровня вероятности возникновения (прогрессирования) катаракты в послеоперационном периоде.

4. Исследовать динамику «качества жизни» пациента после проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии.

5. Оценить динамику состояния показателей антиоксидантной защиты при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы

1. Проведение интраоперационной антиоксидантной терапии (ирригационный раствор

«BSS-Плюс», обогащенный глутатионом) обеспечивает существенное снижение выраженности окислительного стресса после проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны, что подтверждается динамикой биохимических показателей антиоксидантной защиты в слезной жидкости и высокими клинико-функциональными результатами оперативного вмешательства по сравнению с пероральным послеоперационным применением антиоксидантов («Мексидол» или «Танакан» + «Фокус»).

2. Определены (на основании разработанной математической модели с уровнем

статистической достоверности 84,8%) наиболее информативные параметры зрительной системы, отображающие уровень «качества жизни» пациента с эпиретинальной мембраной (величина максимально корригируемой остроты зрения вдаль, общая антиокислительная активность в слезной жидкости, пороги яркостной и электрической чувствительности сетчатки и др.), что позволяет рассматривать данные показатели с позиций оценки клинической эффективности хирургического вмешательства.

Научная новизна работы

Впервые в офтальмологической практике выполнено комплексное исследование эффективности применения различных методик антиоксидантной терапии при хирургическом лечении эпиретинальной мембраны.

Установлены наиболее высокие клинические, гемодинамические, функциональные и
электрофизиологические показатели после проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной
мембраны в подгруппе пациентов «BSS-Плюс» по сравнению с подгруппами

(«BSS»+«Мексидол» и «BSS»+ «Танакан»+«Фокус»), проявляющиеся уменьшением толщины
центральной зоны сетчатки (на 377,4 мкм), повышением показателя и индекса
микроциркуляции (на 74,6% и 0,57 отн.ед.), порогов электрической чувствительности

сетчатки (на 28,1%), снижением порогов яркостной чувствительности сетчатки (на 28,5%), а также повышением остроты мезопического зрения (на 0,31 отн.ед.).

Выявлен в позднем (6 мес.) послеоперационном периоде более высокий уровень максимально корригируемой остроты зрения вдаль (0,79±0,1) в подгруппе пациентов «BSS-Плюс» по сравнению с подгруппами «BSS»+«Мексидол» (0,65±0,11) и «BSS»+ «Танакан»+«Фокус» (0,69±0,1), связанный с более низким уровнем вероятности развития катаракты.

Установлен наиболее высокий уровень «качества жизни» пациента (по тесту «VFQ-25», через 6 месяцев после операции) в подгруппе «BSS-Плюс», составляющий 126,1% (p<0,01) от данных предоперационного обследования и статистически значимо не отличающийся от показателя контрольной группы.

Выявлены существенные, статистически значимые различия по показателям АОА и СОД,
выражающиеся тем, что в подгруппах «BSS», «BSS»+«Мексидол» и «BSS»+

«Танакан»+«Фокус» отмечалось выраженное повышение (АОА в пределах 36,9-40,6%; СОД в пределах 30,6-32,8%, в обоих случаях p<0,01 по сравнению с группой контроля), в том время как увеличение данных показателей в подгруппе «BSS-Плюс» было существенно меньше (на 18,6% и 10,6% соответственно).

Теоретическая значимость работы заключается в обосновании основных механизмов положительного воздействия интраоперационного введения антиоксидантов при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны.

Практическая значимость работы заключается в разработке практических рекомендаций по выбору метода антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны.

Методология и методы исследования

В работе использовался комплексный подход к оценке результатов применения
разработанной методики антиоксидантной терапии у пациентов с эпиретинальной мембраной,
основанный на применении клинико-функциональных, гемодинамических,

электрофизиологических и биохимических показателей, а также «качества жизни» пациента.

Степень достоверности результатов

Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (всего обследовано 164 пациента с эпиретинальной мембраной и 20 пациентов контрольной группы), а также применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики, непараметрических коэффициентов корреляций и показателей пошагового дискриминантного анализа.

