Комплексная система персонализированных мероприятий по диагностике и лечению дисфункции мебомиевых желез Полунина Елизавета Геннадьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I Обзор литературы. 14

1.1. Эпидемиология синдрома сухого глаза и влияние фактров внешней среды на его развитие. 15

1.2. Роль дисфункции мейбомиевых желез в развитии синдрома сухого глаза. 20

1.3. Диагностика синдрома сухого глаза при дисфункции мейбомиевых желез 33

1.3.1. Диагностические возможности Ультразвуковой биомикроскопии 40

1.4. Основные принципы лечения синдрома сухого глаза при дисфункции мейбомиевых желез. 42

1.5. Социально-экономические аспекты синдрома сухого глаза 45

ГЛАВА II. Материалы и методы 52

2.2. Клинические методы обследования пациентов 54

2.2.1. Особенности проведения биомикроскопии у пациентов с ССГ 62

2.3. Методики проведения функциональных тестов 65

2.3.1. Методика проведения теста Ширмера 66

2.3.2. Методика проведения компрессионной пробы 67

2.3.3. Методика проведения теста на определение времени разрыва слезной пленки (ВРСП) 2.3.5. Методика проведения биометрии слезного мениска 70

2.3.6. Методика проведения биометрии мейбомиевых желез, разработанная в ходе нашего исследования.

2.5. Метод ультразвуковой биомикроскопии век и конъюнктивы .74

2.6. Метод лечения синдрома сухого глаза при дисфункции мейбомиевых желез 76

2.6. Методы статистической обработки, применяемые исследовании 77

2.7. Методики проведения клинико-экономического анализа...78

ГЛАВА III. Результаты исследования частоты встречаемости и основных закономерностей клинических проявлений дисфункции мейбомиевых желез 82

ГЛАВА IV. Результаты исследования климато-экологических факторов риска возникновения дисфункции мейбомиевых желез 94

ГЛАВА V. Результаты исследования клинической эффективности методов функциональной и визуализированной диагностики дисфункции мейбомиевых желез 103

ГЛАВА VI. Результаты исследования клинической и медико-экономичекской эффективности разработанного алгоритма комплексного лечения пациентов дисфункцией мейбомиевых желез 138

Заключение 163

Выводы 177

Практические рекомендации 180

Список литературы

• Диагностические возможности Ультразвуковой биомикроскопии
• Методики проведения функциональных тестов
• Метод лечения синдрома сухого глаза при дисфункции мейбомиевых желез
• Результаты исследования клинической эффективности методов функциональной и визуализированной диагностики дисфункции мейбомиевых желез

Введение к работе

Актуальность и степень разработанности темы

Дисфункция мейбомиевых желез является одним из самых распространенных видов глазной патологии, встречаемость которого (по частоте возникновения «синдрома сухого глаза» как ведущего симптома дисфункции мейбомиевых желез) составляет 40-52% среди взрослого населения развитых стран (В.В. Бржеский, 2011; Ю.Ф. Майчук, Е.В. Яни, 2011, Г.С. Полунин, 2012; В.Н. Трубилин, 2014). Следует отметить, что наличие данной патологии, в большинстве случаев, связано с профессиональной зрительной деятельностью, что, по мнению ряда авторов, может рассматриваться как фактор риска снижения зрительной работоспособности (Е.В. Смиренная 2007; Е.Э. Луцевич., 2010; Т.Н. Сафонова 2010; Д.Ю. Майчук, 2010; СВ. Янченко, 2010).

Кроме того, возникновение характерных жалоб (болевой синдром, ощущение сухости и дискомфорта в глазах, быстрое утомление глаз при повышенной зрительной нагрузке, флюктуирующее зрение и др.) существенно ухудшает психическое и физическое состояние пациентов и, в целом, приводит к снижению их «качества жизни» (Kelly К. et al., 2011). И, наконец, наличие дисфункции мейбомиевых желез является фактором риска возникновения воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза (блефаритов, конъюнктивитов и др.), а также сухости глаза вплоть до тяжелых степеней роговично-конъюнктивального ксероза (А.А. Каспаров 2007; Г.С. Полунин, 2008; Ю.Б. Слонимский, 2010; В.В. Бржеский, 2010). Изложенные положения определяют несомненную актуальность всестороннего рассмотрения факторов риска, закономерностей развития, диагностики, а также методов лечения дисфункции мейбомиевых желез.