Внедрение работы

Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», внедрены в клиническую практику микрохиругического отделения ГБУЗ «НИИ-Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В.Очаповского» города Краснодара.

Апробация и публикация материалов исследования

Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на YIII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2015), научно-практических конференциях офтальмологов Краснодарского края (г.Краснодар, 2014, 2015). Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (28.12.2016).

Материалы диссертации представлены в 8-и научных работах, в том числе в 5-и статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.

Структура диссертации

Краткая характеристика основных методов лечения пациентов с эпиретинальной мембраной

В настоящее время роль повышенного образования свободных радикалов (СР) установлена в патогенезе более чем 100 заболеваний и патологических состояний, большинство из которых возникают при неблагоприятном воздействии внешней среды или связаны с процессом старения организма [22]. Развитие многих глазных заболеваний - возрастной макулярной дегенерации, глаукомы, катаракты, псевдоэксфолиативного синдрома, диабетической ретинопатии, увеитов, ишемического поражения зрительного нерва, гемофтальма, также связывают с активацией процессов

свободнорадикального окисления (СРО). В основополагающих работах, выполненных в конце прошлого века О.Н. Воскресенским [4] и А.И. Журавлевой [22] были определены основные критерии заболеваний, связанных с активацией СРО: повышенный уровень СР и продуктов СРО в тканях и биологических жидкостях; снижение содержания естественных антиоксидантов; наличие характерных клинических признаков – преобладание дистрофических процессов над регенеративными, снижение скорости роста и преждевременное старение, сниженная гемолитическая устойчивость эритроцитов; возможность моделирования патологии в эксперименте под воздействием СР; выраженный лечебный и профилактический эффект применения препаратов антиоксидантного действия. В настоящее время подробно изучены образование и биологические свойства основных СР: супероксидного радикала (супероксид анион-радикал, диоксид), гидроксильного радикала, синглетного кислорода и перекиси водорода. Установлено, что в норме до 5% от всего потребляемого организмом кислорода превращается в супероксидные радикалы [125].

Известно, что некоторые продукты естественного метаболизма, в частности, оксид азота (NO), могут проявлять свойства как про-, так и антиоксидантов. Усиленная продукция оксида азота наблюдается при избыточном накоплении в тканях глутамата, а также при нарушениях распада глутамата, например, при тканевой ишемии. В экспериментальных условиях обнаружено повышение уровней глутамата, аргинина и цитруллина в СТ при ПДР и регматогенной ОС. Источником эндогенного оксида азота в глазном яблоке являются роговица, конъюнктива, эпителий хрусталика, эндотелий сосудов цилиарного тела и сетчатки. Доказано, что в сетчатке оксид азота является мощным антиоксидантом за счет стабилизации клеточных мембран астроцитов и митохондрий, обладает сосудорасширяющими, антиагрегационными, антитромбогенными свойствами, а также влияет на иммунитет, повышая активность макрофагов и нейтрофилов, обладает антимикробной, противоопухолевой активностью и улучшает проводимость нервных импульсов. При избытке NO оказывает повреждающее действие на ганглиозные клетки, а также нарушает процессы фагоцитоза наружных сегментов фоторецепторов клетками пигментного эпителия [39,78,81,111,112,].

В живом организме процессы СРО адекватно регулируются системой антиоксидантной защиты, которая функционирует на уровне молекул, клеток, тканей, органов и организма в целом, поддерживая равновесие гомеостаза [25]. Антиоксиданты (антиокислители) – это ингибиторы окисления, природные или синтетические вещества, способные замедлять процессы окисления органических соединений [53]. В систему антиоксидантной защиты аэробного организма входят как ферментативные, так и неферментативные антиоксиданты [25]. К числу наиболее распространенных ферментативных антиоксидантов относятся: супероксиддисмутаза (СОД), каталаза, глутатионпероксидазы (ГПО) и трансферазы [117]. СОД является одним из самых активных ферментов, содержащихся в тканях глаза, и определяется в максимальных концентрациях в эпителии и эндотелии роговицы, эндотелии радужки, эпителии цилиарного тела и хрусталика, пигментном эпителии и внутренних слоях сетчатки. ГПО восстанавливает перекись путем переноса водорода от глутатиона, при этом глутатион окисляется, превращаясь в глутатиондисульфид. Система глутатиона, включая ГПО, также является одним из основных факторов антиоксидантной защиты, как в естественных условиях, так и при повышенном образовании СР [37,40,70]. ГПО локализуется преимущественно в эпителии и эндотелии роговицы, хориоидее, внутреннем сегменте фоторецепторного слоя и ретинальном пигментном эпителии. Таким образом, ферментативные антиоксиданты проявляют наибольшую активность в тех структурах глаза, которые подвергаются интенсивному воздействию кислорода в обычных условиях.

К числу неферментативных антиокислительных систем организма относятся витамины (Е, С, А, К, РР, В6), флавоноиды, каротиноиды, убихинон, SH-содержащие соединения, хелаторы ионов переменной валентности, а также некоторые гормоны [66]. Витамин Е является комплексом различных (, , , ) токоферолов, из которых наибольшей антиокислительной активностью обладает -токоферол. Витамин С – активный синергист витамина Е. Доказано, что при усилении процессов СРО в первую очередь снижается концентрация витамина С, а затем витамина Е [25]. Для описания дисбаланса в системе СР и антиоксидантной защиты в современной научной литературе получил распространение термин «окислительный стресс», который описывает резкую активацию процессов СРО и возникновение связанной с ними патологии [139]. Окислительный стресс может развиваться на уровне клеток, тканей или организма в целом.

Методика проведения витрэктомии и применения лекарственных средств

Исследование выполнялась на базах кафедры офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» и офтальмологического отделения ГБУЗ «НИИ-Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В.Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар) в период 2012-2016г.г. Всего было обследовано 164 пациента (164 глаза, 62%-мужчин, 38%-женщины) в возрасте 44-76 лет (средний возраст составил 63,8±1,6 лет) с диагнозом ЭРМ (основная группа). При этом ведущей формой ЭРМ была идиопатическая (125 пациентов, 76,4%), среди прочих причин формирования ЭРМ были установлены различные сосудистые заболевания (20 пациентов, 12%), а также наличие в анамнезе воспалительных процессов (15 пациентов, 9,3%) и травм (4 пациента, 2,3%) глазного яблока. Критериями исключения пациентов из исследования служили наличие сахарного диабета или тяжелой системной сопутствующей патологии, наследственных витреоретинальных заболеваний или сопутствующей глазной патологии (глаукома, атрофия зрительного нерва и др.), а также наличие в анамнезе хирургического лечения катаракты. Группу контроля составили 20 пациентов (20 глаз) соответствующего возраста и пола, практически без патологии органа зрения, в том числе не имеющие показаний к витрэктомии.

Все пациенты основной группы были разделены на четыре равнозначных по возрасту, гендерному признаку, исходному состоянию органа зрения и величине предоперационной толщины сетчатки подгруппы, отличающиеся методикой применения антиоксидантной терапии: - первая группа – применение стандартного сбалансированного солевого раствора (Balansed Salt Solution - BSS) интраоперационно (30 пациентов); - вторая группа – применение BSS, дополнительно обогащенного введением антиоксидантов (глутатиона, «BSS-Плюс») интраоперационно (54 пациента); - третья группа – применение стандартного BSS интраоперационно с последующим применением в послеоперационном периоде дополнительно per os препарата «Мексидол» (в таблетках по 125 мг 3 раза в сутки) в течение 3-х месяцев с момента операции (40 пациентов); - четвертая группа - применение стандартного BSS интраоперационно с последующим применением в послеоперационном периоде дополнительно per os препаратов «Танакан» (в таблетках по 40 мг 3 раза в сутки) и витаминно-минерального комплекса «Фокус» (по 1 таблетке в сутки) в течение 3-х месяцев с момента операции (40 пациентов).