В настоящее время в офтальмологической практике существует ряд апробированных методов диагностики и лечения рассматриваемого вида глазной патологии. Применительно к диагностическим мероприятиям следует выделить ряд традиционных методов оценки выраженности «синдрома сухого глаза» (тест Ширмера, определение времени разрыва слезной пленки, компрессионная проба и др.), которые, по мнению ряда авторов, не в полном объеме обеспечивают эффективную оценку морфофункционального состояния мейбомиевых желез с позиций обструкции протоков или их атрофического процесса (G. N. Foulks, A. J. Вгоп, 2011; Н.И. Курышева, 2013; А.В. Жемчугова с соавт.; 2012, А.Л. Онищенко, 2012). Большинство авторов указывает на практическую значимость разработки новых методов комплексной оценки размеров желез и их выводных протоков, а также визуализации просвета протоков, что в целом обеспечит персонализированные подходы к терапии данного заболевания (В. J. Glasgow 2007; М. A. Lemp, 2007; М. Dogra, 2011; К. Tsubota 2011, D. А. Sullivan, 2011).

Оценивая эффективность лечебных мероприятий, направленных на восстановление функционального состояния мейбомиевых желез, следует отметить применение терапевтической гигиены век (теплые компрессы, массаж век) и медикаментозную терапию (слезозаменители, средства для гигиены век и др.). При этом клиническая эффективность проводимого лечения далеко не всегда удовлетворяет как врача, так и пациента, что во многом связано с отсутствием дифференцированного патогенетического обоснования проводимой терапии (В.В. Куренков, 2011; Е.В. Смиренная, 2012; Е.Ю. Маркова, 2013).

Особенно важно подчеркнуть, что в литературе встречаются лишь единичные исследования, направленные на разработку методов дифференциальной диагностики «синдрома сухого глаза» при дисфункции мейбомиемых желез и альтернативных причин возникновения данного

синдрома. Кроме того, практически отсутствуют индивидуальные программы
лечебно-оздоровительных мероприятий, разработанные в соответствии с
принципом персонализации, определяющим показания для

дифференцированного применения различных методов лечения. Наряду с этим, в ранее проведенных исследованиях не была выполнена медико-экономическая оценка эффективности лечения дисфункции мейбомиевых желез, что не в полном объеме соответствует современным требованиям к организации лечебно-диагностического процесса.

Изложенные положения определяют актуальность и важное социально-экономическое значение проблемы диагностики и разработки эффективных методов лечения дисфункции мейбомиевых желез. Проведенный анализ литературы указывает лишь на отдельные работы в данном направлении, которые не могут рассматриваться в качестве базовых исследований и требуют существенных дополнений по отдельным частным направлениям как научно-методического, так и медико-экономического планов.

Цель работы

Научное обоснование, разработка, оценка клинической и медико-экономической эффективности комплексной системы мероприятий по диагностике и лечению дисфункции мейбомиевых желез.

Основные задачи работы:

1. Исследовать частоту встречаемости и основные закономерности клинических проявлений дисфункции мейбомиевых желез при основных патогенетических факторах возникновения данной патологии (блефароконъюнктивиты, компьютерный зрительный синдром, эксимер-лазерная коррекция зрения).

2. Определить основные климато-экологические факторы риска возникновения дисфункции мейбомиевых желез с позиций выявления «синдрома сухого глаза» как ведущего симптома рассматриваемой

патологии.

3. Разработать методики функциональной (биометрия мейбомиевых желез) и визуализированной (ультразвуковая биомикроскопия век и конъюнктивы) диагностики дисфункции мейбомиевых желез с последующей сравнительной оценкой клинической эффективности с традиционными апробированными методами обследования (временем разрыва слезной пленки и компрессионной пробой).

4. Оценить диагностические возможности разработанных клинико-функциональных методов оценки дисфункции мейбомиевых желез с позиций персонализированного подхода к выбору лечебно-восстановительных мероприятий.

5. Разработать алгоритм комплексного лечения пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез с последующей сравнительной оценкой клинической эффективности с традиционной методикой терапевтического воздействия.

6. Оценить эффективность разработанного персонализированного подхода к лечению пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез с позиций индивидуальной динамики клинико-функциональных показателей состояния мейбомиевых желез после проведения лечебно-восстановительных мероприятий.

7. Провести сравнительную медико-экономическую оценку разработанного комплекса лечебных мероприятий и традиционных методов терапии дисфункции мейбомиевых желез с позиций оценки бремени болезни и прямых медицинских затрат на лечение.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Разработана персонализированная система диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий для пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез, обеспечивающая (по сравнению с традиционным лечением) высокую клиническую и медико-экономическую эффективность, что подтверждается

выраженной, статистически значимой положительной динамикой клинических, морфофункциональных и субъективных показателей зрительной системы, а также существенным уменьшением бремени болезни и величины прямых финансовых затрат на лечение.

2. Основными факторами риска возникновения и выраженности синдрома «сухого глаза» при дисфункции мейбомиевых желез являются хронические воспалительные процессы (блефароконьюнктивиты), компьютерный зрительный синдром, возраст пациентов и длительное проживание пациента в условиях умеренно тёплого климата с равномерным распределением осадков.

3. Разработаны оригинальные методики функциональной (биометрия мейбомиевых желез) и визуализированной (ультразвуковая биомикроскопия век и конъюнктивы) диагностики состояния мейбомиевых желез, обеспечивающие (по сравнению с традиционными методами обследования) более высокий уровень выявления клинических, морфологических и субъективных показателей их функционального состояния.

4. Клиническая эффективность разработанного комплекса мероприятий по лечению дисфункции мейбомиевых желез основана на патогенетической терапии, направленной на восстановление липидного слоя слезной пленки и липидного обмена в слезной жидкости, а также на персонализированном подходе к проведению лечебно-восстановительных мероприятий, основанном на оценке наиболее информативных показателей морфо-функционального состояния желез и клинических проявлений сопутствующего синдрома сухого глаза.

Научная новизна работы

Впервые в офтальмологической практике разработана комплексная система персонализированных мероприятий по диагностике и лечению дисфункции мейбомиевых желез.

Впервые в офтальмологической практике предложен способ оценки морфофункционального состояния мейбомиевых желез - биометрия, позволяющая (на основании оригинального показателя - биометрического индекса) определить степень дисфункции мейбомиевых желез, что подтверждается наличием статистически достоверной выраженной взаимосвязью между интенсивностью субъективных жалоб и биометрическим индексом (коэффициент корреляции составил 0,84, р<0,0001).

Впервые в офтальмологической практике разработана методика ультразвуковой биомикроскопии век и конъюнктивы, обеспечивающая более высокую (по сравнению с традиционной биомикроскопией) клинико-диагностическую эффективность, что подтверждается более высокой частотой выявления пробок липидного слоя (на 4,6%), закупорки протоков мейбомиевых желез (на 3,8%), деструкции хрящевой ткани (на 98,0%) и дилятации протоков мейбомиевых желез (на 98%).

Установлена высокая взаимосвязь (коэффициент корреляции составляет 0,79, р<0,0001) между результатами обследования функционального состояния мейбомиевых желез по разработанным в настоящем исследовании (биометрия мейбомиемых желез, ультразвуковая биомикроскопия век и конъюнктивы) и традиционными (компрессионная проба) методами диагностики, а также возрастом пациентов (коэффициент корреляции составляет 0,78 - 0,82, р<0,0001).

Установлена статистически значимая взаимосвязь между встречаемостью дисфункции мейбомиевых желез и ССГ, наиболее выраженная у пациентов с блефароконъюнктивальной формой ССГ (100%), по сравнению с пациентами, страдающими экзогенной формой ССГ (84,1%, р<0,05) и пациентами с роговичной формой ССГ после ЛАСИК (75,7%, р<0,0001).

Выявлено, что возникновение синдрома сухого глаза (как ведущего симптома дисфункции мейбомиевых желез) отмечается в наименьшей

степени в условиях умеренно тёплого климата с умеренной зимой (26%) по сравнению с условиями умеренно тёплого климата с равномерным распределением осадков (62%, р<0,05).

Определено, что практическое применение разработанного алгоритма лечения дисфункции мейбомиевых желез обеспечивает повышение (по сравнению с традиционной терапией) клинической эффективности по функциональным показателям - в пределах 35,3%-64,2% (р<0,05), по субъективным показателям - на 76,7% (р<0,01).

Установлено, что экономический эффект от применения пациентам с дисфункцией мейбомиевых желез разработанного комплекса лечебно-восстановительных мероприятий по сравнению с традиционной терапией составляет (по показателю прямых финансовых затрат) 47,8%; 37,2%; 32,1% при экзогенной, блефароконьюнктивальной и роговичной форме сопутствующего синдрома сухого глаза, соответственно. Теоретическая значимость работы заключается в определении ведущих механизмов морфофункциональных нарушений мейбомиевых желез на основе применения разработанных методов функциональной (биометрия мейбомиевых желез) и визуализированной (ультразвуковая биомикроскопия век и конъюнктивы) диагностики.

Практическая значимость работы заключается в обосновании комплексного, персонализированного подхода к проведению лечебно-восстановительных мероприятий пациентам с дисфункцией мейбомиевых желез.

Методология и методы исследования

В работе применен комплексный подход к оценке функционального состояния мейбомиевых желез, основанный на применении разработанных методов функциональной (биометрия мейбомиевых желез) и

визуализированной диагностики (ультразвуковая биомикроскопия век и конъюнктивы), а также на базе традиционных методов обследования (тест Ширмера, время разрыва слезной пленки, компрессионная проба, определение высоты слезного мениска, оценка субъективного статуса). Степень достоверности результатов

Достоверность результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала (всего обследовано 618 пациентов (1236 глаз), а также на применении современных методов статистической обработки с использованием параметрической статистики и непараметрических коэффициентов корреляций.

Внедрение работы

Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», используются в «Клинике доктора Куренкова».