Комплексное исследование клинико-функциональных, гемодинамических, электрофизиологических, субъективных и биохимических показателей зрительной системы осуществлялось перед операцией, через неделю и 6 месяцев после проведения витрэктомии.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (М±m) или дисперсии (М±). При этом анализ выполнялся как по стандартным, так и по «дельтовым» (после-до лечения) показателям каждого пациента. В общем виде статистически достоверными признавались различия, при которых уровень достоверности (p) составлял либо более 95% (p 0,05), либо более 99% (p 0,01), в остальных случаях различия признавались статистически недостоверными (p 0,05). Разработка математической модели зависимости «качества жизни» пациента с эпиретинальной мембраной от клинико-функциональных показателей зрительной системы (при сопоставлении данных до и через 3 месяца после операции) основывалась на пошаговом дискриминантном анализе, кроме того, для статистического анализа связей между переменными использовались непараметрические коэффициенты корреляций Спермена, Гамма и Кендалла, а также показатели стандартного и пошагового дискриминантного анализов [57].

Техника операции субтотальной задней витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны: под общим обезболиванием при помощи троакаров в верхних отделах глазного яблока устанавливаются три порта калибра 25 G. Через порты в полость стекловидного тела осуществляется подача раствора «BSS» (первая, третья, четвертая группы) или «BSS Плюс» (вторая группа). Далее при помощи световода и витреофага в пределах видимости удаляется измененное стекловидное тело. Эпиретинальная мембрана окрашивается кеналогом и удаляется при помощи цангового (витреоретинального) пинцета. В полость стекловидного тела с целью дополнительной герметизации вводится 2 мл стерильного воздуха. Порты удаляются. Под конъюнктиву вводится 0,5 мл раствора антибиотика цефалотоксима. Накладывается асептическая повязка.

Методика применения сбалансированных солевых растворов: сбалансированный солевой раствор «BSS» (торговая марка Bauch+Lomb, США) применяется при любых офтальмологических хирургических процедурах через операционных разрез, в том числе тех, которые не требуют продолжительной интраокулярной перфузии (к примеру, витрэктомия, экстракапсулярная экстракция катаракты и факоэмульсификация, аспирация хрусталика и др.). Раствор не должен содержать консервантов, поэтому при хирургическом вмешательстве, его готовят непосредственно перед применением. Сбалансированный солевой раствор «BSS Плюс» отличается дополнительным введением антиоксиданта глутатиона. Данный раствор содержит следующие компоненты (из расчета на 1 миллилитр): натрия хлорид - 7,14мг, кальция хлорид дигидрат - 0,154мг, калия хлорид - 0,38мг, фосфат натрия сухой - 0,42мг, магния хлорид гексагидрат - 0,2мг, натрия бикарбонат - 2,1мг, глутатиона дисульфид - 0,184мг, декстроза - 0,92мг, кислота соляная или натрия гидроксид (корректировка значения pH), вода для инъекций. При этом, показатель pH продукта составляет 7,4, а осмоляльность приблизительно равна 305 мОсм.

Методика применения лекарственного препарата «Мексидол»: действующим веществом препарата является этилметилгидроксипиридина сукцинат (2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат). В настоящем исследовании применялись таблетки, содержащие 125 мг действующего вещества. Это отечественный лекарственный препарат относится к числу препаратов-антиоксидантов нового поколения. «Мексидол» защищает липиды клеточных мембран от перекисного окисления, улучшает её вязкость, стимулирует работу ферментов, расщепляющих перекисные радикалы, помогает мембранам стабилизировать их структуру и сохранять функциональность. Активирует образование энергии в митохондриях клеток. Ускоряет передачу электрических импульсов в синапсах. Препарат применялся по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3-х месяцев после проведения витрэктомии.