Апробация и публикация материалов исследования

Основные материалы диссертационной работы были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008, 2009 г.г.), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения-2009» (Москва, 2009), «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2009 г.), XIV, XVIII Международном офтальмологическом конгрессе "Белые ночи" (Санкт-Петербург, 2008, 2012), «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 2012 г.), «XXX конгрессе ESCRS» (Милан,

ю

2012 г.). Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (15.06.2015).

Материалы диссертации представлены в 47 научных работах, в том числе, в 21 статье, опубликованной в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах. Получено 3 патента РФ на изобретение, подана одна заявка на выдачу патента на изобретение, по которой получено положительное решение.

Структура диссертации

Диагностические возможности Ультразвуковой биомикроскопии

Итак, термин «синдром сухого глаза» (ССГ) или сухой кератоконъюнктивит включает целую нозологическую группу с локализацией на поверхности глазного яблока. Синдром сухого глаза представляет собой не просто дефицит водного компонента слезы, а является комплексной патологией, при которой первоначально может поражаться один из слоев слзной плнки или одна из структур поверхности глаза. При прогрессировании заболевания процесс приобретает полиморфный характер [2, 6, 29,30, 347-349]. В докладе Подкомитета Международной Рабочей группы по эпидемиологии «сухого глаза» [341] приведены результаты крупнейших исследований – WHS и PHS, а также ряда других исследований по «сухому глазу», проведенных в самых разных популяциях по всему миру до 2007 года [340]. Подсчитано, что это заболевание в США диагностировано у 3,23 млн. женщин и 1,68 млн. мужчин старше 50 лет, т.е. 4,91 млн. американцев после 50 лет страдают ССГ [306,307, 341].

Исследования, проводившиеся в разных странах, позволили получить ценные сведения, касающиеся возможных отличий показателей встречаемости «сухого глаза» в зависимости от географического положения. Так, результаты двух исследований, проведенных в странах Азии, свидетельствуют о том, что распространенность этого синдрома в них выше, чем в европейских странах и США [219]. Еще у десятков миллионов человек симптоматика выражена в меньшей степени, а заболевание манифестирует эпизодически, только в особых условиях, например, при низкой влажности окружающей среды или на фоне ношения контактных линз. Основные проблемы, с которыми сталкиваются ученые при изучении эпидемиологии «сухого глаза», заключаются в том, что не существует единого диагностического теста, который позволил бы с уверенностью дифференцировать пациентов с синдромом «сухого глаза» и без него [24, 32,33,41, 57, 58, 62, 298, 303, 308, 309]. Кроме того, как показали исследования, далеко не всегда есть прямая связь между выраженностью жалоб и показателями клинических тестов [56, 301,302, 310]. Несмотря на то, что в клинической практике широкое распространение получили самые разные диагностические методики, до сих пор нет единого мнения относительно того, какие из них должны быть использованы для верификации диагноза или проведения исследований. Кроме того, эпидемиологические исследования затрудняет и отсутствие четких критериев, касающихся терминологии [37, 52, 59, 60, 311-314]. Важным аспектом в изучении распространенности ССГ является то, что существующие диагностические методики не всегда адаптированы к условиям поликлинического приема, поэтому значительная доля больных ССГ не учитывается. В связи с этим изучение показателей по генеральной совокупности невозможно, а единичные исследования, опубликованные в доступной нам литературе, были выборочными [14, 46,47, 266, 287, 258]. Широкий диапазон (от 5,2% до 67%) данных по распространнности первичного и вторичного ССГ, представленных в научной литературе, отражает проблемы диагностики, отсутствие единых адекватных диагностических стандартов и, несомненно, трудность распознавания начальных форм ССГ при отсутствии выраженных клинических симптомов. По данным разных авторов, пациенты с ССГ составляют от 30% до 55% первичного прима офтальмолога [37]. В 2003 году Бржеский В.В. и Сомов Е.Е. уточнили, что ССГ из обратившихся на амбулаторный прим к офтальмологу, выявился у 12% пациентов в возрасте до 40 лет и более чем у 67% пациентов старше 50 лет [3]. Майчук Ю.Ф. и Яни Е.В. (2011) сообщают, что по современным данным, ССГ встречается в среднем у 15-17% взрослого населения развитых стран, однако за последние годы частота обнаружения ССГ возросла в 4,5 раза [15-17].

Известно, что распространенность и заболеваемость тесно связана с наличием факторов риска, реализующих или усугубляющих любое заболевание. Факторы риска развития ССГ, как и любой патологии, подразделяются на внутренние и внешние. К внутренним факторам риска ССГ относят заболевания поверхности глаза, в том числе, слезных и мейбомиевых желез, заболевания век.

К внутренним факторам риска ССГ, наряду с системной аутоиммунной патологией (синдром Шегрена, ревматоидный артрит, другие заболевания соединительной ткани) [57], следует также отнести эндокринную офтальмопатию и сахарный диабет [8, 57]. По опубликованным данным, факторами риска «сухого глаза» являются женский пол, пожилой возраст, дефицит витамина А, гепатит С в анамнезе [22, 23, 48, 55, 65]. Множественные исследования, направленные на изучение патогенеза синдрома сухого глаза, свидетельствуют о том, что одним из важнейших факторов риска ССГ является дисфункция мейбомиевых желез [17 - 19, 25, 53, 54]. В материалах Международного семинара по дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ), опубликованных в 2011 году, наряду с вопросами терминологии, классификации, диагностики и лечения, рассмотрены факторы риска и эпидемиология ДМЖ [191].

Существенную роль в возникновении и прогрессировании синдрома сухого глаза и дисфункции мейбоимевых желез играет ношение контактных линз. Длительное ношение контактных линз, вызывающее нарушение стабильности слезной пленки и питания роговицы, приводит к развитию хронической гипоксии тканей глаза и изменяет свойства прекорнеальной слезной пленки, что обусловливает сухость глаза [12, 14, 44, 45, 57, 294, 275-281]. Сухость глаза и дискомфорт зачастую служат поводом для отказа от использования контактных линз. Prichard и соавт. установили, что через 5 лет с момента начала пользования контактными линзами 12% вынуждены прекратить их носить из-за возникновения указанных симптомов [130]. Автором научного исследования, направленного на изучение влияния контактных линз на глазную поверхность, Митичкиной Т.С. (2012) изучены возможности метода импрессионной цитологии в диагностике и оценке эффективности медикаментозной коррекции синдрома сухого глаза при ношении контактных линз. Показано, что при длительном использовании контактных линз более чем в 50% случаев возникает синдром сухого глаза со снижением стабильности слезной пленки и уровня слезопродукции. Вследствие этого возникают морфологические изменения в эпителиальной выстилке конъюнктивы век и глазного яблока.

Методики проведения функциональных тестов

При изучении экономических аспектов проблемы применены следующие методы: информационно-аналитический; математический; методы оценки технологий здравоохранения (моделирование, анализ бремени болезни, анализ влияния на бюджет). При проведении анализа разработано 2 сценария ведения пациентов: типичная практика и лечение с применением терапевтической гигиены век. Типичная практика предполагает обработку век спиртовыми растворами бриллиантовой зелени, календулы, дегтярным мылом, а также проведение с помощью стеклянной палочки массажа век, который проводит врач-офтальмолог. Кроме того, при наличии показаний назначают антибактериальные средства, в частности, тетрациклиновую мазь. Лечение пациентов по разработанной нами методике, основанной на терапевтической гигиене век, исключает выполнение вышеуказанных процедур. При проведении анализа учтены прямые медицинские затраты. К прямым медицинским затратам относят затраты на лекарственные средства, препараты крови, диагностические услуги, расходные материалы, консультации специалистов и т.д. Для расчета прямых медицинских затрат мы использовали данные о тарифах ОМС (http://www.mgfoms.ru/strahovye---kompanii/tarifi). В свободном доступе имеются тарифы ОМС 2013 г., в связи с этим для учета влияния временного фактора использованы официальные данные об индексе дефляторе внутреннего валового продукта (ВВП). За последние 5 лет средние значения этого показателя, согласно данным Министерства экономического развития, составили 5,7% (http://economy.gov.ru/minec/main). Сценарий 1. Затраты на ведение одного пациента в течение 1 года в соответствии с типичной практикой рассчитывали по формуле 1: С(tp)=C(ПК) + C(КМВ) + C(ЛП) + C(КО) n(КО), где С1(tp) – затраты на ведение пациента в течение 1 года (типичная практика); C(ПК) – затраты на первичную консультацию врача офтальмолога; C(ЛП) – затраты на лекарственные препараты; C(КМВ) – затраты на курс массажа век, состоящий из 10 процедур; C(КО) – затраты на контрольный осмотр, n(КО) – число контрольных осмотров в год. Сценарий 2. Затраты на ведение одного пациента в течение 1 года при применении терапевтического комплекса гигиены век рассчитывали по формуле 2: С(H)= C(ПК) + C(ЛП) + C(КО) n(КО), где С(H) - затраты на ведение пациента в течение 1 года при применении терапевтической гигиены век; C(ПК) – затраты на первичную консультацию врача офтальмолога; C(ЛП) – затраты на лекарственные препараты; C(КО) – затраты на контрольный осмотр; n(КО) – число контрольных осмотров в год.

В случае сохранения клинических симптомов пациенты получали лечение повторно в течение года, что было учтено в соответствии с показателями эффективности, полученными в ходе диссертационного исследования.