Методика применения лекарственного препарата «Танакан»: препарат является лекарственным средством на растительной основе – экстракте листьев дерева – двулопастного гинкго билоба, выпускается компанией «Ipsen Pharma» (Франция). Активные компоненты «Танакана» (флавоноидные гликозиды, билобаиды, терпеновые вещества и гиноклиды) способны оказывать ряд позитивных воздействий на состояние нервной и сосудистой систем. Они влияют на процессы обмена веществ в клетках, улучшают микроциркуляцию крови и ее реологические свойства. Препарат обладает сосудорегулирующими свойствами, улучшая тонус всех сосудов организма, в том числе мельчайших сосудов головного мозга. Компоненты «Танакана» оказывают противоотечное и антиоксидантное действие на ткани многих органов. Препарат применялся по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3-х месяцев после проведения витрэктомии.

Методика применения витаминно-минерального комплекса «Фокус»: препарат является биологически активной добавкой, инградиенты которой разработаны в МНИИ ГБ им.Гельмгольца (Россия). 1 капсула содержит: экстракта черники стандартизованного 50 мг ( в том числе антоцианов 12.5 мг), ликопина - 1мг, витамина А - 0.5 мг , витамина С - 70мг, , цинка - 15мг, витамина Е - 10мг, бета-каротина - 3мг, лютеина - 2мг, витамина В2 - 1,7мг. Препарат применялся по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3-х месяцев после проведения витрэктомии.

Результаты исследования динамики клинических, гемодинамических, функциональных и электрофизиологических показателей после проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии

Проблема лечения пациентов с эпиретинальной мембраной приобретает все большее значение в связи с тенденцией к увеличению частоты распространения данного вида глазной патологии заболевания. К настоящему моменту оптимальной тактикой лечения эпиретинальной мембраны является хирургическое удаление (после предварительного выполнения витрэктомии), при этом витрэктомия признается одной из самых динамично развивающихся областей офтальмохирургии с постоянным расширением показаний к применению, что связано с внедрением микроинвазивных инструментов, позволяющих минимизировать риск хирургического вмешательства. несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в понимании механизмов развития витреоретинальной патологии, функциональные результаты лечения далеко не всегда удовлетворяют как врача, так и пациента. Изложенное положение относится практически ко всем основным видам витреоретинальной патологии, но, пожалуй, наиболее актуальным признается применительно к лечению эпиретинальной мембраны. В этой связи ведущими направлениями повышения клинической эффективности проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны признаются адекватное прогнозирование результатов операции (по данным предоперационного клинико-функционального обследования) и антиоксидантная защита сетчатой оболочки глаза. Изложенные положения послужили основой для проведения настоящей работы, выполненной с целью исследования эффективности различных методов антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии пациентам с эпиретинальной мембраной на основании комплексной сравнительной оценки клинико-функциональных, гемодинамических, электрофизиологических, субъективных и биохимических показателей зрительной системы. Исследование выполнялась на базах кафедры офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» и офтальмологического отделения ГБУЗ «НИИ-Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В.Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар) в период 2012-2016г.г. Всего было обследовано 164 пациента (164 глаза) в возрасте 44-76 лет (средний возраст составил 63,8±1,6 лет) с диагнозом ЭРМ (основная группа) и 20 пациентов (20 глаз) соответствующего возраста и пола, практически без патологии органа зрения, в том числе не имеющие показаний к витрэктомии (контрольная группа). Всем пациентам основной группы была выполнена стандартная витрэктомия с использованием трех портов калибра 25 G. Все пациенты основной группы были разделены на четыре равнозначных по возрасту, гендерному признаку, исходному состоянию органа зрения и величине предоперационной толщины сетчатки подгруппы, отличающиеся методикой применения антиоксидантной терапии: - первая группа – применение стандартного сбалансированного солевого раствора (Balansed Salt Solution - BSS) интраоперационно (30 пациентов); - вторая группа – применение BSS, дополнительно обогащенного введением антиоксидантов (глутатиона, «BSS-Плюс») интраоперационно (54 пациента); - третья группа – применение стандартного BSS интраоперационно с последующим применением в послеоперационном периоде дополнительно per os препарата «Мексидол» (в таблетках по 125 мг 3 раза в сутки) в течение 3-х месяцев с момента операции (40 пациентов); - четвертая группа - применение стандартного BSS интраоперационно с последующим применением в послеоперационном периоде дополнительно per os препаратов «Танакан» (в таблетках по 40 мг 3 раза в сутки) и витаминно-минерального комплекса «Фокус» (по 1 таблетке в сутки) в течение 3-х месяцев с момента операции (40 пациентов).

Комплексное обследование клинико-функционального состояния зрительного анализатора пациентов включало в себя оценку клинических, функциональных, гемодинамических, электрофизиологических, субъективных и биохимических показателей. Клиническое обследование основывалось на стандартном измерении остроты зрения вдаль, рефракции, проведении биомикроскопии, прямой и обратной офтальмоскопии, тонометрии а также проведении оптической когерентной томографии. В целях оценки степени помутнения хрусталика использовалась классификация LOCS III. Функциональное обследование основывалось на определении порогов яркостной чувствительности, темновой адаптации, глэр-чувствительности, остроты мезопического зрения. Оценка гемодинамических показателей основывалась на определении микроциркуляции и микрогемодинамики глазного яблока. Электрофизиологическое исследование выполнялось на основе определения порогов электрической чувствительности сетчатки, величины электрической лабильности сетчатки и показателя критической частоты слияния мельканий. Исследование «качества жизни» выполнялось на основании сокращенного русифицированного адаптированного варианта опросника «VFQ-25». Биохимические исследования выполнялись с целью оценки показателей активности процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в слезной жидкости.

Комплексное исследование показателей зрительной системы осуществлялось перед операцией, через неделю и 6 месяцев после проведения витрэктомии. Результаты исследования взаимосвязи «качества жизни» пациента с эпиретинальной мембраной с клинико-функциональными, гемодинамическими, электрофизиологическими и биохимическими показателями зрительной системы выявили (на основании разработанной математической модели с уровнем статистической достоверности 84,8%) следующие информативные показатели: величина максимально корригируемой остроты зрения вдаль (статистическая характеристика F=8,4), общая антиокислительная активность в слезной жидкости (F=7,8), индекс эффективности микроциркуляции (F=6,8), уровень супероксиддисмутазы в слезной жидкости (F=6,2), порог электрической чувствительности сетчатки (F=5,8), острота мезопического зрения (F=4,9), пороги яркостной чувствительности сетчатки (F=4,8) и показатель микроциркуляции (F=4,2). При этом следует подчеркнуть, что, наряду с теоретической значимостью разработанной модели, выявленные информативные показатели отражают практическую значимость, так как в ходе дальнейших этапов настоящего исследования сравнительная оценка эффективности различных методов антиоксидантной защиты основывалась на динамике указанных информативных показателей зрительной системы.

Результаты исследования динамики клинических, гемодинамических, функциональных и электрофизиологических показателей при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии свидетельствуют о более высокой клинической эффективности проведения витрэктомии у пациентов подгруппы «BSS-Плюс» по сравнению с подгруппами «BSS»+«Мексидол» и «BSS»+ «Танакан»+«Фокус»), что подтверждается более выраженным, статистически значимым уменьшением толщины центральной зоны сетчатки (на 43,8-47,3 мкм, p 0,05), повышением показателя и индекса эффективности микроциркуляции (на 12,6-14,0% и на 0,13-0,14 отн.ед, p 0,05), порогов электрической и яркостной чувствительности сетчатки (на 6,4-7,5% и 8,6-9,2%, p 0,05), а также остроты мезопического зрения (на 0,09-0,1 отн.ед, p 0,05). В этой связи следует также подчеркнуть следующие два положения.