Для пациентов после лазерного специализированного кератомилеза в раннем послеоперационном периоде было сделано допущение, что в изучаемый период времени они наблюдаются по единой схеме, поэтому были учтены только затраты на лекарственные препараты. Кроме того, для данной группы пациентов рассчитывали затраты на лечение воспалительных осложнений с учетом частоты их возникновения при типичной практике ведения и при применении терапевтической гигиены век по формуле 3: С(eot)tp/H = C(ЛП) + B C(ОСЛ), где С(eot)tp/H – затраты на ведение пациента в раннем послеоперационном периоде после проведения лазерного специализированного кератомилеза (типичная практика/применение терапевтической гигиены век); C(ЛП) – затраты на лекарственные препараты; B – частота воспалительных осложнений; C(ОСЛ) – затраты на ведение пациента с воспалительным осложнением. Анализ бремени болезни. При таком типе анализа подсчитывают полную стоимость («экономическое бремя») болезни. Для определения данного показателя был использован метод экстраполяции для определения экономического бремени болезни для Российской Федерации. Для оценки распространенности учитывали данные о частоте встречаемости заболевания и официальные данные о численности взрослого населения в 2014 г. (http://www.gks.ru). При этом было сделано предположение, что структура больных выглядит следующим образом: 10% - пациенты после операции с роговичной формой ССГ, 30% -больные с блефароконъюнктивитом – блефароконъюнктивальной формой ССГ, 60% - пациенты с компьютерным зрительным синдромом и другими состояниями (например, носящие контактные линзы) – экзогеннной формой ССГ.

Расчет экономического бремени болезни проводили по формуле 4: COI = СД n(пациентов) Х + СКЗС n(пациентов) У+ СОЛ n(пациентов) У, где COI – экономическое бремя болезни; СД – затраты на ведение пациента с демодекозом; СКЗС– затраты на ведение пациента с компьютерным зрительным синдромом; СОЛ - затраты на ведение пациента после проведения лазерного специализированного кератомилеза, n(пациентов) – общее число пациентов; X,Y,Z – доли пациентов с блефароконъюнктивальной, роговичной и экзогенной формой ССГ. Анализ влияния на бюджет позволяет оценить в денежном выражении и отражает разность суммарных экономических эффектов от применения технологий сравнения. Для проведения анализа была использована формула 5: BIA=Efec(1)-Efec(2), где BIA – влияние на бюджет. Анализ чувствительности позволяет оценить стабильность результатов, полученных при моделировании. В качестве наиболее значимого параметра для анализа была выбрана стоимость медикаментозного лечения. При этом проведена оценка изменения прямых медицинских затрат на ±10%, ±20% и ±30%.

Метод лечения синдрома сухого глаза при дисфункции мейбомиевых желез

Первая серия была направлена на исследование частоты встречаемости и основных закономерностей клинических проявлений дисфункции мейбомиевых желез при основных патогенетических факторах возникновения данной патологии. В рамках данной серии обследовано 440 пациентов (880 глаз, средний возраст 43,7±9,7 лет, мужчины составили 36,9%, женщины – 63,1%), разделенных на три равнозначных по возрасту группы по следующим этиологическим формам развития «синдрома сухого глаза» (ССГ) (Полунин Г.С., 2003): компьютерный зрительный синдром (120 пациентов, 240 глаз) – экзогенная форма ССГ, блефароконъюнктивальная форма ССГ (124 пациента, 248 глаз), роговичная форма после проведения специализированного кератомилеза (ЛАСИК, 196 пациентов, 392 глаза).

Критериями исключения пациентов явились наличие глаукомы, воспалительных заболеваний склеры и роговицы, а также заднего отрезка глаза в стадии обострения (рисунки 23- 24).

Всем пациентам, вошедшим в исследование, проведено полное обследование, включая оценку соматического статуса. При оценке соматического статуса пациентов установлено, что при экзогенной форме ССГ частота встречаемости сопутствующих заболеваний (заболевания желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет) выявлена у 40,7% пациентов, при блефароконъюнктивальной форме ССГ - у 52,0% пациентов, а при роговичной форме ССГ - у 37,7% пациентов (таблица 2). Таблица 2 - Распределение пациентов во всех группах по соматическому статусу Сопутствующие заболевания Форма ССГ Экзогенная форма Блефаро-конъюнктивальнаяформа Роговичная форма Есть 40,7% (179 чел) 52,0% (229 чел.) 37,7% (166 чел.) Нет 59,3% (261 чел.) 48,0% (211 чел.) 62,3% (274 чел.) Таким образом, сопутствующие заболевания чаще всего отмечены в группе пациентов с блефароконъюнктивалной формой ССГ, что вполне объяснимо тем фактом, что средний возраст в данной группе пациентов был выше (рисунок 25).