Первое связано с общеизвестным клиническим наблюдением, определяющим относительно высокую частоту развития помутнений хрусталика после проведения витрэктомии. В этой связи интраоперационное применение «BSS» с антиоксидантом (окисленным глутатионом) является действенным методом профилактики катарактогенеза, что отражает выявленная в настоящей работе статистически незначимая динамика степени помутнения хрусталика и подтверждают единичные исследования по данной проблеме. Второе положение связано с характеристиками ирригационных растворов, которые являются необходимым компонентом для проведения большинства офтальмологических

Клинико-функциональное обоснование выбора метода антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны

Федерального медико-биологического агентства» и офтальмологического отделения ГБУЗ «НИИ-Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В.Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар) в период 2012-2016г.г. Всего было обследовано 164 пациента (164 глаза) в возрасте 44-76 лет (средний возраст составил 63,8±1,6 лет) с диагнозом ЭРМ (основная группа) и 20 пациентов (20 глаз) соответствующего возраста и пола, практически без патологии органа зрения, в том числе не имеющие показаний к витрэктомии (контрольная группа). Всем пациентам основной группы была выполнена стандартная витрэктомия с использованием трех портов калибра 25 G. Все пациенты основной группы были разделены на четыре равнозначных по возрасту, гендерному признаку, исходному состоянию органа зрения и величине предоперационной толщины сетчатки подгруппы, отличающиеся методикой применения антиоксидантной терапии: - первая группа – применение стандартного сбалансированного солевого раствора (Balansed Salt Solution - BSS) интраоперационно (30 пациентов); - вторая группа – применение BSS, дополнительно обогащенного введением антиоксидантов (глутатиона, «BSS-Плюс») интраоперационно (54 пациента); - третья группа – применение стандартного BSS интраоперационно с последующим применением в послеоперационном периоде дополнительно per os препарата «Мексидол» (в таблетках по 125 мг 3 раза в сутки) в течение 3-х месяцев с момента операции (40 пациентов); - четвертая группа - применение стандартного BSS интраоперационно с последующим применением в послеоперационном периоде дополнительно per os препаратов «Танакан» (в таблетках по 40 мг 3 раза в сутки) и витаминно-минерального комплекса «Фокус» (по 1 таблетке в сутки) в течение 3-х месяцев с момента операции (40 пациентов).

Комплексное обследование клинико-функционального состояния зрительного анализатора пациентов включало в себя оценку клинических, функциональных, гемодинамических, электрофизиологических, субъективных и биохимических показателей. Клиническое обследование основывалось на стандартном измерении остроты зрения вдаль, рефракции, проведении биомикроскопии, прямой и обратной офтальмоскопии, тонометрии а также проведении оптической когерентной томографии. В целях оценки степени помутнения хрусталика использовалась классификация LOCS III. Функциональное обследование основывалось на определении порогов яркостной чувствительности, темновой адаптации, глэр-чувствительности, остроты мезопического зрения. Оценка гемодинамических показателей основывалась на определении микроциркуляции и микрогемодинамики глазного яблока. Электрофизиологическое исследование выполнялось на основе определения порогов электрической чувствительности сетчатки, величины электрической лабильности сетчатки и показателя критической частоты слияния мельканий. Исследование «качества жизни» выполнялось на основании сокращенного русифицированного адаптированного варианта опросника «VFQ-25». Биохимические исследования выполнялись с целью оценки показателей активности процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в слезной жидкости.

Комплексное исследование показателей зрительной системы осуществлялось перед операцией, через неделю и 6 месяцев после проведения витрэктомии. Результаты исследования взаимосвязи «качества жизни» пациента с эпиретинальной мембраной с клинико-функциональными, гемодинамическими, электрофизиологическими и биохимическими показателями зрительной системы выявили (на основании разработанной математической модели с уровнем статистической достоверности 84,8%) следующие информативные показатели: величина максимально корригируемой остроты зрения вдаль (статистическая характеристика F=8,4), общая антиокислительная активность в слезной жидкости (F=7,8), индекс эффективности микроциркуляции (F=6,8), уровень супероксиддисмутазы в слезной жидкости (F=6,2), порог электрической чувствительности сетчатки (F=5,8), острота мезопического зрения (F=4,9), пороги яркостной чувствительности сетчатки (F=4,8) и показатель микроциркуляции (F=4,2). При этом следует подчеркнуть, что, наряду с теоретической значимостью разработанной модели, выявленные информативные показатели отражают практическую значимость, так как в ходе дальнейших этапов настоящего исследования сравнительная оценка эффективности различных методов антиоксидантной защиты основывалась на динамике указанных информативных показателей зрительной системы.