Всем пациентам, вошедшим в исследование проведено полное офтальмологическое обследование. Полученные данные свидетельствуют о том, что у 58,9% обследованных пациентов всех групп выявлены характерные для ССГ жалобы - дискомфортные ощущения в глазах при повышенной зрительной нагрузке, ощущение «сухости» в глазах, слезотечение (рисунок 26). жалобы есть - жалоб нет

Тест Ширмера ВРСП Слезный мениск Компрессионная проба Норма 45,0% (198 чел.) 42,3% (186 чел.) 47,7% (210 чел.) 36,3% (160 чел.) Ниже нормы 55,0% (242 чел.) 57,7% (254 чел.) 52,3% (230 чел.) 63,7% (280 чел.) Результаты исследования частоты встречаемости дисфункции мейбомиевых желез при основных патогенетических факторах возникновения синдрома сухого глаза представлены на рисунке 28 в таблице 4. Полученные данные свидетельствуют о том, что синдром сухого глаза при дисфункции мейбомиевых желез достоверно чаще встречался у пациентов с блефароконъюнктивальной формой ССГ (100%) по сравнению с пациентами, страдающими экзогенной формой ССГ (84,1%, р 0,05) и пациентами с роговичной формой ССГ после ЛАСИК (75,7%, р 0,0001). При этом дисфункция мейбомиевых желез достоверно чаще выявлена у пациентов с блефароконъюнктивальной формой ССГ по сравнению с экзогенной формой ССГ при компьютерном зрительном синдроме (р 0,05) и пациентами с роговичной формой ССГ после ЛАСИК (р 0,0001).

Результаты исследования основных закономерностей клинического проявления дисфункции мейбомиевых желез при ведущих патогенетических факторах возникновения данной патологии представлены в таблице 5. Таблица 5 - Результаты сравнительной оценки клинико-функционального и субъективного тестирования пациентов с признаками дисфункции мейбомиевых желез при основных формах синдрома сухого глаза (М±) Данные обследования Экзогенная форма Блефаро-конъюнкти-вальная форма Роговичная форма Выраженность жалоб, баллы 6,93±1,75 7,65±1,09 4,25±1,11 Выраженность биомикроскопических признаков воспаления век и конъюнктивы, баллы 2,31±0,43 3,5±0,21 1,85±0,42

Суммируя данные, полученных при обследовании пациентов, установлено, что изменение показателей слезопродукции выявлено при КЗС у 68,3%; у пациентов с блефароконъюнктивальной формой ССГ- у 82,25, у пациентов на фоне проведения ЛАСИК - у 35,71% пациентов. При этом дисфункция мейбомиевых желез определена у пациентов с КЗС у 84,4%; у пациентов с блефароконъюнктивальной формой ССГ - у 82,25 и у пациентов на фоне проведения ЛАСИК - у 35,71% пациентов. Кроме того, у пациентов с диагностированным ССГ ДМЖ выявлена при КЗС у 84,14% пациентов, у пациентов с блефароконъюнктивальной формой ССГ- у 100% пациентов и у пациентов при проведении ЛАСИК - у 75,71% пациентов (таблица 6.).

Результаты исследования клинической эффективности методов функциональной и визуализированной диагностики дисфункции мейбомиевых желез

При проведении анализа учтены прямые медицинские затраты. К прямым медицинским затратам относят затраты на лекарственные средства, препараты крови, диагностические услуги, расходные материалы, консультации специалистов и т.д. Для расчета прямых медицинских затрат мы использовали данные о тарифах ОМС (http://www.mgfoms.ru/strahovye---kompanii/tarifi). В свободном доступе имеются тарифы ОМС 2013 г., в связи с этим для учета влияния временного фактора использованы официальные данные об индексе дефляторе внутреннего валового продукта (ВВП). За последние 5 лет средние значения этого показателя, согласно данным Министерства экономического развития, составили 5,7% (http://economy.gov.ru/minec/main).

Сценарий 1. Затраты на ведение одного пациента в течение 1 года в соответствии с типичной практикой рассчитывали по формуле 1: С(tp)=C(ПК) + C(КМВ) + C(ЛП) + C(КО) n(КО), где С1(tp) – затраты на ведение пациента в течение 1 года (типичная практика); C(ПК) – затраты на первичную консультацию врача офтальмолога; C(ЛП) – затраты на лекарственные препараты; C(КМВ) – затраты на курс массажа век, состоящий из 10 процедур; C(КО) – затраты на контрольный осмотр, n(КО) – число контрольных осмотров в год.

Сценарий 2. Затраты на ведение одного пациента в течение 1 года при применении терапевтического комплекса гигиены век рассчитывали по формуле 2: С(H)= C(ПК) + C(ЛП) + C(КО) n(КО), где С(H) - затраты на ведение пациента в течение 1 года при применении терапевтической гигиены век; C(ПК) – затраты на первичную консультацию врача офтальмолога; C(ЛП) – затраты на лекарственные препараты; C(КО) – затраты на контрольный осмотр; n(КО) – число контрольных осмотров в год.