Результаты исследования динамики клинических, гемодинамических, функциональных и электрофизиологических показателей при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны в условиях применения различных методов антиоксидантной терапии свидетельствуют о более высокой клинической эффективности проведения витрэктомии у пациентов подгруппы «BSS-Плюс» по сравнению с подгруппами «BSS»+«Мексидол» и «BSS»+ «Танакан»+«Фокус»), что подтверждается более выраженным, статистически значимым уменьшением толщины центральной зоны сетчатки (на 43,8-47,3 мкм, p 0,05), повышением показателя и индекса эффективности микроциркуляции (на 12,6-14,0% и на 0,13-0,14 отн.ед, p 0,05), порогов электрической и яркостной чувствительности сетчатки (на 6,4-7,5% и 8,6-9,2%, p 0,05), а также остроты мезопического зрения (на 0,09-0,1 отн.ед, p 0,05). В этой связи следует также подчеркнуть следующие два положения.

Первое связано с общеизвестным клиническим наблюдением, определяющим относительно высокую частоту развития помутнений хрусталика после проведения витрэктомии. В этой связи интраоперационное применение «BSS» с антиоксидантом (окисленным глутатионом) является действенным методом профилактики катарактогенеза, что отражает выявленная в настоящей работе статистически незначимая динамика степени помутнения хрусталика и подтверждают единичные исследования по данной проблеме. Второе положение связано с характеристиками ирригационных растворов, которые являются необходимым компонентом для проведения большинства офтальмологических операций. Данные литературы указывают на то, что «BSS-Плюс» является эффективным ирригационным раствором, предотвращающим повреждение роговицы и поддерживающим целостность эндотелия роговицы во время интраокулярной перфузии и сокращающим длительность реабилитационного периода после офтальмологических операций, особенно у пациентов с низким функциональным резервом роговичного эндотелия. Полученные в настоящей работе результаты позволяют, с нашей точки зрения, расширить положительную оценку применения ИР «BSS-Плюс» с позиций витреоретинальной хирургии.

Результаты сравнительной оценки эффективности различных методов антиоксидантной терапии при проведении витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны на основании комплексного анализа наиболее информативных биохимических показателей свидетельствуют, что наиболее выраженные различия между группами отмечаются через 7 дней после проведения витрэктомии, при этом среднее ухудшение показателей АОА и СОД (по сравнению с контрольной группой пациентов) составляло в подгруппах «BSS»,«BSS» + «Мексидол» и «BSS» + «Танакан»+ «Фокус» примерно одинаковую величину в пределах 64,1%-67,2% в то время как в подгруппе пациентов «BSS-Плюс» всего 40,6%. Таким образом, проведение интраоперационной антиоксидантной терапии (ирригационный раствор «BSS-Плюс», обогащенный глутатионом) обеспечивает существенное снижение выраженности окислительного стресса после проведения витрэктомии по поводу эпиретинальной мембраны, что подтверждается динамикой биохимических показателей антиоксидантной защиты в слезной жидкости и высокими клинико-функциональными результатами оперативного вмешательства по сравнению с пероральным послеоперационным применением антиоксидантов («Мексидол» или «Танакан» + «Фокус»). Изложенное положение объясняется, по - нашему мнению, следующими факторами: применение препаратов начиналось после витрэктомии и, следовательно, не могло оказывать влияние на выраженность возникающего в ходе витрэктомии окислительного стресса; применение