В случае сохранения клинических симптомов пациенты получали лечение повторно в течение года, что было учтено в соответствии с показателями эффективности, полученными в ходе диссертационного исследования.

Для пациентов после лазерного специализированного кератомилеза в раннем послеоперационном периоде было сделано допущение, что в изучаемый период времени они наблюдаются по единой схеме, поэтому были учтены только затраты на лекарственные препараты. Кроме того, для данной группы пациентов рассчитывали затраты на лечение воспалительных осложнений с учетом частоты их возникновения при типичной практике ведения и при применении терапевтической гигиены век по формуле 3: С(eot)tp/H = C(ЛП) + B C(ОСЛ), где С(eot)tp/H – затраты на ведение пациента в раннем послеоперационном периоде после проведения лазерного специализированного кератомилеза (типичная практика/применение терапевтической гигиены век); C(ЛП) – затраты на лекарственные препараты; B – частота воспалительных осложнений; C(ОСЛ) – затраты на ведение пациента с воспалительным осложнением. Анализ бремени болезни. При таком типе анализа подсчитывают полную стоимость («экономическое бремя») болезни. Для определения данного показателя был использован метод экстраполяции для определения экономического бремени болезни для Российской Федерации. Для оценки распространенности учитывали данные о частоте встречаемости заболевания и официальные данные о численности взрослого населения в 2014 г. (http://www.gks.ru). При этом было сделано предположение, что структура больных выглядит следующим образом: 10% - пациенты после операции с роговичной формой ССГ, 30% -больные с блефароконъюнктивитом – блефароконъюнктивальной формой ССГ, 60% - пациенты с компьютерным зрительным синдромом и другими состояниями (например, носящие контактные линзы) – экзогеннной формой ССГ.

Расчет экономического бремени болезни проводили по формуле 4: COI = СД n(пациентов) Х + СКЗС n(пациентов) У+ СОЛ n(пациентов) У, где COI – экономическое бремя болезни; СД – затраты на ведение пациента блефароконъюнктивальной формой ССГ; СКЗС– затраты на ведение пациента с компьютерным зрительным синдромом; СОЛ - затраты на ведение пациента после проведения лазерного специализированного кератомилеза, n(пациентов) – общее число пациентов; X,Y,Z – доли пациентов с блефароконъюнктивальной, роговичной и экзогенной формой ССГ. Анализ влияния на бюджет позволяет оценить в денежном выражении и отражает разность суммарных экономических эффектов от применения технологий сравнения. Для проведения анализа была использована формула 5: BIA=Efec(1)-Efec(2), где BIA – влияние на бюджет.

Анализ чувствительности позволяет оценить стабильность результатов, полученных при моделировании. В качестве наиболее значимого параметра для анализа была выбрана стоимость медикаментозного лечения. При этом проведена оценка изменения прямых медицинских затрат на ±10%, ±20% и ±30%. Сценарий 1 По формуле 1 рассчитывали затраты на ведение пациента в течение 6 месяцев, которые составили 8 865 руб. В данном случае первичный расчт затрат на 6 месяцев связан с тем, что массаж век, выполняемый офтальмологом, может быть выполнен не чаще, чем 1 раз в полгода. Стоимость учитываемых медицинских услуг и лекарственных препаратов приведена в таблице 26. Как показали результаты исследования, при блефароконъюнктивальной форме ССГ в 65% случаев имеет место повторное возвращение клинических симптомов, поэтому затраты на пациента в течение года составили: С1(tp) = 8 865 + 8 865 0,65 = 14 623 руб. В случае экзогенной формы ССГ, в частности, при компьютерном зрительном синдроме, затраты снижены за счет отсутствия тетрациклиновой мази в схеме лечения и за полгода составляют 8815 руб. 155 Таблица 26 - Прямые медицинские затраты на типичное ведение пациента с дисфункцией мейбомиевых желез при блефароконъюнктивальной форме ССГ Параметр Стоимость, руб. Затраты на первичный осмотр и обследование окулистом 721 Массаж век (10 процедур) 410,70 Искусственный заменитель слезы, 2 флакона вмес. 1082 Тетрациклиновая мазь, 1 туб. 10 г. 49,87 Контрольный осмотр 397 При этом, согласно результатам проведенного исследования, практически у всех пациентов симптомы заболевания возвращаются при отсутствии регулярной гигиены век, поэтому пациенты вынуждены повторно обращаться к специалистам и регулярно использовать искусственные заменители слезы, а затраты на год терапии, как минимум, удваиваются и составляют 17 630 руб.

При расчете затрат на одного пациента учитывали, что терапевтическую гигиену век рекомендовано выполнять по следующей схеме: проведение гигиенического комплекса в течение 2-х месяцев с последующим перерывом в течение 1 месяца. Согласно формуле 2 затраты на одного пациента в год составили 9 200 руб. Стоимость учитываемых медицинских услуг и лекарственных препаратов приведена в таблице 27.